Ordonnance
sur la partie générale du droit des assurances sociales
(OPGA)

¹ Lor­sque, pour as­surer une util­isa­tion con­forme à leur but, au sens de l’art. 20 LP­GA ou des dis­pos­i­tions des lois spé­ciales, les presta­tions en es­pèces ne sont pas ver­sées à l’ay­ant droit et que ce derni­er est sous une cur­a­telle de portée générale au sens de l’art. 398 du code civil (CC)², les presta­tions en es­pèces sont ver­sées au cur­at­eur ou à une per­sonne ou une autor­ité désignée par ce­lui-ci.³

^1bis Lor­sque l’ay­ant droit est sous cur­a­telle au sens des art. 393 à 397 CC, les presta­tions en es­pèces ne peuvent être ver­sées au cur­at­eur ou à une per­sonne ou une autor­ité désignée par ce­lui-ci que si le pouvoir de ges­tion de ces presta­tions par le cur­at­eur re­pose sur un titre jur­idique val­able ou si le verse­ment des presta­tions en ses mains est or­don­né par l’autor­ité de pro­tec­tion de l’adulte com­pétente.⁴

² Le tiers ou l’autor­ité qui as­sume une ob­lig­a­tion d’en­tre­tien en­vers l’ay­ant droit ou qui l’as­siste en per­man­ence et à qui sont ver­sées des presta­tions en es­pèces pour qu’elles soi­ent util­isées con­formé­ment à leur but au sens de l’art. 20 LP­GA ou des dis­pos­i­tions des lois spé­ciales, est tenu:

a.

d’af­fecter ces presta­tions en es­pèces ex­clus­ive­ment à l’en­tre­tien de l’ay­ant droit ou des per­sonnes à sa charge;

b.

de faire rap­port à l’as­sureur, à sa de­mande, sur l’em­ploi de ces presta­tions en es­pèces.

¹ Sont sou­mis à l’ob­lig­a­tion de restituer:

a.

le béné­fi­ci­aire des presta­tions al­louées in­dû­ment ou ses hérit­i­ers;

b.⁵

les tiers ou les autor­ités à qui ont été ver­sées des presta­tions en es­pèces pour qu’elles soi­ent util­isées con­formé­ment à leur but, au sens de l’art. 20 LP­GA ou des dis­pos­i­tions des lois spé­ciales, à l’ex­cep­tion du cur­at­eur;

c.⁶

les tiers ou les autor­ités à qui ont été ver­sées après coup des presta­tions in­dues, à l’ex­cep­tion du cur­at­eur.

² Les presta­tions al­louées in­dû­ment pour un en­fant mineur qui n’ont pas été ver­sées à cet en­fant et qui ne sont pas restitu­ables en vertu de l’al. 1, let. b ou c, doivent être restituées par les per­sonnes qui dis­po­sa­ient de l’autor­ité par­entale au mo­ment de leur verse­ment.

³ Le droit de l’as­sureur à la resti­tu­tion est fixé en pro­por­tion des presta­tions touchées in­dû­ment qui peuvent être com­pensées par des verse­ments ef­fec­tués ultérieure­ment par d’autres as­sureurs so­ci­aux con­formé­ment aux régle­ment­a­tions des as­sur­ances so­ciales par­ticulières.

¹ L’éten­due de l’ob­lig­a­tion de restituer est fixée par une dé­cision.

² L’as­sureur in­dique la pos­sib­il­ité d’une re­mise dans la dé­cision en resti­tu­tion.

³ L’as­sureur dé­cide dans sa dé­cision de ren­on­cer à la resti­tu­tion lor­squ’il est mani­feste que les con­di­tions d’une re­mise sont réunies.

¹ La resti­tu­tion en­tière ou parti­elle des presta­tions al­louées in­dû­ment, mais reçues de bonne foi, ne peut être exigée si l’in­téressé se trouve dans une situ­ation dif­fi­cile.

² Est déter­min­ant, pour ap­pré­ci­er s’il y a une situ­ation dif­fi­cile, le mo­ment où la dé­cision de resti­tu­tion est ex­écutoire.

³ Les autor­ités auxquelles les presta­tions ont été ver­sées en vertu de l’art. 20 LP­GA ou des dis­pos­i­tions des lois spé­ciales ne peuvent in­voquer le fait qu’elles seraient mises dans une situ­ation dif­fi­cile.

⁴ La de­mande de re­mise doit être présentée par écrit. Elle doit être motivée, ac­com­pag­née des pièces né­ces­saires et dé­posée au plus tard 30 jours à compt­er de l’en­trée en force de la dé­cision de resti­tu­tion.

⁵ La re­mise fait l’ob­jet d’une dé­cision.

¹ Il y a situ­ation dif­fi­cile, au sens de l’art. 25, al. 1, LP­GA, lor­sque les dépenses re­con­nues par la loi du 6 oc­tobre 2006 sur les presta­tions com­plé­mentaires (LPC)⁸ et les dépenses sup­plé­mentaires au sens de l’al. 4 sont supérieures aux revenus déter­min­ants selon la LPC.

² Sont pris en con­sidéra­tion pour ef­fec­tuer le cal­cul des dépenses re­con­nues pre­scrit à l’al. 1:

a.

pour les per­sonnes vivant à dom­i­cile: comme loy­er, le mont­ant max­im­al re­spec­tif au sens de l’art. 10, al. 1, let. b, LPC;

b.

pour les per­sonnes vivant dans un home ou dans un hôpit­al: un mont­ant de 4800 francs par an pour les dépenses per­son­nelles;

c.⁹

pour toutes les per­sonnes, comme mont­ant for­faitaire pour l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins: la prime la plus élevée pour la catégor­ie de per­sonnes en cause, con­formé­ment à la ver­sion en vi­gueur de l’or­don­nance du Dé­parte­ment fédéral de l’in­térieur (DFI) re­l­at­ive aux primes moy­ennes can­tonales et ré­gionales de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins pour le cal­cul des presta­tions com­plé­mentaires.

³ L’im­puta­tion de la for­tune des per­sonnes vivant dans un home ou dans un hôpit­al s’élève à un quin­zième; pour les béné­fi­ci­aires de rente de vie­il­lesse vivant dans un home ou dans un hôpit­al, elle équivaut à un dixième. Pour un in­val­ide partiel, seul le revenu ef­fect­ive­ment réal­isé est pris en con­sidéra­tion. Une éven­tuelle lim­ite can­tonale pour les frais de home n’est pas prise en con­sidéra­tion.

