Bundesgesetz
über die Krankenversicherung
(KVG)

¹ Die Be­stim­mun­gen des Bun­des­ge­set­zes vom 6. Ok­to­ber 2000⁵ über den All­ge­mei­nen Teil des So­zi­al­ver­si­che­rungs­rechts (ATSG) sind auf die Kran­ken­ver­si­che­rung an­wend­bar, so­weit das vor­lie­gen­de Ge­setz oder das Kran­ken­ver­si­che­rungs­auf­sichts­ge­setz vom 26. Sep­tem­ber 2014⁶ (KVAG) nicht aus­drück­lich ei­ne Ab­wei­chung vom ATSG vor­sieht.⁷

² Sie fin­den kei­ne An­wen­dung in fol­gen­den Be­rei­chen:

a.

Zu­las­sung und Aus­schluss von Leis­tungs­er­brin­gern (Art. 35–40 und 59);

b.

Ta­ri­fe, Prei­se und Glo­bal­bud­get (Art. 43–55);

c.⁸

Aus­rich­tung der Prä­mi­en­ver­bil­li­gung nach den Ar­ti­keln 65, 65a und 66a so­wie Bei­trä­ge des Bun­des an die Kan­to­ne nach Ar­ti­kel 66;

d.

Strei­tig­kei­ten der Ver­si­che­rer un­ter sich (Art. 87);

e.

Ver­fah­ren vor dem kan­to­na­len Schieds­ge­richt (Art. 89).

¹ Die­ses Ge­setz re­gelt die so­zia­le Kran­ken­ver­si­che­rung. Sie um­fasst die ob­li­ga­to­ri­sche Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung und ei­ne frei­wil­li­ge Tag­geld­ver­si­che­rung.

² Die so­zia­le Kran­ken­ver­si­che­rung ge­währt Leis­tun­gen bei:

a.

Krank­heit (Art. 3 ATSG¹¹);

b.

Un­fall (Art. 4 ATSG), so­weit da­für kei­ne Un­fall­ver­si­che­rung auf­kommt;

c.

Mut­ter­schaft (Art. 5 ATSG).

¹ Je­de Per­son mit Wohn­sitz in der Schweiz muss sich in­nert drei Mo­na­ten nach der Wohn­sitz­nah­me oder der Ge­burt in der Schweiz für Kran­ken­pfle­ge ver­si­chern oder von ih­rem ge­setz­li­chen Ver­tre­ter be­zie­hungs­wei­se ih­rer ge­setz­li­chen Ver­tre­te­rin ver­si­chern las­sen.

² Der Bun­des­rat kann Aus­nah­men von der Ver­si­che­rungs­pflicht vor­se­hen, na­ment­lich für Per­so­nen, die im Sin­ne von Ar­ti­kel 2 Ab­satz 2 des Gast­staat­ge­set­zes vom 22. Ju­ni 2007¹³ mit Vor­rech­ten, Im­mu­ni­tä­ten und Er­leich­te­run­gen be­güns­tigt sind.¹⁴

³ Er kann die Ver­si­che­rungs­pflicht auf Per­so­nen oh­ne Wohn­sitz in der Schweiz aus­deh­nen, ins­be­son­de­re auf sol­che, die:

a.¹⁵

in der Schweiz tä­tig sind oder dort ih­ren ge­wöhn­li­chen Auf­ent­halt (Art. 13 Abs. 2 ATSG¹⁶) ha­ben;

b.

im Aus­land von ei­nem Ar­beit­ge­ber mit ei­nem Sitz in der Schweiz be­schäf­tigt wer­den.

⁴ Die Ver­si­che­rungs­pflicht wird sis­tiert für Per­so­nen, die wäh­rend mehr als 60 auf­ein­an­der fol­gen­den Ta­gen dem Bun­des­ge­setz vom 19. Ju­ni 1992¹⁷ über die Mi­li­tär­ver­si­che­rung (MVG) un­ter­stellt sind. Der Bun­des­rat re­gelt das Ver­fah­ren.¹⁸

Die ver­si­che­rungs­pflich­ti­gen Per­so­nen kön­nen un­ter den Ver­si­che­rern, die nach dem KVAG²⁰ ei­ne Be­wil­li­gung zur Durch­füh­rung der so­zia­len Kran­ken­ver­si­che­rung ha­ben, frei wäh­len.

Es sind beim sel­ben Ver­si­che­rer ver­si­chert:

a.

die auf Grund der Er­werbs­tä­tig­keit in der Schweiz ver­si­che­rungs­pflich­ti­gen Per­so­nen und de­ren ver­si­che­rungs­pflich­ti­gen Fa­mi­li­en­an­ge­hö­ri­gen, die in ei­nem Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, in Is­land, in Nor­we­gen oder im Ver­ei­nig­ten Kö­nig­reich woh­nen;

b.

die auf Grund des Be­zugs ei­ner schwei­ze­ri­schen Ren­te ver­si­che­rungs­pflich­ti­gen Per­so­nen und de­ren ver­si­che­rungs­pflich­ti­gen Fa­mi­li­en­an­ge­hö­ri­gen, die in ei­nem Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, in Is­land, in Nor­we­gen oder im Ver­ei­nig­ten Kö­nig­reich woh­nen;

c.

die auf Grund des Be­zugs ei­ner Leis­tung der schwei­ze­ri­schen Ar­beits­lo­sen­ver­si­che­rung ver­si­che­rungs­pflich­ti­gen Per­so­nen und de­ren ver­si­che­rungs­pflich­ti­gen Fa­mi­li­en­an­ge­hö­ri­gen, die in ei­nem Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, in Is­land, in Nor­we­gen oder im Ver­ei­nig­ten Kö­nig­reich woh­nen.

¹ Bei recht­zei­ti­gem Bei­tritt (Art. 3 Abs. 1) be­ginnt die Ver­si­che­rung im Zeit­punkt der Ge­burt oder der Wohn­sitz­nah­me in der Schweiz. Der Bun­des­rat setzt den Ver­si­che­rungs­be­ginn für die Per­so­nen nach Ar­ti­kel 3 Ab­satz 3 fest.

² Bei ver­spä­te­tem Bei­tritt be­ginnt die Ver­si­che­rung im Zeit­punkt des Bei­tritts. Bei nicht ent­schuld­ba­rer Ver­spä­tung ent­rich­tet die ver­si­cher­te Per­son einen Prä­mi­en­zu­schlag. Der Bun­des­rat legt da­für die Richt­sät­ze fest und be­rück­sich­tigt da­bei die Hö­he der Prä­mi­en am Wohn­ort der ver­si­cher­ten Per­son und die Dau­er der Ver­spä­tung. Für Ver­si­cher­te, bei de­nen die Ent­rich­tung des Bei­trags­zu­schla­ges ei­ne Not­la­ge zur Fol­ge hät­te, setzt der Ver­si­che­rer den Bei­trags­zu­schlag her­ab, wo­bei er der La­ge der Ver­si­cher­ten und den Um­stän­den der Ver­spä­tung an­ge­mes­sen Rech­nung trägt.

^2bis Bei ver­spä­te­tem Bei­tritt ei­nes Kin­des ist der Prä­mi­en­zu­schlag von den El­tern so­li­da­risch oder von ei­nem El­tern­teil ge­schul­det, so­weit sie oder er die Ver­spä­tung ver­schul­det ha­ben.²³

³ Die Ver­si­che­rung en­det, wenn die ver­si­cher­te Per­son der Ver­si­che­rungs­pflicht nicht mehr un­ter­steht.

¹ Die Kan­to­ne sor­gen für die Ein­hal­tung der Ver­si­che­rungs­pflicht.

² Die vom Kan­ton be­zeich­ne­te Be­hör­de weist Per­so­nen, die ih­rer Ver­si­che­rungs­pflicht nicht recht­zei­tig nach­kom­men, ei­nem Ver­si­che­rer zu.

¹ Die Kan­to­ne in­for­mie­ren über die Ver­si­che­rungs­pflicht:

a.

die auf Grund ei­ner Er­werbs­tä­tig­keit in der Schweiz ver­si­che­rungs­pflich­ti­gen Per­so­nen, die in ei­nem Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, in Is­land, in Nor­we­gen oder im Ver­ei­nig­ten Kö­nig­reich woh­nen;

b.

die auf Grund des Be­zugs ei­ner Leis­tung der schwei­ze­ri­schen Ar­beits­lo­sen­ver­si­che­rung ver­si­che­rungs­pflich­ti­gen Per­so­nen, die in ei­nem Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, in Is­land, in Nor­we­gen oder im Ver­ei­nig­ten Kö­nig­reich woh­nen;

c.

die auf Grund des Be­zugs ei­ner schwei­ze­ri­schen Ren­te ver­si­che­rungs­pflich­ti­gen Per­so­nen, die ih­ren Wohn­ort von der Schweiz in einen Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, nach Is­land, nach Nor­we­gen oder ins Ver­ei­nig­te Kö­nig­reich²⁶ ver­le­gen.²⁷

² Mit den In­for­ma­tio­nen nach Ab­satz 1 gel­ten auch die in ei­nem Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, in Is­land, in Nor­we­gen oder im Ver­ei­nig­ten Kö­nig­reich wohn­haf­ten Fa­mi­li­en­an­ge­hö­ri­gen als in­for­miert.²⁸

³ Die vom Kan­ton be­zeich­ne­te Be­hör­de weist Per­so­nen, die ih­rer Ver­si­che­rungs­pflicht nicht recht­zei­tig nach­kom­men, ei­nem Ver­si­che­rer zu. Sie ent­schei­det über An­trä­ge um Be­frei­ung von der Ver­si­che­rungs­pflicht. Ar­ti­kel 18 Ab­sät­ze 2^bis und 2^ter blei­ben vor­be­hal­ten.

⁴ Die Ver­si­che­rer ge­ben der zu­stän­di­gen kan­to­na­len Be­hör­de die für die Kon­trol­le der Ein­hal­tung der Ver­si­che­rungs­pflicht not­wen­di­gen Da­ten be­kannt.

¹ Die ver­si­cher­te Per­son kann un­ter Ein­hal­tung ei­ner drei­mo­na­ti­gen Kün­di­gungs­frist den Ver­si­che­rer auf das En­de ei­nes Ka­len­der­se­mes­ters wech­seln.

² Bei der Mit­tei­lung der neu­en Prä­mie kann die ver­si­cher­te Per­son den Ver­si­che­rer un­ter Ein­hal­tung ei­ner ein­mo­na­ti­gen Kün­di­gungs­frist auf das En­de des Mo­nats wech­seln, wel­cher der Gül­tig­keit der neu­en Prä­mie vor­an­geht. Der Ver­si­che­rer muss die neu­en, vom Bun­des­amt für Ge­sund­heit²⁹ (BAG)³⁰ ge­neh­mig­ten Prä­mi­en je­der ver­si­cher­ten Per­son min­des­tens zwei Mo­na­te im Vor­aus mit­tei­len und da­bei auf das Recht, den Ver­si­che­rer zu wech­seln, hin­wei­sen.³¹

³ Muss die ver­si­cher­te Per­son einen Ver­si­che­rer ver­las­sen, weil sie ih­ren Wohn­ort ver­legt oder die Stel­le wech­selt, so en­det das Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis im Zeit­punkt der Ver­le­gung des Wohn­or­tes oder des Stel­len­an­tritts beim neu­en Ar­beit­ge­ber.

⁴ Führt ein Ver­si­che­rer die so­zia­le Kran­ken­ver­si­che­rung frei­wil­lig oder auf­grund ei­nes be­hörd­li­chen Ent­schei­des nicht mehr durch, so en­det das Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis mit dem Ent­zug der Be­wil­li­gung nach Ar­ti­kel 43 KVAG³².³³

⁵ Das Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis en­det beim bis­he­ri­gen Ver­si­che­rer erst, wenn ihm der neue Ver­si­che­rer mit­ge­teilt hat, dass die be­tref­fen­de Per­son bei ihm oh­ne Un­ter­bre­chung des Ver­si­che­rungs­schut­zes ver­si­chert ist. Un­ter­lässt der neue Ver­si­che­rer die­se Mit­tei­lung, so hat er der ver­si­cher­ten Per­son den dar­aus ent­stan­de­nen Scha­den zu er­set­zen, ins­be­son­de­re die Prä­mi­en­dif­fe­renz. So­bald der bis­he­ri­ge Ver­si­che­rer die Mit­tei­lung er­hal­ten hat, in­for­miert er die be­trof­fe­ne Per­son, ab wel­chem Zeit­punkt sie nicht mehr bei ihm ver­si­chert ist.

⁶ Wenn der bis­he­ri­ge Ver­si­che­rer den Wech­sel des Ver­si­che­rers ver­un­mög­licht, hat er der ver­si­cher­ten Per­son den dar­aus ent­stan­de­nen Scha­den zu er­set­zen, ins­be­son­de­re die Prä­mi­en­dif­fe­renz.³⁴

⁷ Der bis­he­ri­ge Ver­si­che­rer darf ei­ne ver­si­cher­te Per­son nicht da­zu zwin­gen, bei ei­nem Wech­sel des Ver­si­che­rers auch die bei ihm ab­ge­schlos­se­nen Zu­satz­ver­si­che­run­gen im Sin­ne von Ar­ti­kel 2 Ab­satz 2 KVAG zu kün­di­gen.³⁵

⁸ Der Ver­si­che­rer darf ei­ner ver­si­cher­ten Per­son die bei ihm ab­ge­schlos­se­nen Zu­satz­ver­si­che­run­gen nach Ar­ti­kel 2 Ab­satz 2 KVAG nicht al­lein auf­grund der Tat­sa­che kün­di­gen, dass die ver­si­cher­te Per­son den Ver­si­che­rer für die so­zia­le Kran­ken­ver­si­che­rung wech­selt.³⁶

¹ Die De­ckung für Un­fäl­le kann sis­tiert wer­den bei Ver­si­cher­ten, die nach dem Un­fall­ver­si­che­rungs­ge­setz vom 20. März 1981 (UVG)³⁷ ob­li­ga­to­risch für die­ses Ri­si­ko voll ge­deckt sind. Der Ver­si­che­rer ver­an­lasst das Ru­hen auf An­trag der ver­si­cher­ten Per­son, wenn die­se nach­weist, dass sie voll nach dem UVG ver­si­chert ist. Die Prä­mie wird ent­spre­chend her­ab­ge­setzt.

² Die Un­fäl­le sind nach die­sem Ge­setz ge­deckt, so­bald die Un­fall­de­ckung nach dem UVG ganz oder teil­wei­se auf­hört.

³ Die so­zia­le Kran­ken­ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten für die Fol­gen der­je­ni­gen Un­fäl­le, wel­che vor dem Ru­hen der Ver­si­che­rung bei ihr ver­si­chert wa­ren.

Der Ver­si­che­rer hat die ver­si­cher­te Per­son bei ih­rem Bei­tritt zur so­zia­len Kran­ken­ver­si­che­rung schrift­lich auf ihr Recht nach Ar­ti­kel 8 hin­zu­wei­sen.

¹ Der Ar­beit­ge­ber in­for­miert ei­ne aus dem Ar­beits­ver­hält­nis oder aus der Nicht­be­rufs­un­fall­ver­si­che­rung nach dem UVG³⁸ aus­schei­den­de Per­son schrift­lich dar­über, dass sie dies ih­rem Ver­si­che­rer nach die­sem Ge­setz zu mel­den hat. Die glei­che Pflicht trifft die Ar­beits­lo­sen­ver­si­che­rung, wenn der An­spruch auf Leis­tun­gen ihr ge­gen­über er­lischt und die be­tref­fen­de Per­son kein neu­es Ar­beits­ver­hält­nis ein­geht.

² Hat die ver­si­cher­te Per­son ih­re Pflicht nach Ab­satz 1 nicht er­füllt, so kann der Ver­si­che­rer von ihr den Prä­mi­en­an­teil für die Un­fall­de­ckung samt Ver­zugs­zin­sen seit der Be­en­di­gung der Un­fall­de­ckung nach UVG bis zum Zeit­punkt, in dem der Ver­si­che­rer da­von Kennt­nis er­hält, ver­lan­gen. Hat der Ar­beit­ge­ber oder die Ar­beits­lo­sen­ver­si­che­rung die Pflicht nach Ab­satz 1 nicht er­füllt, so kann der Ver­si­che­rer die glei­chen For­de­run­gen ih­nen ge­gen­über gel­tend ma­chen.

¹ Ver­si­che­rer, die un­ter ih­ren Ver­si­cher­ten we­ni­ger Per­so­nen mit ei­nem er­höh­ten Krank­heits­ri­si­ko ha­ben als der Durch­schnitt al­ler Ver­si­che­rer, müs­sen der ge­mein­sa­men Ein­rich­tung (Art. 18) Ri­si­ko­ab­ga­ben ent­rich­ten.

² Ver­si­che­rer mit über­durch­schnitt­lich vie­len Per­so­nen mit er­höh­tem Krank­heits­ri­si­ko er­hal­ten von der ge­mein­sa­men Ein­rich­tung Aus­gleichs­bei­trä­ge.

³ Die Ri­si­ko­ab­ga­ben und die Aus­gleichs­bei­trä­ge müs­sen die durch­schnitt­li­chen Ri­si­k­oun­ter­schie­de zwi­schen den mass­ge­ben­den Ri­si­ko­grup­pen in vol­lem Um­fang aus­glei­chen.

⁴ Das er­höh­te Krank­heits­ri­si­ko wird durch das Al­ter, das Ge­schlecht und wei­te­re ge­eig­ne­te In­di­ka­to­ren der Mor­bi­di­tät ab­ge­bil­det. Der Bun­des­rat legt die In­di­ka­to­ren fest.

⁵ Ver­si­cher­te, die am 31. De­zem­ber des be­tref­fen­den Jah­res un­ter 19 Jah­re alt sind (Kin­der), sind vom mass­ge­ben­den Ver­si­cher­ten­be­stand aus­ge­nom­men.⁴²

¹ Die Ver­si­che­rer wer­den beim Ri­si­ko­aus­gleich ent­las­tet für die Ver­si­cher­ten, die am 31. De­zem­ber des be­tref­fen­den Jah­res 19–25 Jah­re alt sind (jun­ge Er­wach­se­ne).

² Die Ent­las­tung ent­spricht 50 Pro­zent der Dif­fe­renz zwi­schen den Durch­schnitts­kos­ten der von den Ver­si­che­rern für sämt­li­che er­wach­se­nen Ver­si­cher­ten be­zahl­ten Leis­tun­gen und den Durch­schnitts­kos­ten der von ih­nen für sämt­li­che jun­gen Er­wach­se­nen be­zahl­ten Leis­tun­gen.

³ Sie wird gleich­mäs­sig fi­nan­ziert über ei­ne Er­hö­hung der Ri­si­ko­ab­ga­ben und über ei­ne Sen­kung der Aus­gleichs­bei­trä­ge für die Ver­si­cher­ten, die am 31. De­zem­ber des be­tref­fen­den Jah­res 26 Jah­re und äl­ter sind.

⁴ Als Er­wach­se­ne gel­ten jun­ge Er­wach­se­ne so­wie Ver­si­cher­te, die am 31. De­zem­ber des be­tref­fen­den Jah­res 26 Jah­re und äl­ter sind.

¹ Für die Be­rech­nung des Ri­si­ko­aus­gleichs sind die Struk­tu­ren der Ver­si­cher­ten­be­stän­de im Ka­len­der­jahr mass­ge­bend, für das der Ri­si­ko­aus­gleich er­folgt (Aus­gleichs­jahr).

² Die durch­schnitt­li­chen Ri­si­k­oun­ter­schie­de in Be­zug auf das Al­ter, das Ge­schlecht so­wie wei­te­re vom Bun­des­rat fest­ge­leg­te In­di­ka­to­ren der Mor­bi­di­tät wer­den auf­grund der Ver­hält­nis­se im Ka­len­der­jahr vor dem Aus­gleichs­jahr be­rech­net.

³ Der Bundesrat kann bei den Indikatoren der Morbidität Ausnahmen für die Berechnung des Risikoausgleichs vorsehen.

¹ Die ge­mein­sa­me Ein­rich­tung (Art. 18) führt den Ri­si­ko­aus­gleich un­ter den Ver­si­che­rern in­ner­halb der ein­zel­nen Kan­to­ne durch.

² Der Bun­des­rat er­lässt die Aus­füh­rungs­be­stim­mun­gen zum Ri­si­ko­aus­gleich. Er be­rück­sich­tigt die Be­mü­hung zur Kos­ten­ein­spa­rung und ver­hin­dert einen zu­neh­men­den Kos­ten­aus­gleich. Er legt nach An­hö­rung der Ver­si­che­rer die In­di­ka­to­ren der Mor­bi­di­tät fest. Je­der zu­sätz­li­che In­di­ka­tor ist ei­ner Wir­kungs­ana­ly­se zu un­ter­zie­hen.

³ Der Bun­des­rat re­gelt:

a.

die Er­he­bung von Ver­zugs­zin­sen und die Aus­rich­tung von Ver­gü­tungs­zin­sen;

b.

die Leis­tung von Scha­den­er­satz;

c.

die Frist, nach de­ren Ab­lauf die ge­mein­sa­me Ein­rich­tung ei­ne Neu­be­rech­nung des Ri­si­ko­aus­gleichs ab­leh­nen darf.

¹ Die Ver­si­che­rer grün­den ei­ne ge­mein­sa­me Ein­rich­tung in Form ei­ner Stif­tung. Die Stif­tungs­ur­kun­de und die Re­gle­men­te der Ein­rich­tung be­dür­fen der Ge­neh­mi­gung durch das Eid­ge­nös­si­sche De­par­te­ment des In­nern (EDI)⁴⁶. Kommt die Grün­dung der ge­mein­sa­men Ein­rich­tung nicht zu­stan­de, so nimmt der Bun­des­rat sie vor. Er er­lässt die nö­ti­gen Vor­schrif­ten, wenn sich die Ver­si­che­rer über den Be­trieb der Ein­rich­tung nicht ei­ni­gen kön­nen.

