Verordnung des EDI
über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung¹
(Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)

¹ An­hang 1 be­zeich­net die­je­ni­gen Leis­tun­gen, die nach Ar­ti­kel 33 Buch­sta­ben a und c KVV von der Eid­ge­nös­si­schen Kom­mis­si­on für all­ge­mei­ne Leis­tun­gen und Grund­satz­fra­gen ge­prüft wur­den und de­ren Kos­ten von der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung (Ver­si­che­rung):

a.

über­nom­men wer­den;

b.

nur un­ter be­stimm­ten Vor­aus­set­zun­gen über­nom­men wer­den;

c.

nicht über­nom­men wer­den.

² Er wird in der Amt­li­chen Samm­lung des Bun­des­rechts (AS) und in der Sys­te­ma­ti­schen Samm­lung des Bun­des­rechts (SR) nicht ver­öf­fent­licht. Die Än­de­run­gen und kon­so­li­dier­te Fas­sun­gen von An­hang 1 wer­den auf der Web­si­te des Bun­des­amts für Ge­sund­heit (BAG) pu­bli­ziert⁶.

¹ Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten für Leis­tun­gen der ärzt­li­chen Psy­cho­the­ra­pie nach Me­tho­den, de­ren Wirk­sam­keit wis­sen­schaft­lich be­legt ist.

² Psy­cho­the­ra­pie ist ei­ne Form der The­ra­pie, die:

a.

psy­chi­sche und psy­cho­so­ma­ti­sche Er­kran­kun­gen be­trifft;

b.

ein de­fi­nier­tes the­ra­peu­ti­sches Ziel an­strebt;

c.

vor­wie­gend auf der sprach­li­chen Kom­mu­ni­ka­ti­on be­ruht, aber ei­ne un­ter­stüt­zen­de me­di­ka­men­tö­se The­ra­pie nicht aus­sch­liesst;

d.

auf ei­ner Theo­rie des nor­ma­len und pa­tho­lo­gi­schen Er­le­bens und Ver­hal­tens so­wie ei­ner ätio­lo­gisch ori­en­tier­ten Dia­gno­s­tik auf­baut;

e.

die sys­te­ma­ti­sche Re­fle­xi­on und die kon­ti­nu­ier­li­che Ge­stal­tung der the­ra­peu­ti­schen Be­zie­hung bein­hal­tet;

f.

sich durch ein Ar­beits­bünd­nis und durch re­gel­mäs­si­ge und vor­aus­ge­plan­te The­ra­pie­sit­zun­gen aus­zeich­net; und

g.

als Ein­zel-, Paar-, Fa­mi­li­en- oder Grup­pen­the­ra­pie durch­ge­führt wird.

Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten für höchs­tens 40 Ab­klä­rungs- und The­ra­pie­sit­zun­gen. Ar­ti­kel 3b bleibt vor­be­hal­ten.

¹ Soll die Psy­cho­the­ra­pie nach 40 Sit­zun­gen zu Las­ten der Ver­si­che­rung fort­ge­setzt wer­den, so hat der be­han­deln­de Arzt oder die be­han­deln­de Ärz­tin dem Ver­trau­ens­arzt oder der Ver­trau­en­särz­tin recht­zei­tig zu be­rich­ten. Der Be­richt muss ent­hal­ten:

a.

Art der Er­kran­kung;

b.

Art, Set­ting, Ver­lauf und Er­geb­nis­se der bis­he­ri­gen Be­hand­lung;

c.

einen Vor­schlag über die Fort­set­zung der The­ra­pie un­ter An­ga­be von Ziel, Zweck, Set­ting und vor­aus­sicht­li­cher Dau­er.

² Der Be­richt darf nur An­ga­ben ent­hal­ten, die zur Be­ur­tei­lung der Leis­tungs­pflicht des Ver­si­che­rers nö­tig sind.

³ Der Ver­trau­ens­arzt oder die Ver­trau­en­särz­tin prüft den Vor­schlag und be­an­tragt, ob und für wel­che Dau­er bis zum nächs­ten Be­richt die Psy­cho­the­ra­pie zu Las­ten der Ver­si­che­rung fort­ge­setzt wer­den kann.¹¹

⁴ Der Ver­si­che­rer teilt der ver­si­cher­ten Per­son mit Ko­pie an den be­han­deln­den Arzt oder die be­han­deln­de Ärz­tin in­ner­halb von 15 Ar­beits­ta­gen nach Ein­gang des Be­richts beim Ver­trau­ens­arzt oder der Ver­trau­en­särz­tin mit, ob und für wel­che Dau­er die Kos­ten für die Psy­cho­the­ra­pie wei­ter über­nom­men wer­den.

¹ Wird ein elek­ti­ver Ein­griff nach An­hang 1a Zif­fer I sta­tio­när durch­ge­führt, so über­nimmt die Ver­si­che­rung die Kos­ten für die Durch­füh­rung des Ein­griffs nur, wenn ei­ne am­bu­lan­te Durch­füh­rung we­gen be­son­de­rer Um­stän­de nicht zweck­mäs­sig oder nicht wirt­schaft­lich ist.

² Ei­ne am­bu­lan­te Durch­füh­rung ist we­gen be­son­de­rer Um­stän­de nicht zweck­mäs­sig oder nicht wirt­schaft­lich, wenn ei­nes der Kri­te­ri­en nach An­hang 1a Zif­fer II er­füllt ist.

³ Bei an­de­ren Um­stän­den als den­je­ni­gen nach den Kri­te­ri­en nach An­hang 1a Zif­fer II ist vor­gän­gig die be­son­de­re Gut­spra­che des Ver­si­che­rers ein­zu­ho­len. Die­ser be­rück­sich­tigt da­bei die Emp­feh­lung des Ver­trau­ens­arz­tes oder der Ver­trau­en­särz­tin.

⁴ An­hang 1a wird in der AS und in der SR nicht ver­öf­fent­licht. Die Än­de­run­gen und die kon­so­li­dier­te Fas­sun­gen von An­hang 1a wer­den auf der Web­si­te des BAG pu­bli­ziert¹⁴.¹⁵

Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten der fol­gen­den Leis­tun­gen, so­weit sie von nach Ar­ti­kel 44 KVV zu­ge­las­se­nen Chi­ro­prak­to­ren und Chi­ro­prak­to­rin­nen oder von nach Ar­ti­kel 44aKVV zu­ge­las­se­nen Or­ga­ni­sa­tio­nen der Chi­ro­prak­tik ver­ord­net sind:¹⁷

a.¹⁸

Ana­ly­sen: die Ana­ly­sen sind ge­stützt auf Ar­ti­kel 62 Ab­satz 1 Buch­sta­be b KVV in derAna­ly­sen­lis­te se­pa­ratbe­zeich­net;

b.¹⁹

Arz­nei­mit­tel:
phar­ma­zeu­ti­sche Spe­zia­li­tä­ten der fol­gen­den the­ra­peu­ti­schen Grup­pen der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te:²⁰

1.

01.01.10 (an­ti­py­re­ti­sche An­al­ge­ti­ca), 01.12 (Myo­to­no­ly­ti­ca: nur per os ver­ab­reich­te),

2.²¹

04.99 (Ga­stro­en­te­ro­lo­gi­ca, Va­ria: nur Mit­tel zur Hem­mung der Ma­gen­säu­re­se­kre­ti­on oder zum Schutz der Ma­gen­schleim­haut),

3.

07.02.10 (Mi­ne­ra­lia), 07.02.20 (kom­bi­nier­te Mi­ne­ra­li­en), 07.02.30 (ein­fa­che Vit­ami­ne), 7.07.02.40 (kom­bi­nier­te Vit­ami­ne), 07.02.50 (an­de­re Kom­bi­na­tio­nen),

4.²²

07.10.10 (ein­fa­che ent­zün­dungs­hem­men­de Mit­tel), 07.10.20 (kom­bi­nier­te ent­zün­dungs­hem­men­de Mit­tel oh­ne Cor­ti­coste­roi­de: nur Kom­bi­na­tio­nen von ent­zün­dungs­hem­men­den Mit­teln und Mit­teln zur Hem­mung der Ma­gen­säu­re­se­kre­ti­on oder zum Schutz der Ma­gen­schleim­haut), 07.10.40 (ku­ta­ne Mit­tel: nur sol­che mit ent­zün­dungs­hem­men­den Wirk­stof­fen),

5.

57.10.10 (Kom­ple­men­tär­me­di­zin: ein­fa­che ent­zün­dungs­hem­men­de Mit­tel);

c.²³

der Un­ter­su­chung oder Be­hand­lung die­nen­de Mit­tel und Ge­gen­stän­de:

1.

Pro­duk­te der Grup­pe 05. Ban­da­gen,

2.²⁴

Pro­duk­te der Grup­pe 09.02 Ge­rä­te für die trans- und per­ku­ta­ne elek­tri­sche neu­ro­mus­ku­lä­re Mo­du­la­ti­on,

3.

Pro­duk­te der Grup­pe 16. Käl­te- und/oder Wär­me­the­ra­pie-Mit­tel,

4.

Pro­duk­te der Grup­pe 22. Fer­ti­gor­the­sen,

5.

Pro­duk­te der Grup­pe 23. Mas­sor­the­sen,

6.

Pro­duk­te der Grup­pe 35. Ver­band­ma­te­ri­al;

d.²⁵

Bild­ge­ben­de Ver­fah­ren:

1.

Rönt­gen des Ske­let­tes,

2.

Com­pu­ter­to­mo­gra­phie (CT) der Wir­bel­säu­le und Ex­tre­mi­tä­ten,

3.

Ma­gne­ti­sche Kern­re­so­nanz (MRI) des Ach­senske­let­tes und der pe­ri­phe­ren Ge­len­ke,

4.

Dia­gno­s­ti­scher Ul­tra­schall,

5.

Drei-Pha­sen-Ske­lett­szin­ti­gra­phie;

e.²⁶

phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 5.

¹ Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten fol­gen­der Leis­tun­gen der Apo­the­ke­rin­nen und Apo­the­ker:

a.

Be­ra­tung beim Aus­füh­ren ei­ner ärzt­li­chen Ver­ord­nung, die min­des­tens ein Arz­nei­mit­tel der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te ent­hält;

b.

Aus­füh­rung ei­ner ärzt­li­chen Ver­ord­nung aus­ser­halb der orts­üb­li­chen Ge­schäfts­zei­ten, wenn ein Not­fall vor­liegt;

c.²⁸

Er­satz ei­nes ärzt­lich ver­ord­ne­ten Arz­nei­mit­tels durch ein preis­güns­ti­ge­res Arz­nei­mit­tel mit glei­cher Wirk­stoff­zu­sam­men­set­zung;

d.

ärzt­lich an­ge­ord­ne­te Be­treu­ung bei der Ein­nah­me ei­nes Arz­nei­mit­tels.

² Die Ver­si­che­rung kann die Kos­ten von wei­ter­ge­hen­den kos­ten­dämp­fen­den Leis­tun­gen zu­guns­ten ei­ner Grup­pe von Ver­si­cher­ten im Rah­men ei­nes Ta­rif­ver­tra­ges über­neh­men.

Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten von Leis­tun­gen der fol­gen­den Fach­rich­tun­gen, wenn die nach­ste­hen­den Vor­aus­set­zun­gen er­füllt sind:

a.³⁰

Aku­punk­tur: so­fern der Arzt oder die Ärz­tin über ei­ne Wei­ter­bil­dung ver­fügt, die dem Fä­hig­keits­pro­gramm Aku­punk­tur – Chi­ne­si­sche Arz­nei­the­ra­pie – TCM (ASA) des Schwei­ze­ri­schen In­sti­tuts für Wei­ter- und Fort­bil­dung (SI­WF) vom 1. Ju­li 2015, re­vi­diert am 23. Ju­ni 2017³¹, ent­spricht;

b.

an­thro­po­so­phi­sche Me­di­zin: so­fern der Arzt oder die Ärz­tin über ei­ne Wei­ter­bil­dung ver­fügt, die dem Fä­hig­keits­pro­gramm an­thro­po­so­phisch er­wei­ter­te Me­di­zin (VAOAS) des SI­WF vom 1. Ja­nu­ar 1999, re­vi­diert am 16. Ju­ni 2016³², ent­spricht;

c.³³

Arz­nei­mit­tel­the­ra­pie der tra­di­tio­nel­len chi­ne­si­schen Me­di­zin (TCM): so­fern der Arzt oder die Ärz­tin über ei­ne Wei­ter­bil­dung ver­fügt, die dem Fä­hig­keits­pro­gramm Aku­punk­tur – Chi­ne­si­sche Arz­nei­the­ra­pie – TCM (ASA) des SI­WF vom 1. Ju­li 2015, re­vi­diert am 23. Ju­ni 2017³⁴, ent­spricht;

d.³⁵

klas­si­sche Ho­möo­pa­thie: so­fern der Arzt oder die Ärz­tin über ei­ne Wei­ter­bil­dung ver­fügt, die dem Fä­hig­keits­pro­gramm Ho­möo­pa­thie (SV­HA) des SI­WF vom 1. Ja­nu­ar 1999, re­vi­diert am 10. De­zem­ber 2020³⁶, ent­spricht;

e.

Phy­to­the­ra­pie: so­fern der Arzt oder die Ärz­tin über ei­ne Wei­ter­bil­dung ver­fügt, die dem Fä­hig­keits­pro­gramm Phy­to­the­ra­pie (SMGP) des SI­WF vom 1. Ju­li 2011, re­vi­diert am 5. No­vem­ber 2015³⁷ ent­spricht.

¹ Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten der fol­gen­den Leis­tun­gen, die auf ärzt­li­che An­ord­nung hin von nach Ar­ti­kel 47 KVV zu­ge­las­se­nen Phy­sio­the­ra­peu­ten und Phy­sio­the­ra­peu­tin­nen oder von nach Ar­ti­kel 52 KVV zu­ge­las­se­nen Or­ga­ni­sa­tio­nen der Phy­sio­the­ra­pie und im Rah­men der Be­hand­lung von Krank­hei­ten des mus­ku­loske­let­ta­len oder neu­ro­lo­gi­schen Sys­tems oder der Sys­te­me der in­ne­ren Or­ga­ne und Ge­fäs­se, so­weit die­se der Phy­sio­the­ra­pie zu­gäng­lich sind, er­bracht wer­den:³⁸

a.

Mass­nah­men der phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Un­ter­su­chung und der Ab­klä­rung;

b.

Mass­nah­men der Be­hand­lung, Be­ra­tung und In­struk­ti­on:

1.

ak­ti­ve und pas­si­ve Be­we­gungs­the­ra­pie,

2.

ma­nu­el­le The­ra­pie,

3.

de­to­ni­sie­ren­de Phy­sio­the­ra­pie,

4.

Atem­phy­sio­the­ra­pie (in­kl. Ae­ro­sol­in­ha­la­tio­nen),

5.

me­di­zi­ni­sche Trai­nings­the­ra­pie,

6.

lym­pho­lo­gi­sche Phy­sio­the­ra­pie,

7.

Be­we­gungs­the­ra­pie im Was­ser,

8.³⁹

Hip­po­the­ra­pie bei mul­tipler Skle­ro­se, Ce­re­bral­pa­re­se und Tri­so­mie 21,

9.

Herz-Kreis­lauf-Phy­sio­the­ra­pie,

[tab]

10.⁴⁰ Be­cken­bo­den-Phy­sio­the­ra­pie;

c.

Phy­si­ka­li­sche Mass­nah­men:

1.

Wär­me- und Käl­te­the­ra­pie,

2.

Elek­tro­the­ra­pie,

3.

Licht­the­ra­pie (Ul­tra­vio­lett, In­fra­rot, Rot­licht)

4.

Ul­tra­schall,

5.

Hy­dro­the­ra­pie,

6.

Mus­kel- und Bin­de­ge­webs­mas­sa­ge.⁴¹

^1bis Mass­nah­men nach Ab­satz 1 Buch­sta­ben b Zif­fern 1, 3–5, 7 und 9 kön­nen in Ein­zel- oder Grup­pen­the­ra­pie durch­ge­führt wer­den.⁴²

^1ter Die me­di­zi­ni­sche Trai­nings­the­ra­pie be­ginnt mit ei­ner Ein­füh­rung in das Trai­ning an Ge­rä­ten und ist ma­xi­mal drei Mo­na­te nach der Ein­füh­rung ab­ge­schlos­sen. Der me­di­zi­ni­schen Trai­nings­the­ra­pie geht ei­ne phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Ein­zel­be­hand­lung vor­an.⁴³

² Die Ver­si­che­rung über­nimmt je ärzt­li­che An­ord­nung die Kos­ten von höchs­tens neun Sit­zun­gen, wo­bei die ers­te Be­hand­lung in­nert fünf Wo­chen seit der ärzt­li­chen An­ord­nung durch­ge­führt wer­den muss.⁴⁴

³ Für die Über­nah­me von wei­te­ren Sit­zun­gen ist ei­ne neue ärzt­li­che An­ord­nung er­for­der­lich.

⁴ Soll die Phy­sio­the­ra­pie nach ei­ner Be­hand­lung, die 36 Sit­zun­gen ent­spricht, zu Las­ten der Ver­si­che­rung fort­ge­setzt wer­den, so hat der be­han­deln­de Arzt oder die be­han­deln­de Ärz­tin dem Ver­trau­ens­arzt oder der Ver­trau­en­särz­tin zu be­rich­ten und einen be­grün­de­ten Vor­schlag über die Fort­set­zung der The­ra­pie zu un­ter­brei­ten. Der Ver­trau­ens­arzt oder die Ver­trau­en­särz­tin prüft den Vor­schlag und be­an­tragt, ob, in wel­chem Um­fang und für wel­che Zeit­dau­er bis zum nächs­ten Be­richt die Phy­sio­the­ra­pie zu Las­ten der Ver­si­che­rung fort­ge­setzt wer­den kann.⁴⁵

⁵ Bei Ver­si­cher­ten, wel­che bis zum vollen­de­ten 20. Al­ters­jahr An­spruch auf Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 13 des Bun­des­ge­set­zes vom 19. Ju­ni 1959⁴⁶ über die In­va­li­den­ver­si­che­rung ha­ben, rich­tet sich die Kos­ten­über­nah­me für die Fort­set­zung ei­ner be­reits be­gon­ne­nen Phy­sio­the­ra­pie nach dem vollen­de­ten 20. Al­ters­jahr nach Ab­satz 4.⁴⁷

¹ Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten der Leis­tun­gen, die auf ärzt­li­che An­ord­nung hin von nach Ar­ti­kel 48 KVV zu­ge­las­se­nen Er­go­the­ra­peu­ten und Er­go­the­ra­peu­tin­nen oder von nach Ar­ti­kel 52a KVV zu­ge­las­se­nen Or­ga­ni­sa­tio­nen der Er­go­the­ra­pie er­bracht wer­den, so­weit sie:⁴⁸

a.

der ver­si­cher­ten Per­son bei so­ma­ti­schen Er­kran­kun­gen durch Ver­bes­se­rung der kör­per­li­chen Funk­tio­nen zur Selb­stän­dig­keit in den all­täg­li­chen Le­bens­ver­rich­tun­gen ver­hel­fen oder

b.⁴⁹

im Rah­men ei­ner psych­ia­tri­schen Be­hand­lung durch­ge­führt wer­den.