⁴ Sont prises en con­sidéra­tion les dépenses sup­plé­mentaires suivantes:

a.

8000 francs pour les per­sonnes seules;

b.

12 000 francs pour les couples;

c.

4000 francs pour les en­fants ay­ant droit à une rente d’orph­elin ou don­nant droit à une rente pour en­fant de l’AVS ou de l’AI.

¹ Le taux de l’in­térêt moratoire est de 5 % par an.

² L’in­térêt moratoire est cal­culé par mois sur les presta­tions dont le droit est échu jusqu’à la fin du mois précédent. Il est dû dès le premi­er jour du mois dur­ant le­quel le droit à l’in­térêt moratoire a pris nais­sance et jusqu’à la fin du mois dur­ant le­quel l’or­dre de paiement est don­né.

³ Si un in­térêt moratoire n’est dû, au sens de l’art. 6, que sur une partie de la presta­tion, il sera cal­culé au mo­ment du paiement sur la presta­tion en­tière et sera ver­sé en pro­por­tion de la part de presta­tion sur laquelle les in­térêts sont dus par rap­port à l’in­té­gral­ité de la presta­tion.

Quiconque souhaite ef­fec­tuer des ob­ser­va­tions pour un as­sureur doit en avoir l’autor­isa­tion de l’Of­fice fédéral des as­sur­ances so­ciales (OFAS).

¹ L’autor­isa­tion est ac­cordée si:

a.

l’ex­trait du casi­er ju­di­ci­aire des­tiné à des par­ticuli­ers au sens de l’art. 371 du code pén­al¹² du re­quérant est ex­empt de toute in­frac­tion fais­ant ap­par­aître un li­en avec l’activ­ité sou­mise à autor­isa­tion;

b.

le re­quérant déclare qu’il n’ex­iste contre lui aucune procé­dure pénale pendante ni aucune procé­dure civile pendante ou close au cours des dix dernières an­nées pour at­teinte à la per­son­nal­ité au sens des art. 28 à 28b du code civil (CC)¹³ fais­ant ap­par­aître un li­en avec l’activ­ité sou­mise à autor­isa­tion et sus­cept­ible de port­er at­teinte à la garantie du bon déroul­e­ment de cette activ­ité et à sa bonne répu­ta­tion;

c.

il n’ex­iste pas d’act­es de dé­faut de bi­en contre le re­quérant;

d.

le re­quérant a ac­quis les con­nais­sances jur­idiques in­dis­pens­ables à l’ex­écu­tion d’une ob­ser­va­tion con­forme au droit dans le cadre d’une form­a­tion ini­tiale ou con­tin­ue ap­pro­priée;

e.

le re­quérant a ac­com­pli avec suc­cès une form­a­tion poli­cière ini­tiale ou con­tin­ue en sur­veil­lance ou une form­a­tion ini­tiale ou con­tin­ue équi­val­ente en sur­veil­lance au cours des dix dernières an­nées, et que

f.

le re­quérant a ef­fec­tué au moins douze sur­veil­lances de per­sonnes au cours des cinq dernières an­nées.

² Elle n’est ac­cordée qu’à des per­sonnes physiques.

L’autor­isa­tion doit être de­mandée par écrit à l’OFAS. La de­mande est ac­com­pag­née:

a.

d’un cur­riculum vitæ port­ant sur l’activ­ité pro­fes­sion­nelle du re­quérant;

b.

de la déclar­a­tion visée à l’art. 7b, al. 1, let. b, et des pièces at­test­ant le re­spect des autres con­di­tions visées à l’art. 7b.

¹ L’autor­isa­tion est val­able cinq ans.

² Elle ne doit pas être men­tion­née dans l’ap­pel­la­tion pro­fes­sion­nelle et ne con­fère pas un titre pro­fes­sion­nel protégé. Elle ne doit pas être util­isée à des fins pub­li­citaires.

¹ Le tit­u­laire d’une autor­isa­tion est tenu d’in­form­er sans délai l’OFAS:

a.

de toute modi­fic­a­tion im­port­ante re­l­at­ive aux faits déter­min­ants pour l’oc­troi de l’autor­isa­tion;

b.

qu’il fait l’ob­jet d’une procé­dure pénale ou d’une procé­dure civile pour at­teinte à la per­son­nal­ité au sens des art. 28 à 28b CC¹⁴ fais­ant ap­par­aître un li­en avec l’activ­ité sou­mise à autor­isa­tion et sus­cept­ible de port­er at­teinte à la garantie du bon déroul­e­ment de cette activ­ité et à sa bonne répu­ta­tion.

² L’autor­isa­tion est re­tirée si:

a.

une des con­di­tions visées à l’art. 7b n’est plus re­m­plie;

b.

l’ob­lig­a­tion d’in­form­er visée à l’al. 1 est en­fre­inte, ou que

c.

des faits sont en­suite ét­ab­lis sur la base de­squels elle aurait dû être re­fusée, not­am­ment du fait que la déclar­a­tion visée à l’art. 7b, al. 1, let. b, était men­songère.

³ Elle peut être re­tirée si le tit­u­laire:

a.

en­fre­int l’in­ter­dic­tion de pub­li­cité visée à l’art. 7d, al. 2, ou qu’il

b.

ef­fec­tue une ob­ser­va­tion non con­forme au droit.

¹ L’OFAS per­çoit un émolu­ment de 700 francs pour l’ex­a­men d’une de­mande d’auto­risa­tion.

² Pour le reste, les dis­pos­i­tions de l’or­don­nance générale du 8 septembre 2004 sur les émolu­ments¹⁵ sont ap­plic­ables.

L’OFAS tient une liste des tit­u­laires d’une autor­isa­tion.

¹ Est con­sidéré comme un lieu ac­cess­ible au pub­lic tout es­pace pub­lic ou privé dont il est générale­ment toléré que la col­lectiv­ité y ait ac­cès.