² Die ge­mein­sa­me Ein­rich­tung über­nimmt die Kos­ten für die ge­setz­li­chen Leis­tun­gen an­stel­le von zah­lungs­un­fä­hi­gen Ver­si­che­rern nach Ar­ti­kel 51 KVAG⁴⁷.⁴⁸

^2bis Die ge­mein­sa­me Ein­rich­tung ent­schei­det über An­trä­ge um Be­frei­ung von der Ver­si­che­rungs­pflicht von Rent­nern und Rent­ne­rin­nen so­wie de­ren Fa­mi­li­en­an­ge­hö­ri­gen, die in ei­nem Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, in Is­land, in Nor­we­gen oder im Ver­ei­nig­ten Kö­nig­reich woh­nen.⁴⁹

^2ter Sie weist Rent­ner und Rent­ne­rin­nen so­wie de­ren Fa­mi­li­en­an­ge­hö­ri­ge, die in ei­nem Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, in Is­land, in Nor­we­gen oder im Ver­ei­nig­ten Kö­nig­reich woh­nen und die ih­rer Ver­si­che­rungs­pflicht nicht recht­zei­tig nach­kom­men, ei­nem Ver­si­che­rer zu.⁵⁰

^2qua­ter Sie un­ter­stützt die Kan­to­ne bei der Durch­füh­rung der Prä­mi­en­ver­bil­li­gung nach Ar­ti­kel 65a für Ver­si­cher­te, die in ei­nem Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, in Is­land, in Nor­we­gen oder im Ver­ei­nig­ten Kö­nig­reich woh­nen.⁵¹

^2quin­quies Sie führt die Prä­mi­en­ver­bil­li­gung nach Ar­ti­kel 66a durch.⁵²

^2se­xies Die ge­mein­sa­me Ein­rich­tung kann von den Kan­to­nen ge­gen Ent­schä­di­gung wei­te­re Voll­zugs­auf­ga­ben über­neh­men.⁵³

^2sep­ties Sie führt den Le­bend­s­pen­de-Nach­sor­ge­fonds nach Ar­ti­kel 15b des Trans­plan­ta­ti­ons­ge­set­zes vom 8. Ok­to­ber 2004⁵⁴.⁵⁵

³ Der Bun­des­rat kann der ge­mein­sa­men Ein­rich­tung wei­te­re Auf­ga­ben über­tra­gen, na­ment­lich zur Er­fül­lung in­ter­na­tio­na­ler Ver­pflich­tun­gen.

⁴ Die Ver­si­che­rer kön­nen ihr im ge­gen­sei­ti­gen Ein­ver­neh­men be­stimm­te Auf­ga­ben von ge­mein­sa­mem In­ter­es­se an­ver­trau­en, na­ment­lich im ad­mi­nis­tra­ti­ven und tech­ni­schen Be­reich.

⁵ Zur Fi­nan­zie­rung der Auf­ga­ben nach den Ab­sät­zen 2 und 4 müs­sen die Ver­si­che­rer zu Las­ten der so­zia­len Kran­ken­ver­si­che­rung Bei­trä­ge an die ge­mein­sa­me Ein­rich­tung ent­rich­ten. Die ge­mein­sa­me Ein­rich­tung for­dert die­se Bei­trä­ge ein und er­hebt bei ver­spä­te­ter Zah­lung einen Ver­zugs­zins. Die Hö­he der Bei­trä­ge und des Ver­zugs­zin­ses be­misst sich nach den Re­gle­men­ten der ge­mein­sa­men Ein­rich­tung.⁵⁶

^5bis Der Bund über­nimmt die Fi­nan­zie­rung der Auf­ga­ben nach den Ab­sät­zen 2^bis–2^quin­quies.⁵⁷

⁶ Der Bun­des­rat re­gelt die Fi­nan­zie­rung der Auf­ga­ben, die er der ge­mein­sa­men Ein­rich­tung nach Ab­satz 3 über­trägt.

⁷ Die ge­mein­sa­me Ein­rich­tung führt für je­de ih­rer Auf­ga­ben ei­ne ge­trenn­te Rech­nung. Sie ge­niesst Steu­er­frei­heit nach Ar­ti­kel 80 ATSG⁵⁸.⁵⁹

⁸ Auf Be­schwer­den an das Bun­des­ver­wal­tungs­ge­richt ge­gen Ver­fü­gun­gen der ge­mein­sa­men Ein­rich­tung nach den Ab­sät­zen 2^bis, 2^ter und 2^quin­quies ist Ar­ti­kel 85^bis Ab­sät­ze 2 und 3 des Bun­des­ge­set­zes vom 20. De­zem­ber 1946⁶⁰ über die Al­ters- und Hin­ter­las­se­nen­ver­si­che­rung sinn­ge­mä­ss an­wend­bar.⁶¹

¹ Die Ver­si­che­rer för­dern die Ver­hü­tung von Krank­hei­ten.

² Sie be­trei­ben ge­mein­sam mit den Kan­to­nen ei­ne In­sti­tu­ti­on, wel­che Mass­nah­men zur För­de­rung der Ge­sund­heit und zur Ver­hü­tung von Krank­hei­ten an­regt, ko­or­di­niert und eva­lu­iert. Kommt die Grün­dung der In­sti­tu­ti­on nicht zu­stan­de, so nimmt der Bund sie vor.

³ Das lei­ten­de Or­gan der In­sti­tu­ti­on be­steht aus Ver­tre­tern der Ver­si­che­rer, der Kan­to­ne, der SU­VA, des Bun­des, der Ärz­te­schaft, der Wis­sen­schaft so­wie der auf dem Ge­biet der Krank­heits­ver­hü­tung tä­ti­gen Fach­ver­bän­de.

¹ Von je­der nach die­sem Ge­setz ob­li­ga­to­risch ver­si­cher­ten Per­son ist jähr­lich ein Bei­trag für die all­ge­mei­ne Krank­heits­ver­hü­tung zu er­he­ben.

² Das EDI setzt auf An­trag der In­sti­tu­ti­on den Bei­trag fest. Es er­stat­tet den zu­stän­di­gen Kom­mis­sio­nen der eid­ge­nös­si­schen Rä­te Be­richt über die Ver­wen­dung die­ser Mit­tel.⁶²

³ Es übt die Auf­sicht über die Tä­tig­keit der In­sti­tu­ti­on aus.⁶³ Bud­gets, Rech­nun­gen und Re­chen­schafts­be­richt sind dem BAG zur Ge­neh­mi­gung vor­zu­le­gen.

¹ Die Versicherer sind verpflichtet, dem Bundesamt regelmässig die für die Erfüllung seiner Aufgaben nach diesem Gesetz erforderlichen Daten weiterzugeben.

² Die Daten sind aggregiert weiterzugeben. Der Bundesrat kann vorsehen, dass die Daten zudem pro versicherte Person weiterzugeben sind, sofern aggregierte Daten nicht zur Erfüllung der folgenden Aufgaben genügen und die Daten pro versicherte Person anderweitig nicht zu beschaffen sind:

a.

zur Über­wa­chung der Kos­ten­ent­wick­lung nach Leis­tungs­art und nach Leis­tungs­er­brin­ger so­wie zur Er­ar­bei­tung von Ent­scheid­grund­la­gen für Mass­nah­men zur Ein­däm­mung der Kos­ten­ent­wick­lung;

b.

zur Ana­ly­se der Wir­kung des Ge­set­zes und des Ge­set­zes­voll­zugs und zur Er­ar­bei­tung von Ent­scheid­grund­la­gen im Hin­blick auf Ge­set­zes- und Ge­set­zes­voll­zugs­än­de­run­gen;

c.

zur Evaluation des Risikoausgleichs.

³ Das Bun­des­amt ist da­für ver­ant­wort­lich, dass im Rah­men der Da­ten­ver­wen­dung die An­ony­mi­tät der Ver­si­cher­ten ge­wahrt ist.

⁴ Es stellt die er­ho­be­nen Da­ten den Da­ten­lie­fe­ran­ten, der For­schung und Wis­sen­schaft so­wie der Öf­fent­lich­keit zur Ver­fü­gung.

¹ Das Bun­des­amt für Sta­tis­tik er­ar­bei­tet die not­wen­di­gen sta­tis­ti­schen Grund­la­gen zur Be­ur­tei­lung von Funk­ti­ons- und Wir­kungs­wei­se die­ses Ge­set­zes. Es er­hebt zu die­sem Zweck bei den Ver­si­che­rern, den Leis­tungs­er­brin­gern und der Be­völ­ke­rung die not­wen­di­gen Da­ten.

² Die be­frag­ten na­tür­li­chen und ju­ris­ti­schen Per­so­nen sind zur Aus­kunft ver­pflich­tet. Die In­for­ma­tio­nen sind kos­ten­los zur Ver­fü­gung zu stel­len.

³ Das Be­ar­bei­ten von Da­ten zu sta­tis­ti­schen Zwe­cken er­folgt nach dem Bun­des­sta­tis­tik­ge­setz vom 9. Ok­to­ber 1992⁷¹.

¹ Die ob­li­ga­to­ri­sche Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten für die Leis­tun­gen ge­mä­ss den Ar­ti­keln 25–31 nach Mass­ga­be der in den Ar­ti­keln 32–34 fest­ge­leg­ten Vor­aus­set­zun­gen.

² Die über­nom­me­nen Leis­tun­gen wer­den dem Da­tum be­zie­hungs­wei­se der Pe­ri­ode der Be­hand­lung zu­ge­ord­net.⁷²

¹ Die ob­li­ga­to­ri­sche Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten für die Leis­tun­gen, die der Dia­gno­se oder Be­hand­lung ei­ner Krank­heit und ih­rer Fol­gen die­nen.

² Die­se Leis­tun­gen um­fas­sen:

a.⁷³

die Un­ter­su­chun­gen und Be­hand­lun­gen, die am­bu­lant, sta­tio­när oder in ei­nem Pfle­ge­heim, so­wie die Pfle­ge­leis­tun­gen, die in ei­nem Spi­tal durch­ge­führt wer­den von:

1.

Ärz­ten oder Ärz­tin­nen,

2.

Chi­ro­prak­to­ren oder Chi­ro­prak­to­rin­nen,

3.

Per­so­nen, die auf An­ord­nung oder im Auf­trag ei­nes Arz­tes oder ei­ner Ärz­tin be­zie­hungs­wei­se ei­nes Chi­ro­prak­tors oder ei­ner Chi­ro­prak­to­rin Leis­tun­gen er­brin­gen;

b.

die ärzt­lich oder un­ter den vom Bun­des­rat be­stimm­ten Vor­aus­set­zun­gen von Chi­ro­prak­to­ren oder Chi­ro­prak­to­rin­nen ver­ord­ne­ten Ana­ly­sen, Arz­nei­mit­tel und der Un­ter­su­chung oder Be­hand­lung die­nen­den Mit­tel und Ge­gen­stän­de;

c.

einen Bei­trag an die Kos­ten von ärzt­lich an­ge­ord­ne­ten Ba­de­ku­ren;

d.

die ärzt­lich durch­ge­führ­ten oder an­ge­ord­ne­ten Mass­nah­men der me­di­zi­ni­schen Re­ha­bi­li­ta­ti­on;

e.⁷⁴

den Auf­ent­halt im Spi­tal ent­spre­chend dem Stan­dard der all­ge­mei­nen Ab­tei­lung;

f.⁷⁵

…

f^bis.⁷⁶ den Auf­ent­halt bei Ent­bin­dung in ei­nem Ge­burts­haus (Art. 29);

g.

einen Bei­trag an die me­di­zi­nisch not­wen­di­gen Trans­port­kos­ten so­wie an die Ret­tungs­kos­ten;

h.⁷⁷

die Leis­tung der Apo­the­ker und Apo­the­ke­rin­nen bei der Ab­ga­be von nach Buch­sta­be b ver­ord­ne­ten Arz­nei­mit­teln.

¹ Die ob­li­ga­to­ri­sche Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung leis­tet einen Bei­trag an die Pfle­ge­leis­tun­gen, wel­che auf­grund ei­ner ärzt­li­chen An­ord­nung und ei­nes aus­ge­wie­se­nen Pfle­ge­be­darfs am­bu­lant, auch in Ta­ges- oder Nacht­struk­tu­ren, oder im Pfle­ge­heim er­bracht wer­den.⁷⁹ Für die Ver­gü­tung der der Un­ter­su­chung oder Be­hand­lung die­nen­den Mit­tel und Ge­gen­stän­de, die für Pfle­ge­leis­tun­gen ver­wen­det wer­den, gilt Ar­ti­kel 52.⁸⁰

² Die Leis­tun­gen der Akut- und Über­gangs­pfle­ge, wel­che sich im An­schluss an einen Spi­tal­auf­ent­halt als not­wen­dig er­wei­sen und die im Spi­tal ärzt­lich an­ge­ord­net wer­den, wer­den von der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung und vom Wohn­kan­ton des Ver­si­cher­ten wäh­rend längs­tens zwei Wo­chen nach den Re­geln der Spi­tal­fi­nan­zie­rung (Art. 49a Ab­gel­tung der sta­tio­nären Leis­tun­gen) ver­gü­tet. Ver­si­che­rer und Leis­tungs­er­brin­ger ver­ein­ba­ren Pau­scha­len. Für die Ver­gü­tung der der Un­ter­su­chung oder Be­hand­lung die­nen­den Mit­tel und Ge­gen­stän­de, die für die Akut- und Über­gangs­pfle­ge ver­wen­det wer­den, gilt Ar­ti­kel 52.⁸¹

³ Der Bun­des­rat be­zeich­net die Pfle­ge­leis­tun­gen und re­gelt das Ver­fah­ren der Be­darfs­er­mitt­lung.

⁴ Der Bun­des­rat setzt die Bei­trä­ge dif­fe­ren­ziert nach dem Pfle­ge­be­darf in Fran­ken fest. Mass­ge­bend ist der Auf­wand nach Pfle­ge­be­darf für Pfle­ge­leis­tun­gen, die in der not­wen­di­gen Qua­li­tät, ef­fi­zi­ent und kos­ten­güns­tig er­bracht wer­den. Die Pfle­ge­leis­tun­gen wer­den ei­ner Qua­li­täts­kon­trol­le un­ter­zo­gen. Der Bun­des­rat legt die Mo­da­li­tä­ten fest.

⁵ Der ver­si­cher­ten Per­son dür­fen von den nicht von So­zi­al­ver­si­che­run­gen ge­deck­ten Pfle­ge­kos­ten höchs­tens 20 Pro­zent des höchs­ten vom Bun­des­rat fest­ge­setz­ten Pfle­ge­bei­tra­ges über­wälzt wer­den. Die Kan­to­ne re­geln die Rest­fi­nan­zie­rung. Für die Fest­set­zung und Aus­zah­lung der Rest­fi­nan­zie­rung zu­stän­dig ist der Kan­ton, in dem die ver­si­cher­te Per­son ih­ren Wohn­sitz hat. Im Be­reich der am­bu­lan­ten Pfle­ge gel­ten die Re­geln der Rest­fi­nan­zie­rung des Stand­ort­kan­tons des Leis­tungs­er­brin­gers. Der Auf­ent­halt in ei­nem Pfle­ge­heim be­grün­det kei­ne neue Zu­stän­dig­keit. Kann der ver­si­cher­ten Per­son zum Zeit­punkt des Hei­mein­tritts kein Pfle­ge­heim­platz in geo­gra­fi­scher Nä­he in ih­rem Wohn­kan­ton zur Ver­fü­gung ge­stellt wer­den, so über­nimmt der Wohn­kan­ton die Rest­fi­nan­zie­rung nach den Re­geln des Stand­ort­kan­tons des Leis­tungs­er­brin­gers. Die­se Rest­fi­nan­zie­rung und das Recht der ver­si­cher­ten Per­son zum Auf­ent­halt im be­tref­fen­den Pfle­ge­heim sind für ei­ne un­be­schränk­te Dau­er ge­währ­leis­tet.⁸²

Die ob­li­ga­to­ri­sche Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten für be­stimm­te Un­ter­su­chun­gen zur früh­zei­ti­gen Er­ken­nung von Krank­hei­ten so­wie für vor­sorg­li­che Mass­nah­men zu­guns­ten von Ver­si­cher­ten, die in er­höh­tem Mas­se ge­fähr­det sind. Die Un­ter­su­chun­gen oder vor­sorg­li­chen Mass­nah­men wer­den von ei­nem Arzt oder ei­ner Ärz­tin durch­ge­führt oder an­ge­ord­net.

Die ob­li­ga­to­ri­sche Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung über­nimmt bei Ge­burts­ge­bre­chen (Art. 3 Abs. 2 ATSG⁸⁴), die nicht durch die In­va­li­den­ver­si­che­rung ge­deckt sind, die Kos­ten für die glei­chen Leis­tun­gen wie bei Krank­heit.

Die ob­li­ga­to­ri­sche Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung über­nimmt bei Un­fäl­len nach Ar­ti­kel 1 Ab­satz 2 Buch­sta­be b⁸⁵ die Kos­ten für die glei­chen Leis­tun­gen wie bei Krank­heit.

¹ Die ob­li­ga­to­ri­sche Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung über­nimmt ne­ben den Kos­ten für die glei­chen Leis­tun­gen wie bei Krank­heit die Kos­ten der be­son­de­ren Leis­tun­gen bei Mut­ter­schaft.

² Die­se Leis­tun­gen um­fas­sen:

a.

die von Ärz­ten und Ärz­tin­nen oder von Heb­am­men durch­ge­führ­ten oder ärzt­lich an­ge­ord­ne­ten Kon­troll­un­ter­su­chun­gen wäh­rend und nach der Schwan­ger­schaft;

b.⁸⁶

die Ent­bin­dung zu Hau­se, in ei­nem Spi­tal oder ei­nem Ge­burts­haus so­wie die Ge­burts­hil­fe durch Ärz­te und Ärz­tin­nen oder Heb­am­men;

c.

die not­wen­di­ge Still­be­ra­tung;

d.⁸⁷

die Pfle­ge und den Auf­ent­halt des ge­sun­den Neu­ge­bo­re­nen, so­lan­ge es sich mit der Mut­ter im Spi­tal auf­hält.

Bei straflo­sem Ab­bruch ei­ner Schwan­ger­schaft nach Ar­ti­kel 119 des Straf­ge­setz­bu­ches⁸⁹ über­nimmt die ob­li­ga­to­ri­sche Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung die Kos­ten für die glei­chen Leis­tun­gen wie bei Krank­heit.

¹ Die ob­li­ga­to­ri­sche Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten der zahn­ärzt­li­chen Be­hand­lung, wenn die­se:

a.

durch ei­ne schwe­re, nicht ver­meid­ba­re Er­kran­kung des Kau­sys­tems be­dingt ist; oder

b.

durch ei­ne schwe­re All­ge­mei­ner­kran­kung oder ih­re Fol­gen be­dingt ist; oder

c.

zur Be­hand­lung ei­ner schwe­ren All­ge­mei­ner­kran­kung oder ih­rer Fol­gen not­wen­dig ist.

² Sie über­nimmt auch die Kos­ten der Be­hand­lung von Schä­den des Kau­sys­tems, die durch einen Un­fall nach Ar­ti­kel 1 Ab­satz 2 Buch­sta­be b⁹⁰ ver­ur­sacht wor­den sind.

¹ Die Leis­tun­gen nach den Ar­ti­keln 25–31 müs­sen wirk­sam, zweck­mäs­sig und wirt­schaft­lich sein. Die Wirk­sam­keit muss nach wis­sen­schaft­li­chen Me­tho­den nach­ge­wie­sen sein.

² Die Wirk­sam­keit, die Zweck­mäs­sig­keit und die Wirt­schaft­lich­keit der Leis­tun­gen wer­den pe­ri­odisch über­prüft.

¹ Der Bun­des­rat kann die von Ärz­ten und Ärz­tin­nen oder von Chi­ro­prak­to­ren und Chi­ro­prak­to­rin­nen er­brach­ten Leis­tun­gen be­zeich­nen, de­ren Kos­ten von der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung nicht oder nur un­ter be­stimm­ten Be­din­gun­gen über­nom­men wer­den.

² Er be­zeich­net die nicht von Ärz­ten und Ärz­tin­nen oder von Chi­ro­prak­to­ren und Chi­ro­prak­to­rin­nen er­brach­ten Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 25 Ab­satz 2 so­wie die Leis­tun­gen nach den Ar­ti­keln 26, 29 Ab­satz 2 Buch­sta­ben a und c und 31 Ab­satz 1 nä­her.

³ Er be­stimmt, in wel­chem Um­fang die ob­li­ga­to­ri­sche Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung die Kos­ten ei­ner neu­en oder um­strit­te­nen Leis­tung über­nimmt, de­ren Wirk­sam­keit, Zweck­mäs­sig­keit oder Wirt­schaft­lich­keit sich noch in Ab­klä­rung be­fin­det.

⁴ Er setzt Kom­mis­sio­nen ein, die ihn bei der Be­zeich­nung der Leis­tun­gen be­ra­ten. Er sorgt für die Ko­or­di­na­ti­on der Ar­beit der ge­nann­ten Kom­mis­sio­nen.

⁵ Er kann die Auf­ga­ben nach den Ab­sät­zen 1–3 dem EDI oder dem BAG über­tra­gen.

¹ Die Ver­si­che­rer dür­fen im Rah­men der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung kei­ne an­de­ren Kos­ten als die­je­ni­gen für die Leis­tun­gen nach den Ar­ti­keln 25–33 über­neh­men.

² Der Bun­des­rat kann vor­se­hen, dass die ob­li­ga­to­ri­sche Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung fol­gen­de Kos­ten über­nimmt:

a.

die Kos­ten von Leis­tun­gen nach den Ar­ti­keln 25 Ab­satz 2 und 29, die aus me­di­zi­ni­schen Grün­den oder im Rah­men der grenz­über­schrei­ten­den Zu­sam­men­ar­beit für in der Schweiz wohn­haf­te Ver­si­cher­te im Aus­land er­bracht wer­den;

b.

die Kos­ten von Ent­bin­dun­gen, die aus an­dern als me­di­zi­ni­schen Grün­den im Aus­land er­fol­gen.⁹¹

³ Er kann die Über­nah­me der Kos­ten nach Ab­satz 2 be­gren­zen.⁹²

¹ …⁹⁴

² Leis­tungs­er­brin­ger sind:

a.

Ärz­te und Ärz­tin­nen;

b.

Apo­the­ker und Apo­the­ke­rin­nen;

c.

Chi­ro­prak­to­ren und Chi­ro­prak­to­rin­nen;

d.

Heb­am­men;

e.

Per­so­nen, die auf An­ord­nung oder im Auf­trag ei­nes Arz­tes oder ei­ner Ärz­tin Leis­tun­gen er­brin­gen, und Or­ga­ni­sa­tio­nen, die sol­che Per­so­nen be­schäf­ti­gen;

f.

La­bo­ra­to­ri­en;

g.

Ab­ga­be­stel­len für Mit­tel und Ge­gen­stän­de, die der Un­ter­su­chung oder Be­hand­lung die­nen;

h.

Spi­tä­ler;

i.⁹⁵

Ge­burts­häu­ser;

k.

Pfle­ge­hei­me;

l.

Heil­bä­der;

m.⁹⁶

Trans­port- und Ret­tungs­un­ter­neh­men;

n.⁹⁷

Ein­rich­tun­gen, die der am­bu­lan­ten Kran­ken­pfle­ge durch Ärz­te und Ärz­tin­nen die­nen.

Leis­tungs­er­brin­ger nach Ar­ti­kel 35 Ab­satz 2 Buch­sta­ben a–g, m und n dür­fen nur zu­las­ten der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung tä­tig sein, wenn sie vom Kan­ton zu­ge­las­sen sind, auf des­sen Ge­biet die Tä­tig­keit aus­ge­übt wird.

