Loi fédérale
sur l’assurance-maladie
(LAMal)

¹ Les dis­pos­i­tions de la loi fédérale du 6 oc­tobre 2000 sur la partie générale du droit des as­sur­ances so­ciales (LP­GA)⁵ s’ap­pli­quent à l’as­sur­ance-mal­ad­ie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie (LSAMal)⁶ ne déro­gent ex­pressé­ment à la LP­GA.⁷

² Elles ne s’ap­pli­quent pas aux do­maines suivants:

a.

ad­mis­sion et ex­clu­sion des fourn­is­seurs de presta­tions (art. 35 à 40 et 59);

b.

tarifs, prix et budget glob­al (art. 43 à 55);

c.⁸

oc­troi de ré­duc­tions de primes en vertu des art. 65, 65a et 66a et oc­troi de sub­sides de la Con­fédéra­tion aux can­tons en vertu de l’art. 66;

d.

lit­iges entre as­sureurs (art. 87);

e.

procé­dure auprès du tribunal ar­bit­ral can­ton­al (art. 89).

¹ La présente loi ré­git l’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale. Celle-ci com­prend l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins et une as­sur­ance fac­ultat­ive d’in­dem­nités journ­alières.

² L’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale al­loue des presta­tions en cas:

a.

de mal­ad­ie (art. 3 LP­GA¹⁰);

b.

d’ac­ci­dent (art. 4 LP­GA), dans la mesure où aucune as­sur­ance-ac­ci­dents n’en as­sume la prise en charge;

c.

de ma­ter­nité (art. 5 LP­GA).

¹ Toute per­sonne dom­i­ciliée en Suisse doit s’as­surer pour les soins en cas de mal­ad­ie, ou être as­surée par son re­présent­ant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de dom­i­cile ou sa nais­sance en Suisse.

² Le Con­seil fédéral peut ex­cepter de l’as­sur­ance ob­lig­atoire cer­taines catégor­ies de per­sonnes, not­am­ment les per­sonnes béné­fi­ci­aires de priv­ilèges, d’im­munités et de fa­cil­ités visées à l’art. 2, al. 2, de la loi du 22 juin 2007 sur l’état hôte¹².¹³

³ Il peut étendre l’ob­lig­a­tion de s’as­surer à des per­sonnes qui n’ont pas de dom­i­cile en Suisse, en par­ticuli­er celles qui:

a.¹⁴

ex­er­cent une activ­ité en Suisse ou y sé­journent habituelle­ment (art. 13, al. 2, LP­GA¹⁵);

b.

sont oc­cupées à l’étranger par une en­tre­prise ay­ant un siège en Suisse.

⁴ L’ob­lig­a­tion de s’as­surer est sus­pen­due pour les per­sonnes sou­mises à la loi fédérale du 19 juin 1992 sur l’as­sur­ance milit­aire (LAM)¹⁶ pour plus de 60 jours con­sécu­tifs. Le Con­seil fédéral règle la procé­dure.¹⁷

Les per­sonnes tenues de s’as­surer choisis­sent lib­re­ment parmi les as­sureurs autor­isés à pratiquer l’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale en vertu de la LSAMal¹⁹.

Sont as­surées par le même as­sureur:

a.

les per­sonnes tenues de s’as­surer parce qu’elles ex­er­cent une activ­ité luc­rat­ive en Suisse et les membres de leur fa­mille tenus de s’as­surer qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni;

b.

les per­sonnes tenues de s’as­surer parce qu’elles touchent une rente suisse et les membres de leur fa­mille tenus de s’as­surer qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni;

c.

les per­sonnes tenues de s’as­surer parce qu’elles per­çoivent une presta­tion de l’as­sur­ance-chômage suisse et les membres de leur fa­mille tenus de s’as­surer qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni.

¹ Lor­sque l’af­fil­i­ation a lieu dans les délais prévus à l’art. 3, al. 1, l’as­sur­ance déploie ses ef­fets dès la nais­sance ou la prise de dom­i­cile en Suisse. Le Con­seil fédéral fixe le début de la couver­ture d’as­sur­ance pour les per­sonnes désignées à l’art. 3, al. 3.

² En cas d’af­fil­i­ation tar­dive, l’as­sur­ance déploie ses ef­fets dès l’af­fil­i­ation. L’as­suré doit vers­er un sup­plé­ment de prime si le re­tard n’est pas ex­cus­able. Le Con­seil fédéral fixe, à cette fin, des taux in­dic­atifs en ten­ant compte du niveau des primes au lieu de résid­ence de l’as­suré et de la durée du re­tard. Si le paiement du sup­plé­ment de prime met l’as­suré dans la gêne, l’as­sureur ré­duit ce mont­ant en ten­ant compte équit­a­ble­ment de la situ­ation de l’as­suré et des cir­con­stances du re­tard.

^2bis En cas d’af­fil­i­ation tar­dive d’un en­fant, le sup­plé­ment de prime est dû par les par­ents sol­idaire­ment, ou par un par­ent, pour autant qu’ils soi­ent re­spons­ables du re­tard.²²

³ La couver­ture d’as­sur­ance prend fin lor­sque l’as­suré cesse d’être sou­mis à l’ob­lig­a­tion de s’as­surer.

¹ Les can­tons veil­lent au re­spect de l’ob­lig­a­tion de s’as­surer.

² L’autor­ité désignée par le can­ton af­fil­ie d’of­fice toute per­sonne tenue de s’as­surer qui n’a pas don­né suite à cette ob­lig­a­tion en temps utile.

¹ Les can­tons in­for­ment sur l’ob­lig­a­tion de s’as­surer:

a.

les per­sonnes qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni et qui sont tenues de s’as­surer parce qu’elles ex­er­cent une activ­ité luc­rat­ive en Suisse;

b.

les per­sonnes qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni et qui sont tenues de s’as­surer parce qu’elles per­çoivent une presta­tion de l’as­sur­ance-chômage suisse;

c.

les per­sonnes qui sont tenues de s’as­surer parce qu’elles touchent une rente suisse et qui trans­fèrent leur résid­ence de Suisse dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni.²⁵

² L’in­form­a­tion prévue à l’al. 1 vaut d’of­fice pour les membres de la fa­mille qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni.²⁶

³ L’autor­ité désignée par le can­ton af­fil­ie d’of­fice les per­sonnes qui n’ont pas don­né suite à l’ob­lig­a­tion de s’as­surer en temps utile. Elle statue sur les de­mandes d’ex­cep­tion à l’ob­lig­a­tion de s’as­surer. L’art. 18, al. 2^bis et 2^ter, est réser­vé.

⁴ Les as­sureurs com­mu­niquent à l’autor­ité can­tonale com­pétente les don­nées né­ces­saires au con­trôle du re­spect de l’ob­lig­a­tion de s’as­surer.

¹ L’as­suré peut, moy­en­nant un préav­is de trois mois, changer d’as­sureur pour la fin d’un semestre d’une an­née civile.

² Lors de la com­mu­nic­a­tion de la nou­velle prime, il peut changer d’as­sureur pour la fin du mois qui précède le début de la valid­ité de la nou­velle prime, moy­en­nant un préav­is d’un mois. L’as­sureur doit an­non­cer à chaque as­suré les nou­velles primes ap­prouvées par l’Of­fice fédéral de la santé pub­lique (OF­SP)²⁷ au moins deux mois à l’avance et sig­naler à l’as­suré qu’il a le droit de changer d’as­sureur.²⁸

³ Si l’as­suré doit changer d’as­sureur parce qu’il change de résid­ence ou d’em­ploi, l’af­fil­i­ation prend fin au mo­ment du change­ment de résid­ence ou de la prise d’em­ploi auprès d’un nou­vel em­ployeur.

⁴ L’af­fil­i­ation prend fin avec le re­trait de l’autor­isa­tion de pratiquer con­formé­ment à l’art. 43 LSAMal²⁹ lor­sque l’as­sureur cesse, volontaire­ment ou par dé­cision ad­min­is­trat­ive, de pratiquer l’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale.³⁰

⁵ L’af­fil­i­ation auprès de l’an­cien as­sureur ne prend fin que lor­sque le nou­vel as­sureur lui a com­mu­niqué qu’il as­sure l’in­téressé sans in­ter­rup­tion de la pro­tec­tion d’as­sur­ance. Si le nou­vel as­sureur omet de faire cette com­mu­nic­a­tion, il doit ré­parer le dom­mage qui en ré­sulte pour l’as­suré, en par­ticuli­er la différence de prime. Dès ré­cep­tion de la com­mu­nic­a­tion, l’an­cien as­sureur in­forme l’in­téressé de la date à partir de laquelle il ne l’as­sure plus.

⁶ Lor­sque le change­ment d’as­sureur est im­possible du fait de l’an­cien as­sureur, ce­lui-ci doit ré­parer le dom­mage qui en ré­sulte pour l’as­suré, en par­ticuli­er la différence de prime.³¹

⁷ Lor­sque l’as­suré change d’as­sureur, l’an­cien as­sureur ne peut le con­traindre à ré­silier égale­ment les as­sur­ances com­plé­mentaires au sens de l’art. 2, al. 2, LSAMal con­clues auprès de lui.³²

⁸ L’as­sureur ne peut pas ré­silier les as­sur­ances com­plé­mentaires au sens de l’art. 2, al. 2, LSAMal au seul mo­tif que l’as­suré change d’as­sureur pour l’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale.³³

¹ La couver­ture des ac­ci­dents peut être sus­pen­due tant que l’as­suré est en­tière­ment couvert pour ce risque, à titre ob­lig­atoire, en vertu de la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’as­sur­ance-ac­ci­dents (LAA)³⁴. L’as­sureur procède à la sus­pen­sion lor­sque l’as­suré lui en fait la de­mande et ap­porte la preuve qu’il est en­tière­ment as­suré con­formé­ment à la LAA. Il ré­duit la prime en con­séquence.

² Les ac­ci­dents sont couverts en vertu de la présente loi dès que la couver­ture au sens de la LAA cesse totale­ment ou en partie.

³ L’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale prend en charge les coûts des suites d’ac­ci­dents qu’elle as­surait av­ant la sus­pen­sion de la couver­ture.

Lors de l’af­fil­i­ation à l’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale, l’as­sureur doit, par écrit, at­tirer l’at­ten­tion de l’as­suré sur la pos­sib­il­ité de présenter une de­mande au sens de l’art. 8.

¹ L’em­ployeur in­forme par écrit la per­sonne qui quitte son em­ploi ou cesse d’être as­surée contre les ac­ci­dents non pro­fes­sion­nels au sens de la LAA³⁵ qu’elle doit le sig­naler à son as­sureur au sens de la présente loi. La même ob­lig­a­tion in­combe à l’as­sur­ance-chômage lor­sque le droit aux presta­tions de cette in­sti­tu­tion ex­pire sans que l’in­téressé pren­ne un nou­vel em­ploi.