² Die Ver­si­che­rung über­nimmt je ärzt­li­che An­ord­nung die Kos­ten von höchs­tens neun Sit­zun­gen, wo­bei die ers­te Be­hand­lung in­nert acht Wo­chen seit der ärzt­li­chen An­ord­nung durch­ge­führt wer­den muss.⁵⁰

³ Für die Über­nah­me von wei­te­ren Sit­zun­gen ist ei­ne neue ärzt­li­che An­ord­nung er­for­der­lich.

⁴ Soll die Er­go­the­ra­pie nach ei­ner Be­hand­lung, die 36 Sit­zun­gen ent­spricht, zu Las­ten der Ver­si­che­rung fort­ge­setzt wer­den, so hat der be­han­deln­de Arzt oder die be­han­deln­de Ärz­tin dem Ver­trau­ens­arzt oder der Ver­trau­en­särz­tin zu be­rich­ten und einen be­grün­de­ten Vor­schlag über die Fort­set­zung der The­ra­pie zu un­ter­brei­ten. Der Ver­trau­ens­arzt oder die Ver­trau­en­särz­tin prüft den Vor­schlag und be­an­tragt, ob, in wel­chem Um­fang und für wel­che Zeit­dau­er bis zum nächs­ten Be­richt die Er­go­the­ra­pie zu Las­ten der Ver­si­che­rung fort­ge­setzt wer­den kann.⁵¹

⁵ Bei Ver­si­cher­ten, wel­che bis zum vollen­de­ten 20. Al­ters­jahr An­spruch auf Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 13 des Bun­des­ge­set­zes vom 19. Ju­ni 1959⁵² über die In­va­li­den­ver­si­che­rung ha­ben, rich­tet sich die Kos­ten­über­nah­me für die Fort­set­zung ei­ner be­reits be­gon­ne­nen Er­go­the­ra­pie nach dem vollen­de­ten 20. Al­ters­jahr nach Ab­satz 4.⁵³

¹ Als Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 33 Buch­sta­be b KVV gel­ten Un­ter­su­chun­gen, Be­hand­lun­gen und Pfle­ge­mass­nah­men, die auf­grund der Be­darfsab­klä­rung nach Ab­satz 2 Buch­sta­be a und nach Ar­ti­kel 8 er­bracht wer­den:⁵⁵

a.

von Pfle­ge­fach­frau­en und Pfle­ge­fach­män­nern (Art. 49 KVV);

b.

von Or­ga­ni­sa­tio­nen der Kran­ken­pfle­ge und Hil­fe zu Hau­se (Art. 51 KVV);

c.⁵⁶

von Pfle­ge­hei­men (Art. 39 Abs. 3 des Bun­des­ge­set­zes vom 18. März 1994⁵⁷ über die Kran­ken­ver­si­che­rung, KVG).⁵⁸

² Leis­tun­gen im Sin­ne von Ab­satz 1 sind:

a.⁵⁹

Mass­nah­men der Ab­klä­rung, Be­ra­tung und Ko­or­di­na­ti­on:⁶⁰

1.⁶¹

Er­mitt­lung des Pfle­ge­be­darfs und des Um­felds des Pa­ti­en­ten oder der Pa­ti­en­tin und Pla­nung der not­wen­di­gen Mass­nah­men,

2.

Be­ra­tung des Pa­ti­en­ten oder der Pa­ti­en­tin so­wie ge­ge­be­nen­falls der nicht­be­ruf­lich an der Kran­ken­pfle­ge Mit­wir­ken­den bei der Durch­füh­rung der Kran­ken­pfle­ge, ins­be­son­de­re im Um­gang mit Krank­heits­sym­pto­men, bei der Ein­nah­me von Me­di­ka­men­ten oder beim Ge­brauch me­di­zi­ni­scher Ge­rä­te, und Vor­nah­me der not­wen­di­gen Kon­trol­len,

3.⁶²

Ko­or­di­na­ti­on der Mass­nah­men so­wie Vor­keh­run­gen im Hin­blick auf Kom­pli­ka­tio­nen in kom­ple­xen und in­sta­bi­len Pfle­ge­si­tua­tio­nen durch spe­zia­li­sier­te Pfle­ge­fach­per­so­nen;

b.

Mass­nah­men der Un­ter­su­chung und der Be­hand­lung:

1.

Mes­sung der Vi­tal­zei­chen (Puls, Blut­druck, Tem­pe­ra­tur, Atem, Ge­wicht),

2.

ein­fa­che Be­stim­mung des Zuckers in Blut und Urin,

3.

Ent­nah­me von Un­ter­su­chungs­ma­te­ri­al zu La­bor­zwe­cken,

4.

Mass­nah­men zur Atem­the­ra­pie (wie O²-Ver­ab­rei­chung, In­ha­la­ti­on, ein­fa­che Ate­m­übun­gen, Ab­sau­gen),

5.

Ein­füh­ren von Son­den oder Ka­the­tern und die da­mit ver­bun­de­nen pfle­ge­ri­schen Mass­nah­men,

6.

Mass­nah­men bei Hä­mo- oder Pe­ri­to­neal­dia­ly­se,

7.⁶³

Vor­be­rei­tung und Ver­ab­rei­chung von Me­di­ka­men­ten so­wie Do­ku­men­ta­ti­on der da­mit ver­bun­de­nen Tä­tig­kei­ten,

8.

en­te­r­a­le oder pa­ren­te­r­a­le Ver­ab­rei­chung von Nähr­lö­sun­gen,

9.

Mass­nah­men zur Über­wa­chung von In­fu­sio­nen, Trans­fu­sio­nen und Ge­rä­ten, die der Be­hand­lung oder der Kon­trol­le und Er­hal­tung von vi­ta­len Funk­tio­nen die­nen,

10.

Spü­len, Rei­ni­gen und Ver­sor­gen von Wun­den (in­kl. De­ku­bi­tus- und Ul­cus-cr­u­ris-Pfle­ge) und von Kör­per­höh­len (in­kl. Sto­ma- und Tra­cheo­sto­mie­pfle­ge) so­wie Fuss­pfle­ge bei Dia­be­ti­kern,

11.

pfle­ge­ri­sche Mass­nah­men bei Stö­run­gen der Bla­sen- oder Darment­lee­rung, in­kl. Re­ha­bi­li­ta­ti­ons­gym­nas­tik bei In­kon­ti­nenz,

12.

Hil­fe bei Me­di­zi­nal-Teil- oder ‑Voll­bä­dern; An­wen­dung von Wi­ckeln, Pa­ckun­gen und Fan­go­pa­ckun­gen,

13.⁶⁴

pfle­ge­ri­sche Mass­nah­men zur Um­set­zung der ärzt­li­chen The­ra­pie im All­tag, wie Ein­üben von Be­wäl­ti­gungs­stra­te­gi­en und An­lei­tung im Um­gang mit Ag­gres­si­on, Angst, Wahn­vor­stel­lun­gen,

14.⁶⁵

Un­ter­stüt­zung für psy­chisch kran­ke Per­so­nen in Kri­sen­si­tua­tio­nen, ins­be­son­de­re zur Ver­mei­dung von aku­ter Selbst- oder Fremd­ge­fähr­dung;

c.

Mass­nah­men der Grund­pfle­ge:

1.

All­ge­mei­ne Grund­pfle­ge bei Pa­ti­en­ten oder Pa­ti­en­tin­nen, wel­che die Tä­tig­kei­ten nicht sel­ber aus­füh­ren kön­nen, wie Bei­ne ein­bin­den, Kom­pres­si­onss­t­rümp­fe an­le­gen; Bet­ten, La­gern; Be­we­gungs­übun­gen, Mo­bi­li­sie­ren; De­ku­bi­tuspro­phy­la­xe, Mass­nah­men zur Ver­hü­tung oder Be­he­bung von be­hand­lungs­be­ding­ten Schä­di­gun­gen der Haut; Hil­fe bei der Mund- und Kör­per­pfle­ge, beim An- und Aus­klei­den, beim Es­sen und Trin­ken,

2.⁶⁶

Mass­nah­men zur Über­wa­chung und Un­ter­stüt­zung psy­chisch kran­ker Per­so­nen in der grund­le­gen­den All­tags­be­wäl­ti­gung, wie: Er­ar­bei­tung und Ein­übung ei­ner an­ge­pass­ten Ta­ges­s­truk­tur, ziel­ge­rich­te­tes Trai­ning zur Ge­stal­tung und För­de­rung so­zia­ler Kon­tak­te, Un­ter­stüt­zung beim Ein­satz von Ori­en­tie­rungs­hil­fen und Si­cher­heits­mass­nah­men.

^2bis Die fol­gen­den Leis­tungs­vor­aus­set­zun­gen müs­sen er­füllt sein:

a.

Die Leis­tun­gen nach Ab­satz 2 Buch­sta­be a Zif­fer 3 müs­sen durch ei­ne Pfle­ge­fach­frau oder einen Pfle­ge­fach­mann (Art. 49 KVV) vor­ge­nom­men wer­den, die oder der ei­ne zwei­jäh­ri­ge prak­ti­sche Tä­tig­keit in in­ter­dis­zi­pli­närer Zu­sam­men­ar­beit und im Pa­ti­en­ten­ma­na­ge­ment in Netz­wer­ken nach­wei­sen kann.

b.

Die Ab­klä­rung, ob Mass­nah­men nach Ab­satz 2 Buch­sta­ben b Zif­fern 13 und 14 und c Zif­fer 2 durch­ge­führt wer­den sol­len, muss von ei­ner Pfle­ge­fach­frau oder ei­nem Pfle­ge­fach­mann (Art. 49 KVV) vor­ge­nom­men wer­den, die oder der ei­ne zwei­jäh­ri­ge prak­ti­sche Tä­tig­keit in der Fach­rich­tung Psych­ia­trie nach­wei­sen kann.⁶⁷

^2ter Die Leis­tun­gen kön­nen am­bu­lant oder in ei­nem Pfle­ge­heim er­bracht wer­den. Sie kön­nen auch aus­sch­liess­lich wäh­rend des Ta­ges oder der Nacht er­bracht wer­den.⁶⁸

³ Als Leis­tun­gen der Akut- und Über­gangs­pfle­ge nach Ar­ti­kel 25a Ab­satz 2 KVG gel­ten die Leis­tun­gen nach Ab­satz 2, die auf­grund der Be­darfsab­klä­rung nach Ab­satz 2 Buch­sta­be a und Ar­ti­kel 8 nach ei­nem Spi­tal­auf­ent­halt auf spi­ta­l­ärzt­li­che An­ord­nung hin er­bracht wer­den von Per­so­nen und In­sti­tu­tio­nen nach Ab­satz 1 Buch­sta­ben a–c.⁶⁹

⁴ Die Leis­tun­gen nach Ab­satz 2 Buch­sta­ben a und c kön­nen oh­ne ärzt­li­che An­ord­nung oder ärzt­li­chen Auf­trag auf­grund der Be­darfsab­klä­rung nach Ab­satz 2 Buch­sta­be a und Ar­ti­kel 8 er­bracht wer­den. Die Leis­tun­gen nach Ab­satz 2 Buch­sta­be b dür­fen nur auf ärzt­li­che An­ord­nung hin oder im ärzt­li­chen Auf­trag auf­grund der Be­darfsab­klä­rung nach Ab­satz 2 Buch­sta­be a und Ar­ti­kel 8 er­bracht wer­den.⁷⁰

¹ Die Ver­si­che­rung über­nimmt für Leis­tungs­er­brin­ger nach Ar­ti­kel 7 Ab­satz 1 Buch­sta­ben a und b fol­gen­de Bei­trä­ge an die Kos­ten der Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 7 Ab­satz 2 pro Stun­de:

a.

für Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 7 Ab­satz 2 Buch­sta­be a: 76.90 Fran­ken;

b.

für Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 7 Ab­satz 2 Buch­sta­be b: 63.00 Fran­ken;

c.

für Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 7 Ab­satz 2 Buch­sta­be c: 52.60 Fran­ken.⁷²

² Die Ver­gü­tung der Bei­trä­ge nach Ab­satz 1 er­folgt in Zeit­ein­hei­ten von 5 Mi­nu­ten. Zu ver­gü­ten sind min­des­tens 10 Mi­nu­ten.

³ Die Ver­si­che­rung über­nimmt für Leis­tungs­er­brin­ger nach Ar­ti­kel 7 Ab­satz 1 Buch­sta­be c fol­gen­de Bei­trä­ge an die Kos­ten der Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 7 Ab­satz 2 pro Tag:

a.

bei ei­nem Pfle­ge­be­darf bis 20 Mi­nu­ten: 9.60 Fran­ken;

b.

bei ei­nem Pfle­ge­be­darf von 21 bis 40 Mi­nu­ten: 19.20 Fran­ken;

c.

bei ei­nem Pfle­ge­be­darf von 41 bis 60 Mi­nu­ten: 28.80 Fran­ken;

d.

bei ei­nem Pfle­ge­be­darf von 61 bis 80 Mi­nu­ten: 38.40 Fran­ken;

e.

bei ei­nem Pfle­ge­be­darf von 81 bis 100 Mi­nu­ten: 48.00 Fran­ken;

f.

bei ei­nem Pfle­ge­be­darf von 101 bis 120 Mi­nu­ten: 57.60 Fran­ken;

g.

bei ei­nem Pfle­ge­be­darf von 121 bis 140 Mi­nu­ten: 67.20 Fran­ken;

h.

bei ei­nem Pfle­ge­be­darf von 141 bis 160 Mi­nu­ten: 76.80 Fran­ken;

i.

bei ei­nem Pfle­ge­be­darf von 161 bis 180 Mi­nu­ten: 86.40 Fran­ken;

j.

bei ei­nem Pfle­ge­be­darf von 181 bis 200 Mi­nu­ten: 96.00 Fran­ken;

k.

bei ei­nem Pfle­ge­be­darf von 201 bis 220 Mi­nu­ten: 105.60 Fran­ken;

l.

bei ei­nem Pfle­ge­be­darf von mehr als 220 Mi­nu­ten: 115.20 Fran­ken.⁷³

⁴ Die Ver­si­che­rung über­nimmt für Ta­ges- oder Nacht­struk­tu­ren nach Ar­ti­kel 7 Ab­satz 2^ter die Bei­trä­ge nach Ab­satz 3 an die Kos­ten­der Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 7 Ab­satz 2 pro Tag oder Nacht.

¹ Der Wohn­kan­ton und die Ver­si­che­rer über­neh­men die Kos­ten der Leis­tun­gen der Akut- und Über­gangs­pfle­ge an­teils­mäs­sig. Der Wohn­kan­ton setzt je­weils für das Ka­len­der­jahr spä­tes­tens neun Mo­na­te vor des­sen Be­ginn den für al­le Kan­ton­sein­woh­ner und -ein­woh­ne­rin­nen gel­ten­den kan­to­na­len An­teil fest. Der kan­to­na­le An­teil be­trägt min­des­tens 55 Pro­zent.

² Der Wohn­kan­ton ent­rich­tet sei­nen An­teil di­rekt dem Leis­tungs­er­brin­ger. Die Mo­da­li­tä­ten wer­den zwi­schen Leis­tungs­er­brin­ger und Wohn­kan­ton ver­ein­bart. Ver­si­che­rer und Wohn­kan­ton kön­nen ver­ein­ba­ren, dass der Wohn­kan­ton sei­nen An­teil dem Ver­si­che­rer leis­tet und die­ser dem Leis­tungs­er­brin­ger bei­de An­tei­le über­weist. Die Rech­nungs­stel­lung zwi­schen Leis­tungs­er­brin­ger und Ver­si­che­rer rich­tet sich nach Ar­ti­kel 42 KVG⁷⁵.

¹ Im ärzt­li­chen Auf­trag oder in der ärzt­li­chen An­ord­nung be­stimmt der Arzt oder die Ärz­tin, ob der Pa­ti­ent oder die Pa­ti­en­tin Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 7 Ab­satz 2 Buch­sta­be b oder Leis­tun­gen der Akut- und Über­gangs­pfle­ge nach Ar­ti­kel 25a Ab­satz 2 KVG⁷⁷ be­nö­tigt. Dar­in kön­nen be­stimm­te Leis­tun­gen im Sin­ne von Ar­ti­kel 7 Ab­satz 2 als not­wen­dig er­klärt wer­den.⁷⁸

² Der Arzt oder die Ärz­tin darf den Auf­trag oder die An­ord­nung für fol­gen­de Höchst­dau­er er­tei­len:

a.⁷⁹

bei Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 7 Ab­satz 2 Buch­sta­be b: ma­xi­mal neun Mo­na­te;

b.

bei Leis­tun­gen der Akut- und Über­gangs­pfle­ge nach Ar­ti­kel 25a Ab­satz 2 KVG: ma­xi­mal zwei Wo­chen.

³ Bei Per­so­nen, die ei­ne Hilflo­sen­ent­schä­di­gung der Al­ters- und Hin­ter­las­se­nen­ver­si­che­rung, der In­va­li­den­ver­si­che­rung oder der Un­fall­ver­si­che­rung we­gen mitt­ler­er oder schwe­rer Hilf­lo­sig­keit er­hal­ten, gilt der ärzt­li­che Auf­trag oder die ärzt­li­che An­ord­nung be­zo­gen auf Leis­tun­gen in­fol­ge des die Hilf­lo­sig­keit ver­ur­sa­chen­den Ge­sund­heits­zu­stan­des un­be­fris­tet. Wird die Hilflo­sen­ent­schä­di­gung ei­ner Re­vi­si­on un­ter­zo­gen, so ist de­ren Re­sul­tat von der ver­si­cher­ten Per­son dem Ver­si­che­rer be­kannt zu ge­ben. Im An­schluss an ei­ne der­ar­ti­ge Re­vi­si­on ist der ärzt­li­che Auf­trag oder die ärzt­li­che An­ord­nung zu er­neu­ern.

⁴ Auf­trä­ge und An­ord­nun­gen nach Ab­satz 2 Buch­sta­be a kön­nen ver­län­gert wer­den.

¹ Die Er­mitt­lung des Be­darfs an Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 7 Ab­satz 2, die zur Um­set­zung des ärzt­li­chen Auf­tra­ges oder der ärzt­li­chen An­ord­nung nach Ar­ti­kel 8 not­wen­dig sind (Be­darfs­er­mitt­lung), er­folgt durch einen Pfle­ge­fach­mann oder ei­ne Pfle­ge­fach­frau nach Ar­ti­kel 49 KVV in Zu­sam­men­ar­beit mit dem Pa­ti­en­ten oder der Pa­ti­en­tin oder den An­ge­hö­ri­gen. Das Er­geb­nis der Be­darfs­er­mitt­lung ist um­ge­hend dem Arzt oder der Ärz­tin zur Kennt­nis­nah­me zu­zu­stel­len, wel­cher oder wel­che die An­ord­nung oder den Auf­trag er­teilt hat.