¹ Der Bun­des­rat legt die Zu­las­sungs­vor­aus­set­zun­gen fest, wel­che die Leis­tungs­er­brin­ger nach Ar­ti­kel 35 Ab­satz 2 Buch­sta­ben a–g, m und n er­fül­len müs­sen. Die Zu­las­sungs­vor­aus­set­zun­gen müs­sen ge­währ­leis­ten kön­nen, dass qua­li­ta­tiv hoch­ste­hen­de und zweck­mäs­si­ge Leis­tun­gen er­bracht wer­den.

² Die Zu­las­sungs­vor­aus­set­zun­gen um­fas­sen je nach Art der Leis­tungs­er­brin­ger die Aus­bil­dung, die Wei­ter­bil­dung und die für die Qua­li­tät der Leis­tungs­er­brin­gung not­wen­di­gen An­for­de­run­gen.

¹ Leis­tungs­er­brin­ger nach Ar­ti­kel 35 Ab­satz 2 Buch­sta­be a müs­sen min­des­tens drei Jah­re im be­an­trag­ten Fach­ge­biet an ei­ner an­er­kann­ten schwei­ze­ri­schen Wei­ter­bil­dungs­stät­te ge­ar­bei­tet ha­ben. Sie wei­sen die in ih­rer Tä­tig­keits­re­gi­on not­wen­di­ge Sprach­kom­pe­tenz mit­tels ei­ner in der Schweiz ab­ge­leg­ten Sprach­prü­fung nach. Die Nach­weis­pflicht ent­fällt für Ärz­te und Ärz­tin­nen, wel­che über einen der fol­gen­den Ab­schlüs­se ver­fü­gen:

a.

ei­ne schwei­ze­ri­sche gym­na­sia­le Ma­tu­ri­tät, bei der die Amtss­pra­che der Tä­tig­keits­re­gi­on Grund­la­gen­fach war;

b.

ein in der Amtss­pra­che der Tä­tig­keits­re­gi­on er­wor­be­nes eid­ge­nös­si­sches Di­plom für Ärz­te und Ärz­tin­nen;

c.

ein in der Amtss­pra­che der Tä­tig­keits­re­gi­on er­wor­be­nes und nach Ar­ti­kel 15 des Me­di­zi­nal­be­ru­fe­ge­set­zes vom 23. Ju­ni 2006¹⁰¹ an­er­kann­tes aus­län­di­sches Di­plom.

^1bis Die Kan­to­ne kön­nen Leis­tungs­er­brin­ger nach Ar­ti­kel 35 Ab­satz 2 Buch­sta­be a, die über einen der fol­gen­den eid­ge­nös­si­schen Wei­ter­bil­dungs­ti­tel oder einen als gleich­wer­tig an­er­kann­ten aus­län­di­schen Wei­ter­bil­dungs­ti­tel (Art. 21 des Me­di­zi­nal­be­ru­fe­ge­set­zes vom 23. Ju­ni 2006) ver­fü­gen, von der An­for­de­rung, wäh­rend min­des­tens drei Jah­ren an ei­ner an­er­kann­ten schwei­ze­ri­schen Wei­ter­bil­dungs­stät­te ge­ar­bei­tet zu ha­ben, aus­neh­men, wenn auf dem Kan­tons­ge­biet in den be­trof­fe­nen Be­rei­chen ei­ne Un­ter­ver­sor­gung be­steht:

a.

All­ge­mei­ne In­ne­re Me­di­zin als ein­zi­ger Wei­ter­bil­dungs­ti­tel;

b.

Prak­ti­scher Arzt oder Prak­ti­sche Ärz­tin als ein­zi­ger Wei­ter­bil­dungs­ti­tel;

c.

Kin­der- und Ju­gend­me­di­zin;

d.

Kin­der- und Ju­gend­psych­ia­trie und -psy­cho­the­ra­pie.¹⁰²

² Die Ein­rich­tun­gen nach Ar­ti­kel 35 Ab­satz 2 Buch­sta­be n wer­den nur zu­ge­las­sen, wenn die dort tä­ti­gen Ärz­te und Ärz­tin­nen die Vor­aus­set­zun­gen nach den Ab­sät­zen 1 und 1^bis er­fül­len.¹⁰³

³ Leis­tungs­er­brin­ger nach den Ab­sät­zen 1, 1^bis und 2 müs­sen sich ei­ner zer­ti­fi­zier­ten Ge­mein­schaft oder Stamm­ge­mein­schaft nach Ar­ti­kel 11 Buch­sta­be a des Bun­des­ge­set­zes vom 19. Ju­ni 2015¹⁰⁴ über das elek­tro­ni­sche Pa­ti­en­ten­dos­sier an­sch­lies­sen.¹⁰⁵

¹ Je­der Kan­ton be­zeich­net ei­ne Be­hör­de, die die Leis­tungs­er­brin­ger nach Ar­ti­kel 35 Ab­satz 2 Buch­sta­ben a–g, m und n be­auf­sich­tigt.

² Die Auf­sichts­be­hör­de trifft die Mass­nah­men, die für die Ein­hal­tung der Zu­las­sungs­vor­aus­set­zun­gen nach den Ar­ti­keln 36a und 37 nö­tig sind. Bei Nicht­ein­hal­tung der Zu­las­sungs­vor­aus­set­zun­gen kann sie fol­gen­de Mass­nah­men an­ord­nen:

a.

ei­ne Ver­war­nung;

b.

ei­ne Bus­se bis zu 20 000 Fran­ken;

c.

den Ent­zug der Zu­las­sung zur Tä­tig­keit zu­las­ten der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung für das gan­ze oder einen Teil des Tä­tig­keitss­pek­trums für längs­tens ein Jahr (be­fris­te­ter Ent­zug);

d.

den de­fi­ni­ti­ven Ent­zug der Zu­las­sung zur Tä­tig­keit zu­las­ten der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung für das gan­ze oder einen Teil des Tä­tig­keitss­pek­trums.

³ Die Ver­si­che­rer kön­nen der Auf­sichts­be­hör­de in be­grün­de­ten Fäl­len den Ent­zug der Zu­las­sung be­an­tra­gen. Die Auf­sichts­be­hör­de trifft die er­for­der­li­chen Mass­nah­men.

¹ An­stal­ten oder de­ren Ab­tei­lun­gen, die der sta­tio­nären Be­hand­lung aku­ter Krank­hei­ten oder der sta­tio­nären Durch­füh­rung von Mass­nah­men der me­di­zi­ni­schen Re­ha­bi­li­ta­ti­on die­nen (Spi­tä­ler), sind zu­ge­las­sen, wenn sie:

a.

aus­rei­chen­de ärzt­li­che Be­treu­ung ge­währ­leis­ten;

b.

über das er­for­der­li­che Fach­per­so­nal ver­fü­gen;

c.

über zweck­ent­spre­chen­de me­di­zi­ni­sche Ein­rich­tun­gen ver­fü­gen und ei­ne zweck­ent­spre­chen­de phar­ma­zeu­ti­sche Ver­sor­gung ge­währ­leis­ten;

d.

der von ei­nem oder meh­re­ren Kan­to­nen ge­mein­sam auf­ge­stell­ten Pla­nung für ei­ne be­darfs­ge­rech­te Spi­tal­ver­sor­gung ent­spre­chen, wo­bei pri­va­te Trä­ger­schaf­ten an­ge­mes­sen in die Pla­nung ein­zu­be­zie­hen sind;

e.

auf der nach Leis­tungs­auf­trä­gen in Ka­te­go­ri­en ge­glie­der­ten Spi­tal­lis­te des Kan­tons auf­ge­führt sind;

f.¹⁰⁷

sich ei­ner zer­ti­fi­zier­ten Ge­mein­schaft oder Stamm­ge­mein­schaft nach Ar­ti­kel 11 Buch­sta­be a des Bun­des­ge­set­zes vom 19. Ju­ni 2015¹⁰⁸ über das elek­tro­ni­sche Pa­ti­en­ten­dos­sier an­sch­lies­sen.

² Die Kan­to­ne ko­or­di­nie­ren ih­re Pla­nung.¹⁰⁹

^2bis Im Be­reich der hoch­s­pe­zia­li­sier­ten Me­di­zin be­schlies­sen die Kan­to­ne ge­mein­sam ei­ne ge­samtschwei­ze­ri­sche Pla­nung. Kom­men sie die­ser Auf­ga­be nicht zeit­ge­recht nach, so legt der Bun­des­rat fest, wel­che Spi­tä­ler für wel­che Leis­tun­gen auf den kan­to­na­len Spi­tal­lis­ten auf­zu­füh­ren sind.¹¹⁰

^2ter Der Bun­des­rat er­lässt ein­heit­li­che Pla­nungs­kri­te­ri­en auf der Grund­la­ge von Qua­li­tät und Wirt­schaft­lich­keit. Er hört zu­vor die Kan­to­ne, die Leis­tungs­er­brin­ger und die Ver­si­che­rer an.¹¹¹

³ Die Vor­aus­set­zun­gen nach Ab­satz 1 gel­ten sinn­ge­mä­ss für Ge­burts­häu­ser so­wie für An­stal­ten, Ein­rich­tun­gen oder ih­re Ab­tei­lun­gen, die der Pfle­ge und me­di­zi­ni­schen Be­treu­ung so­wie der Re­ha­bi­li­ta­ti­on von Lang­zeit­pa­ti­en­ten und -pa­ti­en­tin­nen die­nen (Pfle­ge­heim).¹¹²

¹ Heil­bä­der sind zu­ge­las­sen, wenn sie vom EDI an­er­kannt sind.

² Der Bun­des­rat legt die An­for­de­run­gen fest, wel­che die Heil­bä­der hin­sicht­lich ärzt­li­cher Lei­tung, er­for­der­li­chem Fach­per­so­nal, Heilan­wen­dun­gen und Heil­quel­len er­fül­len müs­sen.

¹ Die Ver­si­cher­ten kön­nen für die am­bu­lan­te Be­hand­lung un­ter den zu­ge­las­se­nen Leis­tungs­er­brin­gern, die für die Be­hand­lung ih­rer Krank­heit ge­eig­net sind, frei wäh­len. Der Ver­si­che­rer über­nimmt die Kos­ten nach dem Ta­rif, der für den ge­wähl­ten Leis­tungs­er­brin­ger gilt.^{115 116}

^1bis Die ver­si­cher­te Per­son kann für die sta­tio­näre Be­hand­lung un­ter den Spi­tä­lern frei wäh­len, die auf der Spi­tal­lis­te ih­res Wohn­kan­tons oder je­ner des Stand­ort­kan­tons auf­ge­führt sind (Lis­ten­spi­tal). Der Ver­si­che­rer und der Wohn­kan­ton über­neh­men bei sta­tio­närer Be­hand­lung in ei­nem Lis­ten­spi­tal die Ver­gü­tung an­teils­mäs­sig nach Ar­ti­kel 49a höchs­tens nach dem Ta­rif, der in ei­nem Lis­ten­spi­tal des Wohn­kan­tons für die be­tref­fen­de Be­hand­lung gilt.¹¹⁷

^1ter Ab­satz 1^bis gilt sinn­ge­mä­ss für Ge­burts­häu­ser.¹¹⁸

² Ver­si­cher­te, die in ei­nem Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, in Is­land, in Nor­we­gen oder im Ver­ei­nig­ten Kö­nig­reich woh­nen, kön­nen für die sta­tio­näre Be­hand­lung in der Schweiz un­ter den Lis­ten­spi­tä­lern frei wäh­len.¹¹⁹

^2bis Bei fol­gen­den Ver­si­cher­ten, die in ei­nem Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, in Is­land, in Nor­we­gen oder im Ver­ei­nig­ten Kö­nig­reich woh­nen, über­neh­men der Ver­si­che­rer und der Kan­ton, an den die Ver­si­cher­ten einen An­knüp­fungs­punkt ha­ben, bei sta­tio­närer Be­hand­lung in ei­nem Lis­ten­spi­tal die Ver­gü­tung höchs­tens nach dem Ta­rif, der in ei­nem Lis­ten­spi­tal die­ses Kan­tons für die be­tref­fen­de Be­hand­lung gilt:

a.

Grenz­gän­ger und Grenz­gän­ge­rin­nen so­wie de­ren Fa­mi­li­en­an­ge­hö­ri­ge;

b.

Fa­mi­li­en­an­ge­hö­ri­ge von Nie­der­ge­las­se­nen, von Auf­ent­hal­tern und Auf­ent­hal­te­rin­nen und von Kurz­auf­ent­hal­tern und Kurz­auf­ent­hal­te­rin­nen;

c.

Be­zü­ger und Be­zü­ge­rin­nen ei­ner Leis­tung der schwei­ze­ri­schen Ar­beits­lo­sen­ver­si­che­rung so­wie de­ren Fa­mi­li­en­an­ge­hö­ri­ge.¹²⁰

^2ter Bei Ver­si­cher­ten, die in ei­nem Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, in Is­land, in Nor­we­gen oder im Ver­ei­nig­ten Kö­nig­reich woh­nen und ei­ne schwei­ze­ri­sche Ren­te be­zie­hen, so­wie bei de­ren Fa­mi­li­en­an­ge­hö­ri­gen, über­neh­men der Ver­si­che­rer und die Kan­to­ne ge­mein­sam bei sta­tio­närer Be­hand­lung in ei­nem Lis­ten­spi­tal die Ver­gü­tung höchs­tens nach dem Ta­rif für die be­tref­fen­de Be­hand­lung, der in ei­nem Lis­ten­spi­tal des Re­fe­renz­kan­tons gilt. Der Bun­des­rat legt den Re­fe­renz­kan­ton fest.¹²¹

³ Be­an­sprucht die ver­si­cher­te Per­son bei ei­ner sta­tio­nären Be­hand­lung aus me­di­zi­ni­schen Grün­den ein nicht auf der Spi­tal­lis­te des Wohn­kan­tons auf­ge­führ­tes Spi­tal, so über­neh­men der Ver­si­che­rer und der Wohn­kan­ton die Ver­gü­tung an­teils­mäs­sig nach Ar­ti­kel 49a. Mit Aus­nah­me des Not­falls ist da­für ei­ne Be­wil­li­gung des Wohn­kan­tons not­wen­dig.¹²²

^3bis Me­di­zi­ni­sche Grün­de nach den Ab­sät­zen 2 und 3 lie­gen bei ei­nem Not­fall vor oder wenn die er­for­der­li­chen Leis­tun­gen nicht an­ge­bo­ten wer­den:

a.

bei am­bu­lan­ter Be­hand­lung am Wohn- oder Ar­beit­s­ort der ver­si­cher­ten Per­son oder in de­ren Um­ge­bung;

b.

bei sta­tio­närer Be­hand­lung in ei­nem Spi­tal, das auf der Spi­tal­lis­te des Wohn­kan­tons auf­ge­führt ist.¹²³

⁴ Die Ver­si­cher­ten kön­nen ihr Wahl­recht im Ein­ver­neh­men mit dem Ver­si­che­rer auf Leis­tungs­er­brin­ger be­schrän­ken, die der Ver­si­che­rer im Hin­blick auf ei­ne kos­ten­güns­ti­ge­re Ver­sor­gung aus­wählt (Art. 62 Abs. 1 und 3). Der Ver­si­che­rer muss dann nur die Kos­ten für Leis­tun­gen über­neh­men, die von die­sen Leis­tungs­er­brin­gern aus­ge­führt oder ver­an­lasst wer­den; Ab­satz 2 gilt sinn­ge­mä­ss. Die ge­setz­li­chen Pflicht­leis­tun­gen sind in je­dem Fall ver­si­chert.

¹ Im Rah­men ih­rer Leis­tungs­auf­trä­ge und ih­rer Ka­pa­zi­tä­ten sind die Lis­ten­spi­tä­ler ver­pflich­tet, für al­le ver­si­cher­ten Per­so­nen mit Wohn­sitz im Stand­ort­kan­ton des Lis­ten­spi­tals ei­ne Auf­nah­me­be­reit­schaft zu ge­währ­leis­ten (Auf­nah­me­pflicht).

² Für ver­si­cher­te Per­so­nen mit Wohn­sitz aus­ser­halb des Stand­ort­kan­tons des Lis­ten­spi­tals gilt die Auf­nah­me­pflicht nur auf­grund von Leis­tungs­auf­trä­gen so­wie in Not­fäl­len.

³ Die Kan­to­ne sor­gen für die Ein­hal­tung der Auf­nah­me­pflicht.

¹ Ha­ben Ver­si­che­rer und Leis­tungs­er­brin­ger nichts an­de­res ver­ein­bart, so schul­den die Ver­si­cher­ten den Leis­tungs­er­brin­gern die Ver­gü­tung der Leis­tung. Die Ver­si­cher­ten ha­ben in die­sem Fall ge­gen­über dem Ver­si­che­rer einen An­spruch auf Rück­er­stat­tung (Sys­tem des Tiers ga­rant). In Ab­wei­chung von Ar­ti­kel 22 Ab­satz 1 ATSG¹²⁷ kann die­ser An­spruch dem Leis­tungs­er­brin­ger ab­ge­tre­ten wer­den.¹²⁸

² Ver­si­che­rer und Leis­tungs­er­brin­ger kön­nen ver­ein­ba­ren, dass der Ver­si­che­rer die Ver­gü­tung schul­det (Sys­tem des Tiers pa­yant). Im Fal­le der sta­tio­nären Be­hand­lung schul­det der Ver­si­che­rer, in Ab­wei­chung von Ab­satz 1, den auf ihn ent­fal­len­den An­teil an der Ver­gü­tung.¹²⁹

³ Der Leis­tungs­er­brin­ger muss dem Schuld­ner ei­ne de­tail­lier­te und ver­ständ­li­che Rech­nung zu­stel­len. Er muss ihm auch al­le An­ga­ben ma­chen, die er be­nö­tigt, um die Be­rech­nung der Ver­gü­tung und die Wirt­schaft­lich­keit der Leis­tung über­prü­fen zu kön­nen. Im Sys­tem des Tiers pa­yant muss der Leis­tungs­er­brin­ger der ver­si­cher­ten Per­son un­auf­ge­for­dert ei­ne Ko­pie der Rech­nung über­mit­teln, die an den Ver­si­che­rer geht. Ver­si­che­rer und Leis­tungs­er­brin­ger kön­nen ver­ein­ba­ren, dass der Ver­si­che­rer die Rech­nungs­ko­pie zu­stellt. Die Über­mitt­lung der Rech­nung an den Ver­si­cher­ten kann auch elek­tro­nisch er­fol­gen.¹³⁰ Bei sta­tio­närer Be­hand­lung weist das Spi­tal die auf Kan­ton und Ver­si­che­rer ent­fal­len­den An­tei­le je ge­son­dert aus. Der Bun­des­rat re­gelt die Ein­zel­hei­ten.^{131 132}

^3bis Die Leis­tungs­er­brin­ger ha­ben auf der Rech­nung nach Ab­satz 3 die Dia­gno­sen und Pro­ze­du­ren nach den Klas­si­fi­ka­tio­nen in den je­wei­li­gen vom zu­stän­di­gen De­par­te­ment her­aus­ge­ge­be­nen schwei­ze­ri­schen Fas­sun­gen co­diert auf­zu­füh­ren. Der Bun­des­rat er­lässt aus­füh­ren­de Be­stim­mun­gen zur Er­he­bung, Be­ar­bei­tung und Wei­ter­ga­be der Da­ten un­ter Wah­rung des Ver­hält­nis­mäs­sig­keits­prin­zips.¹³³

⁴ Der Ver­si­che­rer kann zu­sätz­li­che Aus­künf­te me­di­zi­ni­scher Na­tur ver­lan­gen.¹³⁴

⁵ Der Leis­tungs­er­brin­ger ist in be­grün­de­ten Fäl­len be­rech­tigt und auf Ver­lan­gen der ver­si­cher­ten Per­son in je­dem Fall ver­pflich­tet, me­di­zi­ni­sche An­ga­ben nur dem Ver­trau­ens­arzt oder der Ver­trau­en­särz­tin des Ver­si­che­rers nach Ar­ti­kel 57 be­kannt zu ge­ben.

⁶ In Ab­wei­chung von Ar­ti­kel 29 Ab­satz 2 ATSG ist für die An­mel­dung von Leis­tungs­an­sprü­chen kein For­mu­lar nö­tig.¹³⁵

¹ Der Bun­des­rat kann be­stim­men, dass je­de ver­si­cher­te Per­son für die Dau­er ih­rer Un­ter­stel­lung un­ter die ob­li­ga­to­ri­sche Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung ei­ne Ver­si­cher­ten­kar­te er­hält. Die­se ent­hält den Na­men der ver­si­cher­ten Per­son und die AHV-Num­mer¹³⁷.¹³⁸

² Die­se Kar­te mit Be­nut­zer­schnitt­stel­le wird für die Rech­nungs­stel­lung der Leis­tun­gen nach die­sem Ge­setz ver­wen­det.

^2bis Sie kann als Iden­ti­fi­ka­ti­ons­mit­tel nach Ar­ti­kel 7 Ab­satz 2 des Bun­des­ge­set­zes vom 19. Ju­ni 2015¹³⁹ über das elek­tro­ni­sche Pa­ti­en­ten­dos­sier ver­wen­det wer­den.¹⁴⁰

³ Der Bun­des­rat re­gelt nach An­hö­ren der in­ter­es­sier­ten Krei­se die Ein­füh­rung der Kar­te durch die Ver­si­che­rer und die an­zu­wen­den­den tech­ni­schen Stan­dards.

⁴ Die Kar­te ent­hält im Ein­ver­ständ­nis mit der ver­si­cher­ten Per­son per­sön­li­che Da­ten, die von da­zu be­fug­ten Per­so­nen ab­ruf­bar sind. Der Bun­des­rat legt nach An­hö­ren der in­ter­es­sier­ten Krei­se den Um­fang der Da­ten fest, die auf der Kar­te ge­spei­chert wer­den dür­fen. Er re­gelt den Zu­griff auf die Da­ten und de­ren Be­ar­bei­tung.

¹ Die Leis­tungs­er­brin­ger er­stel­len ih­re Rech­nun­gen nach Ta­ri­fen oder Prei­sen.

² Der Ta­rif ist ei­ne Grund­la­ge für die Be­rech­nung der Ver­gü­tung; er kann na­ment­lich:

a.

auf den be­nö­tig­ten Zeit­auf­wand ab­stel­len (Zeit­ta­rif);

b.

für die ein­zel­nen Leis­tun­gen Tax­punk­te fest­le­gen und den Tax­punkt­wert be­stim­men (Ein­zel­leis­tungs­ta­rif);

c.

pau­scha­le Ver­gü­tun­gen vor­se­hen (Pau­schal­ta­rif);

d.

zur Si­che­rung der Qua­li­tät die Ver­gü­tung be­stimm­ter Leis­tun­gen aus­nahms­wei­se von Be­din­gun­gen ab­hän­gig ma­chen, wel­che über die Vor­aus­set­zun­gen nach den Ar­ti­keln 36–40 hin­aus­ge­hen, wie na­ment­lich vom Vor­lie­gen der not­wen­di­gen In­fra­struk­tur und der not­wen­di­gen Aus‑, Wei­ter- oder Fort­bil­dung ei­nes Leis­tungs­er­brin­gers (Ta­rifaus­schluss).