² Si l’as­suré n’a pas re­m­pli son ob­lig­a­tion con­formé­ment à l’al. 1, l’as­sureur peut ex­i­ger le paiement de la part de la prime cor­res­pond­ant à la couver­ture de l’ac­ci­dent, y com­pris les in­térêts moratoires, pour la péri­ode al­lant de la fin de la couver­ture au sens de la LAA jusqu’au mo­ment où il en a eu con­nais­sance. Lor­sque l’em­ployeur ou l’as­sur­ance-chômage n’ont pas re­m­pli leur ob­lig­a­tion con­formé­ment à l’al. 1, l’as­sureur peut faire valoir les mêmes préten­tions à leur égard.

¹ Les as­sureurs dont les ef­fec­tifs de per­sonnes à risque élevé de mal­ad­ie sont in­férieurs à la moy­enne des ef­fec­tifs de l’en­semble des as­sureurs versent une re­devance de risque à l’in­sti­tu­tion com­mune (art. 18).

² Les as­sureurs dont les ef­fec­tifs de per­sonnes à risque élevé de mal­ad­ie sont supérieurs à la moy­enne des ef­fec­tifs de l’en­semble des as­sureurs reçoivent une con­tri­bu­tion de com­pens­a­tion de la part de l’in­sti­tu­tion com­mune.

³ Les re­devances de risque et les con­tri­bu­tions de com­pens­a­tion doivent com­penser en­tière­ment les différences moy­ennes de risque entre les groupes de risque déter­min­ants.

⁴ Le risque élevé de mal­ad­ie est défini par l’âge, le sexe et d’autres in­dic­ateurs de mor­bid­ité ap­pro­priés. Le Con­seil fédéral déter­mine les in­dic­ateurs.

⁵ Les as­surés âgés de moins de 19 ans le 31 décembre de l’an­née con­cernée (en­fants) sont ex­clus de l’ef­fec­tif des as­surés déter­min­ant.³⁹

¹ Les as­sureurs béné­fi­cient d’un allége­ment de la com­pens­a­tion des risques pour les as­surés âgés de 19 à 25 ans le 31 décembre de l’an­née con­cernée (jeunes adultes).

² L’allége­ment s’élève à 50 % de la différence entre les coûts moy­ens des presta­tions payées par les as­sureurs pour l’en­semble des as­surés adultes et ceux des presta­tions payées par les as­sureurs pour l’en­semble des jeunes adultes.

³ Il est fin­ancé de man­ière uni­forme au moy­en d’une aug­ment­a­tion des re­devances de risque et d’une di­minu­tion des con­tri­bu­tions de com­pens­a­tion pour les as­surés âgés de 26 ans et plus le 31 décembre de l’an­née con­cernée.

⁴ Sont réputés adultes les jeunes adultes et les as­surés qui ont plus de 26 ans le 31 décembre de l’an­née con­cernée.

¹ La struc­ture des ef­fec­tifs d’as­surés dans l’an­née civile pour laquelle la com­pens­a­tion des risques a lieu (an­née de com­pens­a­tion) est déter­min­ante pour le cal­cul de la com­pens­a­tion des risques.

² Les différences moy­ennes de risque en fonc­tion de l’âge, du sexe et d’autres in­dic­ateurs de mor­bid­ité déter­minés par le Con­seil fédéral sont cal­culées sur la base des don­nées de l’an­née civile précéd­ant l’an­née de com­pens­a­tion.

³ Le Con­seil fédéral peut pré­voir des ex­cep­tions en ce qui con­cerne les in­dic­ateurs de mor­bid­ité pour le cal­cul de la com­pens­a­tion des risques.

¹ L’in­sti­tu­tion com­mune (art. 18) procède à la com­pens­a­tion des risques entre les as­sureurs pour chaque can­ton.

² Le Con­seil fédéral ar­rête les dis­pos­i­tions d’ex­écu­tion con­cernant la com­pens­a­tion des risques. Ce fais­ant, il veille à la ré­duc­tion des coûts et em­pêche l’ac­croisse­ment de la com­pens­a­tion des coûts. Après avoir en­tendu les as­sureurs, il déter­mine les in­dic­ateurs de mor­bid­ité. Tout in­dic­ateur sup­plé­mentaire fait l’ob­jet d’une ana­lyse d’ef­fica­cité.

³ Le Con­seil fédéral règle:

a.

la per­cep­tion d’in­térêts moratoires et le verse­ment d’in­térêts rémun­ératoires;

b.

le paiement de dom­mages-in­térêts;

c.

le délai au ter­me duquel l’in­sti­tu­tion com­mune peut re­fuser de procéder à un nou­veau cal­cul de la com­pens­a­tion des risques.

¹ Les as­sureurs créent une in­sti­tu­tion com­mune sous la forme d’une fond­a­tion. L’acte de fond­a­tion et les règle­ments de l’in­sti­tu­tion sont sou­mis à l’ap­prob­a­tion du Dé­parte­ment fédéral de l’in­térieur (DFI)⁴³. Le Con­seil fédéral crée l’in­sti­tu­tion com­mune si les as­sureurs ne l’ont pas fait. Il édicte les pre­scrip­tions né­ces­saires si les as­sureurs ne peuvent s’en­tendre sur la ges­tion de l’in­sti­tu­tion.

² L’in­sti­tu­tion com­mune prend en charge les coûts af­férents aux presta­tions lé­gales en lieu et place des as­sureurs in­solv­ables con­formé­ment à l’art. 51 LSAMal⁴⁴.⁴⁵

^2bis L’in­sti­tu­tion com­mune statue sur les de­mandes de dérog­a­tion à l’ob­lig­a­tion de s’as­surer dé­posées par des ren­ti­ers et des membres de leur fa­mille qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni.⁴⁶

^2ter Elle af­fil­ie d’of­fice les ren­ti­ers ain­si que les membres de leur fa­mille qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni et qui n’ont pas don­né suite à l’ob­lig­a­tion de s’as­surer en temps utile.⁴⁷

^2quater Elle as­siste les can­tons dans l’ex­écu­tion de la ré­duc­tion des primes prévue à l’art. 65a en faveur des as­surés qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni.⁴⁸

^2quin­quies Elle procède à la ré­duc­tion des primes con­formé­ment à l’art. 66a.⁴⁹

^2sex­ies L’in­sti­tu­tion com­mune peut as­sumer, contre in­dem­nisa­tion, d’autres tâches d’ex­écu­tion qui lui sont con­fiées par les can­tons.⁵⁰

^2sep­ties Elle gère le fonds char­gé du suivi des don­neurs vivants con­formé­ment à l’art. 15bde la loi du 8 oc­tobre 2004 sur la trans­plant­a­tion⁵¹.⁵²

³ Le Con­seil fédéral peut con­fi­er à l’in­sti­tu­tion d’autres tâches, not­am­ment afin de re­m­p­lir des en­gage­ments in­ter­na­tionaux.

⁴ Les as­sureurs peuvent con­venir de lui con­fi­er cer­taines tâches d’in­térêt com­mun, not­am­ment dans les do­maines ad­min­is­trat­if et tech­nique.

⁵ Pour fin­an­cer les tâches de l’in­sti­tu­tion visées aux al. 2 et 4, les as­sureurs doivent lui vers­er des con­tri­bu­tions à la charge de l’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale. L’in­sti­tu­tion réclame ces con­tri­bu­tions et per­çoit un in­térêt moratoire en cas de re­tard dans le paiement. Le mont­ant des con­tri­bu­tions et de l’in­térêt moratoire est fixé par les règle­ments de l’in­sti­tu­tion.⁵³

^5bis La Con­fédéra­tion as­sume le fin­ance­ment des tâches visées aux al. 2^bis à 2^quin­quies.⁵⁴

⁶ Le Con­seil fédéral règle le fin­ance­ment des tâches con­fiées à l’in­sti­tu­tion com­mune en ap­plic­a­tion de l’al. 3.

⁷ L’in­sti­tu­tion com­mune tient des comptes dis­tincts pour chacune de ses tâches. Elle béné­ficie de l’ex­onéra­tion d’im­pôts en vertu de l’art. 80 LP­GA⁵⁵.⁵⁶

⁸ L’art. 85^bis, al. 2 et 3, de la loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l’as­sur­ance-vie­il­lesse et sur­vivants⁵⁷ s’ap­plique par ana­lo­gie aux re­cours formés devant le Tribunal ad­min­is­trat­if fédéral contre les dé­cisions de l’in­sti­tu­tion com­mune fondées sur les al. 2^bis, 2^ter et 2^quin­quies.⁵⁸

¹ Les as­sureurs en­cour­a­gent la préven­tion des mal­ad­ies.

² Ils gèrent en com­mun et avec les can­tons une in­sti­tu­tion dont le but est de stim­uler, co­or­don­ner et évalu­er des mesur­es des­tinées à promouvoir la santé et à prévenir les mal­ad­ies. Le Con­seil fédéral crée l’in­sti­tu­tion si les as­sureurs et les can­tons ne l’ont pas fait.

³ L’or­gane dir­ec­teur de l’in­sti­tu­tion est com­posé de re­présent­ants des as­sureurs, des can­tons, de la CNA, de la Con­fédéra­tion, des mé­de­cins, des mi­lieux sci­en­ti­fiques ain­si que des or­gan­isa­tions spé­cial­isées dans le do­maine de la préven­tion.

¹ Une con­tri­bu­tion an­nuelle pour la préven­tion générale des mal­ad­ies est per­çue de chaque as­suré ob­lig­atoire au sens de la présente loi.

² Le DFI fixe la con­tri­bu­tion sur pro­pos­i­tion de l’in­sti­tu­tion. Il rend compte aux com­mis­sions com­pétentes des Chambres fédérales de l’util­isa­tion de ces moy­ens.⁵⁹

³ Il sur­veille l’activ­ité de l’in­sti­tu­tion.⁶⁰ Les budgets, les comptes et le rap­port d’activ­ité sont présentés pour ap­prob­a­tion à l’OF­SP.

¹ Les as­sureurs sont tenus de trans­mettre régulière­ment à l’of­fice les don­nées dont ce­lui-ci a be­soin pour ac­com­plir les tâches que la présente loi lui as­signe.

² Les don­nées doivent être trans­mises sous une forme agrégée. Le Con­seil fédéral peut pré­voir que les don­nées sont au sur­plus trans­mises par as­suré si des don­nées agrégées ne sont pas suf­f­is­antes pour ac­com­plir les tâches ci-après et que les don­nées par as­suré ne peuvent pas être ob­tenues autre­ment:

a.

sur­veiller l’évolu­tion des coûts par type de presta­tions et par fourn­is­seur de presta­tions et élaborer les bases de dé­cision pour les mesur­es vis­ant à maîtriser l’évolu­tion des coûts;

b.

ef­fec­tuer une ana­lyse des ef­fets de la loi et de ses dis­pos­i­tions d’ex­écu­tion et pré­parer les bases de dé­cision en vue d’une ré­vi­sion de la loi et de ses dis­pos­i­tions d’ex­écu­tion;

c.

évalu­er la com­pens­a­tion des risques.