² N’est pas con­sidéré comme lib­re­ment vis­ible depuis un lieu ac­cess­ible au pub­lic tout lieu rel­ev­ant de la sphère privée de la per­sonne à ob­serv­er, en par­ticuli­er:

a.

l’in­térieur d’un lo­ge­ment, y com­pris les pièces vis­ibles de l’ex­térieur par une fenêtre;

b.

les places, cours et jardins clos ap­par­ten­ant dir­ecte­ment à une mais­on, qui ne sont or­din­aire­ment pas vis­ibles de l’ex­térieur.

¹ L’util­isa­tion d’in­stru­ments per­met­tant des en­re­gis­tre­ments visuels qui améliorent con­sidér­able­ment les ca­pa­cités de per­cep­tion hu­maine, tels que des lun­ettes de vis­ion noc­turne, est in­ter­dite.

² L’util­isa­tion d’in­stru­ments per­met­tant des en­re­gis­tre­ments son­ores qui améliorent les ca­pa­cités de per­cep­tion hu­maine, tels que mi­cros dir­ec­tion­nels, puces ou amp­li­fic­ateurs de son, est in­ter­dite. Il est in­ter­dit d’ex­ploiter l’en­re­gis­trement de pro­pos non pub­lics; si ces en­re­gis­tre­ments sont con­tenus dans des en­re­gis­tre­ments vidéo, ils sont néan­moins ex­ploit­ables sans les en­re­gis­tre­ments son­ores.

³ Pour déter­miner la loc­al­isa­tion, seuls peuvent être util­isés les in­stru­ments qui ser­vent à cette fin con­formé­ment à leur us­age, comme les ap­par­eils de loc­al­isa­tion par satel­lite. L’util­isa­tion d’aéronefs est in­ter­dite.

¹ Si une partie ré­cuse un ex­pert en vertu de l’art. 44, al. 2, LP­GA, l’as­sureur doit ex­am­iner les mo­tifs de ré­cus­a­tion. En l’ab­sence de mo­tif de ré­cus­a­tion, les parties ten­tent de trouver un con­sensus.

² La recher­che de con­sensus peut être ef­fec­tuée par or­al ou par écrit et doit être con­signée dans les dossiers.

³ Si un man­dat d’ex­pert­ise est at­tribué de man­ière aléatoire, il n’y a pas lieu de recherch­er un con­sensus.

¹ L’en­tre­tien au sens de l’art. 44, al. 6, LP­GA com­prend l’en­semble de l’en­tre­vue de bil­an. Celle-ci in­clut l’anamnèse et la de­scrip­tion, par l’as­suré, de l’at­teinte à sa santé.

² Lor­squ’il an­nonce une ex­pert­ise, l’as­sureur doit in­form­er l’as­suré que l’en­tre­tien fera l’ob­jet d’un en­re­gis­trement son­ore au sens de l’art. 44, al. 6, LP­GA, du but de l’en­re­gis­trement, ain­si que de la pos­sib­il­ité d’y ren­on­cer.

³ Au moy­en d’une déclar­a­tion écrite ad­ressée à l’or­gane d’ex­écu­tion, l’as­suré peut:

a.

an­non­cer av­ant l’ex­pert­ise qu’il ren­once à l’en­re­gis­trement son­ore;

b.

de­mander la de­struc­tion de l’en­re­gis­trement jusqu’à dix jours après l’en­tre­tien.

⁴ Av­ant l’en­tre­tien, il peut ré­voquer sa ren­on­ci­ation au sens de l’al. 3, let. a, auprès de l’or­gane d’ex­écu­tion.

⁵ L’en­re­gis­trement son­ore doit être réal­isé par l’ex­pert con­formé­ment à des pre­scrip­tions tech­niques simples. Les as­sureurs garan­tis­sent l’uni­form­ité de ces pre­scrip­tions dans les man­dats d’ex­pert­ise. L’ex­pert veille à ce que l’en­re­gis­trement son­ore de l’en­tre­tien se déroule cor­recte­ment sur le plan tech­nique.

⁶ L’as­suré et l’ex­pert doivent tous deux con­firmer or­ale­ment le début et la fin de l’en­tre­tien au début et à la fin de l’en­re­gis­trement son­ore, en pré­cis­ant l’heure. Ils con­firment de la même man­ière toute in­ter­rup­tion de l’en­re­gis­trement.

⁷ Les ex­perts et les centres d’ex­pert­ise trans­mettent l’en­re­gis­trement son­ore à l’as­sureur sous forme élec­tro­nique sé­cur­isée en même temps que l’ex­pert­ise.

⁸ Si l’as­suré, après avoir écouté l’en­re­gis­trement son­ore et con­staté des man­que­ments tech­niques, con­teste le ca­ra­ctère véri­fi­able de l’ex­pert­ise, l’as­suré et l’or­gane d’ex­écu­tion ten­tent de s’ac­cord­er sur la suite de la procé­dure.

¹ L’en­re­gis­trement son­ore ne peut être écouté que par l’as­suré, l’as­sureur ay­ant man­daté l’ex­pert­ise et les autor­ités dé­cision­naires dans le cadre de la procé­dure ad­min­is­trat­ive, de la procé­dure d’op­pos­i­tion (art. 52 LP­GA), de la ré­vi­sion et de la re­con­sidéra­tion (art. 53 LP­GA) ain­si qu’en cas de con­ten­tieux (art. 56 et 62 LP­GA); cela vaut égale­ment pour la procé­dure de préav­is au sens de l’art. 57a de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’as­sur­ance-in­valid­ité¹⁸.

² La Com­mis­sion fédérale d’as­sur­ance qual­ité des ex­pert­ises médicales est égale­ment ha­bil­itée à écouter les en­re­gis­tre­ments son­ores dans le cadre des tâches énon­cées à l’art. 7p, al. 4 et 5.

³ Dès que la procé­dure pour laquelle l’ex­pert­ise a été man­datée est ter­minée et que la dé­cision qui en dé­coule est en­trée en force, l’as­sureur peut détru­ire l’en­re­gis­trement son­ore en ac­cord avec l’as­suré.

¹ Les ex­perts médi­caux peuvent réal­iser des ex­pert­ises au sens de l’art. 44, al. 1, LP­GA s’ils:

a.

dis­posent d’un titre post­grade au sens de l’art. 2, al. 1, let. b et c, de l’or­don­nance du 27 juin 2007 sur les pro­fes­sions médicales¹⁹;

b.

sont in­scrits dans le re­gistre visé à l’art. 51, al. 1, de la loi fédérale du 23 juin 2006 sur les pro­fes­sions médicales (LP­Méd)²⁰;

c.

pos­sèdent une autor­isa­tion de pratiquer val­able ou ont re­m­pli leur ob­lig­a­tion de s’an­non­cer, pour autant que l’art. 34 ou 35 LP­Méd l’ex­ige, et

d.

dis­posent d’au moins cinq ans d’ex­péri­ence cli­nique.