³ Der Pau­schal­ta­rif kann sich auf die Be­hand­lung je Pa­ti­ent oder Pa­ti­en­tin (Pa­ti­en­ten­pau­scha­le) oder auf die Ver­sor­gung je Ver­si­cher­ten­grup­pe (Ver­si­cher­ten­pau­scha­le) be­zie­hen. Ver­si­cher­ten­pau­scha­len kön­nen pro­spek­tiv auf­grund der in der Ver­gan­gen­heit er­brach­ten Leis­tun­gen und der zu er­war­ten­den Be­dürf­nis­se fest­ge­setzt wer­den (pro­spek­ti­ves Glo­bal­bud­get).

⁴ Ta­ri­fe und Prei­se wer­den in Ver­trä­gen zwi­schen Ver­si­che­rern und Leis­tungs­er­brin­gern (Ta­rif­ver­trag) ver­ein­bart oder in den vom Ge­setz be­stimm­ten Fäl­len von der zu­stän­di­gen Be­hör­de fest­ge­setzt. Da­bei ist auf ei­ne be­triebs­wirt­schaft­li­che Be­mes­sung und ei­ne sach­ge­rech­te Struk­tur der Ta­ri­fe zu ach­ten. Bei Ta­rif­ver­trä­gen zwi­schen Ver­bän­den sind vor dem Ab­schluss die Or­ga­ni­sa­tio­nen an­zu­hö­ren, wel­che die In­ter­es­sen der Ver­si­cher­ten auf kan­to­na­ler oder auf Bun­des­ebe­ne ver­tre­ten.

^4bis Die Ta­ri­fe und Prei­se ori­en­tie­ren sich an der Ent­schä­di­gung je­ner Leis­tungs­er­brin­ger, wel­che die ta­ri­fier­te ob­li­ga­to­risch ver­si­cher­te Leis­tung in der not­wen­di­gen Qua­li­tät ef­fi­zi­ent und güns­tig er­brin­gen.¹⁴¹

⁵ Ein­zel­leis­tungs­ta­ri­fe so­wie auf am­bu­lan­te Be­hand­lun­gen be­zo­ge­ne Pa­ti­en­ten­pau­schal­ta­ri­fe müs­sen je auf ei­ner ein­zi­gen ge­samtschwei­ze­risch ver­ein­bar­ten ein­heit­li­chen Ta­rif­struk­tur be­ru­hen.¹⁴² Kön­nen sich die Ta­rif­part­ner nicht ei­ni­gen, so legt der Bun­des­rat die­se Ta­rif­struk­tur fest.

^5bis Der Bun­des­rat kann An­pas­sun­gen an der Ta­rif­struk­tur vor­neh­men, wenn sie sich als nicht mehr sach­ge­recht er­weist und sich die Par­tei­en nicht auf ei­ne Re­vi­si­on ei­ni­gen kön­nen.¹⁴³

^5ter Gibt es in ei­nem Be­reich ei­ne vom Bun­des­rat ge­neh­mig­te oder fest­ge­leg­te Ta­rif­struk­tur für auf am­bu­lan­te Be­hand­lun­gen be­zo­ge­ne Pa­ti­en­ten­pau­schal­ta­ri­fe, so muss die­se von al­len Leis­tungs­er­brin­gern für die ent­spre­chen­den Be­hand­lun­gen an­ge­wandt wer­den.¹⁴⁴

^5qua­ter Die Ta­rif­part­ner kön­nen für be­stimm­te am­bu­lan­te Be­hand­lun­gen re­gio­nal gel­ten­de Pa­ti­en­ten­pau­schal­ta­ri­fe ver­ein­ba­ren, die nicht auf ei­ner ge­samtschwei­ze­risch ein­heit­li­chen Ta­rif­struk­tur be­ru­hen, so­fern dies ins­be­son­de­re re­gio­na­le Ge­ge­ben­hei­ten er­for­dern. Ge­samtschwei­ze­risch ein­heit­li­che Ta­rif­struk­tu­ren nach Ab­satz 5 ge­hen vor.¹⁴⁵

⁶ Die Ver­trags­part­ner und die zu­stän­di­gen Be­hör­den ach­ten dar­auf, dass ei­ne qua­li­ta­tiv hoch ste­hen­de und zweck­mäs­si­ge ge­sund­heit­li­che Ver­sor­gung zu mög­lichst güns­ti­gen Kos­ten er­reicht wird.

⁷ Der Bun­des­rat kann Grund­sät­ze für ei­ne wirt­schaft­li­che Be­mes­sung und ei­ne sach­ge­rech­te Struk­tur so­wie für die An­pas­sung der Ta­ri­fe auf­stel­len. Er sorgt für die Ko­or­di­na­ti­on mit den Ta­ri­f­ord­nun­gen der an­de­ren So­zi­al­ver­si­che­run­gen.

¹ Die Leis­tungs­er­brin­ger müs­sen sich an die ver­trag­lich oder be­hörd­lich fest­ge­leg­ten Ta­ri­fe und Prei­se hal­ten und dür­fen für Leis­tun­gen nach die­sem Ge­setz kei­ne wei­ter­ge­hen­den Ver­gü­tun­gen be­rech­nen (Ta­rif­schutz). Die Be­stim­mun­gen über die Ver­gü­tung für Mit­tel und Ge­gen­stän­de, die der Un­ter­su­chung oder Be­hand­lung die­nen (Art. 52 Abs. 1 Bst. a Ziff. 3), blei­ben vor­be­hal­ten.

² Lehnt ein Leis­tungs­er­brin­ger es ab, Leis­tun­gen nach die­sem Ge­setz zu er­brin­gen (Aus­stand), so muss er dies der von der Kan­tons­re­gie­rung be­zeich­ne­ten Stel­le mel­den. Er hat in die­sem Fall kei­nen An­spruch auf Ver­gü­tung nach die­sem Ge­setz. Wen­den sich Ver­si­cher­te an sol­che Leis­tungs­er­brin­ger, so müs­sen die­se sie zu­erst dar­auf hin­wei­sen.

Ist we­gen des Aus­stan­des von Leis­tungs­er­brin­gern die Be­hand­lung der Ver­si­cher­ten im Rah­men die­ses Ge­set­zes nicht ge­währ­leis­tet, so sorgt die Kan­tons­re­gie­rung für de­ren Si­cher­stel­lung. Ein Ta­rif­schutz gilt auch in die­sem Fall. Der Bun­des­rat kann nä­he­re Be­stim­mun­gen er­las­sen.

¹ Par­tei­en ei­nes Ta­rif­ver­tra­ges sind ein­zel­ne oder meh­re­re Leis­tungs­er­brin­ger oder de­ren Ver­bän­de ei­ner­seits so­wie ein­zel­ne oder meh­re­re Ver­si­che­rer oder de­ren Ver­bän­de an­der­seits.

^1bis Par­tei­en ei­nes Ta­rif­ver­tra­ges kön­nen auch Kan­to­ne sein, wenn es sich um Mass­nah­men der me­di­zi­ni­schen Prä­ven­ti­on nach Ar­ti­kel 26 han­delt, die im Rah­men von na­tio­nal oder kan­to­nal or­ga­ni­sier­ten Pro­gram­men nach Ar­ti­kel 64 Ab­satz 6 Buch­sta­be d durch­ge­führt wer­den.¹⁴⁶

² Ist ein Ver­band Ver­trags­par­tei, so ist der Ta­rif­ver­trag für die Mit­glie­der des Ver­ban­des nur ver­bind­lich, wenn sie dem Ver­trag bei­ge­tre­ten sind. Auch Nicht­mit­glie­der, die im Ver­trags­ge­biet tä­tig sind, kön­nen dem Ver­trag bei­tre­ten. Der Ver­trag kann vor­se­hen, dass die­se einen an­ge­mes­se­nen Bei­trag an die Un­kos­ten des Ver­trags­ab­schlus­ses und der Durch­füh­rung leis­ten müs­sen. Er re­gelt die Art und Wei­se der Bei­tritts- so­wie der Rück­tritts­er­klä­rung und ih­re Be­kannt­ga­be.

³ Nicht zu­läs­sig und da­mit un­gül­tig sind ins­be­son­de­re fol­gen­de Mass­nah­men, oh­ne Rück­sicht dar­auf, ob sie in ei­nem Ta­rif­ver­trag oder in ge­trenn­ten Ver­ein­ba­run­gen oder Re­ge­lun­gen ent­hal­ten sind:

a.

Son­der­ver­trags­ver­bo­te zu Las­ten von Ver­bands­mit­glie­dern;

b.

Ver­pflich­tung von Ver­bands­mit­glie­dern auf be­ste­hen­de Ver­bands­ver­trä­ge;

c.

Kon­kur­renz­ver­bo­te zu Las­ten von Ver­bands­mit­glie­dern;

d.

Ex­klu­si­vi­täts- und Meist­be­güns­ti­gungs­klau­seln.

⁴ Der Ta­rif­ver­trag be­darf der Ge­neh­mi­gung durch die zu­stän­di­ge Kan­tons­re­gie­rung oder, wenn er in der gan­zen Schweiz gel­ten soll, durch den Bun­des­rat. Die Ge­neh­mi­gungs­be­hör­de prüft, ob der Ta­rif­ver­trag mit dem Ge­setz und dem Ge­bot der Wirt­schaft­lich­keit und Bil­lig­keit in Ein­klang steht.

⁵ Die Frist für die Kün­di­gung ei­nes Ta­rif­ver­tra­ges und für die Rück­tritts­er­klä­rung nach Ab­satz 2 be­trägt min­des­tens sechs Mo­na­te.

¹ Kommt zwi­schen Leis­tungs­er­brin­gern und Ver­si­che­rern kein Ta­rif­ver­trag zu­stan­de, so setzt die Kan­tons­re­gie­rung nach An­hö­ren der Be­tei­lig­ten den Ta­rif fest.

² Be­steht für die am­bu­lan­te Be­hand­lung der ver­si­cher­ten Per­son aus­ser­halb ih­res Wohn- oder Ar­beit­sor­tes oder de­ren Um­ge­bung oder für die sta­tio­näre Be­hand­lung ei­ner ver­si­cher­ten Per­son aus­ser­halb ih­res Wohn­kan­tons kein Ta­rif­ver­trag, so setzt die Re­gie­rung des Kan­tons, in dem die stän­di­ge Ein­rich­tung des Leis­tungs­er­brin­gers liegt, den Ta­rif fest.¹⁴⁷

³ Kön­nen sich Leis­tungs­er­brin­ger und Ver­si­che­rer nicht auf die Er­neue­rung ei­nes Ta­rif­ver­tra­ges ei­ni­gen, so kann die Kan­tons­re­gie­rung den be­ste­hen­den Ver­trag um ein Jahr ver­län­gern. Kommt in­ner­halb die­ser Frist kein Ver­trag zu­stan­de, so setzt sie nach An­hö­ren der Be­tei­lig­ten den Ta­rif fest.

¹ Die Ver­bän­de der Leis­tungs­er­brin­ger und die­je­ni­gen der Ver­si­che­rer set­zen ei­ne Or­ga­ni­sa­ti­on ein, die für die Er­ar­bei­tung und Wei­ter­ent­wick­lung so­wie die An­pas­sung und Pfle­ge der Ta­rif­struk­tu­ren für am­bu­lan­te ärzt­li­che Be­hand­lun­gen zu­stän­dig ist. Die be­tei­lig­ten Ver­bän­de müs­sen pa­ri­tä­tisch ver­tre­ten sein.

² Der Bun­des­rat kann die Pflicht zur Ein­set­zung ei­ner Or­ga­ni­sa­ti­on auf Ver­bän­de aus­deh­nen, die für Ta­rif­struk­tu­ren für an­de­re am­bu­lan­te Be­hand­lun­gen zu­stän­dig sind.

³ Fehlt ei­ne sol­che Or­ga­ni­sa­ti­on oder ent­spricht sie nicht den ge­setz­li­chen An­for­de­run­gen, so setzt der Bun­des­rat sie für die Ver­bän­de der Leis­tungs­er­brin­ger und die­je­ni­gen der Ver­si­che­rer ein.

⁴ Kön­nen sich die Ver­bän­de der Leis­tungs­er­brin­ger und die­je­ni­gen der Ver­si­che­rer nicht auf Grund­sät­ze be­tref­fend Form, Be­trieb und Fi­nan­zie­rung der Or­ga­ni­sa­ti­on ei­ni­gen, so legt der Bun­des­rat die­se nach An­hö­ren der in­ter­es­sier­ten Or­ga­ni­sa­tio­nen fest.

⁵ Die Leis­tungs­er­brin­ger und die Ver­si­che­rer sind ver­pflich­tet, der Or­ga­ni­sa­ti­on kos­ten­los die Da­ten be­kannt zu ge­ben, die für die Er­ar­bei­tung und Wei­ter­ent­wick­lung so­wie die An­pas­sung und Pfle­ge der Ta­rif­struk­tu­ren für am­bu­lan­te Be­hand­lun­gen not­wen­dig sind.

⁶ Bei ei­nem Ver­sto­ss ge­gen die Pflicht zur Da­ten­be­kannt­ga­be nach Ab­satz 5 kann das EDI auf An­trag der Or­ga­ni­sa­ti­on ge­gen die be­trof­fe­nen Leis­tungs­er­brin­ger Sank­tio­nen er­grei­fen. Die­se um­fas­sen:

a.

die Ver­war­nung;

b.

ei­ne Bus­se bis zu 20 000 Fran­ken.

⁷ Die von der Or­ga­ni­sa­ti­on er­ar­bei­te­ten Ta­rif­struk­tu­ren und de­ren An­pas­sun­gen wer­den dem Bun­des­rat von den Ta­rif­part­nern zur Ge­neh­mi­gung un­ter­brei­tet.

¹ Die Leis­tungs­er­brin­ger und de­ren Ver­bän­de, die Ver­si­che­rer und de­ren Ver­bän­de so­wie die Or­ga­ni­sa­ti­on nach Ar­ti­kel 47a sind ver­pflich­tet, dem Bun­des­rat oder der zu­stän­di­gen Kan­tons­re­gie­rung auf Ver­lan­gen kos­ten­los die Da­ten be­kannt zu ge­ben, die für die Er­fül­lung der Auf­ga­ben nach den Ar­ti­keln 43 Ab­sät­ze 5 und 5^bis, 46 Ab­satz 4 und 47 not­wen­dig sind. Der Bun­des­rat er­lässt nä­he­re Vor­schrif­ten zur Be­ar­bei­tung der Da­ten un­ter Wah­rung des Ver­hält­nis­mäs­sig­keits­prin­zips.

² Bei ei­nem Ver­sto­ss ge­gen die Pflicht zur Da­ten­be­kannt­ga­be nach Ab­satz 1 kann das EDI oder die zu­stän­di­ge Kan­tons­re­gie­rung ge­gen die Ver­bän­de der Leis­tungs­er­brin­ger und die­je­ni­gen der Ver­si­che­rer, ge­gen die Or­ga­ni­sa­ti­on nach Ar­ti­kel 47aund ge­gen die be­trof­fe­nen Leis­tungs­er­brin­ger und Ver­si­che­rer Sank­tio­nen er­grei­fen. Die­se um­fas­sen:

a.

die Ver­war­nung;

b.

ei­ne Bus­se bis zu 20 000 Fran­ken.

¹ Die Leis­tungs­er­brin­ger oder de­ren Ver­bän­de und die Ver­si­che­rer oder de­ren Ver­bän­de se­hen in den Be­rei­chen, in de­nen sie einen Ta­rif­ver­trag nach Ar­ti­kel 43 Ab­satz 4 ab­sch­lies­sen müs­sen, ein ge­mein­sa­mes Mo­ni­to­ring der Ent­wick­lung der Men­gen, Vo­lu­men und Kos­ten so­wie Kor­rek­tur­mass­nah­men bei nicht er­klär­ba­ren Men­gen-, Vo­lu­men- und Kos­ten­ent­wick­lun­gen vor.

² Die Mass­nah­men nach Ab­satz 1 sind:

a.

in kan­to­nal gel­ten­de Ta­rif­ver­trä­ge zu in­te­grie­ren; oder

b.

in ge­samtschwei­ze­risch gel­ten­de Ta­rif­ver­trä­ge zu in­te­grie­ren; be­tref­fen die Mass­nah­men ge­samtschwei­ze­risch ein­heit­li­che Ta­rif­struk­tu­ren, so müs­sen sie in ge­samtschwei­ze­risch gel­ten­den Ver­trä­gen fest­ge­legt wer­den.

³ Die Ver­trä­ge nach Ab­satz 2 sind der nach ih­rem Gel­tungs­be­reich zu­stän­di­gen Be­hör­de zur Ge­neh­mi­gung zu un­ter­brei­ten. Die Ge­neh­mi­gungs­be­hör­de be­rück­sich­tigt da­bei so­wohl ei­ne dro­hen­de Un­ter- wie auch Über­ver­sor­gung in sach­ge­rech­ter Wei­se.

⁴ Die Mass­nah­men nach Ab­satz 1 müs­sen pro Be­reich, der für die je­wei­li­ge Art von Leis­tungs­er­brin­ger re­le­vant ist, min­des­tens vor­se­hen:

a.

die Über­wa­chung der men­gen­mäs­si­gen Ent­wick­lung der ver­schie­de­nen Po­si­tio­nen, die für die Leis­tun­gen vor­ge­se­hen sind;

b.

die Über­wa­chung der Ent­wick­lung der ab­ge­rech­ne­ten Kos­ten oder Vo­lu­men.

⁵ Die Ver­trä­ge nach Ab­satz 2 le­gen die von den Leis­tungs­er­brin­gern und den Ver­si­che­rern nicht be­ein­fluss­ba­ren Fak­to­ren fest, die ei­ne Er­hö­hung der Men­gen und der Kos­ten er­klä­ren kön­nen, ins­be­son­de­re me­di­zin-tech­ni­scher Fort­schritt und so­zio-de­mo­gra­phi­sche oder po­li­ti­sche Ent­wick­lun­gen. Sie müs­sen Re­geln zur Kor­rek­tur bei un­ge­recht­fer­tig­ten Er­hö­hun­gen der Men­gen und der Kos­ten oder Vo­lu­men ge­gen­über ei­nem im Ver­trag fest­ge­leg­ten Zeit­raum vor­se­hen.

⁶ Al­le Leis­tungs­er­brin­ger und al­le Ver­si­che­rer sind ver­pflich­tet, die für den je­wei­li­gen Be­reich ver­ein­bar­ten Mass­nah­men nach Ab­satz 1 ein­zu­hal­ten.

¹ Bei der Ge­neh­mi­gung ei­nes Ta­rif­ver­tra­ges mit ei­nem oder meh­re­ren Ärz­te­ver­bän­den setzt die Ge­neh­mi­gungs­be­hör­de (Art. 46 Abs. 4) nach An­hö­ren der Ver­trags­par­tei­en einen Rah­men­ta­rif fest, des­sen Min­dest­an­sät­ze un­ter und des­sen Höchst­an­sät­ze über den­je­ni­gen des ge­neh­mig­ten Ver­trag­s­ta­ri­fes lie­gen.

² Der Rah­men­ta­rif kommt beim Weg­fall des Ta­rif­ver­tra­ges zur An­wen­dung. Ein Jahr nach dem Weg­fall des Ta­rif­ver­tra­ges kann die Ge­neh­mi­gungs­be­hör­de den Rah­men oh­ne Rück­sicht auf den frü­he­ren Ver­trag­s­ta­rif neu fest­set­zen.

³ Kommt ein Ta­rif­ver­trag mit ei­nem Ärz­te­ver­band von An­fang an nicht zu­stan­de, so kann die Ge­neh­mi­gungs­be­hör­de auf An­trag der Par­tei­en einen Rah­men­ta­rif fest­le­gen.

⁴ Für Par­tei­en, die einen neu­en Ta­rif­ver­trag ab­ge­schlos­sen ha­ben, tritt der Rah­men­ta­rif mit der Ver­trags­ge­neh­mi­gung aus­ser Kraft.

¹ Für die Ver­gü­tung der sta­tio­nären Be­hand­lung ein­sch­liess­lich Auf­ent­halt und Pfle­ge­leis­tun­gen in ei­nem Spi­tal (Art. 39 Abs. 1) oder ei­nem Ge­burts­haus (Art. 29) ver­ein­ba­ren die Ver­trags­par­tei­en Pau­scha­len.¹⁵² In der Re­gel sind Fall­pau­scha­len fest­zu­le­gen. Die Pau­scha­len sind leis­tungs­be­zo­gen und be­ru­hen auf ge­samtschwei­ze­risch ein­heit­li­chen Struk­tu­ren. Die Ver­trags­par­tei­en kön­nen ver­ein­ba­ren, dass be­son­de­re dia­gno­s­ti­sche oder the­ra­peu­ti­sche Leis­tun­gen nicht in der Pau­scha­le ent­hal­ten sind, son­dern ge­trennt in Rech­nung ge­stellt wer­den. Die Spi­tal­ta­ri­fe ori­en­tie­ren sich an der Ent­schä­di­gung je­ner Spi­tä­ler, wel­che die ta­ri­fier­te ob­li­ga­to­risch ver­si­cher­te Leis­tung in der not­wen­di­gen Qua­li­tät ef­fi­zi­ent und güns­tig er­brin­gen.

² Die Ta­rif­part­ner set­zen ge­mein­sam mit den Kan­to­nen ei­ne Or­ga­ni­sa­ti­on ein, die für die Er­ar­bei­tung und Wei­ter­ent­wick­lung so­wie die An­pas­sung und Pfle­ge der Struk­tu­ren zu­stän­dig ist. Zur Fi­nan­zie­rung der Tä­tig­kei­ten kann ein kos­ten­de­cken­der Bei­trag pro ab­ge­rech­ne­tem Fall er­ho­ben wer­den. Die Spi­tä­ler ha­ben der Or­ga­ni­sa­ti­on die da­zu not­wen­di­gen Kos­ten- und Leis­tungs­da­ten ab­zu­lie­fern. Fehlt ei­ne der­ar­ti­ge Or­ga­ni­sa­ti­on, so wird sie vom Bun­des­rat für die Ta­rif­part­ner ver­pflich­tend ein­ge­setzt. Die von der Or­ga­ni­sa­ti­on er­ar­bei­te­ten Struk­tu­ren so­wie de­ren An­pas­sun­gen wer­den von den Ta­rif­part­nern dem Bun­des­rat zur Ge­neh­mi­gung un­ter­brei­tet. Kön­nen sich die­se nicht ei­ni­gen, so legt der Bun­des­rat die Struk­tu­ren fest.¹⁵³

³ Die Ver­gü­tun­gen nach Ab­satz 1 dür­fen kei­ne Kos­ten­an­tei­le für ge­mein­wirt­schaft­li­che Leis­tun­gen ent­hal­ten. Da­zu ge­hö­ren ins­be­son­de­re:

a.

die Auf­recht­er­hal­tung von Spi­tal­ka­pa­zi­tä­ten aus re­gio­nal­po­li­ti­schen Grün­den;

b.

die For­schung und uni­ver­si­täre Leh­re.