^1bis Die Er­mitt­lung des Be­darfs an Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 7 Ab­satz 2 Buch­sta­ben a und c, die oh­ne ärzt­li­chen Auf­trag oder ärzt­li­che An­ord­nung von ei­nem Pfle­ge­fach­mann oder ei­ner Pfle­ge­fach­frau nach Ar­ti­kel 49 KVV er­bracht wer­den kön­nen, wird von die­sem oder die­ser in Zu­sam­men­ar­beit mit dem Pa­ti­en­ten oder der Pa­ti­en­tin oder des­sen oder de­ren An­ge­hö­ri­gen durch­ge­führt. Das Er­geb­nis ist um­ge­hend dem be­han­deln­den Arzt oder der be­han­deln­den Ärz­tin zur Kennt­nis­nah­me zu­zu­stel­len.⁸¹

² Er­gibt die Be­darfs­er­mitt­lung, dass Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 7 Ab­satz 2 Buch­sta­be b not­wen­dig sind, so wird für die­se die aus­drück­li­che Zu­stim­mung des Arz­tes oder der Ärz­tin be­nö­tigt. Er­teilt die­ser oder die­se die aus­drück­li­che Zu­stim­mung nicht, so ist die Be­darfs­er­mitt­lung er­neut durch­zu­füh­ren. Die er­neu­te Be­darfs­er­mitt­lung er­folgt un­ter ärzt­li­cher Mit­wir­kung, wenn der Arzt oder die Ärz­tin dies als not­wen­dig er­ach­tet.

³ Die Be­darfs­er­mitt­lung um­fasst die Be­ur­tei­lung der Ge­samt­si­tua­ti­on des Pa­ti­en­ten oder der Pa­ti­en­tin so­wie die Ab­klä­rung des Um­fel­des.

⁴ Sie er­folgt auf­grund ein­heit­li­cher Kri­te­ri­en. Ihr Er­geb­nis wird auf ei­nem ein­heit­li­chen For­mu­lar, das von Leis­tungs­er­brin­gern und Ver­si­che­rern ge­mein­sam er­ar­bei­tet wur­de, fest­ge­hal­ten. Dort ist ins­be­son­de­re der vor­aus­sicht­li­che Zeit­auf­wand an­zu­ge­ben.

⁵ Das für die Be­darfs­er­mitt­lung ver­wen­de­te In­stru­ment muss die Er­fas­sung der Da­ten zu me­di­zi­ni­schen Qua­li­täts­in­di­ka­to­ren nach Ar­ti­kel 59a Ab­satz 1 Buch­sta­be f KVG⁸² mit­tels Da­ten, die bei der Be­darfs­er­mitt­lung rou­ti­ne­mäs­sig er­ho­ben wer­den, er­mög­li­chen.

⁶ Der Ver­si­che­rer kann ver­lan­gen, dass ihm die­je­ni­gen Ele­men­te der Be­darfs­er­mitt­lung mit­ge­teilt wer­den, wel­che die Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 7 Ab­satz 2 be­tref­fen.

⁷ Nach ei­ner Ver­län­ge­rung oder ei­ner Er­neue­rung ei­nes ärzt­li­chen Auf­tra­ges oder ei­ner ärzt­li­chen An­ord­nung be­darf es ei­ner neu­en Be­darfs­er­mitt­lung.

⁸ Bei Pfle­ge­leis­tun­gen, die oh­ne ärzt­li­che An­ord­nung oder ärzt­li­chen Auf­trag er­bracht wer­den, muss spä­tes­tens neun Mo­na­te nach der ers­ten Be­darfs­er­mitt­lung wie­der ei­ne Be­darfs­er­mitt­lung er­fol­gen. Ei­ne zwei­ma­li­ge Er­neue­rung ist oh­ne Zu­stim­mung des be­han­deln­den Arz­tes oder der be­han­deln­den Ärz­tin mög­lich. Nach 27 Mo­na­ten muss der Pfle­ge­fach­mann oder die Pfle­ge­fach­frau dem be­han­deln­den Arzt oder der be­han­deln­den Ärz­tin mög­lichst schnell einen Be­richt vor­le­gen, der ins­be­son­de­re die Art, den Ver­lauf und die Er­geb­nis­se der Pfle­ge­leis­tun­gen be­schreibt.⁸³

¹ Die Be­darfs­er­mitt­lung in Pfle­ge­hei­men muss sich auf ein In­stru­ment stüt­zen, das fol­gen­de Vor­aus­set­zun­gen er­füllt:

a.

Es grenzt die Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 7 Ab­satz 2 von an­de­ren Leis­tun­gen ab.

b.

Es stützt sich auf die in Zeit­stu­di­en er­mit­tel­ten tat­säch­lich er­brach­ten Leis­tun­gen; es ge­währ­leis­tet, dass der Durch­schnitt der tat­säch­lich er­brach­ten Leis­tun­gen in al­len in den Zeit­stu­di­en un­ter­such­ten Fäl­len, die es ei­ner Be­darfs­stu­fe zu­weist, in­ner­halb des Mi­nu­ten­be­reichs die­ser Be­darfs­stu­fe nach Ar­ti­kel 7a Ab­satz 3 liegt.

c.

Die in den Zeit­stu­di­en er­mit­tel­te Va­ri­anz der tat­säch­lich er­brach­ten Pfle­ge­leis­tun­gen ge­gen­über dem aus­ge­wie­se­nen Pfle­ge­be­darf wird für je­de Be­darfs­stu­fe aus­ge­wie­sen.

² Die Zeit­stu­di­en nach Ab­satz 1 Buch­sta­be b müs­sen:

a.

auf ei­ner schweiz­weit ein­heit­li­chen, von Ver­si­che­rern, Leis­tungs­er­brin­gern und Kan­to­nen ge­mein­sam ver­ein­bar­ten Me­tho­dik be­ru­hen, die:

1.

wis­sen­schaft­lich an­er­kannt ist,

2.

ge­eig­net ist, ei­ne Ab­gren­zung der Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 7 Ab­satz 2 von an­de­ren Leis­tun­gen vor­zu­neh­men;

b.

in der Schweiz durch­ge­führt wor­den sein;

c.

für die Ge­samt­heit der vom In­stru­ment be­trof­fe­nen Pa­ti­en­ten und Pa­ti­en­tin­nen von Pfle­ge­hei­men aus­rei­chend re­prä­sen­ta­tiv sein.

Das Kon­troll­ver­fah­ren dient der Über­prü­fung der Be­darfs­er­mitt­lung so­wie der Kon­trol­le der Zweck­mäs­sig­keit und der Wirt­schaft­lich­keit der Leis­tun­gen bei Leis­tungs­er­brin­gern nach Ar­ti­kel 7 Ab­satz 1 Buch­sta­ben a und b. Sieht die Be­darfs­er­mitt­lung mehr als 60 Stun­den Pfle­ge pro Quar­tal vor, kann die­se vom Ver­trau­ens­arzt oder von der Ver­trau­en­särz­tin (Art. 57 KVG⁸⁶) über­prüft wer­den. Sieht sie we­ni­ger als 60 Stun­den pro Quar­tal vor, so führt der Ver­trau­ens­arzt oder die Ver­trau­en­särz­tin sys­te­ma­ti­sche Stich­pro­ben durch. Leis­tungs­er­brin­ger und Ver­si­che­rer kön­nen wei­te­re Re­ge­lun­gen des Kon­troll­ver­fah­rens ver­ein­ba­ren.

¹ Die Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 7 Ab­satz 2 der Pfle­ge­fach­frau­en und Pfle­ge­fach­män­ner oder der Or­ga­ni­sa­tio­nen der Kran­ken­pfle­ge und Hil­fe zu Hau­se müs­sen nach Art der Leis­tung in Rech­nung ge­stellt wer­den.

² Die Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 7 Ab­satz 2 der Pfle­ge­hei­me müs­sen nach dem Pfle­ge­be­darf in Rech­nung ge­stellt wer­den.

¹ Die nach Ar­ti­kel 50a zu­ge­las­se­nen Er­näh­rungs­be­ra­ter und Er­näh­rungs­be­ra­te­rin­nen und die nach 52c KVV zu­ge­las­se­nen Or­ga­ni­sa­tio­nen der Er­näh­rungs­be­ra­tung be­ra­ten auf ärzt­li­che An­ord­nung hin oder in ärzt­li­chem Auf­trag Pa­ti­en­ten und Pa­ti­en­tin­nen mit fol­gen­den Krank­hei­ten:⁹¹

a.⁹²

Stoff­wech­sel­krank­hei­ten;

b.⁹³

Adi­po­si­tas (Bo­dy-Mass-In­dex ≥ 30 kg/m²) und Über­ge­wicht (Bo­dy-Mass-In­dex ≥ 25 kg/m²), das mit ei­ner Fol­ge­er­kran­kung ver­bun­den ist, die durch die Ge­wichts­re­duk­ti­on güns­tig be­ein­flusst wer­den kann;

b^bis.⁹⁴

Adi­po­si­tas und Über­ge­wicht im Rah­men der «am­bu­lan­ten in­di­vi­du­el­len mul­ti­pro­fes­sio­nel­len struk­tu­rier­ten The­ra­pie für über­ge­wich­ti­ge und adipö­se Kin­der und Ju­gend­li­che» nach An­hang 1 Zif­fer 4;

c.

Herz-Kreis­lauf-Er­kran­kun­gen;

d.

Krank­hei­ten des Ver­dau­ungs­sys­tems;

e.

Nie­re­ner­kran­kun­gen;

f.

Fehl- so­wie Man­ge­ler­näh­rungs­zu­stän­de;

g.

Nah­rungs­mit­tel­all­er­gi­en oder all­er­gi­sche Re­ak­tio­nen auf Nah­rungs­be­stand­tei­le.

² Die Kran­ken­ver­si­che­rung über­nimmt höchs­tens sechs vom be­han­deln­den Arzt oder der be­han­deln­den Ärz­tin an­ge­ord­ne­te Sit­zun­gen. Be­darf es wei­te­rer Sit­zun­gen, so kann die ärzt­li­che An­ord­nung wie­der­holt wer­den.⁹⁵

³ Soll die Er­näh­rungs­be­ra­tung nach ei­ner Be­hand­lung, die zwölf Sit­zun­gen um­fasst hat, zu Las­ten der Ver­si­che­rung fort­ge­setzt wer­den, so muss der be­han­deln­de Arzt oder die be­han­deln­de Ärz­tin einen be­grün­de­ten Vor­schlag über die Fort­set­zung der The­ra­pie an den Ver­trau­ens­arzt oder an die Ver­trau­en­särz­tin rich­ten. Der Ver­trau­ens­arzt oder die Ver­trau­en­särz­tin schlägt dem Ver­si­che­rer vor, ob und in wel­chem Um­fang die Er­näh­rungs­be­ra­tung zu Las­ten der Ver­si­che­rung fort­ge­setzt wer­den soll.⁹⁶

¹ Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten der Dia­be­tes­be­ra­tung, die auf ärzt­li­che An­ord­nung hin oder im ärzt­li­chen Auf­trag er­bracht wird:

a.

von Pfle­ge­fach­frau­en und Pfle­ge­fach­män­nern (Art. 49 KVV) mit ei­ner vom Schwei­zer Be­rufs­ver­band der Pfle­ge­fach­frau­en und Pfle­ge­fach­män­ner (SBK) an­er­kann­ten spe­zi­el­len Aus­bil­dung;

b.

von ei­ner nach Ar­ti­kel 51 KVV zu­ge­las­se­nen Dia­be­tes­be­ra­tungs­stel­le der Schwei­ze­ri­schen Dia­be­tes-Ge­sell­schaft, die über das di­plo­mier­te Fach­per­so­nal mit ei­ner vom Schwei­zer Be­rufs­ver­band der Pfle­ge­fach­frau­en und Pfle­ge­fach­män­ner (SBK) an­er­kann­ten spe­zi­el­len Aus­bil­dung ver­fügt.⁹⁸

² Die Dia­be­tes-Be­ra­tung um­fasst die Be­ra­tung über die Zucker­krank­heit (Dia­be­tes mel­li­tus) und die Schu­lung im Um­gang mit die­ser Krank­heit.

³ Die Ver­si­che­rung über­nimmt je ärzt­li­che An­ord­nung die Kos­ten von höchs­tens zehn Sit­zun­gen. Soll die Dia­be­tes-Be­ra­tung nach zehn Sit­zun­gen zu Las­ten der Ver­si­che­rung fort­ge­setzt wer­den, so hat der be­han­deln­de Arzt oder die be­han­deln­de Ärz­tin dem Ver­trau­ens­arzt oder der Ver­trau­en­särz­tin zu be­rich­ten und einen be­grün­de­ten Vor­schlag über die Fort­set­zung der The­ra­pie zu un­ter­brei­ten. Der Ver­trau­ens­arzt oder die Ver­trau­en­särz­tin prüft den Vor­schlag und be­an­tragt, ob und in wel­chem Um­fang die Be­ra­tung zu Las­ten der Ver­si­che­rung fort­ge­setzt wer­den kann.⁹⁹

⁴ In den Dia­be­tes­be­ra­tungs­stel­len der Schwei­ze­ri­schen Dia­be­tes-Ge­sell­schaft kön­nen Er­näh­rungs­be­ra­ter und Er­näh­rungs­be­ra­te­rin­nen (Art. 50a KVV) die Leis­tung nach Ar­ti­kel 9b Ab­sät­ze 1 Buch­sta­be a so­wie 2 und 3 er­brin­gen.

Die nach Ar­ti­kel 50 KVV zu­ge­las­se­nen Lo­go­pä­den und Lo­go­pä­din­nen und die nach Ar­ti­kel 52b KVV zu­ge­las­se­nen Or­ga­ni­sa­tio­nen der Lo­go­pä­die füh­ren auf ärzt­li­che An­ord­nung hin Be­hand­lun­gen von Pa­ti­en­ten und Pa­ti­en­tin­nen mit Stö­run­gen der Spra­che, des Spre­chens, der Stim­me, des Re­de­flus­ses und des Schlu­ckens durch, die zu­rück­zu­füh­ren sind auf:¹⁰¹

a.

neu­ro­lo­gi­sche Lei­den mit in­fek­ti­öser, trau­ma­ti­scher, chir­ur­gisch-post­ope­ra­ti­ver, to­xi­scher, tu­morö­ser, vas­ku­lä­rer, hy­po­xi­scher oder de­ge­ne­ra­ti­ver Ur­sa­che;

b.

pho­nia­tri­sche Lei­den, ins­be­son­de­re par­ti­el­le oder to­ta­le Miss­bil­dung der Lip­pen, der Zun­ge, des Gau­mens, des Kie­fers oder des Kehl­kop­fes so­wie Stö­run­gen der oro­fa­zia­len Mus­ku­la­tur oder der La­rynx­funk­ti­on mit in­fek­ti­öser, trau­ma­ti­scher, chir­ur­gisch-post­ope­ra­ti­ver, tu­morö­ser oder funk­tio­nel­ler Ur­sa­che.

¹ Die Ver­si­che­rung über­nimmt je ärzt­li­che An­ord­nung die Kos­ten von höchs­tens zwölf Sit­zun­gen der lo­go­pä­di­schen The­ra­pie, wo­bei die ers­te Be­hand­lung in­nert acht Wo­chen seit der ärzt­li­chen An­ord­nung durch­ge­führt wer­den muss.¹⁰²

² Für die Über­nah­me von wei­te­ren Sit­zun­gen ist ei­ne neue ärzt­li­che An­ord­nung er­for­der­lich.

³ Soll die lo­go­pä­di­sche The­ra­pie nach ei­ner Be­hand­lung, die 60 ein­stün­di­gen Sit­zun­gen in­nert ei­nem Jahr ent­spricht, zu Las­ten der Ver­si­che­rung fort­ge­setzt wer­den, hat der be­han­deln­de Arzt oder die be­han­deln­de Ärz­tin dem Ver­trau­ens­arzt oder der Ver­trau­en­särz­tin zu be­rich­ten und einen be­grün­de­ten Vor­schlag über die Fort­set­zung der The­ra­pie zu un­ter­brei­ten. Der Ver­trau­ens­arzt oder die Ver­trau­en­särz­tin prüft den Vor­schlag und be­an­tragt, ob und in wel­chem Um­fang die lo­go­pä­di­sche The­ra­pie zu Las­ten der Ver­si­che­rung fort­ge­setzt wer­den kann.¹⁰³

⁴ Der be­han­deln­de Arzt oder die be­han­deln­de Ärz­tin hat dem Ver­trau­ens­arzt oder der Ver­trau­en­särz­tin we­nigs­tens ein­mal jähr­lich über den Ver­lauf und die wei­te­re In­di­ka­ti­on der The­ra­pie zu be­rich­ten.

⁵ Die Be­rich­te an den Ver­trau­ens­arzt oder die Ver­trau­en­särz­tin nach den Ab­sät­zen 3 und 4 dür­fen nur An­ga­ben ent­hal­ten, wel­che zur Be­ur­tei­lung der Leis­tungs­pflicht des Ver­si­che­rers nö­tig sind.

¹ Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten der dia­gno­s­ti­schen Leis­tun­gen, die auf ärzt­li­che An­ord­nung hin von nach Ar­ti­kel 50bKVV zu­ge­las­se­nen Neu­ro­psy­cho­lo­gen und Neu­ro­psy­cho­lo­gin­nen oder von nach Ar­ti­kel 52d KVV zu­ge­las­se­nen Or­ga­ni­sa­tio­nen der Neu­ro­psy­cho­lo­gie er­bracht wer­den.¹⁰⁵

² Sie über­nimmt je ärzt­li­che An­ord­nung die Kos­ten von höchs­tens sechs Sit­zun­gen. Pro Jahr und Pa­ti­ent oder Pa­ti­en­tin sind höchs­tens zwei ärzt­li­che An­ord­nun­gen mög­lich.

¹ Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten für Leis­tun­gen der psy­cho­lo­gi­schen Psy­cho­the­ra­pie und der da­mit in Be­zie­hung ste­hen­den Leis­tun­gen der Ko­or­di­na­ti­on, die von nach Ar­ti­kel 50c KVV zu­ge­las­se­nen psy­cho­lo­gi­schen Psy­cho­the­ra­peu­ten und psy­cho­lo­gi­schen Psy­cho­the­ra­peu­tin­nen oder von nach Ar­ti­kel 52e KVV zu­ge­las­se­nen Or­ga­ni­sa­tio­nen der psy­cho­lo­gi­schen Psy­cho­the­ra­pie durch­ge­führt wer­den, wenn die Grund­sät­ze nach Ar­ti­kel 2 ein­ge­hal­ten und die Leis­tun­gen wie folgt er­bracht wer­den:

a.

auf An­ord­nung ei­nes Arz­tes oder ei­ner Ärz­tin mit ei­nem eid­ge­nös­si­schen oder ei­nem an­er­kann­ten aus­län­di­schen Wei­ter­bil­dungs­ti­tel in All­ge­mei­ner In­ne­rer Me­di­zin, in Psych­ia­trie und Psy­cho­the­ra­pie, in Kin­der- und Ju­gend­psych­ia­trie und -psy­cho­the­ra­pie oder in Kin­der- und Ju­gend­me­di­zin oder ei­nes Arz­tes oder ei­ner Ärz­tin mit dem in­ter­dis­zi­pli­nären Schwer­punkt Psy­cho­so­ma­ti­sche und psy­cho­so­zia­le Me­di­zin der Schwei­ze­ri­schen Aka­de­mie für Psy­cho­so­ma­ti­sche und Psy­cho­so­zia­le Me­di­zin;

b.

bei Leis­tun­gen zur Kri­sen­in­ter­ven­ti­on oder Kurz­the­ra­pi­en für Pa­ti­en­ten und Pa­ti­en­tin­nen mit schwe­ren Er­kran­kun­gen bei Neu­dia­gno­se oder bei ei­ner le­bens­be­droh­li­chen Si­tua­ti­on: auf An­ord­nung ei­nes Arz­tes oder ei­ner Ärz­tin mit ei­nem Wei­ter­bil­dungs­ti­tel nach Buch­sta­be a oder ei­nem an­de­ren Wei­ter­bil­dungs­ti­tel.