² Les spé­cial­istes en mé­de­cine in­terne générale, en psy­chi­atrie et en psy­chothérapie, en neur­o­lo­gie, en rhumato­lo­gie, en or­thopédie ou en chirur­gie or­thopédique et en trau­mato­lo­gie de l’ap­par­eil lo­co­moteur doivent être tit­u­laires d’une cer­ti­fic­a­tion de l’as­so­ci­ation Mé­de­cine d’as­sur­ance suisse (Swiss In­sur­ance Medi­cine, SIM). Font ex­cep­tion les mé­de­cins-chefs et les chefs de ser­vice des hôpitaux uni­versitaires.²¹

³ Les ex­perts en neuro­psy­cho­lo­gie doivent sat­is­faire aux ex­i­gences de l’art. 50b de l’or­don­nance du 27 juin 1995 sur l’as­sur­ance-mal­ad­ie (OAMal)²².

⁴ Avec le con­sente­ment de l’as­suré, il peut être ren­on­cé à cer­taines des ex­i­gences visées aux al. 1 à 3, pour autant que des rais­ons ob­ject­ives le né­ces­sit­ent.

⁵ Des per­sonnes ne re­m­plis­sant pas en­core toutes les ex­i­gences visées aux al. 1 à 3 peuvent ét­ab­lir des ex­pert­ises dans le cadre de leur form­a­tion uni­versitaire, post­grade et con­tin­ue. L’ex­pert­ise est ef­fec­tuée sous la su­per­vi­sion dir­ecte et per­son­nelle des mé­de­cins spé­cial­istes ou des neuro­psy­cho­logues re­m­plis­sant les con­di­tions énon­cées aux al. 1 à 3.

Les ex­perts et les centres d’ex­pert­ises doivent fournir sur de­mande aux as­sureurs, aux or­ganes d’ex­écu­tion des différentes as­sur­ances so­ciales et aux tribunaux com­pétents les doc­u­ments né­ces­saires à la véri­fic­a­tion de leurs qual­i­fic­a­tions pro­fes­sion­nelles et du re­spect des ex­i­gences qual­it­at­ives.

La Com­mis­sion fédérale d’as­sur­ance qual­ité des ex­pert­ises médicales se com­pose du présid­ent et de douze membres, dont:

a.

deux re­présent­ants des as­sur­ances so­ciales;

b.

un re­présent­ant des centres d’ex­pert­ises;

c.

trois re­présent­ants du corps médic­al;

d.

un re­présent­ant des neuro­psy­cho­logues;

e.

deux re­présent­ants des mi­lieux sci­en­ti­fiques;

f.

un re­présent­ant des in­sti­tu­tions de form­a­tion de la mé­de­cine des as­sur­ances;

g.

deux re­présent­ants des or­gan­isa­tions de pa­tients et de per­sonnes en situ­ation de han­di­cap.

¹ La com­mis­sion for­mule des re­com­manda­tions con­cernant:

a.

les ex­i­gences et les normes de qual­ité pour le pro­ces­sus d’ex­pert­ise;

b.

les critères pour l’activ­ité et la form­a­tion uni­versitaire, post­grade et con­tin­ue des ex­perts;

c.

les critères pour l’ac­crédit­a­tion des centres d’ex­pert­ises et leur activ­ité;

d.

les critères et les outils pour l’évalu­ation qual­it­at­ive des ex­pert­ises.

² La com­mis­sion sur­veille le re­spect des critères définis aux let. a à d par les ex­perts et les centres d’ex­pert­ises et peut for­muler des re­com­manda­tions sur la base de cette sur­veil­lance.

³ Elle pub­lie les re­com­manda­tions.

⁴ Elle peut ex­i­ger des as­sureurs et des or­ganes d’ex­écu­tion des différentes as­sur­ances so­ciales qu’ils lui fourn­is­sent les doc­u­ments et les ex­pert­ises né­ces­saires au con­trôle du re­spect des critères définis à l’al. 1.

⁵ Si les as­sureurs ou les or­ganes d’ex­écu­tion des différentes as­sur­ances so­ciales con­stat­ent un man­que­ment sys­tématique, par les centres d’ex­pert­ises, au re­spect des critères énon­cés à l’al. 1, ils peuvent fournir à la com­mis­sion les doc­u­ments et ex­pert­ises né­ces­saires au con­trôle de la qual­ité.

¹ La com­mis­sion ét­ablit un règle­ment d’or­gan­isa­tion. Ce­lui-ci règle not­am­ment les as­pects suivants:

a.

le mode de trav­ail de la com­mis­sion;

b.

le re­cours à des ex­perts pour les travaux de recher­che sci­en­ti­fique ou pour la mise en œuvre d’évalu­ations;

c.

la ré­dac­tion de rap­ports sur les activ­ités et les re­com­manda­tions de la com­mis­sion.

² Le DFI ap­prouve le règle­ment d’or­gan­isa­tion.

³ Le secrétari­at de la com­mis­sion est sub­or­don­né au présid­ent pour les ques­tions de fond et à l’OFAS pour les ques­tions ad­min­is­trat­ives.

⁴ Le présid­ent, les membres de la com­mis­sion et les col­lab­or­at­eurs du secrétari­at sont sou­mis à l’ob­lig­a­tion de garder le secret au sens de l’art. 33 LP­GA.

¹ Les dossiers sont gérés sys­tématique­ment et dans l’or­dre chro­no­lo­gique.

² Un bor­der­eau com­plet fourn­is­sant des in­form­a­tions claires et sans équi­voque sur le con­tenu des différents doc­u­ments est tenu pour chaque dossier.

¹ Les dossiers sont con­ser­vés de man­ière sûre et ap­pro­priée, et de sorte qu’ils ne puis­sent subir aucun dom­mage.