⁴ Bei Spi­tal­auf­ent­hal­ten rich­tet sich die Ver­gü­tung nach dem Spi­tal­ta­rif nach Ab­satz 1, so­lan­ge der Pa­ti­ent oder die Pa­ti­en­tin nach me­di­zi­ni­scher In­di­ka­ti­on der Be­hand­lung und Pfle­ge oder der me­di­zi­ni­schen Re­ha­bi­li­ta­ti­on im Spi­tal be­darf. Ist die­se Vor­aus­set­zung nicht mehr er­füllt, so kommt für den Spi­tal­auf­ent­halt der Ta­rif nach Ar­ti­kel 50 zur An­wen­dung.

⁵ Mit den Ver­gü­tun­gen nach den Ab­sät­zen 1 und 4 sind al­le An­sprü­che des Spi­tals für die Leis­tun­gen nach die­sem Ge­setz ab­ge­gol­ten.

⁶ Die Ver­trags­par­tei­en ver­ein­ba­ren die Ver­gü­tung bei am­bu­lan­ter Be­hand­lung.

⁷ Die Spi­tä­ler ver­fü­gen über ge­eig­ne­te Füh­rungs­in­stru­men­te; ins­be­son­de­re füh­ren sie nach ein­heit­li­cher Me­tho­de zur Er­mitt­lung ih­rer Be­triebs- und In­ves­ti­ti­ons­kos­ten und zur Er­fas­sung ih­rer Leis­tun­gen ei­ne Kos­ten­rech­nung und ei­ne Leis­tungs­sta­tis­tik. Die­se bein­hal­ten al­le für die Be­ur­tei­lung der Wirt­schaft­lich­keit, für Be­triebs­ver­glei­che, für die Ta­ri­fie­rung und für die Spi­tal­pla­nung not­wen­di­gen Da­ten. Die Kan­tons­re­gie­rung und die Ver­trags­par­tei­en kön­nen die Un­ter­la­gen ein­se­hen.

⁸ In Zu­sam­men­ar­beit mit den Kan­to­nen ord­net der Bun­des­rat schweiz­weit Be­triebs­ver­glei­che zwi­schen Spi­tä­lern an, ins­be­son­de­re zu Kos­ten und me­di­zi­ni­scher Er­geb­nis­qua­li­tät. Die Spi­tä­ler und die Kan­to­ne müs­sen da­für die nö­ti­gen Un­ter­la­gen lie­fern. Der Bun­des­rat ver­öf­fent­licht die Be­triebs­ver­glei­che.

¹ Die Ver­gü­tun­gen nach Ar­ti­kel 49 Ab­satz 1 wer­den vom Kan­ton und den Ver­si­che­rern an­teils­mäs­sig über­nom­men.

² Die Kan­to­ne über­neh­men den kan­to­na­len An­teil für fol­gen­de Per­so­nen:

a.

Ver­si­cher­te, die im Kan­ton woh­nen;

b.

fol­gen­de Ver­si­cher­te, die in ei­nem Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, in Is­land, in Nor­we­gen oder im Ver­ei­nig­ten Kö­nig­reich woh­nen, bei sta­tio­närer Be­hand­lung in der Schweiz:

1.

Grenz­gän­ger und Grenz­gän­ge­rin­nen so­wie de­ren Fa­mi­li­en­an­ge­hö­ri­ge,

2.

Fa­mi­li­en­an­ge­hö­ri­ge von Nie­der­ge­las­se­nen, von Auf­ent­hal­tern und Auf­ent­hal­te­rin­nen und von Kurz­auf­ent­hal­tern und Kurz­auf­ent­hal­te­rin­nen,

3.

Be­zü­ger und Be­zü­ge­rin­nen ei­ner Leis­tung der schwei­ze­ri­schen Ar­beits­lo­sen­ver­si­che­rung so­wie de­ren Fa­mi­li­en­an­ge­hö­ri­ge.¹⁵⁵

^2bis Der Kan­ton, der für die Ver­si­cher­ten nach Ab­satz 2 Buch­sta­be b den kan­to­na­len An­teil über­nimmt, gilt als Wohn­kan­ton im Sin­ne die­ses Ge­set­zes.¹⁵⁶

^2ter Je­der Kan­ton setzt je­weils für das Ka­len­der­jahr spä­tes­tens neun Mo­na­te vor des­sen Be­ginn den kan­to­na­len An­teil fest. Die­ser muss min­des­tens 55 Pro­zent be­tra­gen.¹⁵⁷

³ Der Wohn­kan­ton ent­rich­tet sei­nen An­teil di­rekt dem Spi­tal. Die Mo­da­li­tä­ten wer­den zwi­schen Spi­tal und Kan­ton ver­ein­bart. Ver­si­che­rer und Kan­ton kön­nen ver­ein­ba­ren, dass der Kan­ton sei­nen An­teil dem Ver­si­che­rer leis­tet und die­ser dem Spi­tal bei­de An­tei­le über­weist. Die Rech­nungs­stel­lung zwi­schen Spi­tal und Ver­si­che­rer rich­tet sich nach Ar­ti­kel 42.

^3bis Bei Ver­si­cher­ten, die in ei­nem Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, in Is­land, in Nor­we­gen oder im Ver­ei­nig­ten Kö­nig­reich woh­nen und die ei­ne schwei­ze­ri­sche Ren­te be­zie­hen, so­wie bei de­ren Fa­mi­li­en­an­ge­hö­ri­gen, über­neh­men die Kan­to­ne bei sta­tio­närer Be­hand­lung in der Schweiz ge­mein­sam den vom Stand­ort­kan­ton fest­ge­leg­ten kan­to­na­len An­teil. Die­ser kan­to­na­le An­teil wird auf die ein­zel­nen Kan­to­ne im Ver­hält­nis zu ih­rer Wohn­be­völ­ke­rung auf­ge­teilt.¹⁵⁸

⁴ Mit Spi­tä­lern oder Ge­burts­häu­sern, wel­che nach Ar­ti­kel 39 nicht auf der Spi­tal­lis­te ste­hen, aber die Vor­aus­set­zun­gen nach den Ar­ti­keln 38 und 39 Ab­satz 1 Buch­sta­ben a–c undf er­fül­len, kön­nen die Ver­si­che­rer Ver­trä­ge über die Ver­gü­tung von Leis­tun­gen aus der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung ab­sch­lies­sen.¹⁵⁹ Die­se Ver­gü­tung darf nicht hö­her sein als der An­teil an den Ver­gü­tun­gen nach Ab­satz 2.

Beim Auf­ent­halt in ei­nem Pfle­ge­heim (Art. 39 Abs. 3) ver­gü­tet der Ver­si­che­rer die glei­chen Leis­tun­gen wie bei am­bu­lan­ter Kran­ken­pfle­ge nach Ar­ti­kel 25a. Die Ab­sät­ze 7 und 8 von Ar­ti­kel 49 sind sinn­ge­mä­ss an­wend­bar.

¹ Der Kan­ton kann als fi­nan­zi­el­les Steue­rungs­in­stru­ment einen Ge­samt­be­trag für die Fi­nan­zie­rung der Spi­tä­ler oder der Pfle­ge­hei­me fest­set­zen. Die Kos­ten­auf­tei­lung nach Ar­ti­kel 49a bleibt vor­be­hal­ten.¹⁶¹

² Der Kan­ton hört die Leis­tungs­er­brin­ger und die Ver­si­che­rer vor­her an.

¹ Nach An­hö­ren der zu­stän­di­gen Kom­mis­sio­nen und un­ter Be­rück­sich­ti­gung der Grund­sät­ze nach den Ar­ti­keln 32 Ab­satz 1 und 43 Ab­satz 6:

a.

er­lässt das EDI:

1.

ei­ne Lis­te der Ana­ly­sen mit Ta­rif,

2.

ei­ne Lis­te der in der Re­zep­tur ver­wen­de­ten Prä­pa­ra­te, Wirk- und Hilfss­tof­fe mit Ta­rif; die­ser um­fasst auch die Leis­tun­gen des Apo­the­kers
oder der Apo­the­ke­rin,

3.¹⁶²

Be­stim­mun­gen über die Leis­tungs­pflicht und den Um­fang der Ver­gü­tung von der Un­ter­su­chung oder Be­hand­lung die­nen­den Mit­teln und Ge­gen­stän­den, die nach den Ar­ti­keln 25 Ab­satz 2 Buch­sta­be b und 25a Ab­sät­ze 1 und 2 ver­wen­det wer­den;

b.¹⁶³

er­stellt das BAG ei­ne Lis­te der phar­ma­zeu­ti­schen Spe­zia­li­tä­ten und kon­fek­tio­nier­ten Arz­nei­mit­tel mit Prei­sen (Spe­zia­li­tä­ten­lis­te).

² Für Ge­burts­ge­bre­chen (Art. 3 Abs. 2 ATSG¹⁶⁴) wer­den zu­sätz­lich Kos­ten für die zum Leis­tungs­ka­ta­log der In­va­li­den­ver­si­che­rung ge­hö­ren­den Arz­nei­mit­tel nach Ar­ti­kel 14^ter Ab­satz 5 des Bun­des­ge­set­zes vom 19. Ju­ni 1959¹⁶⁵ über die In­va­li­den­ver­si­che­rung zu den ge­stützt auf die­se Be­stim­mung fest­ge­leg­ten Höchst­prei­sen über­nom­men.¹⁶⁶

³ Ana­ly­sen, Arz­nei­mit­tel und der Un­ter­su­chung oder der Be­hand­lung die­nen­de Mit­tel und Ge­gen­stän­de dür­fen der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung höchs­tens nach den Ta­ri­fen, Prei­sen und Ver­gü­tungs­an­sät­zen nach Ab­satz 1 in Rech­nung ge­stellt wer­den.¹⁶⁷ Das EDI be­zeich­net die im Pra­xis­la­bo­ra­to­ri­um des Arz­tes oder der Ärz­tin vor­ge­nom­me­nen Ana­ly­sen, für die der Ta­rif nach den Ar­ti­keln 46 und 48 fest­ge­setzt wer­den kann.¹⁶⁸ Es kann zu­dem die der Un­ter­su­chung oder Be­hand­lung die­nen­den Mit­tel und Ge­gen­stän­de nach Ab­satz 1 Buch­sta­be a Zif­fer 3 be­zeich­nen, für die ein Ta­rif nach Ar­ti­kel 46 ver­ein­bart wer­den kann.¹⁶⁹

¹ Sind meh­re­re Arz­nei­mit­tel mit glei­cher Wirk­stoff­zu­sam­men­set­zung auf der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te auf­ge­führt, so kön­nen Apo­the­ker oder Apo­the­ke­rin­nen bei glei­cher me­di­zi­ni­scher Eig­nung für die ver­si­cher­te Per­son ein preis­güns­ti­ge­res Arz­nei­mit­tel ab­ge­ben, wenn nicht der Arzt oder die Ärz­tin be­zie­hungs­wei­se der Chi­ro­prak­tor oder die Chi­ro­prak­to­rin aus­drück­lich die Ab­ga­be des Ori­gi­nal­prä­pa­ra­tes ver­langt.

² Er­setzt die ab­ge­ben­de Per­son das ver­schrie­be­ne durch ein preis­güns­ti­ge­res Arz­nei­mit­tel, so in­for­miert sie die ver­schrei­ben­de Per­son dar­über.

³ Der Bun­des­rat kann fest­le­gen, un­ter wel­chen Vor­aus­set­zun­gen Arz­nei­mit­tel als me­di­zi­nisch nicht gleich ge­eig­net gel­ten.

¹ Ge­gen Be­schlüs­se der Kan­tons­re­gie­run­gen nach den Ar­ti­keln 39, 45, 46 Ab­satz 4, 47, 47b Ab­satz 2, 48 Ab­sät­ze 1–3, 51, 54 und 55 kann beim Bun­des­ver­wal­tungs­ge­richt Be­schwer­de ge­führt wer­den.¹⁷²

^1bis Or­ga­ni­sa­tio­nen der Ver­si­che­rer von na­tio­na­ler oder re­gio­na­ler Be­deu­tung, die sich ge­mä­ss ih­ren Sta­tu­ten dem Schutz der In­ter­es­sen ih­rer Mit­glie­der im Rah­men der An­wen­dung die­ses Ge­set­zes wid­men, steht das Be­schwer­de­recht ge­gen Be­schlüs­se der Kan­tons­re­gie­run­gen nach Ar­ti­kel 39 zu.¹⁷³

² Das Be­schwer­de­ver­fah­ren rich­tet sich nach dem Ver­wal­tungs­ge­richts­ge­setz vom 17. Ju­ni 2005¹⁷⁴ und dem Bun­des­ge­setz vom 20. De­zem­ber 1968¹⁷⁵ über das Ver­wal­tungs­ver­fah­ren (VwVG). Vor­be­hal­ten blei­ben fol­gen­de Aus­nah­men:

a.

Neue Tat­sa­chen und Be­weis­mit­tel dür­fen nur so weit vor­ge­bracht wer­den, als erst der an­ge­foch­te­ne Be­schluss da­zu An­lass gibt. Neue Be­geh­ren sind un­zu­läs­sig.

b.

Die Ar­ti­kel 22a und 53 VwVG sind nicht an­wend­bar.

c.

Zur Ein­rei­chung ei­ner Ver­nehm­las­sung setzt das Bun­des­ver­wal­tungs­ge­richt ei­ne Frist von höchs­tens 30 Ta­gen. Die­se kann nicht er­streckt wer­den.

d.

Ein wei­te­rer Schrif­ten­wech­sel nach Ar­ti­kel 57 Ab­satz 2 VwVG fin­det in der Re­gel nicht statt.

e.

In Be­schwer­de­ver­fah­ren ge­gen Be­schlüs­se nach Ar­ti­kel 39 ist die Rü­ge der Un­an­ge­mes­sen­heit un­zu­läs­sig.

¹ Die Ver­si­che­rer kön­nen be­an­tra­gen, dass der Kan­ton als be­fris­te­te aus­ser­or­dent­li­che Mass­nah­me zur Ein­däm­mung ei­nes über­durch­schnitt­li­chen Kos­ten­an­stiegs einen Ge­samt­be­trag (Glo­bal­bud­get) für die Fi­nan­zie­rung der Spi­tä­ler und Pfle­ge­hei­me fest­setzt.

² Der Kan­ton hat in­nert drei Mo­na­ten nach der An­trag­stel­lung über das Ein­tre­ten zu ent­schei­den. Er hört die Ein­rich­tun­gen und die Ver­si­che­rer vor­her an.

¹ Stei­gen die durch­schnitt­li­chen Kos­ten je ver­si­cher­te Per­son und Jahr in der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung für am­bu­lan­te oder sta­tio­näre Be­hand­lung dop­pelt so stark an wie die all­ge­mei­ne Preis- und Loh­n­ent­wick­lung, so kann die zu­stän­di­ge Be­hör­de ver­ord­nen, dass die Ta­ri­fe oder die Prei­se für sämt­li­che oder be­stimm­te Leis­tun­gen nicht er­höht wer­den dür­fen, so­lan­ge der re­la­ti­ve Un­ter­schied in der jähr­li­chen Zu­wachs­ra­te mehr als 50 Pro­zent ge­mes­sen an der all­ge­mei­nen Preis- und Loh­n­ent­wick­lung be­trägt.

² Zu­stän­dig ist:

a.

der Bun­des­rat be­züg­lich der von ihm ge­neh­mig­ten Ta­rif­ver­trä­ge nach Ar­ti­kel 46 Ab­satz 4;

b.

das EDI be­züg­lich der Ta­ri­fe oder Prei­se nach Ar­ti­kel 52 Ab­satz 1 Buch­sta­be a Zif­fern 1 und 2 so­wie Buch­sta­be b;

c.

die Kan­tons­re­gie­rung be­züg­lich der von ihr ge­neh­mig­ten Ta­rif­ver­trä­ge nach Ar­ti­kel 46 Ab­satz 4.

¹ Die Kan­to­ne be­schrän­ken in ei­nem oder meh­re­ren me­di­zi­ni­schen Fach­ge­bie­ten oder in be­stimm­ten Re­gio­nen die An­zahl der Ärz­te und Ärz­tin­nen, die im am­bu­lan­ten Be­reich zu­las­ten der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung Leis­tun­gen er­brin­gen. Wenn ein Kan­ton die An­zahl Ärz­te und Ärz­tin­nen be­schränkt, dann sieht er vor:

a.

dass Ärz­te und Ärz­tin­nen nur zu­ge­las­sen wer­den, so­lan­ge die ent­spre­chen­de Höchst­zahl nicht er­reicht ist;

b.

dass die An­zahl fol­gen­der Ärz­te und Ärz­tin­nen auf die ent­spre­chen­de Höchst­zahl be­schränkt ist:

1.

Ärz­te und Ärz­tin­nen, die ih­re Tä­tig­keit im am­bu­lan­ten Be­reich ei­nes Spi­tals aus­üben,

2.

Ärz­te und Ärz­tin­nen, die ih­re Tä­tig­keit in ei­ner Ein­rich­tung nach Ar­ti­kel 35 Ab­satz 2 Buch­sta­be n aus­üben.

² Der Bun­des­rat legt die Kri­te­ri­en und die me­tho­di­schen Grund­sät­ze für die Fest­le­gung der Höchst­zah­len fest. Da­bei be­rück­sich­tigt er ins­be­son­de­re die in­ter­kan­to­na­len Pa­ti­en­ten­strö­me, die Ver­sor­gungs­re­gio­nen und die ge­ne­rel­le Ent­wick­lung des Be­schäf­ti­gungs­gra­des der Ärz­te und Ärz­tin­nen.

³ Vor der Fest­le­gung der Höchst­zah­len hört der Kan­ton die Ver­bän­de der Leis­tungs­er­brin­ger, der Ver­si­che­rer und der Ver­si­cher­ten an. Er ko­or­di­niert sich bei der Fest­le­gung der Höchst­zah­len mit den an­de­ren Kan­to­nen.

⁴ Die Leis­tungs­er­brin­ger und de­ren Ver­bän­de so­wie die Ver­si­che­rer und de­ren Ver­bän­de ge­ben den zu­stän­di­gen kan­to­na­len Be­hör­den auf An­fra­ge kos­ten­los die Da­ten be­kannt, die zu­sätz­lich zu den nach Ar­ti­kel 59a er­ho­be­nen Da­ten zur Fest­le­gung der Höchst­zah­len er­for­der­lich sind.

⁵ Wer­den in ei­nem Kan­ton die Zu­las­sun­gen be­schränkt, so kön­nen fol­gen­de Ärz­te und Ärz­tin­nen wei­ter­hin tä­tig sein:

a.

Ärz­te und Ärz­tin­nen, die vor In­kraft­tre­ten der Höchst­zah­len zu­ge­las­sen wur­den und im am­bu­lan­ten Be­reich Leis­tun­gen zu­las­ten der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung er­bracht ha­ben;

b.

Ärz­te und Ärz­tin­nen, die ih­re Tä­tig­keit im am­bu­lan­ten Be­reich ei­nes Spi­tals oder in ei­ner Ein­rich­tung nach Ar­ti­kel 35 Ab­satz 2 Buch­sta­be n vor In­kraft­tre­ten der Höchst­zah­len aus­ge­übt ha­ben, so­fern sie ih­re Tä­tig­keit im am­bu­lan­ten Be­reich des glei­chen Spi­tals oder in der glei­chen Ein­rich­tung wei­ter aus­üben.

⁶ Stei­gen die jähr­li­chen Kos­ten je ver­si­cher­te Per­son in ei­nem Fach­ge­biet in ei­nem Kan­ton mehr als die jähr­li­chen Kos­ten der an­de­ren Fach­ge­bie­te im sel­ben Kan­ton oder mehr als die jähr­li­chen Kos­ten des ge­samtschwei­ze­ri­schen Durch­schnitts im be­trof­fe­nen Fach­ge­biet an, so kann der Kan­ton vor­se­hen, dass kein Arzt und kei­ne Ärz­tin im be­trof­fe­nen Fach­ge­biet ei­ne Tä­tig­keit zu­las­ten der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung neu auf­neh­men kann.

¹ Der Leis­tungs­er­brin­ger muss sich in sei­nen Leis­tun­gen auf das Mass be­schrän­ken, das im In­ter­es­se der Ver­si­cher­ten liegt und für den Be­hand­lungs­zweck er­for­der­lich ist.

² Für Leis­tun­gen, die über die­ses Mass hin­aus­ge­hen, kann die Ver­gü­tung ver­wei­gert wer­den. Ei­ne nach die­sem Ge­setz dem Leis­tungs­er­brin­ger zu Un­recht be­zahl­te Ver­gü­tung kann zu­rück­ge­for­dert wer­den. Rück­for­de­rungs­be­rech­tigt ist:

a.

im Sys­tem des Tiers ga­rant (Art. 42 Abs. 1) die ver­si­cher­te Per­son oder nach Ar­ti­kel 89 Ab­satz 3 der Ver­si­che­rer;

b.

im Sys­tem des Tiers pa­yant (Art. 42 Abs. 2) der Ver­si­che­rer.

³ Der Leis­tungs­er­brin­ger muss dem Schuld­ner der Ver­gü­tung die di­rek­ten oder in­di­rek­ten Ver­güns­ti­gun­gen wei­ter­ge­ben, die ihm:

a.

ein an­de­rer in sei­nem Auf­trag tä­ti­ger Leis­tungs­er­brin­ger ge­währt;

b.

Per­so­nen oder Ein­rich­tun­gen ge­wäh­ren, wel­che Arz­nei­mit­tel oder der Un­ter­su­chung oder Be­hand­lung die­nen­de Mit­tel oder Ge­gen­stän­de lie­fern.

^3bis Ver­si­che­rer und Leis­tungs­er­brin­ger kön­nen ver­ein­ba­ren, dass Ver­güns­ti­gun­gen ge­mä­ss Ab­satz 3 Buch­sta­be b nicht voll­um­fäng­lich wei­ter­ge­ge­ben wer­den müs­sen. Die­se Ver­ein­ba­rung ist den zu­stän­di­gen Be­hör­den auf Ver­lan­gen of­fen­zu­le­gen. Sie hat si­cher­zu­stel­len, dass Ver­güns­ti­gun­gen mehr­heit­lich wei­ter­ge­ge­ben wer­den und dass nicht wei­ter­ge­ge­be­ne Ver­güns­ti­gun­gen nach­weis­lich zur Ver­bes­se­rung der Qua­li­tät der Be­hand­lung ein­ge­setzt wer­den.¹⁷⁷

⁴ Gibt der Leis­tungs­er­brin­ger die Ver­güns­ti­gung nicht wei­ter, so kann die ver­si­cher­te Per­son oder der Ver­si­che­rer de­ren Her­aus­ga­be ver­lan­gen.