³ L’of­fice est re­spons­able de garantir l’an­onymat des as­surés dans le cadre de l’ex­ploit­a­tion des don­nées.

⁴ Il met les don­nées ré­coltées à la dis­pos­i­tion des fourn­is­seurs de don­nées, des mi­lieux de la recher­che et de la sci­ence ain­si que du pub­lic.

¹ L’Of­fice fédéral de la stat­istique ét­ablit les bases stat­istiques né­ces­saires à l’ex­a­men du fonc­tion­nement et des ef­fets de la présente loi. Il col­lecte auprès des as­sureurs, des fourn­is­seurs de presta­tions et de la pop­u­la­tion les don­nées né­ces­saires à cet ef­fet.

² Les per­sonnes physiques ou mor­ales in­ter­ro­g­ées sont sou­mises à l’ob­lig­a­tion de ren­sei­gn­er. Les in­form­a­tions doivent être mises gra­tu­ite­ment à dis­pos­i­tion.

³ Le traite­ment de don­nées à des fins stat­istiques est régi par la loi du 9 oc­tobre 1992 sur la stat­istique fédérale⁶⁸.

¹ L’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins prend en charge les coûts des presta­tions définies aux art. 25 à 31 en ten­ant compte des con­di­tions des art. 32 à 34.

² Les presta­tions prises en charge sont rat­tachées à la date ou à la péri­ode de traite­ment.⁶⁹

¹ L’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins prend en charge les coûts des presta­tions qui ser­vent à dia­gnostiquer ou à traiter une mal­ad­ie et ses séquelles.

² Ces presta­tions com­prennent:

a.⁷⁰

les ex­a­mens et traite­ments dis­pensés sous forme am­bu­latoire, en mi­lieu hos­pit­al­i­er ou dans un ét­ab­lisse­ment médico-so­cial ain­si que les soins dis­pensés dans le cadre d’un traite­ment hos­pit­al­i­er par:⁷¹

1.

des mé­de­cins,

2.

des chiro­praticiens,

2^bis.⁷²

des in­firmi­ers,

3.

des per­sonnes fourn­is­sant des presta­tions sur pre­scrip­tion ou sur man­dat d’un mé­de­cin ou d’un chiro­praticien;

b.

les ana­lyses, médic­a­ments, moy­ens et ap­par­eils dia­gnostiques ou théra­peut­iques pre­scrits par un mé­de­cin ou, dans les lim­ites fixées par le Con­seil fédéral, par un chiro­praticien;

c.

une par­ti­cip­a­tion aux frais des cures bal­néaires pre­scrites par un mé­de­cin;

d.

les mesur­es de réad­apt­a­tion ef­fec­tuées ou pre­scrites par un mé­de­cin;

e.⁷³

le sé­jour à l’hôpit­al cor­res­pond­ant au stand­ard de la di­vi­sion com­mune;

f.⁷⁴

…

f^bis.⁷⁵

le sé­jour en cas d’ac­couche­ment dans une mais­on de nais­sance (art. 29);

g.

une con­tri­bu­tion aux frais de trans­port médicale­ment né­ces­saires ain­si qu’aux frais de sauvetage;

h.⁷⁶

les presta­tions des phar­ma­ciens lors de la re­mise des médic­a­ments pre­scrits con­formé­ment à la let. b.

¹ L’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins fournit une con­tri­bu­tion aux soins qui sont dis­pensés sur la base d’un be­soin en soins avéré, sous forme am­bu­latoire, not­am­ment dans des struc­tures de soins de jour ou de nu­it ou dans des ét­ab­lisse­ments médicoso­ci­aux:

a.

par un in­firmi­er;

b.

au sein d’or­gan­isa­tions qui em­ploi­ent des in­firmi­ers, ou

c.

sur pre­scrip­tion ou sur man­dat médic­al.⁷⁸

^1bis La rémun­éra­tion des moy­ens et ap­par­eils dia­gnostiques ou théra­peut­iques util­isés pour les soins est ré­gie par l’art. 52.⁷⁹

² Les soins ai­gus et de trans­ition qui se révèlent né­ces­saires à la suite d’un sé­jour hos­pit­al­i­er et sont pre­scrits con­jointe­ment par un mé­de­cin et un in­firmi­er de l’hôpit­al sont rémun­érés par l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins et par le can­ton de résid­ence de l’as­suré dur­ant deux se­maines au plus con­formé­ment à la régle­ment­a­tion du fin­ance­ment hos­pit­al­i­er (art. 49a).⁸⁰ Les as­sureurs et les fourn­is­seurs de presta­tions con­vi­ennent de for­faits. La rémun­éra­tion des moy­ens et ap­par­eils dia­gnostiques ou théra­peut­iques util­isés pour les soins ai­gus et de trans­ition est ré­gie par l’art. 52.⁸¹

³ Le Con­seil fédéral désigne les soins qui peuvent être fournis sur pre­scrip­tion ou sur man­dat médic­al. Il défin­it quels soins peuvent être fournis sans pre­scrip­tion ni man­dat médic­al.⁸²

^3bis Les fédéra­tions des fourn­is­seurs de presta­tions et celles des as­sureurs con­clu­ent des con­ven­tions val­ables dans toute la Suisse, sur la sur­veil­lance de l’évolu­tion quant­it­at­ive des soins fournis sans pre­scrip­tion ni man­dat médic­al. Elles con­vi­ennent de mesur­es cor­rect­ives en cas de crois­sance in­jus­ti­fiée du volume de ces soins. Si les fédéra­tions ne par­vi­ennent pas à un ac­cord, le Con­seil fédéral règle les mod­al­ités.⁸³

^3ter Lor­squ’il désigne les presta­tions con­formé­ment à l’al. 3, le Con­seil fédéral tient compte des be­soins en soins des per­sonnes qui souf­frent de mal­ad­ies com­plexes et de celles qui ont be­soin de soins pal­li­atifs.⁸⁴

^3quater Il fixe la procé­dure d’évalu­ation des be­soins en soins et règle la co­ordin­a­tion entre les mé­de­cins trait­ants et les in­firmi­ers.⁸⁵

⁴ Le Con­seil fédéral fixe le mont­ant des con­tri­bu­tions en francs en fonc­tion du be­soin en soins. Le coût des soins fournis avec la qual­ité re­quise et de man­ière ef­ficace et av­ant­ageuse en fonc­tion du be­soin est déter­min­ant. Les soins sont sou­mis à un con­trôle de qual­ité. Le Con­seil fédéral fixe les mod­al­ités.

⁵ Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les as­sur­ances so­ciales ne peuvent être ré­per­cutés sur l’as­suré⁸⁶ qu’à hauteur de 20 % au plus de la con­tri­bu­tion max­i­m­ale fixée par le Con­seil fédéral. Les can­tons règlent le fin­ance­ment résiduel. Le can­ton de dom­i­cile de l’as­suré est com­pétent pour fix­er et vers­er le fin­ance­ment résiduel. Dans le do­maine des soins am­bu­latoires, le fin­ance­ment résiduel est régi par les règles du can­ton où se situe le fourn­is­seur de presta­tions. Le sé­jour dans un ét­ab­lisse­ment médico-so­cial ne fonde aucune nou­velle com­pétence. Si, au mo­ment de l’ad­mis­sion, aucune place ne peut être mise à dis­pos­i­tion de l’as­suré dans un ét­ab­lisse­ment médico-so­cial de son can­ton de dom­i­cile qui soit situé à prox­im­ité, le can­ton de dom­i­cile prend en charge le fin­ance­ment résiduel selon les règles du can­ton où se situe le fourn­is­seur de presta­tions. Ce fin­ance­ment résiduel et le droit de l’as­suré à sé­journ­er dans l’ét­ab­lisse­ment médico-so­cial en ques­tion sont garantis pour une durée in­déter­minée.⁸⁷

L’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins prend en charge les coûts de cer­tains ex­a­mens des­tinés à détecter à temps les mal­ad­ies ain­si que des mesur­es prévent­ives en faveur d’as­surés par­ticulière­ment men­acés. Ces ex­a­mens ou mesur­es prévent­ives sont ef­fec­tués ou pre­scrits par un mé­de­cin.

En cas d’in­firm­ité con­gén­itale (art. 3, al. 2, LP­GA⁸⁹) non couverte par l’as­sur­ance-in­valid­ité, l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins prend en charge les coûts des mêmes presta­tions qu’en cas de mal­ad­ie.

En cas d’ac­ci­dent au sens de l’art. 1, al. 2, let. b,⁹⁰ l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins prend en charge les coûts des mêmes presta­tions qu’en cas de mal­ad­ie.

¹ L’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes presta­tions que pour la mal­ad­ie, ceux des presta­tions spé­ci­fiques de ma­ter­nité.

² Ces presta­tions com­prennent:

a.

les ex­a­mens de con­trôle, ef­fec­tués par un mé­de­cin ou une sage-femme ou pre­scrits par un mé­de­cin, pendant et après la grossesse;

b.⁹¹

l’ac­couche­ment à dom­i­cile, dans un hôpit­al ou dans une mais­on de nais­sance ain­si que l’as­sist­ance d’un mé­de­cin ou d’une sage-femme;

c.

les con­seils né­ces­saires en cas d’al­laite­ment;

d.⁹²

les soins ac­cordés au nou­veau-né en bonne santé et son sé­jour, tant qu’il de­meure à l’hôpit­al avec sa mère.

En cas d’in­ter­rup­tion de grossesse non pun­iss­able au sens de l’art. 119 du code pén­al⁹⁴, l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins prend en charge les coûts des mêmes presta­tions que pour la mal­ad­ie.

¹ L’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:

a.

s’ils sont oc­ca­sion­nés par une mal­ad­ie grave et non évit­able du sys­tème de la mas­tic­a­tion, ou

b.

s’ils sont oc­ca­sion­nés par une autre mal­ad­ie grave ou ses séquelles, ou

c.

s’ils sont né­ces­saires pour traiter une mal­ad­ie grave ou ses séquelles.

² Elle prend aus­si en charge les coûts du traite­ment de lé­sions du sys­tème de la mas­tic­a­tion causées par un ac­ci­dent selon l’art. 1, al. 2, let. b⁹⁵.

¹ Les presta­tions men­tion­nées aux art. 25 à 31 doivent être ef­ficaces, ap­pro­priées et économiques. L’ef­fica­cité doit être dé­mon­trée selon des méthodes sci­en­ti­fiques.

² L’ef­fica­cité, l’adéqua­tion et le ca­ra­ctère économique des presta­tions sont réex­am­inés péri­od­ique­ment.

¹ Le Con­seil fédéral peut désign­er les presta­tions fournies par un mé­de­cin ou un chiro­praticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins ou le sont à cer­taines con­di­tions.

² Il désigne en dé­tail les autres presta­tions prévues à l’art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un mé­de­cin ou un chiro­praticien ain­si que les presta­tions prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.

³ Il déter­mine dans quelle mesure l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins prend en charge les coûts d’une presta­tion, nou­velle ou con­tro­ver­sée, dont l’ef­fica­cité, l’adéqua­tion ou le ca­ra­ctère économique sont en cours d’évalu­ation.