² Ils sont protégés par des mesur­es ar­chi­tec­turales, tech­niques et or­gan­isa­tion­nelles ap­pro­priées contre les ac­cès non autor­isés, les modi­fic­a­tions non en­re­gis­trées et le risque de perte.

¹ L’as­sureur peut sub­or­don­ner la con­sulta­tion du dossier à une de­mande écrite.

² La con­sulta­tion du dossier a lieu en prin­cipe au siège de l’as­sureur ou de ses orga­nes d’ex­écu­tion. Sur de­mande du re­quérant, l’as­sureur peut lui fournir les cop­ies des pièces du dossier. Sont réser­vés les art. 47, al. 2, LP­GA et 8, al. 5, de la loi fédérale du 19 juin 1992 sur la pro­tec­tion des don­nées²⁸.

³ L’as­sureur doit re­mettre pour con­sulta­tion les pièces du dossier ou des cop­ies de celles-ci:

a.

aux autor­ités;

b.

aux autres as­sureurs, ain­si qu’aux per­sonnes ha­bil­itées à re­présenter les par­ties devant les tribunaux au sens de l’art. 2 de la loi du 23 juin 2000 sur la libre cir­cu­la­tion des avocats²⁹.

¹ Si l’as­sureur in­forme l’as­suré de vive voix dans ses lo­c­aux de l’ob­ser­va­tion qui a été réal­isée, il présente à ce­lui-ci l’in­té­gral­ité du matéri­el re­cueilli et lui in­dique qu’il peut en de­mander la copie.

² Si l’as­sureur in­forme l’as­suré de l’ob­ser­va­tion par écrit, il lui of­fre la pos­sib­il­ité de con­sul­ter l’in­té­gral­ité du matéri­el re­cueilli dans ses lo­c­aux. Il lui in­dique qu’il peut en de­mander la copie.

¹ La con­sulta­tion du dossier est en prin­cipe gra­tu­ite.

² Un émolu­ment cal­culé con­formé­ment à l’or­don­nance du 10 septembre 1969 sur les frais et in­dem­nités en procé­dure ad­min­is­trat­ive³² peut être per­çu si la con­sulta­tion du dossier oc­ca­sionne un volume de trav­ail par­ticulière­ment im­port­ant. Est réser­vé l’art. 2 de l’or­don­nance du 14 juin 1993 re­l­at­ive à la loi fédérale sur la pro­tec­tion des don­nées³³.

¹ Les dossiers sans in­térêt archiv­istique sont détru­its passé le délai de con­ser­va­tion, à moins que la loi n’en dis­pose autre­ment.

² La de­struc­tion des dossiers est ef­fec­tuée de man­ière con­trôlée et dans le re­spect de la con­fid­en­ti­al­ité de toutes les in­form­a­tions qu’ils con­tiennent.

³ Le pro­ces­sus de de­struc­tion fait l’ob­jet d’un procès-verbal.

⁴ Les dossiers qui, im­mé­di­ate­ment après l’ob­ser­va­tion, n’ont pas pu ser­vir de preuve jus­ti­fi­ant une modi­fic­a­tion des presta­tions sont détru­its dans les trois mois qui suivent l’en­trée en force de la dé­cision (art. 43a, al. 8, LP­GA). La de­struc­tion est con­firm­ée par écrit à la per­sonne ay­ant fait l’ob­jet de l’ob­ser­va­tion.

Les or­ganes d’ex­écu­tion re­mettent à l’ex­pert au sens de l’art. 44 LP­GA qui a ét­abli une ex­pert­ise médicale une copie des juge­ments et ar­rêts des tribunaux can­tonaux des as­sur­ances, du Tribunal ad­min­is­trat­if fédéral et du Tribunal fédéral pour lesquels son ex­pert­ise a servi de moy­en de preuve.

¹ L’op­pos­i­tion doit con­tenir des con­clu­sions et être motivée.

² Doit être formée par écrit l’op­pos­i­tion contre une dé­cision:

a.

sujette à op­pos­i­tion, con­formé­ment à l’art. 52 LP­GA, et qui a pour ob­jet une presta­tion ou la resti­tu­tion d’une presta­tion fondées sur la loi fédérale du 25 juin 1982 sur l’as­sur­ance-chômage³⁷;

b.

prise par un or­gane d’ex­écu­tion en matière de sé­cur­ité au trav­ail au sens des art. 47 à 51 de l’or­don­nance du 19 décembre 1983 sur la préven­tion des ac­ci­dents³⁸.

³ Dans les autres cas, l’op­pos­i­tion peut être formée au choix par écrit ou par or­al, lors d’un en­tre­tien per­son­nel.

⁴ L’op­pos­i­tion écrite doit être signée par l’op­posant ou par son re­présent­ant légal. En cas d’op­pos­i­tion or­ale, l’as­sureur con­signe l’op­pos­i­tion dans un procès-verbal signé par l’op­posant ou son re­présent­ant légal.

⁵ Si l’op­pos­i­tion ne sat­is­fait pas aux ex­i­gences de l’al. 1 ou si elle n’est pas signée, l’as­sureur im­partit un délai con­ven­able pour ré­parer le vice, avec l’aver­tisse­ment qu’à dé­faut, l’op­pos­i­tion ne sera pas re­cev­able.

¹ L’op­pos­i­tion a un ef­fet sus­pensif, sauf:

a.

si un re­cours contre la dé­cision prise sur op­pos­i­tion n’a pas d’ef­fet sus­pensif de par la loi;

b.

si l’as­sureur a re­tiré l’ef­fet sus­pensif dans sa dé­cision;

c.

si la dé­cision a une con­séquence jur­idique qui n’est pas sujette à sus­pen­sion.

² L’as­sureur peut, sur re­quête ou d’of­fice, re­tirer l’ef­fet sus­pensif ou ré­t­ab­lir l’ef­fet sus­pensif re­tiré dans la dé­cision. Une telle re­quête doit être traitée sans délai.

¹ L’as­sureur n’est pas lié par les con­clu­sions de l’op­posant. Il peut mod­i­fi­er la déci­sion à l’av­ant­age ou au détri­ment de l’op­posant.

² Si l’as­sureur en­vis­age de mod­i­fi­er la dé­cision au détri­ment de l’op­posant, il donne à ce derni­er l’oc­ca­sion de re­tirer son op­pos­i­tion.