⁵ Leis­tungs­er­brin­ger und Ver­si­che­rer se­hen in den Ta­rif­ver­trä­gen Mass­nah­men zur Si­cher­stel­lung der Wirt­schaft­lich­keit der Leis­tun­gen vor. Sie sor­gen ins­be­son­de­re da­für, dass dia­gno­s­ti­sche Mass­nah­men nicht un­nö­tig wie­der­holt wer­den, wenn Ver­si­cher­te meh­re­re Leis­tungs­er­brin­ger kon­sul­tie­ren.

⁶ Leis­tungs­er­brin­ger und Ver­si­che­rer le­gen ver­trag­lich ei­ne Me­tho­de zur Kon­trol­le der Wirt­schaft­lich­keit fest.¹⁷⁸

¹ Die Ver­si­che­rer oder ih­re Ver­bän­de be­stel­len nach Rück­spra­che mit den kan­to­na­len Ärz­te­ge­sell­schaf­ten Ver­trau­en­särz­te be­zie­hungs­wei­se Ver­trau­en­särz­tin­nen. Die­se müs­sen die Zu­las­sungs­vor­aus­set­zun­gen nach den Ar­ti­keln 36a und 37 Ab­satz 1 er­fül­len und min­des­tens fünf Jah­re in ei­ner Arzt­pra­xis oder in lei­ten­der spi­ta­l­ärzt­li­cher Stel­lung tä­tig ge­we­sen sein.¹⁷⁹

² Ver­trau­en­särz­te und Ver­trau­en­särz­tin­nen, die in der gan­zen Schweiz tä­tig sein sol­len, müs­sen im Ein­ver­neh­men mit der Ärz­te­ge­sell­schaft des Kan­tons be­stellt wer­den, in dem der Ver­si­che­rer sei­nen Haupt­sitz oder der Ver­band der Ver­si­che­rer sei­nen Sitz hat.

³ Ei­ne kan­to­na­le Ärz­te­ge­sell­schaft kann einen Ver­trau­ens­arzt oder ei­ne Ver­trau­en­särz­tin aus wich­ti­gen Grün­den ab­leh­nen; in die­sem Fall ent­schei­det das Schieds­ge­richt nach Ar­ti­kel 89.

⁴ Ver­trau­en­särz­te und Ver­trau­en­särz­tin­nen be­ra­ten die Ver­si­che­rer in me­di­zi­ni­schen Fach­fra­gen so­wie in Fra­gen der Ver­gü­tung und der Ta­rifan­wen­dung. Sie über­prü­fen ins­be­son­de­re die Vor­aus­set­zun­gen der Leis­tungs­pflicht des Ver­si­che­rers.

⁵ Sie sind in ih­rem Ur­teil un­ab­hän­gig. We­der Ver­si­che­rer noch Leis­tungs­er­brin­ger noch de­ren Ver­bän­de kön­nen ih­nen Wei­sun­gen er­tei­len.

⁶ Die Leis­tungs­er­brin­ger müs­sen den Ver­trau­en­särz­ten und Ver­trau­en­särz­tin­nen die zur Er­fül­lung ih­rer Auf­ga­ben nach Ab­satz 4 not­wen­di­gen An­ga­ben lie­fern. Ist es nicht mög­lich, die­se An­ga­ben an­ders zu er­lan­gen, so kön­nen Ver­trau­en­särz­te und Ver­trau­en­särz­tin­nen Ver­si­cher­te auch per­sön­lich un­ter­su­chen; sie müs­sen den be­han­deln­den Arzt oder die be­han­deln­de Ärz­tin vor­her be­nach­rich­ti­gen und nach der Un­ter­su­chung über das Er­geb­nis in­for­mie­ren. In be­grün­de­ten Fäl­len kön­nen die Ver­si­cher­ten ei­ne Un­ter­su­chung durch einen an­de­ren Arzt oder ei­ne an­de­re Ärz­tin ver­lan­gen. Kön­nen sie sich mit ih­rem Ver­si­che­rer nicht ei­ni­gen, so ent­schei­det in Ab­wei­chung von Ar­ti­kel 58 Ab­satz 1 ATSG¹⁸⁰ das Schieds­ge­richt nach Ar­ti­kel 89.¹⁸¹

⁷ Die Ver­trau­en­särz­te und Ver­trau­en­särz­tin­nen ge­ben den zu­stän­di­gen Stel­len der Ver­si­che­rer nur die­je­ni­gen An­ga­ben wei­ter, die not­wen­dig sind, um über die Leis­tungs­pflicht zu ent­schei­den, die Ver­gü­tung fest­zu­set­zen, den Ri­si­ko­aus­gleich zu be­rech­nen oder ei­ne Ver­fü­gung zu be­grün­den. Da­bei wah­ren sie die Per­sön­lich­keits­rech­te der Ver­si­cher­ten.¹⁸²

⁸ Die eid­ge­nös­si­schen Dach­ver­bän­de der Ärz­te und Ärz­tin­nen so­wie der Ver­si­che­rer re­geln die Wei­ter­ga­be der An­ga­ben nach Ab­satz 7 so­wie die Wei­ter­bil­dung und die Stel­lung der Ver­trau­en­särz­te und Ver­trau­en­särz­tin­nen. Kön­nen sie sich nicht ei­ni­gen, so er­lässt der Bun­des­rat die nö­ti­gen Vor­schrif­ten.

Der Bun­des­rat legt nach An­hö­rung der in­ter­es­sier­ten Or­ga­ni­sa­tio­nen je­weils für vier Jah­re die Zie­le im Hin­blick auf die Si­che­rung und För­de­rung der Qua­li­tät der Leis­tun­gen (Qua­li­täts­ent­wick­lung) fest. Er kann die Zie­le wäh­rend der Vier­jah­res­pe­ri­ode an­pas­sen, falls sich die Grund­la­gen für de­ren Fest­le­gung we­sent­lich ver­än­dert ha­ben.

¹ Die Ver­bän­de der Leis­tungs­er­brin­ger und der Ver­si­che­rer schlies­sen ge­samtschwei­ze­risch gel­ten­de Ver­trä­ge über die Qua­li­täts­ent­wick­lung (Qua­li­täts­ver­trä­ge) ab.

² Die Qua­li­täts­ver­trä­ge re­geln min­des­tens Fol­gen­des:

a.

die Qua­li­täts­mes­sun­gen;

b.

die Mass­nah­men zur Qua­li­täts­ent­wick­lung;

c.

die Zu­sam­men­ar­beit der Ver­trags­part­ner bei der Fest­le­gung von Ver­bes­se­rungs­mass­nah­men;

d.

die Über­prü­fung der Ein­hal­tung der Ver­bes­se­rungs­mass­nah­men;

e.

die Ver­öf­fent­li­chung der Qua­li­täts­mes­sun­gen und der Ver­bes­se­rungs­mass­nah­men;

f.

die Sank­tio­nen bei Ver­let­zun­gen des Ver­trags;

g.

das Vor­le­gen ei­nes Jah­res­be­richts über den Stand der Qua­li­täts­ent­wick­lung ge­gen­über der Eid­ge­nös­si­schen Qua­li­täts­kom­mis­si­on und dem Bun­des­rat.

³ Die Re­geln zur Qua­li­täts­ent­wick­lung ori­en­tie­ren sich an je­nen Leis­tungs­er­brin­gern, wel­che die ob­li­ga­to­risch ver­si­cher­te Leis­tung in der not­wen­di­gen Qua­li­tät ef­fi­zi­ent und güns­tig er­brin­gen.

⁴ Die Qua­li­täts­ver­trä­ge be­dür­fen der Ge­neh­mi­gung des Bun­des­ra­tes.

⁵ Kön­nen sich die Ver­bän­de der Leis­tungs­er­brin­ger und der Ver­si­che­rer nicht auf einen Qua­li­täts­ver­trag ei­ni­gen, so legt der Bun­des­rat die Re­geln für die in Ab­satz 2 Buch­sta­ben a–e und g vor­ge­se­he­nen Be­rei­che fest.

⁶ Die Leis­tungs­er­brin­ger müs­sen sich an die ver­trag­lich fest­ge­leg­ten Re­geln zur Qua­li­täts­ent­wick­lung hal­ten.

⁷ Die Ein­hal­tung der Re­geln zur Qua­li­täts­ent­wick­lung bil­det ei­ne Vor­aus­set­zung für die Tä­tig­keit zu­las­ten der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung.

¹ Der Bun­des­rat setzt zur Rea­li­sie­rung sei­ner Zie­le im Be­reich der Qua­li­täts­ent­wick­lung ei­ne Kom­mis­si­on (Eid­ge­nös­si­sche Qua­li­täts­kom­mis­si­on) ein und er­nennt de­ren Mit­glie­der.

² Er sorgt für ei­ne an­ge­mes­se­ne Ver­tre­tung der Kan­to­ne, der Leis­tungs­er­brin­ger, der Ver­si­che­rer, der Ver­si­cher­ten, der Pa­ti­en­ten­or­ga­ni­sa­tio­nen so­wie von Fach­leu­ten.

³ Die Eid­ge­nös­si­sche Qua­li­täts­kom­mis­si­on er­lässt ein Ge­schäfts­re­gle­ment. Dar­in re­gelt sie na­ment­lich ih­re Or­ga­ni­sa­ti­on und das Ver­fah­ren für ih­re Ent­schei­dun­gen. Das Ge­schäfts­re­gle­ment be­darf der Ge­neh­mi­gung des De­par­te­ments.

⁴ Die Eid­ge­nös­si­sche Qua­li­täts­kom­mis­si­on er­lässt ein Re­gle­ment zur Mit­tel­ver­wen­dung. Dar­in re­gelt sie na­ment­lich die Be­rech­nung der Ab­gel­tun­gen und der Fi­nanz­hil­fen. Das Re­gle­ment be­darf der Ge­neh­mi­gung des De­par­te­ments.

⁵ Die Eid­ge­nös­si­sche Qua­li­täts­kom­mis­si­on ver­öf­fent­licht ih­re Be­schlüs­se in ge­eig­ne­ter Form.

¹ Die Eid­ge­nös­si­sche Qua­li­täts­kom­mis­si­on hat fol­gen­de Auf­ga­ben und Kom­pe­ten­zen:

a.

Sie berät den Bun­des­rat, die Kan­to­ne, die Leis­tungs­er­brin­ger und die Ver­si­che­rer hin­sicht­lich der Ko­or­di­na­ti­on der Mass­nah­men zur Qua­li­täts­ent­wick­lung.

b.

Sie be­auf­tragt Drit­te, neue Qua­li­täts­in­di­ka­to­ren zu ent­wi­ckeln und die be­ste­hen­den wei­ter­zu­ent­wi­ckeln; sie gibt ge­gen­über den Be­hör­den Emp­feh­lun­gen ab, wel­che In­di­ka­to­ren zu ver­wen­den sind.

c.

Sie prüft die Be­rich­te der Ver­bän­de der Leis­tungs­er­brin­ger und der Ver­si­che­rer nach Ar­ti­kel 58a Ab­satz 2 Buch­sta­be g und un­ter­brei­tet die­sen Ver­bän­den Emp­feh­lun­gen zur Qua­li­täts­ent­wick­lung.

d.

Sie berät den Bun­des­rat bei der Fest­le­gung von Mass­nah­men, die der Bun­des­rat ge­stützt auf die Ar­ti­kel 58aund 58hvor­sieht.

e.

Sie be­auf­tragt Drit­te, sys­te­ma­ti­sche Stu­di­en und Über­prü­fun­gen durch­zu­füh­ren.

f.

Sie be­auf­tragt Drit­te, na­tio­na­le Pro­gram­me zur Qua­li­täts­ent­wick­lung durch­zu­füh­ren, die Iden­ti­fi­ka­ti­on und Ana­ly­se von Pa­ti­en­ten­si­cher­heits­ri­si­ken zu ge­währ­leis­ten, Mass­nah­men zu de­ren Re­duk­ti­on zu er­grei­fen und die Wei­ter­ent­wick­lung von Me­tho­den zur För­de­rung der Pa­ti­en­ten­si­cher­heit si­cher­zu­stel­len; da­bei be­rück­sich­tigt sie ins­be­son­de­re Or­ga­ni­sa­tio­nen, die über ei­ne ent­spre­chen­de Er­fah­rung in der Durch­füh­rung der­ar­ti­ger Ak­ti­vi­tä­ten und in der Im­ple­men­tie­rung des Wis­sens mit den zu­stän­di­gen Fach­per­so­nen ver­fü­gen.

g.

Sie kann na­tio­na­le oder re­gio­na­le Pro­jek­te zur Qua­li­täts­ent­wick­lung un­ter­stüt­zen.

h.

Sie un­ter­brei­tet den zu­stän­di­gen Be­hör­den und den Ver­bän­den der Leis­tungs­er­brin­ger und der Ver­si­che­rer Emp­feh­lun­gen über Qua­li­täts­mes­sun­gen und all­ge­mei­ne Qua­li­täts­vor­ga­ben, na­ment­lich zur In­di­ka­ti­ons­qua­li­tät, so­wie über Mass­nah­men in Ein­zel­fäl­len.

² Der Bun­des­rat legt auf An­trag der Eid­ge­nös­si­schen Qua­li­täts­kom­mis­si­on jähr­lich die von ihr zu er­rei­chen­den Zie­le und die Über­prü­fung der Ziel­er­rei­chung fest.

³ Die Kan­to­ne, die Leis­tungs­er­brin­ger und die Ver­si­che­rer sind ver­pflich­tet, den von der Eid­ge­nös­si­schen Qua­li­täts­kom­mis­si­on be­auf­trag­ten Drit­ten die Da­ten be­kannt zu ge­ben, die für die Er­fül­lung der Auf­ga­ben nach Ab­satz 1 Buch­sta­ben e und f er­for­der­lich sind.

⁴ Die Drit­ten müs­sen die An­ony­mi­tät der Pa­ti­en­tin­nen und Pa­ti­en­ten ge­währ­leis­ten.

⁵ Der Bun­des­rat re­gelt die Ein­zel­hei­ten der Er­he­bung, Be­ar­bei­tung und Wei­ter­ga­be der Da­ten nach den Ab­sät­zen 3 und 4.

¹ Der Bund gilt Leis­tun­gen von Drit­ten, de­nen ei­ne Auf­ga­be nach Ar­ti­kel 58cAb­satz 1 Buch­sta­be b, e oder f über­tra­gen wur­de, im Rah­men der be­wil­lig­ten Kre­di­te ab.

² Die Ab­gel­tun­gen wer­den von der Eid­ge­nös­si­schen Qua­li­täts­kom­mis­si­on auf Ge­such hin mit­tels Glo­bal­bei­trä­gen ge­stützt auf Leis­tungs­ver­ein­ba­run­gen ge­währt.

³ Der Bun­des­rat legt die An­for­de­run­gen und das Ver­fah­ren für die Ge­wäh­rung von Ab­gel­tun­gen fest.

¹ Der Bund kann im Rah­men der be­wil­lig­ten Kre­di­te na­tio­na­le oder re­gio­na­le Pro­jek­te zur Qua­li­täts­ent­wick­lung mit Fi­nanz­hil­fen un­ter­stüt­zen.

² Die Fi­nanz­hil­fen wer­den von der Eid­ge­nös­si­schen Qua­li­täts­kom­mis­si­on auf Ge­such hin ge­stützt auf Leis­tungs­ver­ein­ba­run­gen aus­ge­rich­tet. Sie de­cken höchs­tens 50 Pro­zent der Kos­ten.

³ Der Bun­des­rat legt die An­for­de­run­gen und das Ver­fah­ren für die Ge­wäh­rung von Fi­nanz­hil­fen fest.

¹ Die Fi­nan­zie­rung der Kos­ten der Eid­ge­nös­si­schen Qua­li­täts­kom­mis­si­on für ih­ren Be­trieb, für die Er­fül­lung ih­rer Auf­ga­ben nach Ar­ti­kel 58cAb­satz 1, für die Ab­gel­tun­gen nach Ar­ti­kel 58dund für die Fi­nanz­hil­fen nach Ar­ti­kel 58ewird zu je zu ei­nem Drit­tel vom Bund, von den Kan­to­nen und von den Ver­si­che­rern si­cher­ge­stellt.

² Die ma­xi­ma­len jähr­li­chen Aus­ga­ben für die Fi­nan­zie­rung der Kos­ten er­ge­ben sich aus der Mul­ti­pli­ka­ti­on der An­zahl der Er­wach­se­nen nach Ar­ti­kel 16aAb­satz 4 mit 0,07 Pro­zent der durch­schnitt­li­chen Jah­res­prä­mie für Ver­si­cher­te nach Ar­ti­kel 16aAb­satz 3 für die ob­li­ga­to­ri­sche Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung mit der vom Bun­des­rat ge­stützt auf Ar­ti­kel 64 Ab­satz 3 fest­leg­ten Fran­chi­se und Un­fall­de­ckung.

³ Für den An­teil des Bun­des wer­den die not­wen­di­gen Kre­di­te in den Vor­an­schlag ein­ge­stellt.

⁴ Der An­teil der Kan­to­ne be­misst sich nach ih­rer Wohn­be­völ­ke­rung.

⁵ Der An­teil der Ver­si­che­rer be­misst sich nach der An­zahl ih­rer Ver­si­cher­ten, die der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung un­ter­ste­hen.

⁶ Der Bun­des­rat legt bei der Fest­le­gung der Zie­le nach Ar­ti­kel 58 den jähr­li­chen Bei­trag des Bun­des, der Kan­to­ne und der Ver­si­che­rer un­ter Be­rück­sich­ti­gung des Höchst­be­trags nach Ab­satz 2 und der Kos­ten­tei­lung nach Ab­satz 1 fest.

⁷ Das Bun­des­amt for­dert die Bei­trä­ge bei den Kan­to­nen und Ver­si­che­rern ein und er­hebt bei ver­spä­te­ter Zah­lung einen Ver­zugs­zins.

⁸ Der Bun­des­rat re­gelt die Ein­zel­hei­ten der Über­wei­sung und der Ver­wal­tung der Fi­nan­zie­rungs­bei­trä­ge.

Die Bun­des­ver­samm­lung be­schliesst mit ei­nem mehr­jäh­ri­gen Ge­samt­kre­dit den Höchst­be­trag, bis zu dem die Eid­ge­nös­si­sche Qua­li­täts­kom­mis­si­on Ab­gel­tun­gen nach Ar­ti­kel 58dund Fi­nanz­hil­fen nach Ar­ti­kel 58ege­wäh­ren kann.

¹ Der Bun­des­rat legt Mass­nah­men zur Qua­li­täts­ent­wick­lung und zur Si­che­rung und Wie­der­her­stel­lung des zweck­mäs­si­gen Ein­sat­zes der Leis­tun­gen fest. Er kann ins­be­son­de­re vor­se­hen, dass:

a.

vor der Durch­füh­rung be­stimm­ter, na­ment­lich be­son­ders kost­spie­li­ger Dia­gno­se- und Be­hand­lungs­ver­fah­ren die Zu­stim­mung des Ver­trau­ens­arz­tes oder der Ver­trau­en­särz­tin ein­ge­holt wer­den muss;

b.

die Kos­ten be­son­ders kost­spie­li­ger oder schwie­ri­ger Un­ter­su­chun­gen oder Be­hand­lun­gen von der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung nur über­nom­men wer­den, wenn sie von da­für qua­li­fi­zier­ten Leis­tungs­er­brin­gern durch­ge­führt wer­den.

² Er kann die Leis­tungs­er­brin­ger nach Ab­satz 1 Buch­sta­be b nä­her be­zeich­nen.

¹ Ge­gen Leis­tungs­er­brin­ger, die ge­gen die im Ge­setz vor­ge­se­he­nen Wirt­schaft­lich­keits- und Qua­li­täts­an­for­de­run­gen (Art. 56, 58a und 58h) oder ge­gen ver­trag­li­che Ab­ma­chun­gen so­wie ge­gen die Be­stim­mun­gen über die Rech­nungs­stel­lung (Art. 42) ver­stos­sen, wer­den Sank­tio­nen er­grif­fen. Die­se um­fas­sen ne­ben den in den Qua­li­täts­ver­trä­gen vor­ge­se­he­nen Sank­tio­nen:¹⁹⁴

a.

die Ver­war­nung;

b.

die gänz­li­che oder teil­wei­se Rück­er­stat­tung der Ho­no­ra­re, wel­che für nicht an­ge­mes­se­ne Leis­tun­gen be­zo­gen wur­den;

c.¹⁹⁵

ei­ne Bus­se bis zu 20 000 Fran­ken; oder

d.

im Wie­der­ho­lungs­fall den vor­über­ge­hen­den oder de­fi­ni­ti­ven Aus­schluss von der Tä­tig­keit zu Las­ten der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung.

² Über Sank­tio­nen ent­schei­det das Schieds­ge­richt nach Ar­ti­kel 89 auf An­trag ei­nes Ver­si­che­rers oder ei­nes Ver­ban­des der Ver­si­che­rer.

³ Ver­stös­se ge­gen ge­setz­li­che An­for­de­run­gen oder ver­trag­li­che Ab­ma­chun­gen nach Ab­satz 1 sind ins­be­son­de­re:

a.

die Nicht­be­ach­tung des Wirt­schaft­lich­keits­ge­bo­tes nach Ar­ti­kel 56 Ab­satz 1;

b.

die nicht er­folg­te oder die man­gel­haf­te Er­fül­lung der In­for­ma­ti­ons­pflicht nach Ar­ti­kel 57 Ab­satz 6;

c.¹⁹⁶

die Nicht­ein­hal­tung der Mass­nah­men nach den Ar­ti­keln 58aund 58h;

d.

die Nicht­be­ach­tung des Ta­rif­schut­zes nach Ar­ti­kel 44;

e.

die un­ter­las­se­ne Wei­ter­ga­be von Ver­güns­ti­gun­gen nach Ar­ti­kel 56 Ab­satz 3;

f.

die be­trü­ge­ri­sche Ma­ni­pu­la­ti­on von Ab­rech­nun­gen oder die Aus­stel­lung von un­wah­ren Be­stä­ti­gun­gen;

g.¹⁹⁷

die un­ter­las­se­ne Über­mitt­lung der Rech­nungs­ko­pi­en zu­han­den der ver­si­cher­ten Per­so­nen im Sys­tem des Tiers pa­yant nach Ar­ti­kel 42;

h.¹⁹⁸

die wie­der­holt un­voll­stän­di­ge oder un­kor­rek­te Rech­nungs­stel­lung.