⁴ Il nomme des com­mis­sions qui le con­seil­lent afin de désign­er les presta­tions. Il veille à la co­ordin­a­tion des travaux des com­mis­sions pré­citées.

⁵ Il peut déléguer au DFI ou à l’OF­SP les com­pétences énumérées aux al. 1 à 3.

¹ Au titre de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins, les as­sureurs ne peuvent pas pren­dre en charge d’autres coûts que ceux des presta­tions prévues aux art. 25 à 33.

² Le Con­seil fédéral peut pré­voir la prise en charge par l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins des coûts suivants:

a.

les coûts des presta­tions visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l’étranger, pour des rais­ons médicales ou dans le cadre de la coopéra­tion trans­front­alière, à des as­surés qui résid­ent en Suisse;

b.

les coûts d’ac­couche­ments à l’étranger pour des rais­ons autres que médicales.⁹⁶

³ Il peut lim­iter la prise en charge des coûts visés à l’al. 2.⁹⁷

¹ …⁹⁹

² Les fourn­is­seurs de presta­tions sont:¹⁰⁰

a.

les mé­de­cins;

b.

les phar­ma­ciens;

c.

les chiro­praticiens;

d.

les sages-femmes;

d^bis.¹⁰¹

les in­firmi­ers ain­si que les or­gan­isa­tions qui les em­ploi­ent;

e.

les per­sonnes prodi­guant des soins sur pre­scrip­tion ou sur man­dat médic­al ain­si que les or­gan­isa­tions qui les em­ploi­ent;

f.

les labor­atoires;

g.

les centres de re­mise de moy­ens et d’ap­par­eils dia­gnostiques ou théra­peut­iques;

h.

les hôpitaux;

i.¹⁰²

les mais­ons de nais­sance;

k.

les ét­ab­lisse­ments médico-so­ci­aux;

l.

les ét­ab­lisse­ments de cure bal­néaire;

m.¹⁰³

les en­tre­prises de trans­port et de sauvetage;

n.¹⁰⁴

les in­sti­tu­tions de soins am­bu­latoires dis­pensés par des mé­de­cins.

Les fourn­is­seurs de presta­tions visés à l’art. 35, al. 2, let. a à g, m et n, ne peuvent pratiquer à la charge de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins que s’ils sont ad­mis par le can­ton sur le ter­ritoire duquel ils ex­er­cent leur activ­ité.

¹ Le Con­seil fédéral règle les con­di­tions d’ad­mis­sion des fourn­is­seurs de presta­tions visés à l’art. 35, al. 2, let. a à g, m et n. Ces con­di­tions doivent per­mettre de garantir que les presta­tions soi­ent ap­pro­priées et leur qual­ité de haut niveau.

² Les con­di­tions d’ad­mis­sion portent, selon le type de fournisseurs de prestations, sur la form­a­tion de base, sur la form­a­tion post­grade et sur les ex­i­gences né­ces­saires pour as­surer la qual­ité des presta­tions.

³ L’ad­mis­sion des or­gan­isa­tions visées à l’art. 35, al. 2, let. d^bis, né­ces­site un man­dat de presta­tions can­ton­al. Le can­ton y fixe not­am­ment les presta­tions de form­a­tion re­quises; il tient compte des critères définis à l’art. 3 de la loi fédérale du 16 décembre 2022 re­l­at­ive à l’en­cour­age­ment de la form­a­tion dans le do­maine des soins in­firmi­ers¹⁰⁷ et du plan de form­a­tion visé à l’art. 4 de ladite loi.¹⁰⁸

¹ Les fourn­is­seurs de presta­tions visés à l’art. 35, al. 2, let. a, doivent avoir trav­aillé pendant au moins trois ans dans un ét­ab­lisse­ment suisse re­con­nu de form­a­tion post­grade, dans le do­maine de spé­ci­al­ité fais­ant l’ob­jet de la de­mande d’ad­mis­sion. Ils dis­posent des com­pétences lin­guistiques né­ces­saires dans la ré­gion dans laquelle ils ex­er­cent, com­pétences sanc­tion­nées par un test de langue passé en Suisse. Ce test n’est pas né­ces­saire pour les mé­de­cins qui sont tit­u­laires d’un des diplômes suivants:

a.

ma­tur­ité gym­nas­iale suisse dont l’une des dis­cip­lines fon­da­mentales est la langue of­fi­ci­elle de la ré­gion dans laquelle ils ex­er­cent;

b.

diplôme fédéral de mé­de­cine ob­tenu dans la langue of­fi­ci­elle de la ré­gion dans laquelle ils ex­er­cent;

c.

diplôme étranger re­con­nu en vertu de l’art. 15 de la loi du 23 juin 2006 sur les pro­fes­sions médicales¹¹⁰ ob­tenu dans la langue of­fi­ci­elle de la ré­gion dans laquelle ils ex­er­cent.

^1bis Les can­tons peuvent ex­empter les fourn­is­seurs de presta­tions visés à l’art. 35, al. 2, let. a, tit­u­laires d’un des titres post­grades fédéraux suivants ou d’un titre étranger re­con­nu équi­val­ent (art. 21 de la loi du 23 juin 2006 sur les pro­fes­sions médicales) de l’ex­i­gence d’avoir trav­aillé pendant au moins trois ans dans un ét­ab­lisse­ment suisse re­con­nu de form­a­tion post­grade si l’of­fre de soins est in­suf­f­is­ante sur leur ter­ritoire dans les do­maines con­cernés:

a.

mé­de­cine in­terne générale comme seul titre post­grade;

b.

mé­de­cin praticien comme seul titre post­grade;

c.

pé­di­atrie;

d.

psy­chi­atrie et psy­chothérapie d’en­fants et d’ad­oles­cents.¹¹¹

² Les in­sti­tu­tions visées à l’art. 35, al. 2, let. n, ne sont ad­mises que si les mé­de­cins qui y pratiquent re­m­p­lis­sent les con­di­tions prévues aux al. 1 et 1^bis.¹¹²

³ Les fourn­is­seurs de presta­tions visés aux al. 1, 1^bis et 2 doivent s’af­fil­ier à une com­mun­auté ou à une com­mun­auté de référence cer­ti­fiées au sens de l’art. 11, let. a, de la loi fédérale du 19 juin 2015 sur le dossier élec­tro­nique du pa­tient (LDEP)¹¹³.¹¹⁴

¹ Chaque can­ton désigne une autor­ité char­gée de sur­veiller les fourn­is­seurs de presta­tions visés à l’art. 35, al. 2, let. a à g, m et n.

² L’autor­ité de sur­veil­lance prend les mesur­es né­ces­saires au re­spect des con­di­tions visées aux art. 36a et 37. En cas de non-re­spect des con­di­tions, elle peut pren­dre les mesur­es suivantes:

a.

un aver­tisse­ment;

b.

une amende de 20 000 francs au plus;

c.

le re­trait de l’ad­mis­sion à pratiquer à la charge de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins pour tout ou partie du champ d’activ­ité pendant un an au plus (re­trait tem­po­raire);

d.

le re­trait défin­i­tif de l’ad­mis­sion à pratiquer à la charge de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins pour tout ou partie du champ d’activ­ité.

³ Les as­sureurs peuvent de­mander à l’autor­ité de sur­veil­lance le re­trait de l’autor­isa­tion dans des cas dû­ment jus­ti­fiés. L’autor­ité de sur­veil­lance prend les mesur­es né­ces­saires.

¹ Les ét­ab­lisse­ments et celles de leurs di­vi­sions qui ser­vent au traite­ment hos­pit­al­i­er de mal­ad­ies ai­guës ou à l’ex­écu­tion, en mi­lieu hos­pit­al­i­er, de mesur­es médicales de réad­apt­a­tion (hôpitaux) sont ad­mis s’ils:

a.

garan­tis­sent une as­sist­ance médicale suf­f­is­ante;

b.

dis­posent du per­son­nel qual­i­fié né­ces­saire;

c.

dis­posent d’équipe­ments médi­caux adéquats et garan­tis­sent la fourniture adéquate des médic­a­ments;

d.

cor­res­pond­ent à la plani­fic­a­tion ét­ablie par un can­ton ou, con­jointe­ment, par plusieurs can­tons afin de couv­rir les be­soins en soins hos­pit­al­i­ers, les or­gan­ismes privés devant être pris en con­sidéra­tion de man­ière adéquate;

e.

fig­urent sur la liste can­tonale fix­ant les catégor­ies d’hôpitaux en fonc­tion de leurs man­dats;

f.¹¹⁶

s’af­fi­l­i­ent à une com­mun­auté ou à une com­mun­auté de référence cer­ti­fiées au sens de l’art. 11, let. a, LDEP¹¹⁷.

^1bis Le can­ton fixe dans le man­dat de presta­tions visé à l’al. 1, let. e, not­am­ment les presta­tions de form­a­tion re­quises dans le do­maine de la form­a­tion pratique des in­firmi­ers. Il tient compte à cet égard des critères définis à l’art. 3 de la loi fédérale du 16 décembre 2022 re­l­at­ive à l’en­cour­age­ment de la form­a­tion dans le do­maine des soins in­firmi­ers¹¹⁸ et du plan de form­a­tion visé à l’art. 4 de ladite loi.¹¹⁹

² Les can­tons co­or­donnent leurs plani­fic­a­tions.¹²⁰

^2bis Dans le do­maine de la mé­de­cine haute­ment spé­cial­isée, les can­tons sont tenus d’ét­ab­lir con­jointe­ment une plani­fic­a­tion pour l’en­semble de la Suisse. Si les can­tons n’ef­fec­tu­ent pas cette tâche à temps, le Con­seil fédéral déter­mine quels hôpitaux fig­urent pour quelles presta­tions sur les listes can­tonales.¹²¹

^2ter Le Con­seil fédéral édicte des critères de plani­fic­a­tion uni­formes en pren­ant en con­sidéra­tion la qual­ité et le ca­ra­ctère économique. Il con­sulte au préal­able les can­tons, les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs.¹²²

³ Les con­di­tions fixées à l’al. 1 s’ap­pli­quent par ana­lo­gie aux mais­ons de nais­sance, aux ét­ab­lisse­ments, aux in­sti­tu­tions et aux di­vi­sions d’ét­ab­lisse­ments ou d’in­sti­tu­tions qui prodiguent des soins, une as­sist­ance médicale et des mesur­es de réad­apt­a­tion à des pa­tients pour une longue durée (ét­ab­lisse­ments médico-so­ci­aux).¹²³

¹ Les ét­ab­lisse­ments de cure bal­néaire sont ad­mis s’ils sont re­con­nus par le DFI.

² Le Con­seil fédéral fixe les con­di­tions que ces ét­ab­lisse­ments doivent re­m­p­lir en ce qui con­cerne la dir­ec­tion médicale, la dota­tion en per­son­nel soignant qual­i­fié, les traite­ments et les sources ther­males.