Les art. 8 à 13 du règle­ment du 11 décembre 2006 con­cernant les frais, dépens et in­dem­nités fixés par le Tribunal ad­min­is­trat­if fédéral⁴¹ sont ap­plic­ables par ana­lo­gie aux frais d’avocat d’une partie au bénéfice de l’as­sist­ance gra­tu­ite d’un con­seil jur­idique.

Les as­sureurs qui dis­posent du droit de re­cours au sens des art. 72 à 75 LP­GA peu­vent con­clure entre eux et avec d’autres in­téressés des con­ven­tions des­tinées à sim­pli­fi­er le règle­ment des cas de re­cours.

¹ L’OFAS fait valoir les droits de re­cours de l’as­sur­ance-vie­il­lesse et sur­vivants et de l’as­sur­ance-in­valid­ité, en col­lab­or­a­tion avec les caisses de com­pens­a­tion et les of­fices AI. Il passe à cet ef­fet les con­ven­tions né­ces­saires avec les caisses de com­pens­a­tion et les of­fices AI.⁴²

² Lor­squ’elles ex­er­cent leur propre droit de re­cours, la Caisse na­tionale suisse d’as­sur­ance en cas d’ac­ci­dents ou l’as­sur­ance milit­aire font égale­ment valoir le re­cours de l’as­sur­ance-vie­il­lesse et sur­vivants et ce­lui de l’as­sur­ance-in­valid­ité. L’OFAS passe à cet ef­fet des con­ven­tions avec elles.

Les or­ganes d’ex­écu­tion de l’as­sur­ance-chômage com­pétents en vertu de la loi fédé­rale du 25 juin 1982 sur l’as­sur­ance-chômage⁴³ ex­er­cent les préten­tions ré­cursoires de l’as­sur­ance-chômage. Celles-ci peu­vent égale­ment être ex­er­cées par le Secrétari­at d’État à l’économie.

Lor­sque plusieurs as­sureurs so­ci­aux par­ti­cipent au re­cours, ils doivent procéder entre eux à la ré­par­ti­tion des mont­ants récupérés pro­por­tion­nelle­ment aux presta­tions con­cord­antes déjà ver­sées ou dues par chacun d’eux.

Les as­sureurs par­ti­cipant au re­cours désignent parmi eux ce­lui qui les re­présen­tera pour traiter avec le re­spons­able. S’ils ne par­vi­ennent pas à se mettre d’ac­cord, la re­présent­a­tion sera ex­er­cée dans l’or­dre suivant:

a.

par l’as­sur­ance-ac­ci­dents;

b.

par l’as­sur­ance milit­aire;

c.

par l’as­sur­ance-mal­ad­ie;

d.

par l’AVS/AI.

¹ Les autor­ités com­pétentes au sens de l’art. 75a LP­GA sont:

a.

pour toutes les presta­tions de sé­cur­ité so­ciale, à l’ex­cep­tion des presta­tions de chômage: l’OFAS;

b.

pour les presta­tions de chômage: l’or­gane de com­pens­a­tion de l’as­sur­ance-chômage visé à l’art. 83 de la loi du 25 juin 1982 sur l’as­sur­ance-chômage (LACI)⁴⁶.

² Elles peuvent con­clure des ac­cords lor­sque le règle­ment (CE) n^o 883/2004⁴⁷ le pré­voit, not­am­ment en vertu des art. 16, par. 1, 35, par. 3, 41, par. 2, 65, par. 8, et 84, par. 4.

³ Elles re­présen­tent la Suisse auprès de la com­mis­sion ad­min­is­trat­ive pour la co­ordin­a­tion des sys­tèmes de sé­cur­ité so­ciale au sens de l’art. 72, auprès de la com­mis­sion tech­nique pour le traite­ment de l’in­form­a­tion au sens de l’art. 73 et auprès de la com­mis­sion des comptes au sens de l’art. 74 du règle­ment (CE) n^o 883/2004.

Les or­gan­ismes de li­ais­on au sens de l’art. 75a LP­GA sont:

a.

pour les presta­tions de mal­ad­ie et de ma­ter­nité: l’in­sti­tu­tion com­mune au sens l’art. 18 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’as­sur­ance-mal­ad­ie (LAMal)⁴⁸, dans la mesure où elle n’est pas déjà l’or­gan­isme de li­ais­on en vertu de l’art. 19 de l’or­don­nance du 27 juin 1995 sur l’as­sur­ance-mal­ad­ie (OAMal)⁴⁹;

b.

pour les presta­tions d’in­valid­ité:

1.

dans le do­maine de l’as­sur­ance-in­valid­ité: l’of­fice AI pour les as­surés résid­ant à l’étranger au sens de l’art. 56 de la loi du 19 juin 1959 sur l’as­sur­ance-in­valid­ité (LAI)⁵⁰,

2.

dans le do­maine de la pré­voy­ance pro­fes­sion­nelle: le fonds de garantie au sens de l’art. 54, al. 2, let. a, de la loi fédérale du 25 juin 1982 sur la pré­voy­ance pro­fes­sion­nelle, vie­il­lesse, sur­vivants et in­valid­ité (LPP)⁵¹;

c.

pour les presta­tions de vie­il­lesse et de décès:

1.

dans le do­maine de l’as­sur­ance-vie­il­lesse et sur­vivants: la Caisse suisse de com­pens­a­tion au sens de l’art. 113 du règle­ment du 31 oc­tobre 1947 sur l’as­sur­ance-vie­il­lesse et sur­vivants (RAVS)⁵²,

2.

dans le do­maine de la pré­voy­ance pro­fes­sion­nelle: le fonds de garantie;

d.

pour les presta­tions d’ac­ci­dents pro­fes­sion­nels et de mal­ad­ie pro­fes­sion­nelle: la Caisse na­tionale suisse d’as­sur­ance en cas d’ac­ci­dents (CNA) au sens de l’art. 61 de la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’as­sur­ance-ac­ci­dents (LAA)⁵³;

e.

pour les presta­tions de chômage: l’or­gane de com­pens­a­tion de l’as­sur­ance-chômage au sens de l’art. 83 LACI⁵⁴;

f.

pour les presta­tions fa­miliales: l’OFAS;

g.

pour la déter­min­a­tion de la lé­gis­la­tion ap­plic­able: l’OFAS.