⁴ Die fi­nan­zi­el­len Mit­tel, die aus Bus­sen und Sank­tio­nen stam­men, die von ei­nem kan­to­na­len Schieds­ge­richt we­gen des Ver­stos­ses ge­gen Qua­li­täts­an­for­de­run­gen nach den Ar­ti­keln 58aund 58h ver­hängt wer­den, ver­wen­det der Bun­des­rat für Qua­li­täts­mass­nah­men nach die­sem Ge­setz.¹⁹⁹

¹ Die Leis­tungs­er­brin­ger sind ver­pflich­tet, den zu­stän­di­gen Bun­des­be­hör­den die Da­ten be­kannt zu ge­ben, die be­nö­tigt wer­den, um die An­wen­dung der Be­stim­mun­gen die­ses Ge­set­zes über die Wirt­schaft­lich­keit und Qua­li­tät der Leis­tun­gen zu über­wa­chen. Na­ment­lich sind fol­gen­de An­ga­ben zu ma­chen:

a.

Art der aus­ge­üb­ten Tä­tig­keit, Ein­rich­tung und Aus­stat­tung so­wie Rechts­form;

b.

An­zahl und Struk­tur der Be­schäf­tig­ten und der Aus­bil­dungs­plät­ze;

c.

An­zahl und Struk­tur der Pa­ti­en­tin­nen und Pa­ti­en­ten in an­ony­mi­sier­ter Form;

d.

Art, Um­fang und Kos­ten der er­brach­ten Leis­tun­gen;

e.

Auf­wand, Er­trag und fi­nan­zi­el­les Be­triebs­er­geb­nis;

f.

me­di­zi­ni­sche Qua­li­täts­in­di­ka­to­ren.

² Die be­frag­ten na­tür­li­chen und ju­ris­ti­schen Per­so­nen sind zur Aus­kunft ver­pflich­tet. Die An­ga­ben sind kos­ten­los zur Ver­fü­gung zu stel­len.

³ Die An­ga­ben wer­den vom Bun­des­amt für Sta­tis­tik er­ho­ben. Es stellt die An­ga­ben nach Ab­satz 1 zur Durch­füh­rung die­ses Ge­set­zes dem BAG, dem Preis­über­wa­cher, dem Bun­des­amt für Jus­tiz, den Kan­to­nen und Ver­si­che­rern so­wie den in Ar­ti­kel 84a auf­ge­führ­ten Or­ga­nen je Leis­tungs­er­brin­ger zur Ver­fü­gung. Die Da­ten wer­den ver­öf­fent­licht.

⁴ Der Bun­des­rat er­lässt nä­he­re Vor­schrif­ten zur Er­he­bung, Be­ar­bei­tung, Wei­ter­ga­be und Ver­öf­fent­li­chung der Da­ten un­ter Wah­rung des Ver­hält­nis­mäs­sig­keits­prin­zips.

¹ Um neue Mo­del­le zur Ein­däm­mung der Kos­ten­ent­wick­lung, zur Stär­kung der An­for­de­run­gen der Qua­li­tät oder zur För­de­rung der Di­gi­ta­li­sie­rung zu er­pro­ben, kann das EDI nach An­hö­ren der in­ter­es­sier­ten Krei­se Pi­lot­pro­jek­te be­wil­li­gen.

² Pi­lot­pro­jek­te, die einen der fol­gen­den Be­rei­che be­tref­fen, dür­fen von Be­stim­mun­gen die­ses Ge­set­zes, mit Aus­nah­me von Ar­ti­kel 1, ab­wei­chen:

a.

Leis­tungs­er­brin­gung im Auf­trag der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung (Na­tu­ral­leis­tungs­prin­zip) an­stel­le der Ver­gü­tung der Leis­tun­gen;

b.

Über­nah­me von Leis­tun­gen im Aus­land aus­ser­halb der grenz­über­schrei­ten­den Zu­sam­men­ar­beit nach Ar­ti­kel 34 Ab­satz 2;

c.

Ein­schrän­kung der Wahl des Leis­tungs­er­brin­gers;

d.

ein­heit­li­che Fi­nan­zie­rung von am­bu­lan­ten und sta­tio­nären Leis­tun­gen;

e.

För­de­rung der ko­or­di­nier­ten und der in­te­grier­ten Ge­sund­heits­ver­sor­gung;

f.

Stär­kung der An­for­de­run­gen an die Qua­li­tät;

g.

För­de­rung der Di­gi­ta­li­sie­rung.

³ Der Bun­des­rat kann vor­se­hen, dass Pi­lot­pro­jek­te, die das Ziel nach Ab­satz 1 ver­fol­gen, in an­de­ren Be­rei­chen be­wil­ligt wer­den kön­nen, so­fern sie nicht von die­sem Ge­setz ab­wei­chen.

⁴ Die Pi­lot­pro­jek­te sind in­halt­lich, zeit­lich und räum­lich be­grenzt.

⁵ Das EDI legt in ei­ner Ver­ord­nung die Ab­wei­chun­gen von die­sem Ge­setz und von des­sen Aus­füh­rungs­be­stim­mun­gen so­wie die Rech­te und Pflich­ten der Teil­neh­me­rin­nen und Teil­neh­mer des Pi­lot­pro­jekts fest.

⁶ Die Pi­lot­pro­jek­te müs­sen si­cher­stel­len, dass die Rech­te, die die­ses Ge­setz den Ver­si­cher­ten ge­währt, durch die Teil­nah­me am Pro­jekt nicht be­ein­träch­tigt wer­den und dass die Teil­nah­me frei­wil­lig ist. Der Bun­des­rat legt die ent­spre­chen­den Be­wil­li­gungs­vor­aus­set­zun­gen fest. Er legt zu­dem die Min­dest­an­for­de­run­gen an die Eva­lua­ti­on von Pi­lot­pro­jek­ten durch die Pro­jekt­part­ner fest.

⁷ Nach Ab­schluss des Pi­lot­pro­jekts kann der Bun­des­rat vor­se­hen, dass Be­stim­mun­gen nach Ab­satz 5, die von die­sem Ge­setz ab­wei­chen oder die da­mit zu­sam­men­hän­gen­de Rech­te und Pflich­ten fest­le­gen, an­wend­bar blei­ben, wenn die Eva­lua­ti­on ge­zeigt hat, dass mit dem er­prob­ten Mo­dell die Kos­ten­ent­wick­lung wirk­sam ein­ge­dämmt, die Qua­li­tät ge­stärkt oder die Di­gi­ta­li­sie­rung ge­för­dert wer­den kön­nen. Die Be­stim­mun­gen tre­ten ein Jahr nach ih­rer Ver­län­ge­rung aus­ser Kraft, wenn der Bun­des­rat bis zu die­sem Zeit­punkt der Bun­des­ver­samm­lung kei­nen Ent­wurf ei­ner ge­setz­li­chen Grund­la­ge un­ter­brei­tet hat. Sie tre­ten aus­ser­dem aus­ser Kraft mit der Ab­leh­nung des Ent­wurfs des Bun­des­ra­tes durch die Bun­des­ver­samm­lung oder mit In­kraft­tre­ten der ge­setz­li­chen Grund­la­ge.

¹ Der Ver­si­che­rer legt die Prä­mi­en für sei­ne Ver­si­cher­ten fest. So­weit die­ses Ge­setz kei­ne Aus­nah­me vor­sieht, er­hebt der Ver­si­che­rer von sei­nen Ver­si­cher­ten die glei­chen Prä­mi­en.

² Der Ver­si­che­rer stuft die Prä­mi­en ge­mä­ss den kan­to­na­len Kos­ten­un­ter­schie­den ab. Für sehr klei­ne kan­to­na­le Ver­si­cher­ten­be­stän­de kann da­von ab­ge­wi­chen wer­den. Mass­ge­bend ist der Wohn­ort der ver­si­cher­ten Per­son.²⁰³

^2bis Der Ver­si­che­rer kann die Prä­mi­en re­gio­nal ab­stu­fen. Das EDI legt die Re­gio­nen so­wie die ba­sie­rend auf den Kos­ten­un­ter­schie­den zwi­schen den Re­gio­nen ma­xi­mal zu­läs­si­gen Prä­mi­en­un­ter­schie­de ein­heit­lich fest.²⁰⁴

³ Für Kin­der und für jun­ge Er­wach­se­ne setzt der Ver­si­che­rer ei­ne tiefe­re Prä­mie fest als für die üb­ri­gen Ver­si­cher­ten; die Prä­mie für Kin­der muss tiefer sein als die­je­ni­ge für jun­ge Er­wach­se­ne.²⁰⁵

^3bis Der Bun­des­rat kann die Prä­mi­e­ner­mäs­si­gun­gen nach Ab­satz 3 fest­le­gen.²⁰⁶

⁴ Für Ver­si­cher­te,die in ei­nem Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, in Is­land, in Nor­we­gen oder im Ver­ei­nig­ten Kö­nig­reich woh­nen, sind die Prä­mi­en je Wohn­sitz­staat zu be­rech­nen. Der Bun­des­rat er­lässt Vor­schrif­ten, wie die Prä­mi­en die­ser Ver­si­cher­ten und das In­kas­so zu ge­stal­ten sind.²⁰⁷

⁵ …²⁰⁸

¹ Die Prä­mi­en für das Kind sind bis zum En­de des Mo­nats, in dem die­ses voll­jäh­rig wird, aus­sch­liess­lich von des­sen El­tern ge­schul­det. Das Kind kann für die­se Prä­mi­en auch nach Ein­tritt der Voll­jäh­rig­keit nicht be­langt wer­den; ei­ne da­zu ein­ge­lei­te­te Be­trei­bung ist nich­tig.

² Die Prä­mi­en sind von den El­tern so­li­da­risch ge­schul­det.

³ Der ei­ne El­tern­teil schul­det die Prä­mi­en al­lein, wenn der an­de­re El­tern­teil nach­weist, dass er:

a.

ge­mä­ss ei­nem Un­ter­halts­ver­trag oder ei­nem ge­richt­li­chen Ent­scheid ver­pflich­tet ist, Un­ter­halts­bei­trä­ge für das Kind zu be­zah­len, wel­che die Prä­mi­en ent­hal­ten; und

b.

die­se Un­ter­halts­bei­trä­ge be­zahlt hat.

Die Prä­mi­en der Fa­mi­li­en­an­ge­hö­ri­gen ei­ner auf Grund ei­ner Er­werbs­tä­tig­keit in der Schweiz, des Be­zugs ei­ner schwei­ze­ri­schen Ren­te oder ei­ner Leis­tung der schwei­ze­ri­schen Ar­beits­lo­sen­ver­si­che­rung ver­si­cher­ten Per­son wer­den bei die­ser Per­son er­ho­ben.

¹ Der Ver­si­che­rer kann die Prä­mi­en für Ver­si­che­run­gen mit ein­ge­schränk­ter Wahl des Leis­tungs­er­brin­gers nach Ar­ti­kel 41 Ab­satz 4 ver­min­dern.

² Der Bun­des­rat kann wei­te­re Ver­si­che­rungs­for­men zu­las­sen, na­ment­lich sol­che, bei de­nen:

a.

die Ver­si­cher­ten die Mög­lich­keit er­hal­ten, sich ge­gen ei­ne Prä­mi­e­ner­mäs­si­gung stär­ker als nach Ar­ti­kel 64 an den Kos­ten zu be­tei­li­gen;

b.

die Hö­he der Prä­mie der Ver­si­cher­ten sich da­nach rich­tet, ob sie wäh­rend ei­ner be­stimm­ten Zeit Leis­tun­gen in An­spruch ge­nom­men ha­ben oder nicht.

^2bis Die Kos­ten­be­tei­li­gung wie auch der Ver­lust der Prä­mi­e­ner­mäs­si­gung bei Ver­si­che­rungs­for­men nach Ab­satz 2 dür­fen we­der bei ei­ner Kran­ken­kas­se noch bei ei­ner pri­va­ten Ver­si­che­rungs­ein­rich­tung ver­si­chert wer­den. Eben­so ist es Ver­ei­nen, Stif­tun­gen oder an­de­ren In­sti­tu­tio­nen ver­bo­ten, die Über­nah­me der Kos­ten, die sich aus die­sen Ver­si­che­rungs­for­men er­ge­ben, vor­zu­se­hen. Von die­sem Ver­bot aus­ge­nom­men ist die Über­nah­me von Kos­ten­be­tei­li­gun­gen auf Grund öf­fent­lich-recht­li­cher Vor­schrif­ten des Bun­des oder der Kan­to­ne.²¹¹

³ Der Bun­des­rat re­gelt die be­son­de­ren Ver­si­che­rungs­for­men nä­her. Er legt ins­be­son­de­re auf­grund ver­si­che­rungs­mäs­si­ger Er­for­der­nis­se Höchst­gren­zen für die Prä­mi­e­ner­mäs­si­gun­gen und Min­dest­gren­zen für die Prä­mi­en­zu­schlä­ge fest. Der Ri­si­ko­aus­gleich nach den Ar­ti­keln 16–17a bleibt in je­dem Fall vor­be­hal­ten.²¹²

¹ Über­nimmt ein Ar­beit­ge­ber­ver­band, ein Ar­beit­neh­mer­ver­band oder ei­ne Für­sor­ge­be­hör­de Auf­ga­ben zur Durch­füh­rung der Kran­ken­ver­si­che­rung, so hat ih­nen der Ver­si­che­rer da­für ei­ne an­ge­mes­se­ne Ent­schä­di­gung aus­zu­rich­ten. Dies gilt in Ab­wei­chung von Ar­ti­kel 28 Ab­satz 1 ATSG²¹³ auch, wenn ein Ar­beit­ge­ber sol­che Auf­ga­ben über­nimmt.²¹⁴

² Der Bun­des­rat legt Höchst­gren­zen für die Ent­schä­di­gun­gen fest.

¹ Die Ver­si­cher­ten be­tei­li­gen sich an den Kos­ten der für sie er­brach­ten Leis­tun­gen.

^1bis Die Kos­ten­be­tei­li­gung für das Kind ist bis zum En­de des Mo­nats, in dem die­ses voll­jäh­rig wird, aus­sch­liess­lich von den Per­so­nen ge­schul­det, die die Prä­mi­en schul­den. Das Kind kann für die­se Kos­ten­be­tei­li­gung auch nach Ein­tritt der Voll­jäh­rig­keit nicht be­langt wer­den; ei­ne da­zu ein­ge­lei­te­te Be­trei­bung ist nich­tig.²¹⁵

² Die­se Kos­ten­be­tei­li­gung be­steht aus:

a.

ei­nem fes­ten Jah­res­be­trag (Fran­chi­se); und

b.

10 Pro­zent der die Fran­chi­se über­stei­gen­den Kos­ten (Selbst­be­halt).

³ Der Bun­des­rat be­stimmt die Fran­chi­se und setzt für den Selbst­be­halt einen jähr­li­chen Höchst­be­trag fest.

⁴ Für Kin­der wird kei­ne Fran­chi­se er­ho­ben, und es gilt die Hälf­te des Höchst­be­tra­ges des Selbst­be­hal­tes. Sind meh­re­re Kin­der ei­ner Fa­mi­lie beim glei­chen Ver­si­che­rer ver­si­chert, so sind für sie zu­sam­men höchs­tens die Fran­chi­se und der Höchst­be­trag des Selbst­be­hal­tes für ei­ne er­wach­se­ne Per­son zu ent­rich­ten.

⁵ Die Ver­si­cher­ten leis­ten zu­dem einen nach der fi­nan­zi­el­len Be­las­tung der Fa­mi­lie ab­ge­stuf­ten Bei­trag an die Kos­ten des Auf­ent­halts im Spi­tal. Der Bun­des­rat setzt den Bei­trag fest.

⁶ Der Bun­des­rat kann:

a.

für be­stimm­te Leis­tun­gen ei­ne hö­he­re Kos­ten­be­tei­li­gung vor­se­hen;

b.

für Dau­er­be­hand­lun­gen so­wie für Be­hand­lun­gen schwe­rer Krank­hei­ten die Kos­ten­be­tei­li­gung her­ab­set­zen oder auf­he­ben;

c.

die Kos­ten­be­tei­li­gung bei ei­ner Ver­si­che­rung mit ein­ge­schränk­ter Wahl des Leis­tungs­er­brin­gers nach Ar­ti­kel 41 Ab­satz 4 auf­he­ben, wenn sie sich als nicht zweck­mäs­sig er­weist;

d.²¹⁶

ein­zel­ne Leis­tun­gen der me­di­zi­ni­schen Prä­ven­ti­on von der Fran­chi­se aus­neh­men. Da­bei han­delt es sich um Leis­tun­gen, die im Rah­men von na­tio­nal oder kan­to­nal or­ga­ni­sier­ten Prä­ven­ti­ons­pro­gram­men durch­ge­führt wer­den.

⁷ Für fol­gen­de Leis­tun­gen darf der Ver­si­che­rer kei­ne Kos­ten­be­tei­li­gung er­he­ben:

a.

Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 29 Ab­satz 2;

b.

Leis­tun­gen nach den Ar­ti­keln 25 und 25a, die ab der 13. Schwan­ger­schafts­wo­che, wäh­rend der Nie­der­kunft und bis acht Wo­chen nach der Nie­der­kunft er­bracht wer­den.²¹⁷

⁸ Kos­ten­be­tei­li­gun­gen dür­fen we­der bei ei­ner Kran­ken­kas­se noch bei ei­ner pri­va­ten Ver­si­che­rungs­ein­rich­tung ver­si­chert wer­den. Eben­so ist es Ver­ei­nen, Stif­tun­gen oder an­de­ren In­sti­tu­tio­nen ver­bo­ten, die Über­nah­me die­ser Kos­ten vor­zu­se­hen. Von die­sem Ver­bot aus­ge­nom­men ist die Über­nah­me von Kos­ten­be­tei­li­gun­gen auf Grund öf­fent­lich-recht­li­cher Vor­schrif­ten des Bun­des oder der Kan­to­ne.²¹⁸

¹ Be­zahlt die ver­si­cher­te Per­son fäl­li­ge Prä­mi­en oder Kos­ten­be­tei­li­gun­gen nicht, so hat der Ver­si­che­rer ihr, nach min­des­tens ei­ner schrift­li­chen Mah­nung, ei­ne Zah­lungs­auf­for­de­rungzu­zu­stel­len, ihr ei­ne Nach­frist von 30 Ta­gen ein­zuräu­men und sie auf die Fol­gen des Zah­lungs­ver­zu­ges (Abs. 2) hin­zu­wei­sen.

^1bis Ist die ver­si­cher­te Per­son min­der­jäh­rig, so sind die Be­stim­mun­gen über die Nicht­be­zah­lung von Prä­mi­en und Kos­ten­be­tei­li­gun­gen auf ih­re El­tern oder den El­tern­teil, der die Prä­mi­en schul­det, an­zu­wen­den.²²¹

² Be­zahlt die ver­si­cher­te Per­son trotz Zah­lungs­auf­for­de­rungdie Prä­mi­en, Kos­ten­be­tei­li­gun­gen und Ver­zugs­zin­se nicht in­nert der ge­setz­ten Frist, so muss der Ver­si­che­rer die Be­trei­bung an­he­ben. Der Kan­ton kann ver­lan­gen, dass der Ver­si­che­rer der zu­stän­di­gen kan­to­na­len Be­hör­de die Schuld­ne­rin­nen und Schuld­ner, die be­trie­ben wer­den, be­kannt gibt.

³ Der Ver­si­che­rer gibt der zu­stän­di­gen kan­to­na­len Be­hör­de die be­trof­fe­nen Ver­si­cher­ten so­wie, pro Schuld­ner und Schuld­ne­rin, den Ge­samt­be­trag der For­de­run­gen aus der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung (aus­ste­hen­de Prä­mi­en und Kos­ten­be­tei­li­gun­gen so­wie Ver­zugs­zin­se und Be­trei­bungs­kos­ten) be­kannt, die wäh­rend des be­rück­sich­tig­ten Zeit­rau­mes zur Aus­stel­lung ei­nes Ver­lust­schei­nes oder ei­nes gleich­wer­ti­gen Rechts­ti­tels ge­führt ha­ben. Er er­sucht die vom Kan­ton be­zeich­ne­te Re­vi­si­ons­stel­le, die Rich­tig­keit der Da­ten, die er dem Kan­ton be­kannt ge­ge­ben hat, zu be­stä­ti­gen und über­mit­telt die Be­stä­ti­gung dem Kan­ton.

⁴ Der Kan­ton über­nimmt 85 Pro­zent der For­de­run­gen, die Ge­gen­stand der Be­kannt­ga­be nach Ab­satz 3 wa­ren.²²²

⁵ Der Ver­si­che­rer be­wahrt die Ver­lust­schei­ne und die gleich­wer­ti­gen Rechts­ti­tel bis zur voll­stän­di­gen Be­zah­lung der aus­ste­hen­den For­de­run­gen auf. So­bald die ver­si­cher­te Per­son ih­re Schuld voll­stän­dig oder teil­wei­se ge­gen­über dem Ver­si­che­rer be­gli­chen hat, er­stat­tet die­ser 50 Pro­zent des von der ver­si­cher­ten Per­son er­hal­te­nen Be­tra­ges an den Kan­ton zu­rück.