² Für Leis­tun­gen nach Ab­satz 1 Buch­sta­be a über­nimmt die Ver­si­che­rung pro ärzt­li­che An­ord­nung die Kos­ten für höchs­tens 15 Ab­klä­rungs- und The­ra­pie­sit­zun­gen. Der psy­cho­lo­gi­sche Psy­cho­the­ra­peut oder die psy­cho­lo­gi­sche Psy­cho­the­ra­peu­tin er­stat­tet vor Ab­lauf der an­ge­ord­ne­ten An­zahl Sit­zun­gen dem an­ord­nen­den Arzt oder der an­ord­nen­den Ärz­tin Be­richt.

³ Soll die Psy­cho­the­ra­pie für Leis­tun­gen nach Ab­satz 1 Buch­sta­be a nach 30 Sit­zun­gen zu­las­ten der Ver­si­che­rung fort­ge­setzt wer­den, so ist das Ver­fah­ren nach Ar­ti­kel 3b sinn­ge­mä­ss an­wend­bar. Der Be­richt mit dem Vor­schlag zur Fort­set­zung er­folgt durch den an­ord­nen­den Arzt oder die an­ord­nen­de Ärz­tin.¹⁰⁷

^3bis Bei ei­ner von ei­nem Arzt oder ei­ner Ärz­tin mit ei­nem eid­ge­nös­si­schen oder ei­nem an­er­kann­ten aus­län­di­schen Wei­ter­bil­dungs­ti­tel in All­ge­mei­ner In­ne­rer Me­di­zin oder in Kin­der- und Ju­gend­me­di­zin an­ge­ord­ne­ten psy­cho­lo­gi­schen Psy­cho­the­ra­pie ist dem Be­richt nach Ab­satz 3 ei­ne durch einen Fach­arzt oder ei­ne Fachärz­tin mit ei­nem Wei­ter­bil­dungs­ti­tel in Psych­ia­trie und Psy­cho­the­ra­pie oder in Kin­der- und Ju­gend­psych­ia­trie und -psy­cho­the­ra­pie vor­ge­nom­me­ne Fall­be­ur­tei­lung bei­zu­le­gen.¹⁰⁸

⁴ Für Leis­tun­gen nach Ab­satz 1 Buch­sta­be b über­nimmt die Ver­si­che­rung höchs­tens 10 Ab­klä­rungs- und The­ra­pie­sit­zun­gen.

¹ Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten der Leis­tun­gen, die auf ärzt­li­che An­ord­nung hin von nach Ar­ti­kel 50dKVV zu­ge­las­se­nen Po­do­lo­gen und Po­do­lo­gin­nen oder von nach Ar­ti­kel 52fKVV zu­ge­las­se­nen Or­ga­ni­sa­tio­nen der Po­do­lo­gie er­bracht wer­den, so­weit:

a.

die Leis­tun­gen bei Per­so­nen mit Dia­be­tes mel­li­tus durch­ge­führt wer­den, bei de­nen ei­ner der nach­fol­gen­den Ri­si­ko­fak­to­ren für ein dia­be­ti­sches Fuss-Syn­drom vor­liegt:

1.

Po­ly­n­eu­ro­pa­thie, mit oder oh­ne pe­ri­pher ar­te­ri­el­le Ver­schluss­krank­heit (PAVK),

2.

frü­he­res dia­be­ti­sches Ul­cus,

3.

er­folg­te dia­be­tes­be­ding­te Am­pu­ta­ti­on, un­ab­hän­gig vom Vor­lie­gen ei­ner Neu­ro- oder An­gio­pa­thie; und

b.

es sich um fol­gen­de Leis­tun­gen han­delt:

1.

Fuss-, Haut-, und Na­gel­kon­trol­le,

2.

pro­tek­ti­ve Mass­nah­men, na­ment­lich atrau­ma­ti­sches Ent­fer­nen von Horn­haut und atrau­ma­ti­sche Na­gel­pfle­ge,

3.

In­struk­ti­on und Be­ra­tung der Pa­ti­en­ten und Pa­ti­en­tin­nen zu Fuss-, Na­gel- und Haut­pfle­ge und zur Wahl der Schu­he und von or­tho­pä­di­schen Hilfs­mit­teln,

4.

Prü­fung der Pass­form der Schu­he.

² Sie über­nimmt pro Ka­len­der­jahr die Kos­ten für höchs­tens fol­gen­de An­zahl Sit­zun­gen:

a.

bei Per­so­nen mit Dia­be­tes mel­li­tus und Po­ly­n­eu­ro­pa­thie:

1.

oh­ne PAVK: vier Sit­zun­gen,

2.

mit PAVK: sechs Sit­zun­gen;

b.

bei Per­so­nen mit Dia­be­tes mel­li­tus nach dia­be­ti­schem Ul­cus oder nach dia­be­tes­be­ding­ter Am­pu­ta­ti­on: sechs Sit­zun­gen.

³ Ei­ne neue ärzt­li­che An­ord­nung ist er­for­der­lich für die Fort­set­zung der me­di­zi­ni­schen Fuss­pfle­ge zu­las­ten der Ver­si­che­rung nach dem En­de ei­nes Ka­len­der­jah­res.

Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten für fol­gen­de Mass­nah­men der me­di­zi­ni­schen Prä­ven­ti­on (Art. 26 KVG¹¹¹):

a.

pro­phy­lak­ti­sche Imp­fun­gen (Art. 12a);

b.

Mass­nah­men zur Pro­phy­la­xe von Krank­hei­ten (Art. 12b);

c.

Un­ter­su­chun­gen des all­ge­mei­nen Ge­sund­heits­zu­stan­des (Art. 12c);

d.

Mass­nah­men zur früh­zei­ti­gen Er­ken­nung von Krank­hei­ten bei be­stimm­ten Ri­si­ko­grup­pen (Art. 12d);

e.

Mass­nah­men zur früh­zei­ti­gen Er­ken­nung von Krank­hei­ten in der all­ge­mei­nen Be­völ­ke­rung, ein­sch­liess­lich Mass­nah­men, die sich an al­le Per­so­nen ei­ner be­stimm­ten Al­ters­grup­pe oder an al­le Män­ner oder al­le Frau­en rich­ten (Art. 12e).

¹ Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten für fol­gen­de pro­phy­lak­ti­sche Imp­fun­gen un­ter fol­gen­den Vor­aus­set­zun­gen:

² Die Ver­si­che­rung über­nimmt für Imp­fun­gen nach Ab­satz 1 fol­gen­de Kos­ten für die Impf­be­ra­tung:

a.

Impfana­mne­se mit Über­prü­fung des Impf­sta­tus;

b.

Eva­lua­ti­on der In­di­ka­tio­nen und Kon­train­di­ka­tio­nen;

c.

Auf­klä­rung und Ein­ho­len der in­for­mier­ten Ein­wil­li­gung.¹³⁰

³ Bei be­ruf­li­cher und rei­se­me­di­zi­ni­scher In­di­ka­ti­on der Imp­fung er­folgt für die Impf­be­ra­tung kei­ne Kos­ten­über­nah­me durch die Ver­si­che­rung.¹³¹

Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten für fol­gen­de Mass­nah­men zur Pro­phy­la­xe von Krank­hei­ten un­ter fol­gen­den Vor­aus­set­zun­gen:

Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten für fol­gen­de Un­ter­su­chun­gen des all­ge­mei­nen Ge­sund­heits­zu­stan­des:

¹ Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten für fol­gen­de Mass­nah­men zur früh­zei­ti­gen Er­ken­nung von Krank­hei­ten bei be­stimm­ten Ri­si­ko­grup­pen un­ter fol­gen­den Vor­aus­set­zun­gen:

² Wird für die Zu­ord­nung zu ei­ner Ri­si­ko­grup­pe ein be­stimm­ter Grad der Ver­wandt­schaft mit ei­ner oder meh­re­ren er­krank­ten Per­so­nen vor­aus­ge­setzt, so ist die­ser Ver­wandt­schafts­grad auf­grund ana­mnes­ti­scher An­ga­ben im me­di­zi­nisch-bio­lo­gi­schen Sin­ne zu er­mit­teln.¹⁶⁵

Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten für fol­gen­de Mass­nah­men zur früh­zei­ti­gen Er­ken­nung in der all­ge­mei­nen Be­völ­ke­rung un­ter fol­gen­den Vor­aus­set­zun­gen:

Die Ver­si­che­rung über­nimmt bei Mut­ter­schaft die fol­gen­den Kon­troll­un­ter­su­chun­gen (Art. 29 Abs. 2 Bst. a KVG¹⁷²):

Die Ver­si­che­rung über­nimmt einen Bei­trag von 150 Fran­ken:

a.

für die Ge­burts­vor­be­rei­tung in Kur­sen, wel­che die Heb­am­me oder die Or­ga­ni­sa­ti­on der Heb­am­men ein­zeln oder in Grup­pen durch­führt; oder

b.

für ein Be­ra­tungs­ge­spräch mit der Heb­am­me oder der Or­ga­ni­sa­ti­on der Heb­am­men im Hin­blick auf die Ge­burt, die Pla­nung und Or­ga­ni­sa­ti­on des Wo­chen­betts zu Hau­se und die Still­vor­be­rei­tung.

¹ Die Still­be­ra­tung (Art. 29 Abs. 2 Bst. c KVG¹⁸⁴) wird von der Ver­si­che­rung über­nom­men, wenn sie durch Heb­am­men, Or­ga­ni­sa­tio­nen der Heb­am­men oder spe­zi­ell in Still­be­ra­tung aus­ge­bil­de­te Pfle­ge­fach­frau­en und Pfle­ge­fach­män­ner durch­ge­führt wird.¹⁸⁵

² Die Über­nah­me be­schränkt sich auf drei Sit­zun­gen.

¹ Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten der fol­gen­den Leis­tun­gen, die von nach Ar­ti­kel 45 KVV zu­ge­las­se­nen Heb­am­men oder von nach Ar­ti­kel 45a KVV zu­ge­las­se­nen Or­ga­ni­sa­tio­nen der Heb­am­men er­bracht wer­den:¹⁸⁷

a.

die Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 13 Buch­sta­be a:

1.

In der nor­ma­len Schwan­ger­schaft kann die Heb­am­me oder die Or­ga­ni­sa­ti­on der Heb­am­men sie­ben Kon­troll­un­ter­su­chun­gen durch­füh­ren; sie weist die Ver­si­cher­te dar­auf hin, dass ers­ten Tri­me­non ei­ne ärzt­li­che Un­ter­su­chung an­ge­zeigt ist.

2.

Bei ei­ner Ri­si­koschwan­ger­schaft oh­ne ma­ni­fes­te Pa­tho­lo­gie ar­bei­tet die Heb­am­me oder die Or­ga­ni­sa­ti­on der Heb­am­men mit dem Arzt oder mit der Ärz­tin zu­sam­men; bei ei­ner Ri­si­koschwan­ger­schaft mit ma­ni­fes­ter Pa­tho­lo­gie er­bringt sie ih­re Leis­tun­gen auf ärzt­li­che An­ord­nung.

a^bis.¹⁸⁸

Be­treu­ung im Rah­men von Haus­be­su­chen zur Pfle­ge und zur Über­wa­chung des Ge­sund­heits­zu­stands der Ver­si­cher­ten nach ei­ner Fehl­ge­burt oder ei­nem me­di­zi­nisch in­di­zier­ten Schwan­ger­schafts­ab­bruch ab der 13. bis zur vollen­de­ten 23. Schwan­ger­schafts­wo­che, wie folgt:

1.

Nach der Fehl­ge­burt oder dem Schwan­ger­schafts­ab­bruch kann die Heb­am­me oder die Or­ga­ni­sa­ti­on höchs­tens 10 Haus­be­su­che durch­füh­ren.

2.

Für zu­sätz­li­che Haus­be­su­che ist ei­ne ärzt­li­che An­ord­nung er­for­der­lich.

b.

die Leis­tun­gen nach den Ar­ti­keln 13 Buch­sta­ben c und e, 14 und 15;

c.

Be­treu­ung im Wo­chen­bett im Rah­men von Haus­be­su­chen zur Pfle­ge und zur Über­wa­chung des Ge­sund­heits­zu­stan­des von Mut­ter und Kind so­wie zur Un­ter­stüt­zung, An­lei­tung und Be­ra­tung der Mut­ter in der Pfle­ge und Er­näh­rung des Kin­des wie folgt:

1.

In den 56 Ta­gen nach der Ge­burt kann die Heb­am­me oder die Or­ga­ni­sa­ti­on der Heb­am­men nach Früh­ge­burt, Mehr­lings­ge­burt, bei Erst­ge­bä­ren­den und nach ei­ner Sec­tio höchs­tens 16 Haus­be­su­che durch­füh­ren; in al­len üb­ri­gen Fäl­len kann die Heb­am­me höchs­tens 10 Haus­be­su­che durch­füh­ren.

2.

In den ers­ten 10 Ta­gen nach der Ge­burt kann die Heb­am­me oder die Or­ga­ni­sa­ti­on der Heb­am­men zu­sätz­lich zu den Haus­be­su­chen nach Zif­fer 1 höchs­tens 5 wei­te­re Zweit­be­su­che am glei­chen Tag durch­füh­ren.

3.

Für Haus­be­su­che, die in den 56 Ta­gen nach der Ge­burt zu­sätz­lich zu den Haus­be­su­chen nach den Zif­fern 1 und 2 oder die nach den 56 Ta­gen nach der Ge­burt durch­ge­führt wer­den sol­len, ist ei­ne ärzt­li­che An­ord­nung er­for­der­lich.

² Die Heb­am­men oder die Or­ga­ni­sa­tio­nen der Heb­am­men kön­nen ge­mä­ss se­pa­ra­ter Be­zeich­nung in der Ana­ly­sen­lis­te für die Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 13 Buch­sta­ben a und e die not­wen­di­gen La­bo­r­ana­ly­sen ver­an­las­sen.

³ Sie kön­nen bei den Kon­troll­un­ter­su­chun­gen Ul­tra­schall­kon­trol­len nach Ar­ti­kel 13 Buch­sta­be b an­ord­nen.

Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten der zahn­ärzt­li­chen Be­hand­lun­gen, die durch ei­ne der fol­gen­den schwe­ren, nicht ver­meid­ba­ren Er­kran­kun­gen des Kau­sys­tems be­dingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG¹⁸⁹). Vor­aus­set­zung ist, dass das Lei­den Krank­heits­wert er­reicht; die Be­hand­lung ist nur so weit von der Ver­si­che­rung zu über­neh­men, wie es der Krank­heits­wert des Lei­dens not­wen­dig macht:

a.

Er­kran­kun­gen der Zäh­ne:

1.

Idio­pa­thi­sches in­ter­nes Zahn­gra­nu­lom,

2.

Ver­la­ge­rung und Über­zahl von Zäh­nen und Zahn­kei­men mit Krank­heits­wert (z. B. Ab­szess, Zys­te);

b.

Er­kran­kun­gen des Zahn­hal­te­ap­pa­ra­tes (Par­odon­to­pa­thi­en):

1.

Prä­pu­ber­tä­re Par­odon­ti­tis,

2.

Ju­ve­ni­le, pro­gres­si­ve Par­odon­ti­tis,

3.

Ir­re­ver­si­ble Ne­ben­wir­kun­gen von Me­di­ka­men­ten;

c.

Er­kran­kun­gen des Kie­fer­kno­chens und der Weich­tei­le:

1.

Gut­ar­ti­ge Tu­mo­re im Kie­fer- und Schleim­haut­be­reich und tu­mo­r­ähn­li­che Ver­än­de­run­gen,

2.

Ma­li­gne Tu­mo­re im Ge­sichts‑, Kie­fer- und Hals­be­reich,

3.

Os­teo­pa­thi­en der Kie­fer,

4.

Zys­ten (oh­ne Zu­sam­men­hang mit Zahn­ele­men­ten),

5.

Os­teo­mye­li­tis der Kie­fer;

d.

Er­kran­kun­gen des Kie­fer­ge­lenks und des Be­we­gungs­ap­pa­ra­tes:

1.

Kie­fer­ge­lenks­ar­thro­se,

2.

Anky­lo­se,

3.

Kon­dy­lus- und Dis­kus­luxa­ti­on;

e.

Er­kran­kun­gen der Kie­fer­höh­le:

1.

In die Kie­fer­höh­le dis­lo­zier­ter Zahn oder Zahn­teil,

2.

Mund-An­trum­fis­tel;

f.

Dys­gna­thi­en, die zu fol­gen­den Stö­run­gen mit Krank­heits­wert füh­ren:

1.

Schlafap­noe­syn­drom,

2.

Schwe­re Stö­run­gen des Schlu­ckens,

3.

Schwe­re Schä­del-Ge­sichts-Asym­me­tri­en.

¹ Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten der zahn­ärzt­li­chen Be­hand­lun­gen, die durch ei­ne der fol­gen­den schwe­ren All­ge­mei­ner­kran­kun­gen oder ih­re Fol­gen be­dingt und zur Be­hand­lung des Lei­dens not­wen­dig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG¹⁹¹):

a.¹⁹²

Er­kran­kun­gen des Blut­sys­tems:

1.

Neu­tro­pe­nie, Agra­nu­lo­zy­to­se,

2.

Schwe­re aplas­ti­sche An­ämie,

3.

Leuk­ämi­en,

4.

Mye­lo­dys­plas­ti­sche Syn­dro­me (MDS),

5.

Hä­mor­rag­hi­sche Dia­the­sen;

b.

Stoff­wech­se­ler­kran­kun­gen:

1.

Akro­me­ga­lie,

2.

Hy­per­pa­ra­thy­reoi­dis­mus,

3.

Idio­pa­thi­scher Hy­po­pa­ra­thy­reoi­dis­mus,

4.

Hy­po­phos­pha­ta­sie (ge­ne­tisch be­ding­te Vit­amin D-re­sis­ten­te Ra­chi­tis);

c.

Wei­te­re Er­kran­kun­gen:

1.

Chro­ni­sche Po­ly­ar­thri­tis mit Kie­fer­be­tei­li­gung,

2.

Mor­bus Bech­te­rew mit Kie­fer­be­tei­li­gung,

3.

Ar­thri­tis pso­ria­ti­ca mit Kie­fer­be­tei­li­gung,

4.

Pa­pil­lon-Le­fèvre-Syn­drom,

5.

Skle­ro­der­mie,

6.

AI­DS,

7.

Schwe­re psy­chi­sche Er­kran­kun­gen mit kon­se­ku­ti­ver schwe­rer Be­ein­träch­ti­gung der Kau­funk­ti­on;

d.

Spei­chel­drü­sener­kran­kun­gen;

e.¹⁹³

…

² Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten der in Ab­satz 1 auf­ge­führ­ten Leis­tun­gen nur auf vor­gän­gi­ge be­son­de­re Gut­spra­che des Ver­si­che­rers, der die Emp­feh­lung des Ver­trau­ens­arz­tes oder der Ver­trau­en­särz­tin be­rück­sich­tigt.¹⁹⁴

Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten der zahn­ärzt­li­chen Be­hand­lun­gen, die zur Un­ter­stüt­zung und Si­cher­stel­lung der ärzt­li­chen Be­hand­lun­gen not­wen­dig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG¹⁹⁷):

a.

bei Herz­klap­pe­n­er­satz, Ge­fäss­pro­the­sen­im­plan­ta­ti­on, kra­ni­el­len Shun­t­ope­ra­tio­nen;

b.

bei Ein­grif­fen mit nach­fol­gen­der lang­dau­ern­der Im­mun­sup­pres­si­on;

c.

bei Strah­len­the­ra­pie oder Che­mo­the­ra­pie ma­li­gner Lei­den;

d.

bei En­do­kar­di­tis;

e.¹⁹⁸

bei Schlafap­noe-Syn­drom.