Les in­sti­tu­tions com­pétentes au sens de l’art. 75a LP­GA sont:

a.

pour les presta­tions de mal­ad­ie et de ma­ter­nité, ex­cepté l’al­loc­a­tion de ma­ter­nité: l’as­sureur au sens de la LAMal⁵⁵;

b.

pour les presta­tions d’in­valid­ité:

1.

dans le do­maine de l’as­sur­ance-in­valid­ité:

–

en cas de dom­i­cile en Suisse: l’of­fice AI du can­ton de dom­i­cile

–

en cas de dom­i­cile à l’étranger: l’of­fice AI pour les as­surés résid­ant à l’étranger

2.

dans le do­maine de la pré­voy­ance pro­fes­sion­nelle: l’in­sti­tu­tion de pré­voy­ance ou l’in­sti­tu­tion de libre pas­sage;

c.

pour les presta­tions de vie­il­lesse et de décès:

1.

dans le do­maine de l’as­sur­ance-vie­il­lesse et sur­vivants:

–

en cas de dom­i­cile en Suisse: la caisse de com­pens­a­tion AVS

–

en cas de dom­i­cile à l’étranger: la Caisse suisse de com­pens­a­tion

2.

dans le do­maine de la pré­voy­ance pro­fes­sion­nelle: l’in­sti­tu­tion de pré­voy­ance ou l’in­sti­tu­tion de libre pas­sage;

d.

pour les presta­tions de l’al­loc­a­tion de ma­ter­nité:

1.

en cas de dom­i­cile en Suisse: la caisse de com­pens­a­tion AVS,

2.

en cas de dom­i­cile à l’étranger: la Caisse suisse de com­pens­a­tion;

e.

pour les presta­tions d’ac­ci­dents pro­fes­sion­nels et de mal­ad­ie pro­fes­sion­nelle:

1.

s’agis­sant des salar­iés: l’as­sureur-ac­ci­dents auquel l’em­ployeur est af­fil­ié,

2.

s’agis­sant des in­dépend­ants: l’as­sureur-ac­ci­dents auprès duquel la per­sonne con­cernée est as­surée;

f.

pour les presta­tions de chômage: la caisse de chômage chois­ie par le chômeur ain­si que l’of­fice ré­gion­al de place­ment com­pétent au sens de l’art. 85b LACI⁵⁶;

g.

pour les al­loc­a­tions fa­miliales:

1.

au sens de la loi du 24 mars 2006 sur les al­loc­a­tions fa­miliales (LA­Fam)⁵⁷: les caisses de com­pens­a­tion pour al­loc­a­tions fa­miliales visées à l’art. 14 LA­Fam,

2.

au sens de la loi du 20 juin 1952 sur les al­loc­a­tions fa­miliales dans l’ag­ri­cul­ture (LFA)⁵⁸: la caisse de com­pens­a­tion AVS;

h.

pour le re­couvre­ment de créances étrangères en Suisse: la Cent­rale de com­pens­a­tion (CdC) au sens de l’art. 71 de la loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l’as­sur­ance-vie­il­lesse et sur­vivants (LAVS)⁵⁹;

i.

pour la déter­min­a­tion de la lé­gis­la­tion ap­plic­able: la caisse de com­pens­a­tion AVS.

¹ Les in­sti­tu­tions d’en­traide au sens des act­es jur­idiques de l’UE, dans la ver­sion qui lie la Suisse en vertu de l’an­nexe II, sec­tion A, ch. 1 à 4, de l’Ac­cord du 21 juin 1999 entre la Con­fédéra­tion suisse, d’une part, et la Com­mun­auté européenne et ses États membres, d’autre part, sur la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes⁶⁰, sont:

a.

pour les presta­tions de mal­ad­ie et de ma­ter­nité: l’in­sti­tu­tion com­mune au sens de l’art. 18 LAMal⁶¹, dans la mesure où elle n’est pas déjà in­sti­tu­tion d’en­traide en vertu de l’art. 19 OAMal⁶²;

b.

pour les presta­tions d’ac­ci­dents pro­fes­sion­nels et de mal­ad­ie pro­fes­sion­nelle; la CNA.

² Elles as­sument égale­ment les tâches visées à l’al. 1 dans le cadre d’autres con­ven­tions in­ter­na­tionales en matière de sé­cur­ité so­ciale.

Sont re­spons­ables de la mise sur pied et de l’ex­ploit­a­tion de l’in­fra­struc­ture des­tinée à l’échange élec­tro­nique de don­nées avec l’étranger au sens de l’art. 75b LP­GA:

a.

dans le do­maine de la mal­ad­ie et des ac­ci­dents: l’Of­fice fédéral de la santé pub­lique;

b.

pour les rentes AVS et AI: la CdC;

c.

pour l’as­sur­ance-chômage: l’or­gane de com­pens­a­tion de l’as­sur­ance-chô­mage;

d.

pour les autres do­maines: l’OFAS.

Les émolu­ments an­nuels se com­posent à la fois d’une part des coûts de base au sens de l’art. 17g et d’une part des coûts d’util­isa­tion au sens des art. 17het 17i.

¹ Les coûts de base com­prennent:

a.

les coûts générés par l’ex­ploit­a­tion du point d’ac­cès élec­tro­nique, et

b.

les coûts générés par l’ad­min­is­tra­tion, la main­ten­ance et le sup­port opéra­tion­nel du point d’ac­cès élec­tro­nique ain­si que par la mise à dis­pos­i­tion d’ap­plic­a­tions adéquates.

² Pour chacun des sec­teurs d’as­sur­ances so­ciales suivants, la part aux coûts de base est déter­minée en fonc­tion du nombre d’in­sti­tu­tions com­pétentes et d’in­sti­tu­tions d’en­traide qui sont re­spons­ables de la mise en œuvre de l’as­sur­ance so­ciale in­ter­na­tionale dans le sec­teur con­sidéré:

a.

as­sur­ance-mal­ad­ie;

b.

as­sur­ance-ac­ci­dents;

c.

presta­tions fa­miliales;

d.

as­sur­ance-chômage;

e.

as­sur­ance de rentes dans le do­maine des 1^er et 2^e piliers;

f.

as­sujet­tisse­ment à l’as­sur­ance.