¹ En cas de traite­ment am­bu­latoire, l’as­suré a le libre choix entre les fourn­is­seurs de presta­tions ad­mis et aptes à traiter sa mal­ad­ie. L’as­sureur prend en charge les coûts selon le tarif ap­plic­able au fourn­is­seur de presta­tions choisi par l’as­suré.^{126 127}

^1bis En cas de traite­ment hos­pit­al­i­er, l’as­suré a le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa mal­ad­ie et fig­ur­ant sur la liste de son can­ton de résid­ence ou celle du can­ton où se situe l’hôpit­al (hôpit­al réper­tor­ié). En cas de traite­ment hos­pit­al­i­er dans un hôpit­al réper­tor­ié, l’as­sureur et le can­ton de résid­ence prennent en charge leur part re­spect­ive de rémun­éra­tion au sens de l’art. 49a jusqu’à con­cur­rence du tarif ap­plic­able pour ce traite­ment dans un hôpit­al réper­tor­ié du can­ton de résid­ence.¹²⁸

^1ter L’al. 1^bis s’ap­plique par ana­lo­gie aux mais­ons de nais­sance.¹²⁹

² En cas de traite­ment hos­pit­al­i­er en Suisse, les as­surés qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni ont le libre choix entre les hôpitaux réper­tor­iés.¹³⁰

^2bis Si les as­surés suivants qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni se sou­mettent à un traite­ment hos­pit­al­i­er dans un hôpit­al réper­tor­ié, l’as­sureur et le can­ton auquel ils sont rat­tachés as­sument la rémun­éra­tion à con­cur­rence du tarif ap­plic­able pour ce traite­ment dans un hôpit­al réper­tor­ié du can­ton en ques­tion:

a.

les front­ali­ers et les membres de leur fa­mille;

b.

les membres de la fa­mille des per­sonnes qui sont tit­u­laires d’une autor­isa­tion d’ét­ab­lisse­ment, d’une autor­isa­tion de sé­jour ou d’une autor­isa­tion de sé­jour de courte durée en Suisse;

c.

les per­sonnes qui per­çoivent une presta­tion de l’as­sur­ance-chômage suisse et les membres de leur fa­mille.¹³¹

^2ter Si des as­surés qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni et qui touchent une rente suisse ou des membres de leur fa­mille se sou­mettent à un traite­ment hos­pit­al­i­er dans un hôpit­al réper­tor­ié, l’as­sureur et les can­tons as­sument con­jointe­ment la rémun­éra­tion à con­cur­rence du tarif ap­plic­able pour ce traite­ment dans un hôpit­al réper­tor­ié du can­ton de référence. Le Con­seil fédéral déter­mine le can­ton de référence.¹³²

³ Si, pour des rais­ons médicales, l’as­suré se sou­met à un traite­ment hos­pit­al­i­er fourni par un hôpit­al non réper­tor­ié du can­ton de résid­ence, l’as­sureur et le can­ton de résid­ence prennent à leur charge leur part re­spect­ive de rémun­éra­tion au sens de l’art. 49a. À l’ex­cep­tion du cas d’ur­gence, une autor­isa­tion du can­ton de résid­ence est né­ces­saire.¹³³

^3bis Sont réputés rais­ons médicales au sens des al. 2 et 3 le cas d’ur­gence et le cas où les presta­tions né­ces­saires ne peuvent pas être fournies:

a.

au lieu de résid­ence ou de trav­ail de l’as­suré ou dans les en­virons, s’il s’agit d’un traite­ment am­bu­latoire;

b.

dans un hôpit­al réper­tor­ié du can­ton de résid­ence de l’as­suré, s’il s’agit d’un traite­ment hos­pit­al­i­er.¹³⁴

⁴ L’as­suré peut, en ac­cord avec l’as­sureur, lim­iter son choix aux fourn­is­seurs de presta­tions que l’as­sureur désigne en fonc­tion de leurs presta­tions plus av­ant­ageuses (art. 62, al. 1 et 3). L’as­sureur ne prend en charge que les coûts des presta­tions prodiguées ou or­don­nées par ces fourn­is­seurs; l’al. 2 est ap­plic­able par ana­lo­gie. Les presta­tions que la loi rend ob­lig­atoires sont en tout cas garanties.

¹ Dans les lim­ites de leurs man­dats de presta­tions et de leurs ca­pa­cités, les hôpitaux réper­tor­iés sont tenus de garantir la prise en charge de tous les as­surés résid­ant dans le can­ton où se situe l’hôpit­al (ob­lig­a­tion d’ad­mis­sion).

² Pour les as­surés résid­ant hors du can­ton où se situe l’hôpit­al réper­tor­ié, l’ob­lig­a­tion d’ad­mis­sion ne s’ap­plique que si elle est basée sur des man­dats de presta­tions ain­si que dans les cas d’ur­gence.

³ Les can­tons veil­lent au re­spect de l’ob­lig­a­tion d’ad­mis­sion.

¹ Sauf con­ven­tion con­traire entre les as­sureurs et les fourn­is­seurs de presta­tions, l’as­suré est le débiteur de la rémun­éra­tion en­vers le fourn­is­seur de presta­tions. L’as­suré a, dans ce cas, le droit d’être rem­boursé par son as­sureur (sys­tème du tiers garant). En dérog­a­tion à l’art. 22, al. 1, LP­GA¹³⁸, ce droit peut être cédé au fourn­is­seur de presta­tions.¹³⁹

² As­sureurs et fourn­is­seurs de presta­tions peuvent con­venir que l’as­sureur est le débiteur de la rémun­éra­tion (sys­tème du tiers pay­ant). En cas de traite­ment hos­pit­al­i­er, l’as­sureur, en dérog­a­tion à l’al. 1, est le débiteur de sa part de rémun­éra­tion.¹⁴⁰

³ Le fourn­is­seur de presta­tions doit re­mettre au débiteur de la rémun­éra­tion une fac­ture dé­taillée et com­préhens­ible. Il doit aus­si lui trans­mettre toutes les in­dic­a­tions né­ces­saires lui per­met­tant de véri­fi­er le cal­cul de la rémun­éra­tion et le ca­ra­ctère économique de la presta­tion. Dans le sys­tème du tiers pay­ant, le fourn­is­seur de presta­tions est tenu de trans­mettre à l’as­suré une copie de la fac­ture qui est ad­ressée à l’as­sureur sans que l’as­suré n’ait à le de­mander. L’as­sureur et le fourn­is­seur de presta­tions peuvent con­venir que l’as­sureur fait par­venir la copie de la fac­ture à l’as­suré. La fac­ture peut égale­ment être trans­mise à l’as­suré par voie élec­tro­nique.¹⁴¹ En cas de traite­ment hos­pit­al­i­er, l’hôpit­al at­teste la part du can­ton et celle de l’as­sureur de man­ière sé­parée. Le Con­seil fédéral règle les mod­al­ités.^{142 143}

^3bis Les fourn­is­seurs de presta­tions doivent faire fig­urer dans la fac­ture au sens de l’al. 3 les dia­gnostics et les procé­dures sous forme codée, con­formé­ment aux clas­si­fic­a­tions con­tenues dans l’édi­tion suisse cor­res­pond­ante pub­liée par le dé­parte­ment com­pétent. Le Con­seil fédéral édicte des dis­pos­i­tions dé­taillées sur la col­lecte, le traite­ment et la trans­mis­sion des don­nées, dans le re­spect du prin­cipe de la pro­por­tion­nal­ité.¹⁴⁴

⁴ L’as­sureur peut ex­i­ger des ren­sei­gne­ments sup­plé­mentaires d’or­dre médic­al.¹⁴⁵

⁵ Le fourn­is­seur de presta­tions est fondé lor­sque les cir­con­stances l’ex­i­gent, ou as­treint dans tous les cas, si l’as­suré le de­mande, à ne fournir les in­dic­a­tions d’or­dre médic­al qu’au mé­de­cin-con­seil de l’as­sureur, con­formé­ment à l’art. 57.

⁶ En dérog­a­tion à l’art. 29, al. 2, LP­GA, aucune for­mule n’est né­ces­saire pour faire valoir le droit aux presta­tions.¹⁴⁶

¹ Le Con­seil fédéral peut dé­cider qu’une carte d’as­suré port­ant un numéro d’iden­ti­fic­a­tion at­tribué par la Con­fédéra­tion soit re­mise à chaque as­suré pour la durée de son as­sujet­tisse­ment à l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins. La carte con­tient le nom de l’as­suré et le numéro AVS¹⁴⁸.¹⁴⁹

² Cette carte com­porte une in­ter­face util­isateur; elle est util­isée pour la fac­tur­a­tion des presta­tions selon la présente loi.

^2bis Elle peut être util­isée comme moy­en d’iden­ti­fic­a­tion au sens de l’art. 7, al. 2, LDEP¹⁵⁰.¹⁵¹

³ Le Con­seil fédéral règle, après con­sulta­tion des mi­lieux in­téressés, les mod­al­ités d’in­tro­duc­tion de la carte par les as­sureurs, ain­si que les stand­ards tech­niques qui doivent être ap­pli­qués.

⁴ Moy­en­nant le con­sente­ment de l’as­suré, la carte con­tient des don­nées per­son­nelles auxquelles peuvent avoir ac­cès les per­sonnes qui y sont autor­isées. Le Con­seil fédéral défin­it, après avoir con­sulté les mi­lieux in­téressés, l’éten­due des don­nées pouv­ant être en­re­gis­trées sur la carte. Il règle l’ac­cès aux don­nées et leur ges­tion.

¹ Les fourn­is­seurs de presta­tions ét­ab­lis­sent leurs fac­tures sur la base de tarifs ou de prix.

² Le tarif est une base de cal­cul de la rémun­éra­tion; il peut not­am­ment:

a.

se fonder sur le temps con­sac­ré à la presta­tion (tarif au temps con­sac­ré);

b.

at­tribuer des points à chacune des presta­tions et fix­er la valeur du point (tarif à la presta­tion);

c.

pré­voir un mode de rémun­éra­tion for­faitaire (tarif for­faitaire);

d.

sou­mettre, à titre ex­cep­tion­nel, en vue de garantir leur qual­ité, la rémun­éra­tion de cer­taines presta­tions à des con­di­tions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40, not­am­ment à celles qui pré­voi­ent que les fourn­is­seurs dis­posent de l’in­fra­struc­ture, de la form­a­tion de base, de la form­a­tion post­grade¹⁵² ou de la form­a­tion con­tin­ue né­ces­saires (ex­clu­sion tari­faire).

³ Le tarif for­faitaire peut se rap­port­er au traite­ment par pa­tient (for­fait par pa­tient) ou aux soins par groupe d’as­surés (for­fait par groupe d’as­surés). Les for­faits par groupe d’as­surés peuvent être fixés, de man­ière pro­spect­ive, sur la base des presta­tions fournies dans le passé et des be­soins fu­turs (budget glob­al pro­spec­tif).