¹ Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten der zahn­ärzt­li­chen Be­hand­lun­gen, die durch ein Ge­burts­ge­bre­chen nach Ab­satz 2 be­dingt sind, wenn:²⁰⁰

a.

die Be­hand­lun­gen nach dem 20. Le­bens­jahr not­wen­dig sind;

b.

die Be­hand­lun­gen vor dem 20. Le­bens­jahr bei ei­ner nach dem KVG²⁰¹, nicht aber bei der eid­ge­nös­si­schen In­va­li­den­ver­si­che­rung (IV) ver­si­cher­ten Per­son not­wen­dig sind.

² Ge­burts­ge­bre­chen im Sin­ne von Ab­satz 1 sind:

1.

Dys­pla­sia ec­to­der­ma­lis;

2.

An­ge­bo­re­ne bla­sen­bil­den­de Haut­krank­hei­ten (Epi­der­mo­ly­sis bullo­sa he­redi­taria, Acro­der­ma­ti­tis en­te­ro­pa­thi­ca und Pem­phi­gus be­nig­nus fa­mi­lia­ris chroni­cus;

3.

Chon­dro­dystro­phie (wie Achon­dro­pla­sie, Hy­po­chon­dro­pla­sie, Dys­pla­sia epiphysa­ria mul­ti­plex);

4.

An­ge­bo­re­ne Dys­o­sto­sen;

5.

Kar­ti­la­gi­näre Exo­sto­sen, so­fern Ope­ra­ti­on not­wen­dig ist;

6.

An­ge­bo­re­ne He­mihy­per­tro­phien und an­de­re Kör­pe­ra­sym­me­tri­en, so­fern Ope­ra­ti­on not­wen­dig ist;

7.

An­ge­bo­re­ne Schä­del­de­fek­te;

8.

Kra­nio­syno­sto­sen;

9.

An­ge­bo­re­ne Wir­bel­miss­bil­dun­gen (hoch­gra­di­ge Keil­wir­bel, Block­wir­bel wie Klip­pel-Feil, aplas­ti­sche Wir­bel und hoch­gra­dig dys­plas­ti­sche Wir­bel);

10.

Ar­thro­myo­dys­pla­sia con­ge­ni­ta (Ar­thro­gry­po­sis);

11.

Dys­tro­phia mus­cu­lo­rum pro­gres­si­va und an­de­re con­ge­ni­ta­le My­opa­thi­en;

12.

Myo­si­tis os­si­fi­cans pro­gres­si­va con­ge­ni­ta;

13.

Chei­lo-gna­tho-pa­la­to­schi­sis (Lip­pen-, Kie­fer‑, Gau­men­spal­te);

14.

Me­dia­ne, schrä­ge und que­re Ge­sichts­s­pal­ten;

15.

An­ge­bo­re­ne Na­sen- und Lip­pen­fis­tel;

16.²⁰²

Pro­bos­cis la­te­ra­lis;

17.²⁰³

An­ge­bo­re­ne Dys­pla­si­en der Zäh­ne, so­fern min­des­tens zwölf Zäh­ne der zwei­ten Den­ti­ti­on nach Durch­bruch hoch­gra­dig be­fal­len sind und so­fern bei die­sen ei­ne de­fi­ni­ti­ve Ver­sor­gung mit­tels zir­ku­lä­rer Um­fas­sun­gen vor­aus­seh­bar ist;

18.

An­odon­tia to­ta­lis con­ge­ni­ta oder An­odon­tia par­tia­lis con­ge­ni­ta bei Nicht­an­la­ge von min­des­tens zwei ne­ben­ein­an­der lie­gen­den blei­ben­den Zäh­nen oder vier blei­ben­den Zäh­nen pro Kie­fer, ex­klu­si­ve Weis­heits­zäh­ne;

19.

Hy­pe­ro­don­tia con­ge­ni­ta, so­fern der oder die über­zäh­li­gen Zäh­ne ei­ne in­tra­ma­xil­lä­re oder in­tra­man­di­bu­lä­re De­via­ti­on ver­ur­sa­chen, wel­che ei­ne ap­pa­ra­ti­ve Be­hand­lung ver­langt;

20.

Mi­cro­gna­thia in­fe­ri­or con­ge­ni­ta mit im ers­ten Le­bens­jahr auf­tre­ten­den be­hand­lungs­be­dürf­ti­gen Schluck- und Atem­stö­run­gen, oder wenn:

–

die ke­pha­lo­me­tri­sche Be­ur­tei­lung ei­ne Dis­kre­panz der sa­git­ta­len Kie­fer­ba­sen­re­la­ti­on mit ei­nem Win­kel ANB von min­des­tens 9 Grad (be­zie­hungs­wei­se von min­des­tens 7 Grad bei Kom­bi­na­ti­on mit ei­nem Kie­fer­ba­sen­win­kel von min­des­tens 37 Grad) er­gibt;

–

bei den blei­ben­den Zäh­nen, ex­klu­si­ve Weis­heits­zäh­ne, ei­ne buc­ca­le No­nok­klu­si­on von min­des­tens drei Ant­ago­nis­ten­paa­ren im Sei­ten­zahn­be­reich pro Kie­fer­hälf­te vor­liegt;

21.

Mor­dex aper­tus con­ge­ni­tus, so­fern ein ver­ti­kal of­fe­ner Biss nach Durch­bruch der blei­ben­den In­ci­si­ven be­steht und die ke­pha­lo­me­tri­sche Be­ur­tei­lung einen Kie­fer­ba­sen­win­kel von 40 Grad und mehr (be­zie­hungs­wei­se von min­des­tens 37 Grad bei Kom­bi­na­ti­on mit ei­nem Win­kel ANB von min­des­tens 7 Grad) er­gibt;

Mor­dex clau­sus con­ge­ni­tus, so­fern ein Tief­biss nach Durch­bruch der blei­ben­den In­ci­si­ven be­steht und die ke­pha­lo­me­tri­sche Be­ur­tei­lung einen Kie­fer­ba­sen­win­kel von 12 Grad und we­ni­ger (be­zie­hungs­wei­se von 15 Grad und we­ni­ger bei Kom­bi­na­ti­on mit ei­nem Win­kel ANB von min­des­tens 7 Grad) er­gibt;

22.

Pro­gna­thia in­fe­ri­or con­ge­ni­ta, so­fern:

–

die ke­pha­lo­me­tri­sche Be­ur­tei­lung ei­ne Dis­kre­panz der sa­git­ta­len Kie­fer­ba­sen­re­gu­la­ti­on mit ei­nem Win­kel ANB von min­des­tens –1 Grad er­gibt und sich min­des­tens zwei Ant­ago­nis­ten­paa­re der zwei­ten Den­ti­ti­on in fron­ta­ler Kopf- oder Kreuz­biss­re­la­ti­on be­fin­den oder

–

ei­ne Dis­kre­panz von +1 Grad und we­ni­ger bei Kom­bi­na­ti­on mit ei­nem Kie­fer­ba­sen­win­kel von min­des­tens 37 Grad und mehr re­spek­ti­ve von 15 Grad und we­ni­ger vor­liegt;

23.

Epu­lis des Neu­ge­bo­re­nen;

24.

Cho­anala­tre­sie;

25.

Glos­so­schi­sis;

26.

Ma­kro- und Mi­cro­glos­sia con­ge­ni­ta, so­fern Ope­ra­ti­on der Zun­ge not­wen­dig ist;

27.

An­ge­bo­re­ne Zun­gen­zys­ten und -tu­mo­ren;

28.²⁰⁴

An­ge­bo­re­ne Spei­chel­drü­sen- und Spei­chel­gang­af­fek­tio­nen (Fis­teln, Ste­no­sen, Zys­ten, Tu­mo­ren, Ek­tasi­en und Hy­po- oder Apla­si­en sämt­li­cher gros­sen Spei­chel­drü­sen);

28a.²⁰⁵

Kon­ge­ni­ta­le Re­ten­ti­on oder Anky­lo­se von Zäh­nen, so­fern meh­re­re Mo­la­ren oder min­des­tens zwei ne­ben­ein­an­der lie­gen­de Zäh­ne im Be­reich der Prä­mo­la­ren und Mo­la­ren (ex­klu­si­ve Weis­heits­zäh­ne) der zwei­ten Den­ti­ti­on be­trof­fen sind; feh­len­de An­la­gen (ex­klu­si­ve Weis­heits­zäh­ne) sind re­ti­nier­ten und anky­lo­sier­ten Zäh­nen gleich­ge­stellt.

29.

An­ge­bo­re­ne Hals­zys­ten, ‑fis­teln, ‑spal­ten und ‑tu­mo­ren (Rei­chert’scher Knor­pel);

30.

Hae­man­gio­ma ca­ver­no­sum aut tu­be­ro­sum;

31.

Lym­phan­gio­ma con­ge­ni­tum, so­fern Ope­ra­ti­on not­wen­dig ist;

32.

An­ge­bo­re­ne Ko­agu­lo­pa­thi­en und Throm­bo­zy­to­pa­thi­en;

33.

His­tio­zy­to­sen (eo­si­no­phi­les Gra­nu­lom, Hand-Schül­ler-Chris­ti­an und Let­te­rer-Si­we­sche-Krank­heit);

34.

Miss­bil­dun­gen des Zen­tral­ner­ven­sys­tems und sei­ner Häu­te (Ence­pha­lo­ce­le, Arach­noi­dal­zys­te, Mye­lo­me­nin­go­ze­le, Hy­dro­mye­lie, Me­nin­go­ce­le, Me­galence­pha­lie, Po­rence­pha­lie und Dia­ste­ma­to­mye­lie);

35.

Her­e­do-de­ge­ne­ra­ti­ve Er­kran­kun­gen des Ner­ven­sys­tems (wie Fried­reich’sche Ata­xie, Leu­ko­dystro­phien und pro­gre­dien­te Er­kran­kun­gen der grau­en Sub­stanz, spi­na­le und neura­le Mus­ke­la­tro­phien, fa­mi­li­äre Dys­au­to­no­mie, Analgesia con­ge­ni­ta);

36.

An­ge­bo­re­ne Epi­lep­sie;

37.

An­ge­bo­re­ne ce­re­bra­le Läh­mun­gen (spas­tisch, atheto­tisch, atak­tisch);

38.

Kon­ge­ni­ta­le Pa­ra­ly­sen und Pa­re­sen;

39.

Pto­sis pal­pe­brae con­ge­ni­ta;

40.

Apla­sie der Trä­nen­we­ge;

41.

Ano­ph­thal­mus;

42.

An­ge­bo­re­ne Tu­mo­ren der Au­gen­höh­le;

43.

Atre­sia au­ris con­ge­ni­ta in­klu­si­ve Ano­tie und Mi­cro­tie;

44.

An­ge­bo­re­ne Miss­bil­dun­gen des Ohr­mu­schelske­let­tes;

45.

An­ge­bo­re­ne Stö­run­gen des Mu­co­po­ly­sac­cha­rid- und Gly­co­pro­te­in­stoff­wech­sels (wie Mor­bus Pfaund­ler-Hur­ler, Mor­bus Mor­quio);

46.

An­ge­bo­re­ne Stö­run­gen des Kno­chen-Stoff­wech­sels (wie Hy­po­phos­pha­ta­sie, pro­gres­si­ve dia­phy­sä­re Dys­pla­sie Ca­mu­ra­ti-En­gel­mann, Os­teo­dystro­phia Jaffé-Lich­ten­stein, Vit­amin D-re­sis­ten­te Ra­chi­tis­for­men);

47.

An­ge­bo­re­ne Stö­run­gen der Thy­reoi­dea-Funk­ti­on (Athy­reo­se, Hy­po­thy­reo­se und Kre­ti­nis­mus);

48.

An­ge­bo­re­ne Stö­run­gen der hy­po­tha­la­mo- hy­po­phy­sä­ren Funk­ti­on (hy­po­phy­sä­rer Zwerg­wuchs, Dia­be­tes in­si­pi­dus und Pra­der-Wil­li-Syn­drom, Kall­mann-Syn­drom);

49.

An­ge­bo­re­ne Stö­run­gen der Go­na­den­funk­ti­on (Tur­ner-Syn­drom, Miss­bil­dun­gen des Ovars, Anorchie und Kli­ne­fel­ter-Syn­drom);

50.

Neu­ro­fi­bro­ma­to­se;

51.

An­gio­ma­to­sis ence­pha­lo-tri­ge­mi­na­lis (Stur­ge-We­ber-Krab­be);

52.

Kon­ge­ni­ta­le Dys­tro­phien des Bin­de­ge­we­bes (wie Mar­fan-Syn­drom, Eh­lers-Dan­los-Syn­drom, Cu­tis la­xa con­ge­ni­ta, Pseu­dox­an­tho­ma ela­sti­cum);

53.

Te­ra­to­me und an­de­re Keim­zel­len­tu­mo­ren (wie Dys­ger­mi­nom, em­bryo­na­les Kar­zi­nom, ge­misch­ter Keim­zel­len­tu­mor, Dot­ter­sack­tu­mor, Cho­riokar­zi­nom, Go­na­do­blas­tom).

Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten der All­ge­mein­nar­ko­se zur Durch­füh­rung von:

a.

zahn­ärzt­li­chen Be­hand­lun­gen nach den Ar­ti­keln 17–19a, wenn die­se oh­ne All­ge­mein­nar­ko­se nicht mög­lich sind;

b.

zahn­ärzt­li­chen Be­hand­lun­gen, die nicht un­ter die Ar­ti­kel 17–19a fal­len, wenn sie we­gen ei­ner schwe­ren geis­ti­gen oder kör­per­li­chen Be­hin­de­rung der ver­si­cher­ten Per­son oh­ne All­ge­mein­nar­ko­se nicht mög­lich sind.

¹ Die Ver­si­che­rung leis­tet ei­ne Ver­gü­tung an Mit­tel und Ge­gen­stän­de, die der Be­hand­lung oder der Un­ter­su­chung im Sin­ne ei­ner Über­wa­chung der Be­hand­lung ei­ner Krank­heit und ih­rer Fol­gen die­nen und die:

a.

auf An­ord­nung ei­nes Arz­tes oder ei­ner Ärz­tin oder, so­fern es sich um Mit­tel und Ge­gen­stän­de nach Ar­ti­kel 4 Buch­sta­be c han­delt, auf An­ord­nung ei­nes Chi­ro­prak­tors oder ei­ner Chi­ro­prak­to­rin von ei­ner Ab­ga­be­stel­le nach Ar­ti­kel 55 KVV ab­ge­ge­ben und von der ver­si­cher­ten Per­son selbst oder mit Hil­fe ei­ner nicht­be­ruf­lich an der Un­ter­su­chung oder der Be­hand­lung mit­wir­ken­den Per­son an­ge­wen­det wer­den; oder

b.

auf An­ord­nung ei­nes Arz­tes oder ei­ner Ärz­tin im Rah­men der Pfle­ge­leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 25a KVG²⁰⁸ an­ge­wen­det wer­den.

² Die Ver­gü­tung von Mit­teln und Ge­gen­stän­den, die durch Leis­tungs­er­brin­ger nach Ar­ti­kel 35 Ab­satz 2 KVG im Rah­men ih­rer Tä­tig­keit nicht nach Ab­satz 1 Buch­sta­be b an­ge­wen­det wer­den, wird mit der ent­spre­chen­den Un­ter­su­chung oder Be­hand­lung in den Ta­rif­ver­trä­gen ge­re­gelt.

¹ Die Mit­tel und Ge­gen­stän­de, die nach Ar­ti­kel 20 Ab­satz 1 ver­gü­tet wer­den, sind in der Lis­te nach An­hang 2 nach Pro­dukt­grup­pen auf­ge­führt.²¹⁰

² …²¹¹

³ Die Lis­te der Mit­tel und Ge­gen­stän­de wird in der AS und in der SR nicht ver­öf­fent­licht. Die Än­de­run­gen und kon­so­li­dier­te Fas­sun­gen der Lis­te wer­den auf der Web­si­te des BAG pu­bli­ziert²¹².²¹³

Vor­schlä­ge für die Auf­nah­me von neu­en Mit­teln und Ge­gen­stän­den in die Lis­te so­wie für den Um­fang der Ver­gü­tung sind beim BAG ein­zu­rei­chen. Das BAG prüft den Vor­schlag und un­ter­brei­tet ihn der Eid­ge­nös­si­schen Kom­mis­si­on für Ana­ly­sen, Mit­tel und Ge­gen­stän­de.

Die Auf­nah­me in die Lis­te kann mit ei­ner Li­mi­tie­rung ver­bun­den wer­den. Die Li­mi­tie­rung kann sich ins­be­son­de­re auf die Men­ge, die Dau­er der Ver­wen­dung, die me­di­zi­ni­schen In­di­ka­tio­nen oder das Al­ter der Ver­si­cher­ten be­zie­hen.

Von den in der Lis­te auf­ge­führ­ten Ar­ten von Mit­teln und Ge­gen­stän­den dür­fen sämt­li­che Pro­duk­te ab­ge­ge­ben wer­den, wel­che nach der Ge­setz­ge­bung des Bun­des oder der Kan­to­ne in Ver­kehr ge­bracht wer­den dür­fen. Mass­ge­bend ist die Ge­setz­ge­bung des Kan­tons, in wel­chem sich die Ab­ga­be­stel­le be­fin­det.

¹ Die Höchst­ver­gü­tungs­be­trä­ge sind nach Pro­dukt­be­zeich­nung in An­hang 2 fest­ge­legt.

² Falls für Pro­duk­te, die so­wohl nach Ar­ti­kel 20 Ab­satz 1 Buch­sta­be a als auch nach Ar­ti­kel 20 Ab­satz 1 Buch­sta­be b an­ge­wen­det wer­den kön­nen, in der Lis­te ne­ben dem Höchst­ver­gü­tungs­be­trag nach Ab­satz 1 ein re­du­zier­ter Höchst­ver­gü­tungs­be­trag fest­ge­legt ist, so gilt die­ser für die Ver­gü­tung von Pro­duk­ten, die:

a.

wäh­rend des Auf­ent­halts der ver­si­cher­ten Per­son im Pfle­ge­heim an­ge­wen­det wer­den; oder

b.

durch Pfle­ge­fach­frau­en und Pfle­ge­fach­män­ner oder durch Or­ga­ni­sa­tio­nen der Kran­ken­pfle­ge und Hil­fe zu Hau­se in Rech­nung ge­stellt wer­den.

³ Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten nur bis zum an­wend­ba­ren Höchst­ver­gü­tungs­be­trag nach Ab­satz 1 oder 2. Über­steigt der Preis ei­nes Pro­dukts die­sen Höchst­ver­gü­tungs­be­trag, so geht die Dif­fe­renz zu­las­ten der ver­si­cher­ten Per­son.