³ Pour les in­sti­tu­tions d’un sec­teur d’as­sur­ances so­ciales qui sont rac­cordées au point d’ac­cès élec­tro­nique au moy­en d’une ap­plic­a­tion stand­ard, la part de chaque in­sti­tu­tion dans ce sec­teur d’as­sur­ance aux coûts de base est cal­culée en fonc­tion du nombre de comptes d’util­isateur dont elle dis­pose.

⁴ Pour les in­sti­tu­tions d’un sec­teur d’as­sur­ances so­ciales qui sont rac­cordées au point d’ac­cès élec­tro­nique par in­ter­face avec une ap­plic­a­tion méti­er, la part aux coûts de base de toutes les in­sti­tu­tions dans ce sec­teur d’as­sur­ances so­ciales est fac­turée au ser­vice re­spons­able de cette ap­plic­a­tion.

⁵ Pour les in­sti­tu­tions d’un sec­teur d’as­sur­ances so­ciales qui utilis­ent aus­si bi­en une ap­plic­a­tion méti­er que l’ap­plic­a­tion stand­ard pour se rac­cord­er au point d’ac­cès, les coûts de base sont ré­partis au sein de ce sec­teur en fonc­tion du nombre d’in­sti­tu­tions.

¹ Pour les in­sti­tu­tions qui sont rac­cordées au point d’ac­cès élec­tro­nique au moy­en d’une ap­plic­a­tion stand­ard, les coûts d’util­isa­tion se cal­cu­lent sur la base:

a.

des coûts d’ex­ploit­a­tion de l’ap­plic­a­tion stand­ard;

b.

des coûts de main­ten­ance et du sup­port opéra­tion­nel de l’ap­plic­a­tion stand­ard;

c.

des coûts de mise à dis­pos­i­tion d’ap­plic­a­tions adéquates;

d.

des coûts des autres com­posants tech­niques.

² La part de chaque in­sti­tu­tion aux coûts d’util­isa­tion se cal­cule sur la base du nombre de ses comptes d’util­isateur.

³ Lor­squ’une partie seule­ment des in­sti­tu­tions utilis­ent des com­posants tech­niques, les ser­vices de la Con­fédéra­tion visés à l’art. 17e peuvent leur im­puter in­té­grale­ment les coûts cor­res­pond­ants.

¹ Pour les in­sti­tu­tions qui sont rac­cordées au point d’ac­cès élec­tro­nique par in­ter­face avec une ap­plic­a­tion méti­er, les coûts d’util­isa­tion se cal­cu­lent sur la base:

a.

des coûts d’ex­ploit­a­tion de l’in­ter­face;

b.

des coûts de main­ten­ance et de sup­port opéra­tion­nel de l’in­ter­face;

c.

des coûts de mise à dis­pos­i­tion d’ap­plic­a­tions adéquates;

d.

des coûts des autres com­posants tech­niques.

² Les coûts d’util­isa­tion de l’in­ter­face sont à la charge des ser­vices re­spons­ables de l’ap­plic­a­tion méti­er.

¹ Pour les in­sti­tu­tions rac­cordées au point d’ac­cès élec­tro­nique par une ap­plic­a­tion stand­ard, les émolu­ments dus pour chaque compte d’util­isateur s’élèvent au max­im­um à 8000 francs.

² Pour les in­sti­tu­tions rac­cordées au point d’ac­cès élec­tro­nique par in­ter­face, les émolu­ments dus par le ser­vice re­spons­able de l’ap­plic­a­tion méti­er s’élèvent au max­im­um à 100 000 francs.

¹ Le cal­cul des coûts de base et des coûts d’util­isa­tion par les ser­vices de la Con­fédéra­tion visés à l’art. 17e se fonde sur les coûts fac­turés à l’OFAS par l’ex­ploit­ant de l’in­fra­struc­ture et sur les frais d’ad­min­is­tra­tion oc­ca­sion­nés à l’OFAS par la ges­tion cent­ral­isée des ap­plic­a­tions.

² Le jour de référence pour le relevé du nombre d’in­sti­tu­tions com­pétentes pour la mise en œuvre de l’as­sur­ance so­ciale in­ter­na­tionale et pour le relevé du nombre de leurs comptes d’util­isateur est le 31 décembre de l’an­née précédente.

³ Les ser­vices de la Con­fédéra­tion visés à l’art. 17e fac­turent aux in­sti­tu­tions les émolu­ments dus sur une base an­nuelle.

(art. 32 LP­GA)

¹ L’as­sist­ance ad­min­is­trat­ive fait l’ob­jet d’une in­dem­nisa­tion si:

a.

sur de­mande de l’as­sureur, des don­nées sont fournies sous une forme qui oc­ca­sionne un volume de trav­ail par­ticuli­er, et que

b.

la lé­gis­la­tion d’une as­sur­ance so­ciale le pré­voit ex­pressé­ment.

² Dans les cas visés à l’art. 32, al. 3, LP­GA, l’or­gan­isme auquel il est de­mandé de com­mu­niquer des don­nées peut pré­lever un émolu­ment si la com­mu­nic­a­tion des don­nées en­traîne un volume de trav­ail par­ticuli­er ou que les de­mandes re­vêtent un ca­ra­ctère sys­tématique.

Sauf règles par­ticulières de la présente or­don­nance, les dis­pos­i­tions de l’or­don­nance générale du 8 septembre 2004 sur les émolu­ments ⁶⁵ s’ap­pli­quent.

¹ Lor­sque les con­di­tions en matière de form­a­tion ini­tiale ou con­tin­ue visées à l’art. 7b, al. 1, let. e, ne sont pas re­m­plies, une autor­isa­tion peut être ac­cordée pendant les six mois qui suivent l’en­trée en vi­gueur de la modi­fic­a­tion du 7 juin 2019 pour une péri­ode de deux ans, à con­di­tion que le re­quérant re­m­p­lisse toutes les autres con­di­tions d’autor­isa­tion et qu’il ait ef­fec­tué au moins 20 sur­veil­lances pour des as­sureurs so­ci­aux pendant les sept ans précéd­ant l’en­trée en vi­gueur de la modi­fic­a­tion du 7 juin 2019.

² Les as­sureurs gèrent les dossiers con­formé­ment à l’art. 8, al. 2, au plus tard trois ans après l’en­trée en vi­gueur de la modi­fic­a­tion du 7 juin 2019.

La présente or­don­nance entre en vi­gueur le 1^er jan­vi­er 2003.