⁴ Les tarifs et les prix sont fixés par con­ven­tion entre les as­sureurs et les fourn­is­seurs de presta­tions (con­ven­tion tari­faire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autor­ité com­pétente. Ceux-ci veil­lent à ce que les con­ven­tions tari­faires soi­ent fixées d’après les règles ap­plic­ables en économie d’en­tre­prise et struc­turées de man­ière ap­pro­priée. Lor­squ’il s’agit de con­ven­tions con­clues entre des fédéra­tions, les or­gan­isa­tions qui re­présen­tent les in­térêts des as­surés sur le plan can­ton­al ou fédéral sont en­ten­dues av­ant la con­clu­sion.

^4bis Les tarifs et les prix sont déter­minés en fonc­tion de la rémun­éra­tion des fourn­is­seurs de presta­tions qui fourn­is­sent la presta­tion tari­fée ob­lig­atoire­ment as­surée, dans la qual­ité né­ces­saire, de man­ière ef­fi­ciente et av­ant­ageuse.¹⁵³

⁵ Les tarifs à la presta­tion et les tarifs des for­faits par pa­tient liés aux traite­ments am­bu­latoires doivent chacun se fonder sur une seule struc­ture tari­faire uni­forme, fixée par con­ven­tion sur le plan suisse.¹⁵⁴ Si les partenaires tari­faires ne peuvent s’en­tendre sur une struc­ture tari­faire uni­forme, le Con­seil fédéral la fixe.

^5bis Le Con­seil fédéral peut procéder à des ad­apt­a­tions de la struc­ture tari­faire si celle-ci s’avère in­ap­pro­priée et que les parties ne peuvent s’en­tendre sur une ré­vi­sion de la struc­ture.¹⁵⁵

^5ter S’il ex­iste, dans un do­maine, une struc­ture tari­faire ap­prouvée ou fixée par le Con­seil fédéral pour les tarifs for­faitaires par pa­tient liés aux traite­ments am­bu­latoires, celle-ci doit être ap­pli­quée par tous les fourn­is­seurs de presta­tions pour les traite­ments cor­res­pond­ants.¹⁵⁶

^5quater Les partenaires tari­faires peuvent con­venir, pour cer­tains traite­ments am­bu­latoires, de tarifs des for­faits par pa­tient ap­plic­ables au niveau ré­gion­al qui ne re­posent pas sur une struc­ture tari­faire uni­forme sur le plan suisse, not­am­ment, lor­sque les cir­con­stances ré­gionales l’ex­i­gent. Les struc­tures tari­faires uni­formes sur le plan suisse au sens de l’al. 5 priment.¹⁵⁷

⁶ Les parties à la con­ven­tion et les autor­ités com­pétentes veil­lent à ce que les soins soi­ent ap­pro­priés et leur qual­ité de haut niveau, tout en étant le plus av­ant­ageux pos­sible.

⁷ Le Con­seil fédéral peut ét­ab­lir des prin­cipes vis­ant à ce que les tarifs soi­ent fixés d’après les règles d’une saine ges­tion économique et struc­turés de man­ière ap­pro­priée; il peut aus­si ét­ab­lir des prin­cipes re­latifs à leur ad­apt­a­tion. Il veille à la co­ordin­a­tion de ces tarifs avec les ré­gimes tari­faires des autres as­sur­ances so­ciales.

¹ Les fourn­is­seurs de presta­tions doivent re­specter les tarifs et les prix fixés par con­ven­tion ou par l’autor­ité com­pétente; ils ne peuvent ex­i­ger de rémun­éra­tion plus élevée pour des presta­tions fournies en ap­plic­a­tion de la présente loi (pro­tec­tion tari­faire). La dis­pos­i­tion sur la rémun­éra­tion des moy­ens et des ap­par­eils dia­gnostiques ou théra­peut­iques (art. 52, al. 1, let. a, ch. 3) est réser­vée.

² Le fourn­is­seur de presta­tions qui re­fuse de fournir des presta­tions con­formé­ment à la présente loi (ré­cus­a­tion) doit l’an­non­cer à l’or­gan­isme désigné par le gouverne­ment can­ton­al. Il n’a aucun droit à la rémun­éra­tion au sens de la présente loi. Si un as­suré s’ad­resse à un tel fourn­is­seur de presta­tions, ce­lui-ci doit d’abord l’en in­form­er.

Si, du fait de la ré­cus­a­tion de fourn­is­seurs de presta­tions, le traite­ment des as­surés n’est pas garanti con­formé­ment à la présente loi, le gouverne­ment can­ton­al veille à ce qu’il le soit. Une pro­tec­tion tari­faire est aus­si ap­plic­able dans ce cas. Le Con­seil fédéral peut édicter les dis­pos­i­tions né­ces­saires.

¹ Les parties à une con­ven­tion tari­faire sont un ou plusieurs fourn­is­seurs de presta­tions, ou fédéra­tions de fourn­is­seurs de presta­tions, d’une part, et un ou plusieurs as­sureurs ou fédéra­tions d’as­sureurs, d’autre part.

^1bis Les parties à une con­ven­tion tari­faire peuvent aus­si être des can­tons pour les mesur­es de préven­tion au sens de l’art. 26 ex­écutées dans le cadre de pro­grammes or­gan­isés au niveau na­tion­al ou can­ton­al au sens de l’art. 64, al. 6, let. d.¹⁵⁸

² Si la partie à une con­ven­tion est une fédéra­tion, la con­ven­tion ne lie les membres de ladite fédéra­tion que s’ils ont ad­héré à la con­ven­tion. Les non-membres qui ex­er­cent leur activ­ité dans le ray­on con­ven­tion­nel peuvent égale­ment ad­hérer à la con­ven­tion. Celle-ci peut pré­voir qu’ils doivent vers­er une con­tri­bu­tion équit­able aux frais causés par sa con­clu­sion et son ex­écu­tion. Elle règle les mod­al­ités des déclar­a­tions d’ad­hé­sion ou de re­trait, et leur pub­lic­a­tion.

³ Ne sont pas ad­mises et donc nulles en par­ticuli­er les mesur­es suivantes, qu’elles soi­ent con­tenues dans une con­ven­tion tari­faire, dans un con­trat sé­paré ou dans un ac­cord, lor­squ’elles pré­voi­ent:

a.

l’in­ter­dic­tion faite aux membres de groupe­ments de con­clure des con­trats sé­parés;

b.

l’ob­lig­a­tion faite aux membres de groupe­ments d’ad­hérer aux ac­cords existants;

c.

l’in­ter­dic­tion de con­cur­rence entre les membres;

d.

des clauses d’ex­clus­iv­ité et celles qui in­ter­dis­ent tout traite­ment de faveur.

⁴ La con­ven­tion tari­faire doit être ap­prouvée par le gouverne­ment can­ton­al com­pétent ou, si sa valid­ité s’étend à toute la Suisse, par le Con­seil fédéral. L’autor­ité d’ap­prob­a­tion véri­fie que la con­ven­tion est con­forme à la loi et à l’équité et qu’elle sat­is­fait au prin­cipe d’économie.

⁵ Le délai de dénon­ci­ation ou de re­trait d’une con­ven­tion tari­faire selon l’al. 2 est d’au moins six mois.

¹ Si aucune con­ven­tion tari­faire ne peut être con­clue entre les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs, le gouverne­ment can­ton­al fixe le tarif, après avoir con­sulté les in­téressés.

² S’il n’ex­iste aucune con­ven­tion tari­faire pour le traite­ment am­bu­latoire d’un as­suré hors de son lieu de résid­ence, de son lieu de trav­ail ou des en­virons ou en­core pour le traite­ment hos­pit­al­i­er d’un as­suré hors de son can­ton de résid­ence, le gouverne­ment du can­ton où le fourn­is­seur de presta­tions est in­stallé à titre per­man­ent fixe le tarif.¹⁵⁹

³ Lor­sque les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs ne par­vi­ennent pas à s’en­tendre sur le ren­ou­velle­ment d’une con­ven­tion tari­faire, le gouverne­ment can­ton­al peut la pro­longer d’une an­née. Si aucune con­ven­tion n’est con­clue dans ce délai, il fixe le tarif après avoir con­sulté les in­téressés.

¹ Les fédéra­tions des fourn­is­seurs de presta­tions et celles des as­sureurs in­stitu­ent une or­gan­isa­tion char­gée de l’élab­or­a­tion, du dévelop­pe­ment, de l’ad­apt­a­tion et de la main­ten­ance des struc­tures tari­faires pour les traite­ments médi­caux am­bu­latoires. Les fédéra­tions im­pli­quées y sont re­présentées paritaire­ment.

² Le Con­seil fédéral peut étendre l’ob­lig­a­tion d’in­stituer une or­gan­isa­tion aux fédéra­tions com­pétentes pour des struc­tures tari­faires qui s’ap­pli­quent à d’autres traite­ments am­bu­latoires.

³ Si l’or­gan­isa­tion fait dé­faut ou si elle ne sat­is­fait pas aux ex­i­gences lé­gales, il l’in­stitue pour les fédéra­tions des fourn­is­seurs de presta­tions et celles des as­sureurs.

⁴ Si les fédéra­tions de fourn­is­seurs de presta­tions et celles des as­sureurs ne par­vi­ennent pas à s’en­tendre sur des prin­cipes con­cernant la forme, le fonc­tion­nement et le fin­ance­ment de l’or­gan­isa­tion, le Con­seil fédéral fixe ces prin­cipes, après avoir con­sulté les or­gan­isa­tions in­téressées.

⁵ Les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs sont tenus de com­mu­niquer gra­tu­ite­ment à l’or­gan­isa­tion les don­nées né­ces­saires à l’élab­or­a­tion, au dévelop­pe­ment, à l’ad­apt­a­tion et à la main­ten­ance des struc­tures tari­faires pour les traite­ments am­bu­latoires.

⁶ En cas de man­que­ment à l’ob­lig­a­tion de com­mu­niquer les don­nées prévue à l’al. 5, le DFI, sur pro­pos­i­tion de l’or­gan­isa­tion, peut pro­non­cer des sanc­tions à l’en­contre des fourn­is­seurs de presta­tions con­cernés. Les sanc­tions sont les suivantes:

a.

l’aver­tisse­ment;

b.

une amende de 20 000 francs au plus.

⁷ Les struc­tures tari­faires élaborées par l’or­gan­isa­tion et leurs ad­apt­a­tions sont sou­mises par les partenaires tari­faires au Con­seil fédéral pour ap­prob­a­tion.

¹ Les fourn­is­seurs de presta­tions, les as­sureurs et leurs fédéra­tions re­spect­ives ain­si que l’or­gan­isa­tion visée à l’art. 47asont tenus de com­mu­niquer gra­tu­ite­ment au Con­seil fédéral ou au gouverne­ment can­ton­al com­pétent, sur de­mande, les don­nées né­ces­saires à l’ex­er­cice des tâches visées aux art. 43, al. 5 et 5^bis, 46, al. 4, et 47. Le Con­seil fédéral édicte des dis­pos­i­tions dé­taillées sur le traite­ment des don­nées, dans le re­spect du prin­cipe de pro­por­tion­nal­ité.