⁴ Die Ver­gü­tung kann als Kauf- oder als Miet­preis um­schrie­ben sein. Kost­spie­li­ge und durch an­de­re Pa­ti­en­ten und Pa­ti­en­tin­nen wie­der ver­wend­ba­re Mit­tel und Ge­gen­stän­de wer­den in der Re­gel in Mie­te ab­ge­ge­ben.

⁵ Die Ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten im Rah­men des an­wend­ba­ren Höchst­ver­gü­tungs­be­trags nach Ab­satz 1 oder 2 nur für Mit­tel und Ge­gen­stän­de in ge­brauchs­fer­ti­gem Zu­stand. Bei Mit­teln und Ge­gen­stän­den, die durch Kauf er­wor­ben wer­den, über­nimmt die Ver­si­che­rung die Kos­ten für die not­wen­di­ge An­pas­sung und den Un­ter­halt, so­fern dies in der Lis­te vor­ge­se­hen ist. Bei Mie­te sind Un­ter­halts- und An­pas­sungs­kos­ten im Miet­preis in­be­grif­fen.

⁶ Die Ver­si­che­rer kön­nen für Mit­tel und Ge­gen­stän­de, die in der Lis­te auf­ge­führt sind, mit den Pfle­ge­fach­frau­en und Pfle­ge­fach­män­nern, den Or­ga­ni­sa­tio­nen der Kran­ken­pfle­ge und Hil­fe zu Hau­se oder den Pfle­ge­hei­men Ta­ri­fe nach Ar­ti­kel 46 KVG²¹⁶ ver­ein­ba­ren. In die­sem Fall rich­tet sich die Ver­gü­tung für die Leis­tungs­er­brin­ger, die dem Ta­rif­ver­trag bei­ge­tre­ten sind, nach dem Ta­rif­ver­trag.

Die Ver­si­che­rung über­nimmt wäh­rend höchs­tens 21 Ta­gen pro Ka­len­der­jahr einen täg­li­chen Bei­trag von 10 Fran­ken an die Kos­ten von ärzt­lich an­ge­ord­ne­ten Ba­de­ku­ren.

¹ Die Ver­si­che­rung über­nimmt 50 Pro­zent der Kos­ten von me­di­zi­nisch in­di­zier­ten Kran­ken­trans­por­ten zu ei­nem zu­ge­las­se­nen, für die Be­hand­lung ge­eig­ne­ten und im Wahl­recht des Ver­si­cher­ten ste­hen­den Leis­tungs­er­brin­ger, wenn der Ge­sund­heits­zu­stand des Pa­ti­en­ten oder der Pa­ti­en­tin den Trans­port in ei­nem an­de­ren öf­fent­li­chen oder pri­va­ten Trans­port­mit­tel nicht zu­lässt. Ma­xi­mal wird pro Ka­len­der­jahr ein Be­trag von 500 Fran­ken über­nom­men.

² Der Trans­port hat in ei­nem den me­di­zi­ni­schen An­for­de­run­gen des Fal­les ent­spre­chen­den Trans­port­mit­tel zu er­fol­gen.

Die Ver­si­che­rung über­nimmt für Ret­tun­gen in der Schweiz 50 Pro­zent der Ret­tungs­kos­ten. Ma­xi­mal wird pro Ka­len­der­jahr ein Be­trag von 5000 Fran­ken über­nom­men.

¹ Die in Ar­ti­kel 52 Ab­satz 1 Buch­sta­be a Zif­fer 1 KVG²¹⁷ vor­ge­se­he­ne Lis­te ge­hört un­ter dem Ti­tel Ana­ly­sen­lis­te (ab­ge­kürzt «AL») als An­hang 3 zu die­ser Ver­ord­nung.²¹⁸

² Die Ana­ly­sen­lis­te wird in der AS und in der SR nicht ver­öf­fent­licht. Die Än­de­run­gen und kon­so­li­dier­te Fas­sun­gen der Lis­te wer­den auf der Web­si­te des BAG pu­bli­ziert²¹⁹.²²⁰

³ Für die Ver­gü­tung der Ana­ly­sen, die nach An­hang 3 im ärzt­li­chen Pra­xis­la­bo­ra­to­ri­um durch­ge­führt wer­den dür­fen, kön­nen Ta­ri­fe nach den Ar­ti­keln 46 und 48 KVG fest­ge­setzt wer­den.²²¹

¹ Die Lis­te nach Ar­ti­kel 52 Ab­satz 1 Buch­sta­be a Zif­fer 2 KVG²²³ ge­hört un­ter dem Ti­tel Arz­nei­mit­tel­lis­te mit Ta­rif (ab­ge­kürzt «ALT») als An­hang 4 zu die­ser Ver­ord­nung.

² Die Arz­nei­mit­tel­lis­te mit Ta­rif wird in der AS und in der SR nicht ver­öf­fent­licht. Die Än­de­run­gen und kon­so­li­dier­te Fas­sun­gen der Lis­te wer­den auf der Web­si­te des BAG pu­bli­ziert²²⁴.²²⁵

¹ Ein Arz­nei­mit­tel wird in die Spe­zia­li­tä­ten­lis­te auf­ge­nom­men, wenn:²²⁶

a.²²⁷

sei­ne Wirk­sam­keit, Zweck­mäs­sig­keit und Wirt­schaft­lich­keit nach­ge­wie­sen sind;

b.²²⁸

die Zu­las­sung des Schwei­ze­ri­schen Heil­mit­tel­in­sti­tuts (Swiss­me­dic) vor­liegt.

² …²²⁹

¹ Ein Ge­such um Auf­nah­me in die Spe­zia­li­tä­ten­lis­te hat ins­be­son­de­re zu ent­hal­ten:

a.²³¹

für Ge­su­che nach Ar­ti­kel 31 Ab­satz 1 Buch­sta­ben a und c, mit Aus­nah­me von Ge­su­chen nach Ar­ti­kel 69a Ab­satz 2 KVV: die Vor­an­zei­ge der Swiss­me­dic mit de­ren Mit­tei­lung über die be­ab­sich­tig­te Zu­las­sung und der An­ga­be der zu­zu­las­sen­den In­di­ka­tio­nen und Do­sie­run­gen, so­wie, falls die­se vor­lie­gen, die Zu­las­sungs­ver­fü­gung und die Zu­las­sungs­be­schei­ni­gung der Swiss­me­dic so­wie die de­fi­ni­ti­ve Fach­in­for­ma­ti­on;

a^bis.²³²

für Ge­su­che nach Ar­ti­kel 31 Ab­satz 2: die Zu­las­sungs­ver­fü­gung von Swiss­me­dic, die de­fi­ni­ti­ve Fach­in­for­ma­ti­on so­wie recht­zei­tig vor An­pas­sung der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te nach­ge­reicht die Zu­las­sungs­be­schei­ni­gung von Swiss­me­dic;

b.

die der Swiss­me­dic ein­ge­reich­te Fach­in­for­ma­ti­on;

b^bis.²³³

bei Ori­gi­nal­prä­pa­ra­ten mit Pa­tent­schutz: die Num­mern der Pa­ten­te und der er­gän­zen­den Schutz­zer­ti­fi­ka­te so­wie de­ren Ab­lauf­da­ten;

c.²³⁴

falls das Arz­nei­mit­tel im Aus­land be­reits zu­ge­las­sen ist: die ge­neh­mig­ten In­di­ka­tio­nen im Aus­land;

d.

die der Swiss­me­dic ein­ge­reich­te Zu­sam­men­fas­sung der kli­ni­schen Do­ku­men­ta­ti­on;

e.

die wich­tigs­ten kli­ni­schen Stu­di­en;

f.²³⁵

die Fa­bri­k­ab­ga­be­prei­se in al­len Ver­gleichs­län­dern nach Ar­ti­kel 34a^bis Ab­satz 1;

g.²³⁶

…

² Zu­sam­men mit der Zu­las­sungs­ver­fü­gung und der Zu­las­sungs­be­schei­ni­gung sind die de­fi­ni­ti­ve Fach­in­for­ma­ti­on mit An­ga­be all­fäl­li­ger Än­de­run­gen und der de­fi­ni­ti­ve Ziel­preis für die Eu­ro­päi­sche Ge­mein­schaft nach­zu­rei­chen.

¹ Das BAG ent­schei­det nach Kon­sul­ta­ti­on der Eid­ge­nös­si­schen Arz­nei­mit­tel­kom­mis­si­on (EAK) über:

a.²³⁸

Ge­su­che um Auf­nah­me von Ori­gi­nal­prä­pa­ra­ten in die Spe­zia­li­tä­ten­lis­te;

b.²³⁹

Ge­su­che um Preis­er­hö­hun­gen nach Ar­ti­kel 67 Ab­satz 5 KVV;

c.

Ge­su­che und die Fol­gen von Mel­dun­gen nach Ar­ti­kel 65f KVV.

² Es ent­schei­det oh­ne Kon­sul­ta­ti­on der EAK über:

a.²⁴⁰

Ge­su­che um Auf­nah­me neu­er ga­le­ni­scher For­men von be­reits in der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te auf­ge­führ­ten Arz­nei­mit­teln, in­ner­halb der be­ste­hen­den In­di­ka­tio­nen;

a^bis.²⁴¹

Ge­su­che um Auf­nah­me neu­er Pa­ckungs­grös­sen oder Do­sis­stär­ken von be­reits in der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te auf­ge­führ­ten Arz­nei­mit­teln, in­ner­halb der be­ste­hen­den In­di­ka­tio­nen;

b.²⁴²

Ge­su­che um Auf­nah­me von Arz­nei­mit­teln, die nach Ar­ti­kel 12 des Heil­mit­tel­ge­set­zes vom 15. De­zem­ber 2000²⁴³ (HMG) bei der Swiss­me­dic zwei­tan­ge­mel­det wur­den und de­ren Ori­gi­nal­prä­pa­rat be­reits in der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te auf­ge­führt ist;

c.

Ge­su­che um Auf­nah­me von Co-Mar­ke­ting-Arz­nei­mit­teln, de­ren Ba­sisprä­pa­rat be­reits in der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te auf­ge­führt ist.

³ Es kann Auf­nah­me­ge­su­che nach Ab­satz 2 der EAK zur Kon­sul­ta­ti­on un­ter­brei­ten, wenn die Stel­lung­nah­me der EAK von be­son­de­rem In­ter­es­se ist.

⁴ Die EAK gibt dem BAG ei­ne Emp­feh­lung zu den Ge­su­chen ab, zu de­nen sie kon­sul­tiert wird.

¹ Hat die Swiss­me­dic die Durch­füh­rung ei­nes be­schleu­nig­ten Zu­las­sungs­ver­fah­rens ge­mä­ss Ar­ti­kel 7 der Arz­nei­mit­tel­ver­ord­nung vom 21. Sep­tem­ber 2018²⁴⁵ be­wil­ligt, so führt das BAG ein be­schleu­nig­tes Auf­nah­me­ver­fah­ren durch.

² Im be­schleu­nig­ten Auf­nah­me­ver­fah­ren kann die Zu­las­sungs­in­ha­be­rin ein Ge­such bis 30 Ta­ge vor der Sit­zung der EAK, an der es be­han­delt wer­den soll, ein­rei­chen.

Sind die Vor­aus­set­zun­gen für das Ein­tre­ten auf das Ge­such ge­mä­ss Ar­ti­kel 69 Ab­satz 4 KVV vor der de­fi­ni­ti­ven Zu­las­sung durch die Swiss­me­dic er­füllt, so ent­schei­det das BAG in der Re­gel in­nert 60 Ta­gen ab der de­fi­ni­ti­ven Zu­las­sung.

Die Zu­las­sungs­in­ha­be­rin muss das BAG spä­tes­tens 30 Ta­ge nach Ein­rei­chung ei­nes Ge­suchs bei der Swiss­me­dic um Zu­las­sung ei­nes Ori­gi­nal­prä­pa­rats oder ei­ner In­di­ka­ti­on, das oder die spä­ter zur Auf­nah­me in die Spe­zia­li­tä­ten­lis­te an­ge­mel­det wer­den soll, in­for­mie­ren.

¹ Ein An­trag auf ei­ne Vor­ab­klä­rung kann ins­be­son­de­re im Hin­blick auf fol­gen­de Ge­su­che ge­stellt wer­den:

a.

Ge­su­che um Auf­nah­me ei­nes Arz­nei­mit­tels im be­schleu­nig­ten Auf­nah­me­ver­fah­ren;

b.

Ge­su­che für wich­ti­ge Arz­nei­mit­tel für sel­te­ne Krank­hei­ten (Art. 4 Abs. 1 Bst. a^de­cies HMG²⁴⁹);

c.

Ge­su­che für ein Arz­nei­mit­tel für neu­ar­ti­ge The­ra­pi­en;

d.

Ge­su­che für ein Ori­gi­nal­prä­pa­rat, das be­reits für min­des­tens zwei In­di­ka­tio­nen ver­gü­tet wird;

e.

Ge­su­che, das Kom­bi­na­tio­nen ver­schie­de­ner Arz­nei­mit­tel be­trifft;

f.

Ge­su­che für ein Ori­gi­nal­prä­pa­rat oder ei­ne In­di­ka­ti­on, das oder die von der Swiss­me­dic be­fris­tet zu­ge­las­sen wird;

g.

Ge­su­che für ein Ori­gi­nal­prä­pa­rat oder ei­ne In­di­ka­ti­on, des­sen oder de­ren Zu­las­sung auf ge­mein­sa­mer Be­gut­ach­tung der Zu­las­sun­gen un­ter­schied­li­cher Län­der be­ruht und für das oder die die Zu­las­sungs­in­ha­be­rin auf­zei­gen kann, dass auch die Vor­aus­set­zun­gen für ei­ne be­schleu­nig­te Zu­las­sung er­füllt ge­we­sen wä­ren;

h.

Ge­su­che für ei­ne Imp­fung, die nicht von Ar­ti­kel 12a ab­ge­deckt ist.

² Das BAG heisst den An­trag auf Vor­ab­klä­rung nur gut, wenn:

a.

aus sei­ner Sicht auf­grund der Kom­ple­xi­tät des Ge­suchs Ge­sprächs­be­darf be­steht; und

b.

das BAG und ge­ge­be­nen­falls die Swiss­me­dic über die er­for­der­li­chen Res­sour­cen ver­fü­gen.

³ Es be­stimmt die Mo­da­li­tä­ten der Vor­ab­klä­rung.

⁴ Es nimmt im Rah­men der Vor­ab­klä­rung kei­ne Über­prü­fung der Auf­nah­me­be­din­gun­gen vor.

⁵ Die Ab­sät­ze 1 und 2 gel­ten auch für die vor­zei­ti­ge Ge­such­sein­rei­chung.

⁶ Das nach der Vor­ab­klä­rung vor­zei­tig ein­ge­reich­te Ge­such muss al­le Un­ter­la­gen ent­hal­ten, die für ei­ne Über­prü­fung der Auf­nah­me­be­din­gun­gen not­wen­dig sind.

Das BAG stützt sich für die Be­ur­tei­lung der Wirk­sam­keit auf die Un­ter­la­gen, die für die Re­gis­trie­rung durch die Swiss­me­dic mass­ge­bend wa­ren. Es kann wei­te­re Un­ter­la­gen ver­lan­gen.

¹ Die Zweck­mäs­sig­keit ei­nes Arz­nei­mit­tels in Be­zug auf sei­ne Wir­kung und Zu­sam­men­set­zung wird nach kli­nisch-phar­ma­ko­lo­gi­schen und ga­le­ni­schen Er­wä­gun­gen, nach un­er­wünsch­ten Wir­kun­gen so­wie nach der Ge­fahr miss­bräuch­li­cher Ver­wen­dung be­ur­teilt.

² Das BAG stützt sich für die Be­ur­tei­lung der Zweck­mäs­sig­keit auf die Un­ter­la­gen, die für die Zu­las­sung durch die Swiss­me­dic mass­ge­bend wa­ren. Es kann wei­te­re Un­ter­la­gen ver­lan­gen.²⁵²

Bei ei­nem Ge­such nach Ar­ti­kel 31 Ab­satz 2 Buch­sta­be a^bis er­folgt die Be­ur­tei­lung der Wirt­schaft­lich­keit aus­sch­liess­lich durch einen the­ra­peu­ti­schen Quer­ver­gleich mit den be­reits in der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te auf­ge­führ­ten Pa­ckungs­grös­sen oder Do­sis­stär­ken die­ses Arz­nei­mit­tels.

¹ Die Wirt­schaft­lich­keit wird auf­grund ei­nes Ver­gleichs mit den Prei­sen in Bel­gi­en, Dä­ne­mark, Deutsch­land, Finn­land, Frank­reich, Gross­bri­tan­ni­en, den Nie­der­lan­den, Ös­ter­reich und Schwe­den be­ur­teilt. Der Ver­gleich kann mit wei­te­ren Län­dern mit wirt­schaft­lich ver­gleich­ba­ren Struk­tu­ren im Phar­ma­be­reich vor­ge­nom­men wer­den, so­fern der Fa­bri­k­ab­ga­be­preis, der Apo­the­ken­ein­stands­preis oder der Pu­bli­kums­preis öf­fent­lich zu­gäng­lich sind.

² Ver­gli­chen wird mit dem glei­chen Arz­nei­mit­tel in den Re­fe­renz­län­dern, un­ab­hän­gig von der Be­zeich­nung des Arz­nei­mit­tels im Re­fe­renz­land, der Zu­las­sungs­in­ha­be­rin im Re­fe­renz­land und der Ver­gü­tung im Re­fe­renz­land und un­ab­hän­gig da­von, ob die Schwei­zer Zu­las­sungs­in­ha­be­rin einen Ein­fluss auf den Fa­bri­k­ab­ga­be­preis im Re­fe­renz­land hat. Als glei­che Arz­nei­mit­tel gel­ten Ori­gi­nal­prä­pa­ra­te mit glei­chem Wirk­stoff und der­sel­ben Dar­rei­chungs­form. Arz­nei­mit­tel, die im Re­fe­renz­land für den Par­al­le­lim­port zu­ge­las­sen sind, wer­den nicht be­rück­sich­tigt.

³ Un­ter­schied­li­che In­di­ka­tio­nen in der Schweiz und in den Re­fe­renz­län­dern wer­den nicht be­rück­sich­tigt.

¹ Vom Apo­the­ken­ein­stands­preis oder vom Pu­bli­kums­preis wer­den beim Aus­land­preis­ver­gleich fol­gen­de Ab­zü­ge nach Ar­ti­kel 65b^qua­ter Ab­satz 1 KVV vor­ge­nom­men:

a.

Dä­ne­mark:

1.

bei pa­tent­ge­schütz­ten Ori­gi­nal­prä­pa­ra­ten: 6,5 Pro­zent des Apo­the­ken­ein­stands­prei­ses, höchs­tens je­doch 224 dä­ni­sche Kro­nen,

2.

bei nicht mehr pa­tent­ge­schütz­ten Ori­gi­nal­prä­pa­ra­ten: 5 Pro­zent des Apo­the­ken­ein­stands­prei­ses, höchs­tens je­doch 224 dä­ni­sche Kro­nen;

b.

Gross­bri­tan­ni­en: 12,5 Pro­zent des Pu­bli­kums­prei­ses;

c.

Nie­der­lan­de: 6,5 Pro­zent des Apo­the­ken­ein­stands­prei­ses, höchs­tens je­doch 30 Eu­ro;

d.

Finn­land: 3 Pro­zent des Apo­the­ken­ein­stands­prei­ses, höchs­tens je­doch 30 Eu­ro;

e.