⁶ In Ab­wei­chung von Ar­ti­kel 7 kann die säu­mi­ge ver­si­cher­te Per­son den Ver­si­che­rer nicht wech­seln, so­lan­ge die aus­ste­hen­den Prä­mi­en, Kos­ten­be­tei­li­gun­gen, Ver­zugs­zin­se und Be­trei­bungs­kos­ten nicht voll­stän­dig be­zahlt sind. Kin­der kön­nen den Ver­si­che­rer nicht wech­seln, wenn sol­che Aus­stän­de für sie be­ste­hen. Ver­si­cher­te, die nur Aus­stän­de für ih­re Kin­der ha­ben, dür­fen den Ver­si­che­rer trotz­dem wech­seln. Ar­ti­kel 7 Ab­sät­ze 3 und 4 bleibt vor­be­hal­ten.²²³

⁷ Die Kan­to­ne kön­nen ver­si­cher­te Per­so­nen, die ih­rer Prä­mi­en­pflicht trotz Be­trei­bung nicht nach­kom­men, auf ei­ner Lis­te er­fas­sen, wel­che nur den Leis­tungs­er­brin­gern, der Ge­mein­de und dem Kan­ton zu­gäng­lich ist. Die Ver­si­che­rer schie­ben für die­se Ver­si­cher­ten auf Mel­dung des Kan­tons die Über­nah­me der Kos­ten für Leis­tun­gen mit Aus­nah­me der Not­fall­be­hand­lun­gen auf und er­stat­ten der zu­stän­di­gen kan­to­na­len Be­hör­de Mel­dung über den Leis­tungs­auf­schub und des­sen Auf­he­bung nach Be­glei­chung der aus­ste­hen­den For­de­run­gen. Ei­ne Not­fall­be­hand­lung liegt vor, wenn die Be­hand­lung nicht auf­ge­scho­ben wer­den kann. Dies ist der Fall, wenn die ver­si­cher­te Per­son oh­ne so­for­ti­ge Be­hand­lung ge­sund­heit­li­che Schä­den oder den Tod be­fürch­ten muss oder die Ge­sund­heit an­de­rer Per­so­nen ge­fähr­den kann.²²⁴

^7bis Ver­si­cher­te, die voll­jäh­rig ge­wor­den sind, kön­nen den Ver­si­che­rer in Ab­wei­chung von Ab­satz 6 auf das En­de des Ka­len­der­jah­res auch wech­seln, wenn Prä­mi­en, Kos­ten­be­tei­li­gun­gen, Ver­zugs­zin­se oder Be­trei­bungs­kos­ten aus der Zeit ih­rer Min­der­jäh­rig­keit aus­ste­hen. Bei ver­si­che­rungs­pflich­ti­gen Fa­mi­li­en­an­ge­hö­ri­gen mit Wohn­ort in ei­nem Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, in Is­land, Nor­we­gen oder im Ver­ei­nig­ten Kö­nig­reich geht Ar­ti­kel 4avor.²²⁵

^7ter Die Kan­to­ne und die Ver­si­che­rer tau­schen ih­re Da­ten nach ei­nem ein­heit­li­chen Stan­dard aus. Der Bun­des­rat re­gelt die Ein­zel­hei­ten, nach­dem er die Kan­to­ne und die Ver­si­che­rer an­ge­hört hat.²²⁶

⁸ Der Bun­des­rat legt die Auf­ga­ben der Re­vi­si­ons­stel­le fest und be­zeich­net die ei­nem Ver­lust­schein gleich­zu­set­zen­den Rechts­ti­tel. Er re­gelt zu­dem die Ge­büh­ren für Mah­nun­gen und Zah­lungs­auf­for­de­run­gen, die Ein­zel­hei­ten des Mahn- und Be­trei­bungs­ver­fah­rens so­wie der Zah­lun­gen der Kan­to­ne an die Ver­si­che­rer.²²⁷

⁹ Der Bun­des­rat er­lässt Be­stim­mun­gen über die Nicht­be­zah­lung von Prä­mi­en und Kos­ten­be­tei­li­gun­gen der ver­si­che­rungs­pflich­ti­gen Per­so­nen, die in ei­nem Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, in Is­land, in Nor­we­gen oder im Ver­ei­nig­ten Kö­nig­reich woh­nen. Ist es nach dem Recht des be­tref­fen­den Staa­tes mög­lich, dass der Ver­si­che­rer die un­be­zahl­ten Prä­mi­en und Kos­ten­be­tei­li­gun­gen ein­bringt, so kann der Bun­des­rat die Kan­to­ne zur Über­nah­me von 85 Pro­zent der For­de­run­gen, die Ge­gen­stand der Be­kannt­ga­be nach Ab­satz 3 wa­ren, ver­pflich­ten. Ist es nach dem Recht des be­tref­fen­den Staa­tes nicht mög­lich, so kann der Bun­des­rat den Ver­si­che­rern das Recht ge­wäh­ren, die Über­nah­me der Kos­ten für die Leis­tun­gen auf­zu­schie­ben.²²⁸

¹ Die Kan­to­ne ge­wäh­ren den Ver­si­cher­ten in be­schei­de­nen wirt­schaft­li­chen Ver­hält­nis­sen Prä­mi­en­ver­bil­li­gun­gen. Sie be­zah­len den Bei­trag für die Prä­mi­en­ver­bil­li­gung di­rekt an die Ver­si­che­rer, bei de­nen die­se Per­so­nen ver­si­chert sind. Der Bun­des­rat kann die An­spruchs­be­rech­ti­gung auf ver­si­che­rungs­pflich­ti­ge Per­so­nen oh­ne Wohn­sitz in der Schweiz aus­deh­nen, die sich län­ge­re Zeit in der Schweiz auf­hal­ten.²³⁰

^1bis Für un­te­re und mitt­le­re Ein­kom­men ver­bil­li­gen die Kan­to­ne die Prä­mi­en der Kin­der um min­des­tens 80 Pro­zent und die Prä­mi­en der jun­gen Er­wach­se­nen in Aus­bil­dung um min­des­tens 50 Pro­zent.²³¹

² Der Da­ten­aus­tausch zwi­schen den Kan­to­nen und den Ver­si­che­rern er­folgt nach ei­nem ein­heit­li­chen Stan­dard. Der Bun­des­rat re­gelt die Ein­zel­hei­ten nach An­hö­rung der Kan­to­ne und der Ver­si­che­rer.²³²

³ Die Kan­to­ne sor­gen da­für, dass bei der Über­prü­fung der An­spruchs­vor­aus­set­zun­gen, ins­be­son­de­re auf An­trag der ver­si­cher­ten Per­son, die ak­tu­ells­ten Ein­kom­mens- und Fa­mi­li­en­ver­hält­nis­se be­rück­sich­tigt wer­den. Nach der Fest­stel­lung der Be­zugs­be­rech­ti­gung sor­gen die Kan­to­ne zu­dem da­für, dass die Aus­zah­lung der Prä­mi­en­ver­bil­li­gung so er­folgt, dass die an­spruchs­be­rech­tig­ten Per­so­nen ih­rer Prä­mi­en­zah­lungs­pflicht nicht vor­schuss­wei­se nach­kom­men müs­sen.

⁴ Die Kan­to­ne in­for­mie­ren die Ver­si­cher­ten re­gel­mäs­sig über das Recht auf Prä­mi­en­ver­bil­li­gung.

^4bis Der Kan­ton mel­det dem Ver­si­che­rer die Ver­si­cher­ten, die An­spruch auf ei­ne Prä­mi­en­ver­bil­li­gung ha­ben, und die Hö­he der Ver­bil­li­gung so früh, dass der Ver­si­che­rer die Prä­mi­en­ver­bil­li­gung bei der Prä­mi­en­fak­tu­rie­rung be­rück­sich­ti­gen kann. Der Ver­si­che­rer in­for­miert die an­spruchs­be­rech­tig­te Per­son spä­tes­tens bei der nächs­ten Fak­tu­rie­rung über die tat­säch­li­che Prä­mi­en­ver­bil­li­gung.²³³

⁵ Die Ver­si­che­rer sind ver­pflich­tet, bei der Prä­mi­en­ver­bil­li­gung über die Be­stim­mun­gen be­tref­fend die Amts- und Ver­wal­tungs­hil­fe nach Ar­ti­kel 82 hin­aus mit­zu­wir­ken.²³⁴

⁶ Die Kan­to­ne ma­chen dem Bund zur Über­prü­fung der so­zi­al- und fa­mi­li­en­po­li­ti­schen Zie­le an­ony­mi­sier­te An­ga­ben über die be­güns­tig­ten Ver­si­cher­ten. Der Bun­des­rat er­lässt die not­wen­di­gen Vor­schrif­ten da­zu.²³⁵

Die Kan­to­ne ge­wäh­ren fol­gen­den Ver­si­cher­ten in be­schei­de­nen wirt­schaft­li­chen Ver­hält­nis­sen, die in ei­nem Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, in Is­land, in Nor­we­gen oder im Ver­ei­nig­ten Kö­nig­reich woh­nen, Prä­mi­en­ver­bil­li­gun­gen:

a.

den Grenz­gän­gern und Grenz­gän­ge­rin­nen so­wie de­ren Fa­mi­li­en­an­ge­hö­ri­gen;

b.

den Fa­mi­li­en­an­ge­hö­ri­gen von Kurz­auf­ent­hal­tern und ‑auf­ent­hal­te­rin­nen, von Auf­ent­hal­tern und Auf­ent­hal­te­rin­nen und von Nie­der­ge­las­se­nen;

c.

den Be­zü­gern und Be­zü­ge­rin­nen ei­ner Leis­tung der schwei­ze­ri­schen Ar­beits­lo­sen­ver­si­che­rung so­wie de­ren Fa­mi­li­en­an­ge­hö­ri­gen.

¹ Der Bund ge­währt den Kan­to­nen jähr­lich einen Bei­trag zur Ver­bil­li­gung der Prä­mi­en im Sin­ne der Ar­ti­kel 65 und 65a.

² Der Bun­des­bei­trag ent­spricht 7,5 Pro­zent der Brut­to­kos­ten der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung.

³ Der Bun­des­rat setzt die An­tei­le der ein­zel­nen Kan­to­ne am Bun­des­bei­trag nach de­ren Wohn­be­völ­ke­rung so­wie nach der An­zahl der Ver­si­cher­ten nach Ar­ti­kel 65a Buch­sta­be a fest.

¹ Der Bund ge­währt den Ver­si­cher­ten in be­schei­de­nen wirt­schaft­li­chen Ver­hält­nis­sen, die in ei­nem Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, in Is­land, in Nor­we­gen oder im Ver­ei­nig­ten Kö­nig­reich woh­nen und ei­ne schwei­ze­ri­sche Ren­te be­zie­hen, Prä­mi­en­ver­bil­li­gun­gen; die Ver­bil­li­gung wird auch ih­ren in der Schweiz ver­si­cher­ten Fa­mi­li­en­an­ge­hö­ri­gen ge­währt.²⁴⁰

² Die Fi­nan­zie­rung der Bei­trä­ge zur Prä­mi­en­ver­bil­li­gung an die Ver­si­cher­ten nach Ab­satz 1 er­folgt durch den Bund.

³ Der Bun­des­rat re­gelt das Ver­fah­ren.

¹ Wer in der Schweiz Wohn­sitz hat oder er­werbs­tä­tig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Al­ters­jahr vollen­det hat, kann bei ei­nem Ver­si­che­rer nach Ar­ti­kel 2 Ab­satz 1 KVAG²⁴¹ oder Ar­ti­kel 3 KVAG ei­ne Tag­geld­ver­si­che­rung ab­sch­lies­sen.²⁴²

² Er kann hie­für einen an­de­ren Ver­si­che­rer wäh­len als für die ob­li­ga­to­ri­sche Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung.

³ Die Tag­geld­ver­si­che­rung kann als Kol­lek­tiv­ver­si­che­rung ab­ge­schlos­sen wer­den. Kol­lek­tiv­ver­si­che­run­gen kön­nen ab­ge­schlos­sen wer­den von:

a.

Ar­beit­ge­bern für sich und ih­re Ar­beit­neh­mer und Ar­beit­neh­me­rin­nen;

b.

Ar­beit­ge­ber­or­ga­ni­sa­tio­nen und Be­rufs­ver­bän­den für ih­re Mit­glie­der und die Ar­beit­neh­mer und Ar­beit­neh­me­rin­nen ih­rer Mit­glie­der;

c.

Ar­beit­neh­mer­or­ga­ni­sa­tio­nen für ih­re Mit­glie­der.

¹ Die Ver­si­che­rer kön­nen Krank­hei­ten, die bei der Auf­nah­me be­ste­hen, durch einen Vor­be­halt von der Ver­si­che­rung aus­sch­lies­sen. Das glei­che gilt für frü­he­re Krank­hei­ten, die er­fah­rungs­ge­mä­ss zu Rück­fäl­len füh­ren kön­nen.

² Der Ver­si­che­rungs­vor­be­halt fällt spä­tes­tens nach fünf Jah­ren da­hin. Die Ver­si­cher­ten kön­nen vor Ab­lauf die­ser Frist den Nach­weis er­brin­gen, dass der Vor­be­halt nicht mehr ge­recht­fer­tigt ist.

³ Der Ver­si­che­rungs­vor­be­halt ist nur gül­tig, wenn er der ver­si­cher­ten Per­son schrift­lich mit­ge­teilt wird und die vor­be­hal­te­ne Krank­heit so­wie Be­ginn und En­de der Vor­be­halts­frist in der Mit­tei­lung ge­nau be­zeich­net sind.

⁴ Bei ei­ner Er­hö­hung des ver­si­cher­ten Tag­gel­des und bei ei­ner Ver­kür­zung der War­te­frist gel­ten die Ab­sät­ze 1–3 sinn­ge­mä­ss.

¹ Der neue Ver­si­che­rer darf kei­ne neu­en Vor­be­hal­te an­brin­gen, wenn die ver­si­cher­te Per­son den Ver­si­che­rer wech­selt, weil:

a.

die Auf­nah­me oder die Be­en­di­gung ih­res Ar­beits­ver­hält­nis­ses dies ver­langt; oder

b.

sie aus dem Tä­tig­keits­be­reich des bis­he­ri­gen Ver­si­che­rers aus­schei­det; oder

c.

der bis­he­ri­ge Ver­si­che­rer die so­zia­le Kran­ken­ver­si­che­rung nicht mehr durch­führt.

² Der neue Ver­si­che­rer kann Vor­be­hal­te des bis­he­ri­gen Ver­si­che­rers bis zum Ab­lauf der ur­sprüng­li­chen Frist wei­ter­füh­ren.

³ Der bis­he­ri­ge Ver­si­che­rer sorgt da­für, dass die ver­si­cher­te Per­son schrift­lich über ihr Recht auf Frei­zü­gig­keit auf­ge­klärt wird. Un­ter­lässt er dies, so bleibt der Ver­si­che­rungs­schutz bei ihm be­ste­hen. Die ver­si­cher­te Per­son hat ihr Recht auf Frei­zü­gig­keit in­nert drei Mo­na­ten nach Er­halt der Mit­tei­lung gel­tend zu ma­chen.

⁴ Der neue Ver­si­che­rer muss auf Ver­lan­gen der ver­si­cher­ten Per­son das Tag­geld im bis­he­ri­gen Um­fang wei­ter­ver­si­chern. Er kann da­bei die beim bis­he­ri­gen Ver­si­che­rer be­zo­ge­nen Tag­gel­der auf die Dau­er der Be­zugs­be­rech­ti­gung nach Ar­ti­kel 72 an­rech­nen.

¹ Schei­det ei­ne ver­si­cher­te Per­son aus der Kol­lek­tiv­ver­si­che­rung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Ver­trag um­schrie­be­nen Kreis der Ver­si­cher­ten zählt oder weil der Ver­trag auf­ge­löst wird, so hat sie das Recht, in die Ein­zel­ver­si­che­rung des Ver­si­che­rers über­zu­tre­ten. So­weit die ver­si­cher­te Per­son in der Ein­zel­ver­si­che­rung nicht hö­he­re Leis­tun­gen ver­si­chert, dür­fen kei­ne neu­en Ver­si­che­rungs­vor­be­hal­te an­ge­bracht wer­den; das im Kol­lek­tiv­ver­trag mass­ge­ben­de Ein­tritts­al­ter ist bei­zu­be­hal­ten.

² Der Ver­si­che­rer hat da­für zu sor­gen, dass die ver­si­cher­te Per­son schrift­lich über ihr Recht zum Über­tritt in die Ein­zel­ver­si­che­rung auf­ge­klärt wird. Un­ter­lässt er dies, so bleibt die ver­si­cher­te Per­son in der Kol­lek­tiv­ver­si­che­rung. Sie hat ihr Über­tritts­recht in­nert drei Mo­na­ten nach Er­halt der Mit­tei­lung gel­tend zu ma­chen.

¹ Der Ver­si­che­rer ver­ein­bart mit dem Ver­si­che­rungs­neh­mer das ver­si­cher­te Tag­geld. Sie kön­nen die De­ckung auf Krank­heit und Mut­ter­schaft be­schrän­ken.

^1bis Die über­nom­me­nen Leis­tun­gen wer­den der Pe­ri­ode der Ar­beits­un­fä­hig­keit zu­ge­ord­net.²⁴⁴

² Der Tag­geldan­spruch ent­steht, wenn die ver­si­cher­te Per­son min­des­tens zur Hälf­te ar­beits­un­fä­hig (Art. 6 ATSG²⁴⁵) ist.²⁴⁶ Ist nichts an­de­res ver­ein­bart, so ent­steht der An­spruch am drit­ten Tag nach der Er­kran­kung. Der Leis­tungs­be­ginn kann ge­gen ei­ne ent­spre­chen­de Her­ab­set­zung der Prä­mie auf­ge­scho­ben wer­den. Wird für den An­spruch auf Tag­geld ei­ne War­te­frist ver­ein­bart, wäh­rend wel­cher der Ar­beit­ge­ber zur Lohn­fort­zah­lung ver­pflich­tet ist, so kann die Min­dest­be­zugs­dau­er des Tag­gel­des um die­se Frist ver­kürzt wer­den.

³ Das Tag­geld ist für ei­ne oder meh­re­re Er­kran­kun­gen wäh­rend min­des­tens 720 Ta­gen in­ner­halb von 900 Ta­gen zu leis­ten. Ar­ti­kel 67 ATSG ist nicht an­wend­bar.²⁴⁷

⁴ Bei teil­wei­ser Ar­beits­un­fä­hig­keit wird ein ent­spre­chend ge­kürz­tes Tag­geld wäh­rend der in Ab­satz 3 vor­ge­se­he­nen Dau­er ge­leis­tet. Der Ver­si­che­rungs­schutz für die rest­li­che Ar­beits­fä­hig­keit bleibt er­hal­ten.

⁵ Bei Kür­zung des Tag­gel­des in­fol­ge Über­ent­schä­di­gung nach Ar­ti­kel 78 die­ses Ge­set­zes und Ar­ti­kel 69 ATSG hat die ar­beits­un­fä­hi­ge ver­si­cher­te Per­son An­spruch auf den Ge­gen­wert von 720 vol­len Tag­gel­dern.²⁴⁸ Die Fris­ten für den Be­zug des Tag­gel­des ver­län­gern sich ent­spre­chend der Kür­zung.

⁶ Ar­ti­kel 19 Ab­satz 2 ATSG kommt nur zur An­wen­dung, wenn der Ar­beit­ge­ber die Tag­geld­ver­si­che­rung mit­fi­nan­ziert hat. Vor­be­hal­ten blei­ben an­de­re ver­trag­li­che Ab­re­den.²⁴⁹

¹ Ar­beits­lo­sen ist bei ei­ner Ar­beits­un­fä­hig­keit (Art. 6 ATSG²⁵⁰) von mehr als 50 Pro­zent das vol­le Tag­geld und bei ei­ner Ar­beits­un­fä­hig­keit von mehr als 25, aber höchs­tens 50 Pro­zent das hal­be Tag­geld aus­zu­rich­ten, so­fern die Ver­si­che­rer auf Grund ih­rer Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen oder ver­trag­li­cher Ver­ein­ba­run­gen bei ei­nem ent­spre­chen­den Grad der Ar­beits­un­fä­hig­keit grund­sätz­lich Leis­tun­gen er­brin­gen.²⁵¹

² Ar­beits­lo­se Ver­si­cher­te ha­ben ge­gen an­ge­mes­se­ne Prä­mi­enan­pas­sung An­spruch auf Än­de­rung ih­rer bis­he­ri­gen Ver­si­che­rung in ei­ne Ver­si­che­rung mit Leis­tungs­be­ginn ab dem 31. Tag un­ter Bei­be­hal­tung der bis­he­ri­gen Tag­geld­hö­he und oh­ne Be­rück­sich­ti­gung des Ge­sund­heits­zu­stan­des im Zeit­punkt der Än­de­rung.

¹ Die Ver­si­che­rer ha­ben bei Schwan­ger­schaft und Nie­der­kunft das ver­si­cher­te Tag­geld aus­zu­rich­ten, wenn die Ver­si­cher­te bis zum Tag ih­rer Nie­der­kunft wäh­rend min­des­tens 270 Ta­gen und oh­ne Un­ter­bre­chung von mehr als drei Mo­na­ten ver­si­chert war.

² Das Tag­geld ist wäh­rend 16 Wo­chen zu leis­ten, wo­von min­des­tens acht Wo­chen nach der Nie­der­kunft lie­gen müs­sen. Es darf nicht auf die Dau­er der Be­zugs­be­rech­ti­gung nach Ar­ti­kel 72 Ab­satz 3 an­ge­rech­net wer­den und ist auch nach de­ren Aus­schöp­fung zu leis­ten.

¹ Der Ver­si­che­rer legt die Prä­mi­en für sei­ne Ver­si­cher­ten fest. Er er­hebt für glei­che ver­si­cher­te Leis­tun­gen die glei­chen Prä­mi­en.

² Gilt für die Ent­rich­tung des Tag­gel­des ei­ne War­te­frist, so hat der Ver­si­che­rer die Prä­mi­en ent­spre­chend zu re­du­zie­ren.

³ Der Ver­si­che­rer kann die Prä­mi­en nach dem Ein­tritts­al­ter und nach Re­gio­nen ab­stu­fen.

⁴ Ar­ti­kel 61 Ab­sät­ze 2 und 4²⁵³ gel­ten sinn­ge­mä­ss.

⁵ Der Bun­des­rat kann für die Prä­mi­en­re­duk­ti­on nach Ab­satz 2 und für die Prä­mi­en­ab­stu­fun­gen nach Ab­satz 3 nä­he­re Vor­schrif­ten er­las­sen.

Die Ver­si­che­rer kön­nen in der Kol­lek­tiv­ver­si­che­rung von der Ein­zel­ver­si­che­rung ab­wei­chen­de Prä­mi­en vor­se­hen. Die­se sind so fest­zu­set­zen, dass die Kol­lek­tiv­ver­si­che­rung min­des­tens selbst­tra­gend ist.

Der Bun­des­rat kann die Ko­or­di­na­ti­on des Tag­gel­des re­geln und sorgt da­für, dass die Ver­si­cher­ten oder die Leis­tungs­er­brin­ger durch die Leis­tun­gen der so­zia­len Kran­ken­ver­si­che­rung oder durch de­ren Zu­sam­men­tref­fen mit den Leis­tun­gen an­de­rer So­zi­al­ver­si­che­run­gen nicht über­ent­schä­digt wer­den, ins­be­son­de­re beim Auf­ent­halt in ei­nem Spi­tal.

Er­satz­an­sprü­che der ge­mein­sa­men Ein­rich­tung, von Ver­si­cher­ten und Drit­ten nach Ar­ti­kel 78 ATSG²⁵⁵ sind beim Ver­si­che­rer gel­tend zu ma­chen; die­ser ent­schei­det dar­über durch Ver­fü­gung.

Die Ein­schrän­kung des Rück­griffs nach Ar­ti­kel 75 Ab­satz 2 ATSG²⁵⁶ ist nicht an­wend­bar.

¹ Das Rück­griffs­recht nach Ar­ti­kel 72 ATSG²⁵⁸ gilt sinn­ge­mä­ss:

a.

für den Wohn­kan­ton für die Bei­trä­ge, die er nach den Ar­ti­keln 25a, 41 und 49a ge­leis­tet hat;

b.

für die Kan­to­ne für die Bei­trä­ge, die sie nach Ar­ti­kel 49a Ab­satz 3^bis in Ver­bin­dung mit Ar­ti­kel 41 ge­mein­sam ge­leis­tet ha­ben.

² Die ge­mein­sa­me Ein­rich­tung macht das Rück­griffs­recht für die Kan­to­ne nach Ab­satz 1 Buch­sta­be b gel­tend.