² En cas de man­que­ment à l’ob­lig­a­tion de com­mu­niquer les don­nées prévue à l’al. 1, le DFI ou le gouverne­ment can­ton­al com­pétent peut pro­non­cer des sanc­tions à l’en­contre des fourn­is­seurs de presta­tions, des as­sureurs et des fédéra­tions con­cernés ain­si qu’à l’en­contre de l’or­gan­isa­tion visée à l’art. 47a. Les sanc­tions sont les suivantes:

a.

l’aver­tisse­ment;

b.

une amende de 20 000 francs au plus.

¹ Les as­sureurs et les fourn­is­seurs de presta­tions, ou leurs fédéra­tions re­spect­ives pré­voi­ent, dans les do­maines pour lesquels ils doivent con­clure une con­ven­tion tari­faire con­formé­ment à l’art. 43, al. 4, un mon­it­or­age com­mun de l’évolu­tion des quant­ités, des volumes et des coûts ain­si que des mesur­es de cor­rec­tion en cas d’évolu­tion in­ex­plic­able des quant­ités, des volumes et des coûts.

² Les mesur­es visées à l’al. 1 doivent ré­pon­dre à l’une des con­di­tions suivantes:

a.

être in­té­grées dans des con­ven­tions tari­faires dont la valid­ité s’étend au ter­ritoire can­ton­al;

b.

être in­té­grées dans des con­ven­tions tari­faires dont la valid­ité s’étend à toute la Suisse; si les mesur­es con­cernent des struc­tures tari­faires uni­formes fixées sur le plan suisse, elles doivent être définies dans des con­ven­tions val­ables pour toute la Suisse.

³ Les con­ven­tions visées à l’al. 2 doivent être sou­mises pour ap­prob­a­tion à l’autor­ité d’ap­prob­a­tion com­pétente selon l’éten­due de leur valid­ité. L’autor­ité d’ap­prob­a­tion tient compte de man­ière ap­pro­priée de la men­ace d’une in­suf­f­is­ance ou d’un ex­cédent de l’of­fre.

⁴ Les mesur­es visées à l’al. 1 doivent au moins pré­voir, pour chaque do­maine per­tin­ent pour la catégor­ie de fourn­is­seurs de presta­tions con­cernée:

a.

une sur­veil­lance de l’évolu­tion quant­it­at­ive des di­verses po­s­i­tions prévues pour les presta­tions;

b.

une sur­veil­lance de l’évolu­tion des coûts fac­turés ou des volumes.

⁵ Les con­ven­tions visées à l’al. 2 défin­is­sent les fac­teurs qui peuvent ex­pli­quer une aug­ment­a­tion des quant­ités et des coûts, mais qui échap­pent à l’in­flu­ence des fourn­is­seurs de presta­tions et des as­sureurs, en par­ticuli­er le pro­grès médic­al et tech­nique et les dévelop­pe­ments so­ciodé­mo­graph­iques ou poli­tiques. Elles doivent pré­voir des règles cor­rect­rices en cas d’aug­ment­a­tion in­jus­ti­fiée des quant­ités et des coûts ou des volumes par rap­port à une péri­ode définie dans la con­ven­tion.

⁶ Tous les fourn­is­seurs de presta­tions et tous les as­sureurs sont tenus de re­specter les mesur­es conv­en­ues con­formé­ment à l’al. 1 pour le do­maine en ques­tion.

¹ Lors de l’ap­prob­a­tion d’une con­ven­tion tari­faire avec une ou plusieurs as­so­ci­ations de mé­de­cins, l’autor­ité d’ap­prob­a­tion (art. 46, al. 4) fixe, après avoir con­sulté les parties à la con­ven­tion, un tarif-cadre dont les taxes min­i­males sont in­férieures et les taxes max­i­m­ales supérieures à celles du tarif con­ven­tion­nel ap­prouvé.

² Le tarif-cadre entre en vi­gueur à l’ex­pir­a­tion de la con­ven­tion tari­faire. Une an­née après l’ex­pir­a­tion de la con­ven­tion, l’autor­ité d’ap­prob­a­tion peut fix­er un nou­veau tarif-cadre sans tenir compte du tarif con­ven­tion­nel an­térieur.

³ Lor­sque d’em­blée aucune con­ven­tion tari­faire ne peut être con­clue avec une as­so­ci­ation de mé­de­cins, l’autor­ité d’ap­prob­a­tion peut, à la de­mande des parties, fix­er un tarif-cadre.

⁴ Le tarif-cadre est ab­ro­gé pour les parties qui ont con­clu une nou­velle con­ven­tion tari­faire dès l’ap­prob­a­tion de celle-ci.

¹ Pour rémun­érer le traite­ment hos­pit­al­i­er, y com­pris le sé­jour et les soins à l’hôpit­al (art. 39, al. 1) ou dans une mais­on de nais­sance (art. 29), les parties à une con­ven­tion con­vi­ennent de for­faits.¹⁶⁴ En règle générale, il s’agit de for­faits par cas. Les for­faits sont liés aux presta­tions et se basent sur des struc­tures uni­formes pour l’en­semble de la Suisse. Les partenaires à une con­ven­tion peuvent con­venir que des presta­tions dia­gnostiques ou théra­peut­iques spé­ciales ne sont pas com­prises dans le for­fait mais fac­turées sé­paré­ment. Les tarifs hos­pit­al­i­ers sont déter­minés en fonc­tion de la rémun­éra­tion des hôpitaux qui fourn­is­sent la presta­tion tari­fée ob­lig­atoire­ment as­surée, dans la qual­ité né­ces­saire, de man­ière ef­fi­ciente et av­ant­ageuse.

² Les partenaires tari­faires in­stitu­ent, con­jointe­ment avec les can­tons, une or­gan­isa­tion com­pétente pour l’élab­or­a­tion, le dévelop­pe­ment, l’ad­apt­a­tion et la main­ten­ance des struc­tures. Pour fin­an­cer ces activ­ités, une con­tri­bu­tion couv­rant les coûts peut être prélevée par cas fac­turé. Les hôpitaux doivent à cet ef­fet livrer à l’or­gan­isa­tion les don­nées né­ces­saires sur les coûts et les presta­tions. Si une telle or­gan­isa­tion fait dé­faut, le Con­seil fédéral l’in­stitue de man­ière con­traignante pour les partenaires tari­faires. Les struc­tures élaborées par l’or­gan­isa­tion et leurs ad­apt­a­tions sont sou­mises par les partenaires tari­faires au Con­seil fédéral pour ap­prob­a­tion. Si les partenaires ne peuvent s’en­tendre sur les struc­tures, le Con­seil fédéral les fixe.¹⁶⁵

³ Les rémun­éra­tions au sens de l’al. 1 ne com­prennent pas les parts que re­présen­tent les coûts des presta­tions d’in­térêt général. Ces presta­tions com­prennent en par­ticuli­er:

a.

le main­tien des ca­pa­cités hos­pit­al­ières pour des rais­ons de poli­tique ré­gionale;

b.

la recher­che et la form­a­tion uni­versitaire.

⁴ En cas d’hos­pit­al­isa­tion, la rémun­éra­tion s’ef­fec­tue con­formé­ment au tarif ap­plic­able à l’hôpit­al au sens de l’al. 1, tant que le pa­tient a be­soin, selon l’in­dic­a­tion médicale, d’un traite­ment et de soins ou d’une réad­apt­a­tion médicale en mi­lieu hos­pit­al­i­er. Si cette con­di­tion n’est plus re­m­plie, le tarif selon l’art. 50 est ap­plic­able.

⁵ Les rémun­éra­tions au sens des al. 1 et 4 épuis­ent toutes les préten­tions de l’hôpit­al quant aux presta­tions prévues par la présente loi.

⁶ Les parties à une con­ven­tion con­vi­ennent de la rémun­éra­tion du traite­ment am­bu­latoire.

⁷ Les hôpitaux doivent dis­poser d’in­stru­ments de ges­tion adéquats; ils doivent en par­ticuli­er, selon une méthode uni­forme, tenir une compt­ab­il­ité ana­lytique ain­si qu’une stat­istique de leurs presta­tions pour cal­culer leurs coûts d’ex­ploit­a­tion et d’in­ves­t­isse­ment et class­er leurs presta­tions. Ces in­stru­ments doivent com­pren­dre toutes les don­nées né­ces­saires pour juger du ca­ra­ctère économique, pour procéder à des com­parais­ons entre hôpitaux et pour ét­ab­lir la tari­fic­a­tion ain­si que la plani­fic­a­tion hos­pit­al­ière. Les gouverne­ments can­tonaux et les partenaires tari­faires peuvent con­sul­ter les pièces.

⁸ En col­lab­or­a­tion avec les can­tons, le Con­seil fédéral fait procéder à l’échelle na­tionale à des com­parais­ons entre hôpitaux – qu’il pub­lie par la suite – en ce qui con­cerne not­am­ment les coûts et la qual­ité des ré­sultats médi­caux. Les hôpitaux et les can­tons doivent livrer les doc­u­ments re­quis à cette fin.

¹ Les rémun­éra­tions au sens de l’art. 49, al. 1, sont prises en charge par le can­ton et les as­sureurs, selon leur part re­spect­ive.

² Les can­tons prennent en charge la part can­tonale:

a.

des as­surés qui résid­ent sur leur ter­ritoire;

b.

des as­surés qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni et qui sont hos­pit­al­isés en Suisse, s’ils ap­par­tiennent aux catégor­ies suivantes:

1.

les front­ali­ers et les membres de leur fa­mille,

2.

les membres de la fa­mille des per­sonnes qui sont tit­u­laires d’une autor­isa­tion d’ét­ab­lisse­ment, d’une autor­isa­tion de sé­jour ou d’une autor­isa­tion de sé­jour de courte durée en Suisse,

3.

les per­sonnes qui per­çoivent une presta­tion de l’as­sur­ance-chômage suisse et les membres de leur fa­mille.¹⁶⁷

^2bis Le can­ton qui prend en charge la part can­tonale pour les as­surés visés à l’al. 2, let. b, est con­sidéré comme le can­ton de résid­ence au sens de la présente loi.¹⁶⁸

^2ter Chaque can­ton fixe pour chaque an­née civile, au plus tard neuf mois av­ant le début de de celle-ci, la part can­tonale qu’il prend en charge. Celle-ci doit s’élever à 55 % au moins.¹⁶⁹

³ Le can­ton de résid­ence verse sa part de la rémun­éra­tion dir­ecte­ment à l’hôpit­al. Les mod­al­ités sont conv­en­ues entre l’hôpit­al et le can­ton. L’as­sureur et le can­ton peuvent con­venir que le can­ton paie sa part à l’as­sureur, et que ce derni­er verse les deux parts à l’hôpit­al. La fac­tur­a­tion entre l’hôpit­al et l’as­sureur est réglée à l’art. 42.