Schwe­den: 2,7 Pro­zent des Apo­the­ken­ein­stands­prei­ses, höchs­tens je­doch 167 schwe­di­sche Kro­nen.

² Kann die Zu­las­sungs­in­ha­be­rin nach­wei­sen, dass in Dä­ne­mark oder Gross­bri­tan­ni­en der ef­fek­ti­ve Ab­zug vom Ab­zug nach Ab­satz 1 ab­weicht, so wird der ef­fek­ti­ve Ab­zug vor­ge­nom­men. Der Ab­zug vom Apo­the­ken­ein­stands­preis oder vom Pu­bli­kums­preis darf je­doch nicht tiefer sein als:

a.²⁵⁷

Dä­ne­mark: bei pa­tent­ge­schütz­ten Ori­gi­nal­prä­pa­ra­ten 3 Pro­zent des Apo­the­ken­ein­stands­prei­ses;

b.

Gross­bri­tan­ni­en: 2 Pro­zent des Pu­bli­kums­prei­ses.

³ Vom Fa­bri­k­ab­ga­be­preis in Deutsch­land wer­den beim Aus­land­preis­ver­gleich die fol­gen­den Her­stel­ler­ra­bat­te ge­mä­ss Ar­ti­kel 65b^qua­ter Ab­satz 2 KVV ab­ge­zo­gen:

a.

bei Ori­gi­nal­prä­pa­ra­ten, die in Deutsch­land pa­tent­ge­schützt sind: 7 Pro­zent ab­züg­lich der Um­satz­steu­er;

b.

bei Ge­ne­ri­ka und Ori­gi­nal­prä­pa­ra­ten, die in Deutsch­land nicht mehr pa­tent­ge­schützt sind: 16 Pro­zent ab­züg­lich der Um­satz­steu­er.²⁵⁸

⁴ Kann die Zu­las­sungs­in­ha­be­rin oder das BAG be­le­gen, dass der ef­fek­ti­ve Her­stel­ler­ra­batt vom Her­stel­ler­ra­batt nach Ab­satz 3 ab­weicht, so wird der ef­fek­ti­ve Her­stel­ler­ra­batt ab­ge­zo­gen.²⁵⁹

¹ Die Zu­las­sungs­in­ha­be­rin muss dem BAG den Fa­bri­k­ab­ga­be­preis der Re­fe­renz­län­der mit­tei­len. Sie muss der Mit­tei­lung ei­ne Be­stä­ti­gung des Prei­ses durch die Zu­las­sungs­in­ha­be­rin des Re­fe­renz­lan­des, durch ei­ne Be­hör­de oder durch einen Ver­band bei­le­gen. Das BAG legt in Wei­sun­gen die mass­ge­bli­chen In­for­ma­ti­ons­quel­len fest, falls der Fa­bri­k­ab­ga­be­preis, der Apo­the­ken­ein­stands­preis oder der Pu­bli­kums­preis nicht ein­deu­tig be­stimm­bar ist oder die Zu­las­sungs­in­ha­be­rin die Be­kannt­ga­be der Prei­se an das BAG ver­wei­gert.²⁶¹

² Der Fa­bri­k­ab­ga­be­preis in den Re­fe­renz­län­dern wird ge­stützt auf einen vom BAG er­mit­tel­ten durch­schnitt­li­chen Wech­sel­kurs über zwölf Mo­na­te in Schwei­zer­fran­ken um­ge­rech­net.

¹ Das BAG führt die Über­prü­fung der Fa­bri­k­ab­ga­be­prei­se der Arz­nei­mit­tel nach Ar­ti­kel 65d Ab­satz 1 KVV ein­mal pro Ka­len­der­jahr durch. Es über­prüft da­bei Arz­nei­mit­tel, die sich in der glei­chen the­ra­peu­ti­schen Grup­pe (IT-Grup­pe) der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te be­fin­den, gleich­zei­tig.

^1bis Die IT-Grup­pen wer­den in fol­gen­de Ein­hei­ten nach Ar­ti­kel 65d Ab­satz 1 KVV ein­ge­teilt:

a.

Ein­heit A:

1.

Ga­stro­en­te­ro­lo­gi­ka (04),

2.

Stoff­wech­sel (07),

3.

An­ti­do­ta (15),

4.

Ka­tio­nen­aus­tau­scher (16),

5.²⁶⁴

…

6.

Ga­stro­en­te­ro­lo­gi­ka Kom­ple­men­tär­me­di­zin (54),

7.

Stoff­wech­sel Kom­ple­men­tär­me­di­zin (57);

b.

Ein­heit B:

1.

Ner­ven­sys­tem (01),

2.

Nie­ren und Was­ser­haus­halt (05),

3.

Blut (06),

4.

Der­ma­to­lo­gi­ka (10),

5.

Odon­to­sto­ma­to­lo­gi­ka (13),

6.

Dia­gno­s­ti­ka (14),

7.

Ner­ven­sys­tem Kom­ple­men­tär­me­di­zin (51),

8.

Nie­ren und Was­ser­haus­halt Kom­ple­men­tär­me­di­zin (55),

9.

Blut Kom­ple­men­tär­me­di­zin (56),

10.

Der­ma­to­lo­gi­ka Kom­ple­men­tär­me­di­zin (60);

c.

Ein­heit C:

1.

Herz und Kreis­lauf (02),

2.

Lun­ge und At­mung (03),

3.

In­fek­ti­ons­krank­hei­ten (08),

4.

Gy­nae­co­lo­gi­ka (09),

5.

Oph­thal­mo­lo­gi­ka (11),

6.

Oto-Rhi­no­la­ryn­go­lo­gi­ka (12),

6a.²⁶⁵

Wei­te­re Arz­nei­mit­tel Kom­ple­men­tär­me­di­zin (20),

7.

Herz und Kreis­lauf Kom­ple­men­tär­me­di­zin (52),

8.

Lun­ge und At­mung Kom­ple­men­tär­me­di­zin (53),

9.

In­fek­ti­ons­krank­hei­ten Kom­ple­men­tär­me­di­zin (58),

10.

Gy­nae­co­lo­gi­ka Kom­ple­men­tär­me­di­zin (59),

11.

Oph­thal­mo­lo­gi­ka Kom­ple­men­tär­me­di­zin (61),

12.

Oto-Rhi­no­la­ryn­go­lo­gi­ka Kom­ple­men­tär­me­di­zin (62).²⁶⁶

² Von der Über­prü­fung nach Ab­satz 1 aus­ge­nom­men sind Ori­gi­nal­prä­pa­ra­te, die:

a.²⁶⁷

seit der letz­ten Über­prü­fung ih­rer Wirt­schaft­lich­keit ei­ner Preis­über­prü­fung auf­grund ei­ner In­di­ka­ti­ons­er­wei­te­rung oder ei­ner Än­de­rung oder Auf­he­bung ei­ner Li­mi­tie­rung nach Ar­ti­kel 65f Ab­satz 4 KVV un­ter­zo­gen wur­den; das BAG führt die nächs­te Über­prü­fung die­ser Ori­gi­nal­prä­pa­ra­te frü­he­s­tens im zwei­ten Jahr nach der letz­ten Preis­über­prü­fung durch;

b.

am 1. Ja­nu­ar des Über­prü­fungs­jah­res seit we­ni­ger als 13 Mo­na­ten in der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te ge­lis­tet sind;

c.²⁶⁸

be­fris­tet in die Spe­zia­li­tä­ten­lis­te auf­ge­nom­men wur­den oder für min­des­tens ei­ne In­di­ka­ti­on be­fris­tet ver­gü­tet wer­den.

¹ Die Zu­las­sungs­in­ha­be­rin muss dem BAG bis zum 15. Fe­bru­ar des Über­prü­fungs­jah­res die am 1. Ja­nu­ar des Über­prü­fungs­jah­res gel­ten­den Fa­bri­k­ab­ga­be­prei­se al­ler Re­fe­renz­län­der so­wie ak­tua­li­sier­te Da­ten mit An­ga­be der ge­gen­über der vor­her­ge­hen­den Über­prü­fung ver­än­der­ten In­for­ma­tio­nen zum Arz­nei­mit­tel be­kannt ge­ben.

² Auf Ver­lan­gen des BAG muss die Zu­las­sungs­in­ha­be­rin dem BAG fol­gen­de Un­ter­la­gen ein­rei­chen:

a.

die von ei­ner zeich­nungs­be­rech­tig­ten Per­son im Aus­land, ei­ner Be­hör­de oder ei­nem Ver­band be­stä­tig­ten, am 1. Ja­nu­ar des Über­prü­fungs­jah­res gel­ten­den Fa­bri­k­ab­ga­be­prei­se al­ler Re­fe­renz­län­der;

b.

bei der erst­ma­li­gen Über­prü­fung die An­zahl der seit der Auf­nah­me in die Spe­zia­li­tä­ten­lis­te in der Schweiz ver­kauf­ten Pa­ckun­gen des Ori­gi­nal­prä­pa­ra­tes, für sämt­li­che Han­dels­for­men ein­zeln aus­ge­wie­sen.

³ Für die Er­mitt­lung der Prei­se nach Ab­satz 1 muss die Zu­las­sungs­in­ha­be­rin, die das Ori­gi­nal­prä­pa­rat ver­treibt, dem BAG die um­satz­stärks­te Pa­ckung sämt­li­cher Han­dels­for­men des­sel­ben Wirk­stoffs wäh­rend der letz­ten zwölf Mo­na­te in der Schweiz be­kannt ge­ben. Das BAG kann die ent­spre­chen­den Um­satz­zah­len ein­for­dern.

⁴ …²⁷⁰

¹ Beim the­ra­peu­ti­schen Quer­ver­gleich nach Ar­ti­kel 65b Ab­satz 2 Buch­sta­be a KVV wer­den die­je­ni­gen Ori­gi­nal­prä­pa­ra­te so­wie Prä­pa­ra­te mit be­kann­tem Wirk­stoff, die nicht als Ge­ne­ri­ka in der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te auf­ge­führt sind, be­rück­sich­tigt, die zum Zeit­punkt der Über­prü­fung in der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te auf­ge­führt sind und zur Be­hand­lung der­sel­ben Krank­heit ein­ge­setzt wer­den.²⁷²

² Die Zu­las­sungs­in­ha­be­rin muss dem BAG bis zum 15. Fe­bru­ar des Über­prü­fungs­jah­res das Er­geb­nis des the­ra­peu­ti­schen Quer­ver­gleichs mit den am 1. Ja­nu­ar des Über­prü­fungs­jah­res gül­ti­gen Fa­bri­k­ab­ga­be­prei­sen und al­le für die­sen Ver­gleich ver­wen­de­ten Da­ten be­kannt ge­ben.

³ Das BAG be­rück­sich­tigt Än­de­run­gen der für den the­ra­peu­ti­schen Quer­ver­gleich not­wen­di­gen Da­ten so­wie der gül­ti­gen Fa­bri­k­ab­ga­be­prei­se der Ver­gleich­sprä­pa­ra­te bis zum 1. Ju­li des Über­prü­fungs­jah­res.

¹ Er­gibt sich auf­grund der Über­prü­fung der Auf­nah­me­be­din­gun­gen al­le drei Jah­re ei­ne Preis­sen­kung, so wird der er­mit­tel­te Sen­kungs­satz auf die Fa­bri­k­ab­ga­be­prei­se sämt­li­cher Han­dels­for­men des­sel­ben Wirk­stof­fes an­ge­wen­det.

² Das BAG senkt den Fa­bri­k­ab­ga­be­preis ei­nes Arz­nei­mit­tels mit Wir­kung per 1. De­zem­ber des Über­prü­fungs­jah­res.²⁷⁵

Preis­er­hö­hun­gen nach Ar­ti­kel 67 Ab­satz 5 KVV sind aus­ge­schlos­sen. Das BAG kann aus­nahms­wei­se Preis­er­hö­hun­gen ge­wäh­ren, wenn die Ver­sor­gung der Schwei­zer Be­völ­ke­rung si­cher­ge­stellt wer­den muss und the­ra­peu­ti­sche Al­ter­na­ti­ven feh­len.

¹ Arz­nei­mit­tel, für die ein Preis­er­hö­hungs­ge­such ge­stellt wird, wer­den vom BAG dar­auf­hin über­prüft, ob sie die Vor­aus­set­zun­gen nach Ar­ti­kel 67 Ab­satz 5 KVV noch er­fül­len.²⁸¹

² Er­gibt die Über­prü­fung, dass der er­such­te Preis zu hoch ist, lehnt das BAG das Ge­such ab.

³ Die EAK kann dem BAG be­an­tra­gen, den In­no­va­ti­ons­zu­schlag ganz oder teil­wei­se zu strei­chen, wenn die Vor­aus­set­zun­gen da­für nicht mehr er­füllt sind.²⁸²

Für die Über­prü­fung ei­nes Ori­gi­nal­prä­pa­ra­tes nach Ar­ti­kel 65e KVV muss die Zu­las­sungs­in­ha­be­rin dem BAG spä­tes­tens sechs Mo­na­te vor Ab­lauf des Pa­tent­schut­zes un­auf­ge­for­dert die Prei­se in al­len Re­fe­renz­län­dern und die Um­satz­zah­len der letz­ten drei Jah­re vor Pa­ten­ta­blauf nach Ar­ti­kel 65c Ab­sät­ze 2–4 KVV an­ge­ben.

Be­an­tragt die Zu­las­sungs­in­ha­be­rin ei­ne Än­de­rung der Li­mi­tie­rung oder mel­det sie ei­ne In­di­ka­ti­ons­än­de­rung ei­nes Ori­gi­nal­prä­pa­ra­tes nach Ar­ti­kel 65f KVV, so muss sie für die Über­prü­fung dem BAG die Un­ter­la­gen nach Ar­ti­kel 30a ein­rei­chen.

¹ Für die Über­prü­fung ei­nes Ori­gi­nal­prä­pa­ra­tes auf­grund ei­ner Ein­schrän­kung der In­di­ka­ti­on nach Ar­ti­kel 65g KVV muss die Zu­las­sungs­in­ha­be­rin dem BAG ein­rei­chen:

a.

die Zu­las­sungs­ver­fü­gung;

b.

die Zu­las­sungs­be­schei­ni­gung;

c.

die de­fi­ni­ti­ve Fach­in­for­ma­ti­on;

d.

die Un­ter­la­gen mit In­for­ma­tio­nen und kli­ni­schen Da­ten, auf­grund de­ren die Swiss­me­dic ei­ne Än­de­rung der Zu­las­sung ver­fügt hat.

² Das BAG kann die EAK über die Ein­schrän­kun­gen ei­ner In­di­ka­ti­on in­for­mie­ren und von der Zu­las­sungs­in­ha­be­rin wei­te­re Un­ter­la­gen ein­for­dern.²⁸⁶

¹ Die Über­prü­fun­gen nach den Ar­ti­keln 37–37c um­fas­sen al­le Pa­ckungs­grös­sen, Do­sie­run­gen und ga­le­ni­schen For­men des Ori­gi­nal­prä­pa­ra­tes.

² …²⁸⁹

¹ Das BAG prüft zu fol­gen­den Zeit­punk­ten, ob Mehr­ein­nah­men nach Ar­ti­kel 67aKVV er­zielt wur­den:

a.

bei der erst­ma­li­gen Über­prü­fung der Auf­nah­me­be­din­gun­gen nach den Ar­ti­keln 34d–34fund 34h;

b.

nach Be­en­di­gung ei­nes Be­schwer­de­ver­fah­rens;

c.

zwei Jah­re nach ei­ner In­di­ka­ti­ons­er­wei­te­rung oderei­ner Li­mi­tie­rungs­än­de­rung, in­fol­ge de­ren der Fa­bri­k­ab­ga­be­preis ge­mä­ss Ar­ti­kel 65f Ab­satz 2 ers­ter Satz KVV ge­senkt wur­de.

² Zur Er­mitt­lung der Mehr­ein­nah­men wer­den sämt­li­che be­trof­fe­nen Han­dels­for­men ei­nes Arz­nei­mit­tels her­an­ge­zo­gen.

³ Bei den Über­prü­fun­gen nach Ab­satz 1 Buch­sta­ben a und b wer­den die Mehr­ein­nah­men wie folgt be­rech­net:

a.

Zu­erst wird die Preis­dif­fe­renz zwi­schen dem Fa­bri­k­ab­ga­be­preis bei der Auf­nah­me be­zie­hungs­wei­se dem Fa­bri­k­ab­ga­be­preis wäh­rend des Be­schwer­de­ver­fah­rens und demje­ni­gen nach der Preis­sen­kung er­mit­telt.

b.

Da­nach wird die­se Preis­dif­fe­renz mul­ti­pli­ziert mit der An­zahl der seit der Auf­nah­me bis zur Preis­sen­kung be­zie­hungs­wei­se wäh­rend der Dau­er des Be­schwer­de­ver­fah­rens ver­kauf­ten Pa­ckun­gen.

⁴ Bei der Über­prü­fung nach Ab­satz 1 Buch­sta­be c wer­den die Mehr­ein­nah­men auf­grund der An­zahl ver­kauf­ter Pa­ckun­gen des Arz­nei­mit­tels be­rech­net. Über­steigt die An­zahl ver­kauf­ter Pa­ckun­gen die von der Zu­las­sungs­in­ha­be­rin nach Ar­ti­kel 65f Ab­satz 2 ers­ter Satz KVV an­ge­ge­be­ne vor­aus­sicht­li­che Men­gen­aus­wei­tung, so sind die Mehr­ein­nah­men 35 Pro­zent des Re­sul­tats der fol­gen­den Be­rech­nung:

a.

Zu­erst wird für je­de Pa­ckung die Dif­fe­renz zwi­schen der tat­säch­li­chen An­zahl und der ge­schätz­ten An­zahl Pa­ckun­gen be­rech­net.

b.

Da­nach wird die­se Dif­fe­renz für je­de Pa­ckung mul­ti­pli­ziert mit dem vor der Preis­sen­kung nach Ar­ti­kel 65f Ab­satz 2 ers­ter Satz KVV gel­ten­den Fa­bri­k­ab­ga­be­preis der Pa­ckung.

c.

Schliess­lich wer­den die dar­aus re­sul­tie­ren­den Be­trä­ge sum­miert.

⁵ Mass­ge­bend für die Be­rech­nung der Mehr­ein­nah­men bei der Über­prü­fung nach Ab­satz 1 Buch­sta­be a sind die Wech­sel­kur­se zum Zeit­punkt der Auf­nah­me des Prä­pa­ra­tes.

⁶ Hat das BAG be­grün­de­te Zwei­fel an der Rich­tig­keit der von der Zu­las­sungs­in­ha­be­rin ge­mach­ten An­ga­ben, so kann es von ihr für das be­trof­fe­ne Arz­nei­mit­tel ei­ne Be­stä­ti­gung die­ser An­ga­ben durch ih­re ex­ter­ne Re­vi­si­ons­stel­le ver­lan­gen.

⁷ Senkt die Zu­las­sungs­in­ha­be­rin vor dem 1. De­zem­ber des Über­prü­fungs­jah­res den Fa­bri­k­ab­ga­be­preis ih­res Ori­gi­nal­prä­pa­ra­tes frei­wil­lig auf den nach Ar­ti­kel 65b KVV er­mit­tel­ten Fa­bri­k­ab­ga­be­preis, so hat sie dem BAG die Fa­bri­k­ab­ga­be­prei­se der Re­fe­renz­län­der zum Zeit­punkt des An­trags auf frei­wil­li­ge Preis­sen­kung ein­zu­rei­chen. Er­folgt die­se Sen­kung in­ner­halb der ers­ten 18 Mo­na­te seit der Auf­nah­me des Ori­gi­nal­prä­pa­ra­tes in die Spe­zia­li­tä­ten­lis­te, so ist die Zu­las­sungs­in­ha­be­rin nicht zur Rück­er­stat­tung der Mehr­ein­nah­men nach Ar­ti­kel 67a Ab­satz 1 KVV ver­pflich­tet.²⁹¹

⁸ Das BAG legt in der Rück­er­stat­tungs­ver­fü­gung die Hö­he der Mehr­ein­nah­men und die Frist fest, in­nert de­ren sie der ge­mein­sa­men Ein­rich­tung zu be­zah­len sind.

¹ Der preis­be­zo­ge­ne Zu­schlag für ver­schrei­bungs­pflich­ti­ge Arz­nei­mit­tel be­trägt bei ei­nem Fa­bri­k­ab­ga­be­preis:

a.

bis Fr. 4720.99: 6 Pro­zent;

b.

ab Fr. 4721.–: 0 Pro­zent.

² Der Zu­schlag je Pa­ckung für ver­schrei­bungs­pflich­ti­ge Arz­nei­mit­tel be­trägt bei ei­nem Fa­bri­k­ab­ga­be­preis:

a.

bis Fr. 7.99: 9 Fran­ken;

b.

ab Fr. 8.– bis Fr. 4720.99: 16 Fran­ken;

c.

ab Fr. 4721.–: 300 Fran­ken.

³ Der preis­be­zo­ge­ne Zu­schlag für nicht ver­schrei­bungs­pflich­ti­ge Arz­nei­mit­tel be­trägt 80 Pro­zent des Fa­bri­k­ab­ga­be­prei­ses.

⁴ Der Ver­trieb­san­teil für Arz­nei­mit­tel mit glei­cher Wirk­stoff­zu­sam­men­set­zung wird un­ter Be­rück­sich­ti­gung der Do­sis­stär­ken und der Pa­ckungs­grös­sen aus­ge­hend vom durch­schnitt­li­chen Fa­bri­k­ab­ga­be­preis der Ge­ne­ri­ka oder der Bio­si­mi­lars fest­ge­legt. Die Fest­le­gung des Ver­trieb­san­teils rich­tet sich nach den Ab­sät­zen 1–3.

⁵ Die Fest­le­gung des Ver­trieb­san­teils nach Ab­satz 4 er­folgt im Rah­men der Über­prü­fung der Auf­nah­me­be­din­gun­gen al­le drei Jah­re oder nach Auf­nah­me des ers­ten Ge­ne­ri­kums oder des ers­ten Bio­si­mi­lars in die Spe­zia­li­tä­ten­lis­te.

⁶ Der Ver­trieb­san­teil wird für al­le Leis­tungs­er­brin­ger gleich be­mes­sen. Das BAG kann be­son­de­re Ver­triebs­ver­hält­nis­se be­rück­sich­ti­gen.

¹ Für Arz­nei­mit­tel, de­ren Fa­bri­k­ab­ga­be­preis den Durch­schnitt der Fa­bri­k­ab­ga­be­prei­se des güns­tigs­ten Drit­tels al­ler Arz­nei­mit­tel mit glei­cher Wirk­stoff­zu­sam­men­set­zung auf der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te um min­des­tens 10 Pro­zent über­steigt, be­trägt der Selbst­be­halt 40 Pro­zent der die Fran­chi­se über­stei­gen­den Kos­ten.

² Ab­satz 1 gilt für Ori­gi­nal­prä­pa­ra­te, Ge­ne­ri­ka, Co-Mar­ke­ting-Arz­nei­mit­tel, Re­fe­renz­prä­pa­ra­te und Bio­si­mi­lars.²⁹⁵

³ Mass­ge­bend für die Be­rech­nung des güns­tigs­ten durch­schnitt­li­chen Drit­tels ist der Fa­bri­k­ab­ga­be­preis der um­satz­stärks­ten Pa­ckung pro Do­sis­stär­ke ei­ner Han­dels­form al­ler Arz­nei­mit­tel mit glei­cher Wirk­stoff­zu­sam­men­set­zung auf der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te. Nicht be­rück­sich­tigt wer­den da­bei Pa­ckun­gen, die über einen Zeit­raum von drei auf­ein­an­der­fol­gen­den Mo­na­ten vor der Fest­le­gung des durch­schnitt­li­chen güns­tigs­ten Drit­tels der Arz­nei­mit­tel mit glei­cher Wirk­stoff­zu­sam­men­set­zung kei­ne Um­sät­ze auf­wei­sen.

⁴ Die Fest­le­gung des güns­tigs­ten durch­schnitt­li­chen Drit­tels er­folgt auf den 1. De­zem­ber oder nach Auf­nah­me des ers­ten Ge­ne­ri­kums oder des ers­ten Bio­si­mi­lars in die Spe­zia­li­tä­ten­lis­te.

⁵ Senkt die Zu­las­sungs­in­ha­be­rin ei­nes Arz­nei­mit­tels den Fa­bri­k­ab­ga­be­preis so un­ter den Durch­schnitt der Fa­bri­k­ab­ga­be­prei­se des güns­tigs­ten Drit­tels al­ler Arz­nei­mit­tel mit glei­cher Wirk­stoff­zu­sam­men­set­zung, dass ein Selbst­be­halt von 10 Pro­zent zur An­wen­dung kommt, so sind sämt­li­che Pa­ckun­gen pro Do­sis­stär­ke ei­ner Han­dels­form um den­sel­ben Pro­zent­satz zu sen­ken.

⁶ Senkt die Zu­las­sungs­in­ha­be­rin für ein Ori­gi­nal­prä­pa­rat, ein Re­fe­renz­prä­pa­rat oder ein Co-Mar­ke­ting-Arz­nei­mit­tel nach Pa­ten­ta­blauf den Fa­bri­k­ab­ga­be­preis für sämt­li­che Pa­ckun­gen in ei­nem Schritt auf das Preis­ni­veau nach Ar­ti­kel 65c Ab­satz 2 be­zie­hungs­wei­se Ar­ti­kel 65c^bis Ab­satz 2 KVV, so gilt für die­ses Arz­nei­mit­tel in den ers­ten 24 Mo­na­ten nach die­ser Preis­sen­kung ein Selbst­be­halt von 10 Pro­zent der die Fran­chi­se über­stei­gen­den Kos­ten.

⁷ Ver­schreibt der Arzt oder die Ärz­tin oder der Chi­ro­prak­tor oder die Chi­ro­prak­to­rin nach­weis­bar aus me­di­zi­ni­schen Grün­den aus­drück­lich ein Ori­gi­nal­prä­pa­rat oder ein Re­fe­renz­prä­pa­rat oder lehnt der Apo­the­ker oder die Apo­the­ke­rin nach­weis­bar aus me­di­zi­ni­schen Grün­den ei­ne Sub­sti­tu­ti­on ab, so kommt Ab­satz 1 nicht zur An­wen­dung.

⁸ Der Arzt oder die Ärz­tin oder der Chi­ro­prak­tor oder die Chi­ro­prak­to­rin so­wie der Apo­the­ker oder die Apo­the­ke­rin in­for­mie­ren den Pa­ti­en­ten oder die Pa­ti­en­tin, wenn:

a.

in der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te ne­ben dem Ori­gi­nal­prä­pa­rat oder dem Re­fe­renz­prä­pa­rat min­des­tens ein Ge­ne­ri­kum oder ein Bio­si­mi­lar mit glei­cher Wirk­stoff­zu­sam­men­set­zung auf­ge­führt ist;

b.

der Selbst­be­halt für das ab­ge­ge­be­ne Arz­nei­mit­tel mehr als 10 Pro­zent be­trägt.

⁹ Für Arz­nei­mit­tel, die nach den Be­stim­mun­gen von Ar­ti­kel 71a KVV ver­gü­tet wer­den, fin­det die­ser Ar­ti­kel eben­falls An­wen­dung.

¹ Der Ver­trau­ens­arzt oder die Ver­trau­en­särz­tin be­wer­tet den the­ra­peu­ti­schen Nut­zen ei­nes Arz­nei­mit­tels:

a.

in ei­nem ers­ten Schritt an­hand der vor­lie­gen­den Evi­denz in der ent­spre­chen­den In­di­ka­ti­on; und

b.

in ei­nem zwei­ten Schritt im Ein­zel­fall auf der Grund­la­ge der kli­ni­schen Ge­ge­ben­hei­ten.

² Die Be­wer­tung des the­ra­peu­ti­schen Nut­zens muss mit­tels ei­nes für die be­tref­fen­de Krank­heit ge­eig­ne­ten stan­dar­di­sier­ten Nut­zen­be­wer­tungs­mo­dells vor­ge­nom­men wer­den. Für die Ent­wick­lung der stan­dar­di­sier­ten Nut­zen­be­wer­tungs­mo­del­le und de­ren Wei­ter­ent­wick­lung hö­ren die Ver­trau­en­särz­te und Ver­trau­en­särz­tin­nen kli­ni­sche Fa­ch­ex­per­ten und -ex­per­tin­nen an. Die­se ge­ben ei­ne Emp­feh­lung ab.

³ Die Ver­si­che­rer müs­sen dem BAG pe­ri­odisch und bei An­pas­sun­gen die stan­dar­di­sier­ten Nut­zen­be­wer­tungs­mo­del­le vor­le­gen. Das BAG hört die EAK da­zu an und prüft, ob die in den stan­dar­di­sier­ten Nut­zen­be­wer­tungs­mo­del­len fest­ge­leg­ten Kri­te­ri­en für die Be­wer­tung des the­ra­peu­ti­schen Nut­zens ei­nes Arz­nei­mit­tels ge­eig­net sind. Es kann An­pas­sun­gen des Mo­dells ver­lan­gen.

⁴ Bei ei­nem in ei­ner be­stimm­ten In­di­ka­ti­on häu­fig ver­gü­te­ten Arz­nei­mit­tel kön­nen die Ver­si­che­rer die Be­wer­tung des the­ra­peu­ti­schen Nut­zens an­hand der vor­lie­gen­den Evi­denz ge­mein­sam durch­füh­ren. Sie ma­chen die ge­mein­sa­me Be­wer­tung al­len Ver­si­che­rern und me­di­zi­ni­schen Fach­ge­sell­schaf­ten zu­gäng­lich.

⁵ Ein gros­ser the­ra­peu­ti­scher Nut­zen liegt vor, wenn im Ver­gleich zur Stan­dard­the­ra­pie oder zu ei­nem Pla­ce­bo an­hand kli­nisch re­le­van­ter End­punk­te ein be­deu­ten­der the­ra­peu­ti­scher Fort­schritt auf­ge­zeigt wur­de oder er­war­tet wer­den kann.

⁶ Der the­ra­peu­ti­sche Nut­zen wird ent­spre­chend der Be­deu­tung des the­ra­peu­ti­schen Fort­schritts wie folgt ein­ge­teilt:

a.

Nut­zen­ka­te­go­rie A: sehr gros­ser the­ra­peu­ti­scher Nut­zen;

b.

Nut­zen­ka­te­go­rie B: gros­ser the­ra­peu­ti­scher Nut­zen;

c.

Nut­zen­ka­te­go­rie C: er­war­te­ter gros­ser the­ra­peu­ti­scher Nut­zen

d.

Nut­zen­ka­te­go­rie D: mo­de­ra­ter, ge­rin­ger oder kein the­ra­peu­ti­scher Nut­zen.

Ver­gü­tet wer­den nur Arz­nei­mit­tel der Nut­zen­ka­te­go­rie A, B und C. Bei Arz­nei­mit­teln der Nut­zen­ka­te­go­rie C er­folgt ei­ne Ver­gü­tung erst, wenn im Rah­men ei­nes The­ra­pie­ver­suchs ein kli­nisch re­le­van­tes An­spre­chen auf die The­ra­pie nach­ge­wie­sen wur­de. Von ei­nem An­spre­chen kann na­ment­lich aus­ge­gan­gen wer­den, wenn die The­ra­pie län­ger als zwei Mo­na­te ge­dau­ert hat.

¹ Bei ei­nem Arz­nei­mit­tel der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te aus­ser­halb der ge­neh­mig­ten Fach­in­for­ma­ti­on oder Li­mi­tie­rung, des­sen Kos­ten auf­grund der Er­fül­lung der Vor­aus­set­zung nach Ar­ti­kel 71a Ab­satz 1 Buch­sta­be b KVV über­nom­men wer­den, muss in Be­zug auf den Fa­bri­k­ab­ga­be­preis der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te fol­gen­der Preis­ab­schlag vor­ge­nom­men wer­den:

a.

bei ei­ner Ein­tei­lung des Arz­nei­mit­tels in die Nut­zen­ka­te­go­rie A: 30 Pro­zent;

b.

bei ei­ner Ein­tei­lung des Arz­nei­mit­tels in die Nut­zen­ka­te­go­rie B: 35 Pro­zent;

c.

bei ei­ner Ein­tei­lung des Arz­nei­mit­tels in die Nut­zen­ka­te­go­rie C: 40 Pro­zent.

² Bei ei­nem nicht mehr pa­tent­ge­schütz­ten Ori­gi­nal­prä­pa­rat oder Re­fe­renz­prä­pa­rat der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te aus­ser­halb der ge­neh­mig­ten Fach­in­for­ma­ti­on oder Li­mi­tie­rung, des­sen Kos­ten auf­grund der Er­fül­lung der Vor­aus­set­zung nach Ar­ti­kel 71a Ab­satz 1 Buch­sta­be b KVV über­nom­men wer­den, muss in Be­zug auf den Fa­bri­k­ab­ga­be­preis der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te fol­gen­der Preis­ab­schlag vor­ge­nom­men wer­den:

a.

bei ei­ner Ein­tei­lung des Arz­nei­mit­tels in die Nut­zen­ka­te­go­rie A: 10 Pro­zent;

b.

bei ei­ner Ein­tei­lung des Arz­nei­mit­tels in die Nut­zen­ka­te­go­rie B: 15 Pro­zent;

c.

bei ei­ner Ein­tei­lung des Arz­nei­mit­tels in die Nut­zen­ka­te­go­rie C: 20 Pro­zent.

³ Liegt das durch­schnitt­li­che Ge­ne­ri­ka- oder Bio­si­mi­lar-Preis­ni­veau un­ter dem im Ver­gleich zum Fa­bri­k­ab­ga­be­preis des ent­spre­chen­den Ori­gi­nal­prä­pa­rats oder des ent­spre­chen­de Re­fe­renz­prä­pa­rats nach Ab­satz 2 re­du­zier­ten Preis, so ist die­ses durch­schnitt­li­che Preis­ni­veau auch für das Ori­gi­nal­prä­pa­rat oder das Re­fe­renz­prä­pa­rat mass­ge­bend.

⁴ Von den Preis­ab­schlä­gen nach den Ab­sät­zen 1 und 2 aus­ge­nom­men sind Ge­ne­ri­ka und Bio­si­mi­lars, die im Ver­gleich zum Fa­bri­k­ab­ga­be­preis des ent­spre­chen­den Ori­gi­nal­prä­pa­rats oder des ent­spre­chen­den Re­fe­renz­prä­pa­rats nach den Ab­schlä­gen tiefe­re Prei­se auf­wei­sen wür­den.

⁵ Der ver­gü­te­te Preis wird 12 Mo­na­te nach der de­fi­ni­ti­ven Zu­las­sung durch die Swiss­me­dic um wei­te­re 10 Pro­zent re­du­ziert.

⁶ Als sehr tie­fe The­ra­pie­kos­ten nach Ar­ti­kel 71a Ab­satz 5 KVV gel­ten:

a.

Jah­res­the­ra­pie­kos­ten bis 730 Fran­ken;

b.

Ta­ges­the­ra­pie­kos­ten bis 2 Fran­ken.

¹ Bei ei­nem durch die Swiss­me­dic zu­ge­las­se­nen nicht in die Spe­zia­li­tä­ten­lis­te auf­ge­nom­me­nen Arz­nei­mit­tel, des­sen Kos­ten auf­grund der Er­fül­lung der Vor­aus­set­zung nach Ar­ti­kel 71a Ab­satz 1 Buch­sta­be b KVV über­nom­men wer­den, muss in Be­zug auf den mit­tels Aus­land­preis­ver­gleich nach Ar­ti­kel 65b^qua­ter KVV er­mit­tel­ten Fa­bri­k­ab­ga­be­preis fol­gen­der Preis­ab­schlag vor­ge­nom­men wer­den:

a.

bei ei­ner Ein­tei­lung des Arz­nei­mit­tels in die Nut­zen­ka­te­go­rie A: 30 Pro­zent;

b.

bei ei­ner Ein­tei­lung des Arz­nei­mit­tels in die Nut­zen­ka­te­go­rie B: 35 Pro­zent;

c.

bei ei­ner Ein­tei­lung des Arz­nei­mit­tels in die Nut­zen­ka­te­go­rie C: 40 Pro­zent.

² Von den Preis­ab­schlä­gen nach Ab­satz 1 aus­ge­nom­men sind Ge­ne­ri­ka und Bio­si­mi­lars, die im Ver­gleich zum Fa­bri­k­ab­ga­be­preis des ent­spre­chen­den Ori­gi­nal­prä­pa­rats oder des ent­spre­chen­den Re­fe­renz­prä­pa­rats nach den Ab­schlä­gen tiefe­re Prei­se auf­wei­sen wür­den.

³ Der ver­gü­te­te Preis wird 12 Mo­na­te nach der de­fi­ni­ti­ven Zu­las­sung durch die Swiss­me­dic um wei­te­re 10 Pro­zent re­du­ziert.

⁴ Als sehr tie­fe The­ra­pie­kos­ten nach Ar­ti­kel 71b Ab­satz 3 KVV gel­ten:

a.

Jah­res­the­ra­pie­kos­ten bis 730 Fran­ken;

b.

Ta­ges­the­ra­pie­kos­ten bis 2 Fran­ken.

Bei ei­nem Arz­nei­mit­tel der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te aus­ser­halb der ge­neh­mig­ten Fach­in­for­ma­ti­on oder Li­mi­tie­rung, des­sen Kos­ten auf­grund der Er­fül­lung der Vor­aus­set­zung nach Ar­ti­kel 71a Ab­satz 1 Buch­sta­be a oder c KVV über­nom­men wer­den, muss in Be­zug auf den Fa­bri­k­ab­ga­be­preis der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te ein Preis­ab­schlag von 30 Pro­zent vor­ge­nom­men wer­den.

Bei ei­nem durch die Swiss­me­dic zu­ge­las­se­nen nicht in die Spe­zia­li­tä­ten­lis­te auf­ge­nom­me­nen Arz­nei­mit­tel, des­sen Kos­ten auf­grund der Er­fül­lung der Vor­aus­set­zung nach Ar­ti­kel 71a Ab­satz 1 Buch­sta­be a oder c KVV über­nom­men wer­den, muss in Be­zug auf den mit­tels Aus­land­preis­ver­gleich nach Ar­ti­kel 65b^qua­ter KVV er­mit­tel­ten Fa­bri­k­ab­ga­be­preis ein Preis­ab­schlag von 30 Pro­zent vor­ge­nom­men wer­den.