^3bis En cas de traite­ment hos­pit­al­i­er en Suisse suivi par des as­surés qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni et qui touchent une rente suisse ou par des membres de leur fa­mille, les can­tons as­sument col­lect­ive­ment la prise en charge de la part can­tonale fixée par le can­ton où se situe l’hôpit­al. Le mont­ant dû à ce titre par chacun des can­tons est ré­parti entre eux pro­por­tion­nelle­ment à leur pop­u­la­tion résid­ante.¹⁷⁰

⁴ Les as­sureurs peuvent con­clure avec les hôpitaux ou les mais­ons de nais­sance non réper­tor­iés au sens de l’art. 39, mais qui re­m­p­lis­sent les con­di­tions fixées aux art. 38 et 39, al. 1, let. a à c et f, des con­ven­tions sur la rémun­éra­tion des presta­tions fournies au titre de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins.¹⁷¹Cette rémun­éra­tion ne peut être plus élevée que la part visée à l’al. 2.

En cas de sé­jour dans un ét­ab­lisse­ment médico-so­cial (art. 39, al. 3), l’as­sureur prend en charge les mêmes presta­tions que pour un traite­ment am­bu­latoire, con­formé­ment à l’art. 25a. L’art. 49, al. 7 et 8, est ap­plic­able par ana­lo­gie.

¹ Le can­ton peut fix­er, en tant qu’in­stru­ment de ges­tion des fin­ances, un mont­ant glob­al pour le fin­ance­ment des hôpitaux ou des ét­ab­lisse­ments médico-so­ci­aux. La ré­par­ti­tion des coûts selon l’art. 49a est réser­vée.¹⁷³

² Le can­ton con­sulte au préal­able les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs.

¹ Après avoir con­sulté les com­mis­sions com­pétentes et con­formé­ment aux prin­cipes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:

a.

le DFI édicte:

1.

une liste des ana­lyses avec tarif,

2.

une liste avec tarif des produits et des sub­stances act­ives et aux­ili­aires em­ployés pour la pre­scrip­tion ma­gis­trale; le tarif com­prend aus­si les presta­tions du phar­ma­cien,

3.¹⁷⁴

des dis­pos­i­tions sur l’ob­lig­a­tion de prise en charge et l’éten­due de la rémun­éra­tion des moy­ens et ap­par­eils dia­gnostiques ou théra­peut­iques util­isés con­formé­ment aux art. 25, al. 2, let. b, et 25a, al. 1^bis et 2;

b.¹⁷⁵

l’OF­SP ét­ablit une liste, avec prix, des pré­par­a­tions phar­ma­ceut­iques et des médic­a­ments con­fec­tion­nés (liste des spé­ci­al­ités).

² Pour les in­firm­ités con­gén­itales (art. 3, al. 2, LP­GA¹⁷⁶), les coûts des médic­a­ments in­clus dans le cata­logue des presta­tions de l’as­sur­ance-in­valid­ité en vertu de l’art. 14^ter, al. 5, de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’as­sur­ance-in­valid­ité¹⁷⁷ sont égale­ment pris en charge aux prix max­im­aux fixés sur la base de cette dis­pos­i­tion.¹⁷⁸

³ Les ana­lyses, les médic­a­ments et les moy­ens et ap­par­eils dia­gnostiques ou théra­peut­iques ne peuvent être fac­turés à l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins qu’au plus d’après les tarifs, prix et taux de rémun­éra­tion au sens de l’al. 1.¹⁷⁹ Le DFI désigne les ana­lyses ef­fec­tuées dans le labor­atoire du cab­in­et médic­al pour lesquellesle tarif peut être fixé con­formé­ment aux art. 46 et 48.¹⁸⁰ Il peut égale­ment désign­er les moy­ens et ap­par­eils dia­gnostiques ou théra­peut­iques visés à l’al. 1, let. a, ch. 3, pour lesquels untarif peut être convenu con­formé­ment à l’art. 46.¹⁸¹

¹ Lor­sque plusieurs médic­a­ments ay­ant la même com­pos­i­tion de sub­stances act­ives sont ad­mis dans la liste des spé­ci­al­ités, les phar­ma­ciens peuvent re­mettre un médic­a­ment dont le prix est plus av­ant­ageux, pour autant qu’il soit tout aus­si adéquat du point de vue médic­al pour l’as­suré, à moins que le mé­de­cin ou le chiro­praticien n’ex­ige ex­pressé­ment la déliv­rance d’une pré­par­a­tion ori­ginale.

² Si la per­sonne qui re­met le médic­a­ment re­m­place le médic­a­ment pre­scrit par un médic­a­ment plus av­ant­ageux, elle en in­forme l’auteur de la pre­scrip­tion.

³ Le Con­seil fédéral peut fix­er les con­di­tions auxquelles les médic­a­ments ne sont pas con­sidérés comme tout aus­si adéquats du point de vue médic­al.

¹ Les dé­cisions des gouverne­ments can­tonaux visées aux art. 39, 45, 46, al. 4, 47, 47b, al. 2, 48, al. 1 à 3, 51, 54 et 55 peuvent faire l’ob­jet d’un re­cours au Tribunal ad­min­is­trat­if fédéral.¹⁸⁴

^1bis Les or­gan­isa­tions d’as­sureurs d’im­port­ance na­tionale ou ré­gionale qui, con­formé­ment à leurs stat­uts, ont pour but de défendre les in­térêts de leurs membres dans le cadre de l’ap­plic­a­tion de la présente loi,ont qual­ité pour re­courir contre les dé­cisions prises par les gouverne­ments can­tonaux en vertu de l’art. 39.¹⁸⁵

² La procé­dure de re­cours est ré­gie par la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal ad­min­is­trat­if fédéral¹⁸⁶ et la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procé­dure ad­min­is­trat­ive (PA)¹⁸⁷. Les ex­cep­tions suivantes sont réser­vées:

a.

les preuves et faits nou­veaux ne peuvent être présentés que s’ils ré­sul­tent de l’acte at­taqué; toute con­clu­sion nou­velle est ir­re­cev­able;

b.

les art. 22a et 53 PA ne sont pas ap­plic­ables;

c.

le délai fixé par le Tribunal ad­min­is­trat­if fédéral pour le dépôt d’une ré­ponse est de 30 jours au plus; il ne peut être pro­longé;

d.

un échange ultérieur d’écrit­ures au sens de l’art. 57, al. 2, PA n’a lieu qu’ex­cep­tion­nelle­ment;

e.

le grief de l’in­op­por­tun­ité ne peut être in­voqué comme mo­tif de re­cours contre les dé­cisions au sens de l’art. 39.

¹ Les as­sureurs peuvent de­mander au can­ton, en tant que mesure ex­traordin­aire et tem­po­raire pour lim­iter une aug­ment­a­tion des coûts au-des­sus de la moy­enne, de fix­er un mont­ant glob­al (budget glob­al) pour le fin­ance­ment des hôpitaux ou des ét­ab­lisse­ments médico-so­ci­aux.

² Le can­ton doit se pro­non­cer sur l’en­trée en matière dans un délai de trois mois à partir du dépôt de la re­quête. Il con­sulte au préal­able les in­sti­tu­tions et les as­sureurs.

¹ Lor­sque, pour les traite­ments am­bu­latoires ou hos­pit­al­i­ers, les frais moy­ens par as­suré et par an­née dans l’as­sur­ance de soins ob­lig­atoire aug­men­tent au moins deux fois plus que la moy­enne de l’évolu­tion générale des prix et des salaires, l’autor­ité com­pétente peut or­don­ner que les tarifs ou les prix de l’en­semble ou d’une partie des presta­tions ne doivent plus être aug­mentés, aus­si longtemps que la différence re­l­at­ive du taux an­nuel de crois­sance est de plus de 50 % com­parée à l’évolu­tion générale des prix et des salaires.

² Ces autor­ités sont:

a.

le Con­seil fédéral s’agis­sant de con­ven­tions tari­faires ap­prouvées par lui en vertu de l’art. 46, al. 4;

b.

le DFI s’agis­sant de tarifs ou de prix d’après l’art. 52, al. 1, let. a, ch. 1 et 2, ain­si que let. b;

c.

le gouverne­ment can­ton­al s’agis­sant de con­ven­tions tari­faires ap­prouvées par lui en vertu de l’art. 46, al. 4.

¹ Les can­tons lim­it­ent, dans un ou plusieurs do­maines de spé­ci­al­ité ou dans cer­taines ré­gions, le nombre de mé­de­cins qui fourn­is­sent des presta­tions am­bu­latoires à la charge de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins. Lor­squ’un can­ton lim­ite le nombre de mé­de­cins, il pré­voit:

a.

que les mé­de­cins ne sont ad­mis que jusqu’à con­cur­rence du nombre max­im­al déter­miné;

b.

que le nombre de mé­de­cins suivants est lim­ité au nombre max­im­al déter­miné:

1.

les mé­de­cins qui ex­er­cent dans le do­maine am­bu­latoire d’un hôpit­al,

2.

les mé­de­cins qui ex­er­cent dans une in­sti­tu­tion visée à l’art. 35, al. 2, let. n.

² Le Con­seil fédéral défin­it les critères et les prin­cipes méthod­o­lo­giques pour fix­er les nombres max­im­aux. Il tient compte en par­ticuli­er des flux de pa­tients entre les can­tons et des ré­gions d’ap­pro­vi­sion­nement en soins ain­si que de l’évolu­tion générale du taux d’activ­ité des mé­de­cins.

³ Av­ant de fix­er les nombres max­im­aux de mé­de­cins, le can­ton en­tend les fédéra­tions des fourn­is­seurs de presta­tions, des as­sureurs et des as­surés. Il se co­or­donne avec les autres can­tons pour les fix­er.

⁴ Les fourn­is­seurs de presta­tions, les as­sureurs et leurs fédéra­tions re­spect­ives com­mu­niquent gra­tu­ite­ment aux autor­ités can­tonales com­pétentes qui en font la de­mande, en plus des don­nées col­lectées en vertu de l’art. 59a, les don­nées né­ces­saires pour fix­er les nombres max­im­aux de mé­de­cins.

⁵ En cas de lim­it­a­tion des ad­mis­sions à pratiquer dans un can­ton, les mé­de­cins suivants peuvent con­tin­uer de pratiquer:

a.

les mé­de­cins qui ont été ad­mis à pratiquer et qui ont fourni des presta­tions am­bu­latoires à la charge de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins av­ant l’en­trée en vi­gueur des nombres max­im­aux;

b.

les mé­de­cins qui ex­er­çaient dans le do­maine am­bu­latoire d’un hôpit­al ou dans une in­sti­tu­tion visée à l’art. 35, al. 2, let. n, av­ant l’en­trée en vi­gueur des nombres max­im­aux, s’ils pour­suivent leur activ­ité dans le do­maine am­bu­latoire du même hôpit­al ou dans la même in­sti­tu­tion.

⁶ Lor­sque, dans un can­ton, les coûts an­nuels par as­suré dans un do­maine de spé­ci­al­ité aug­men­tent dav­ant­age que les coûts an­nuels des autres do­maines de spé­ci­al­ité dans ce can­ton ou que la moy­enne suisse des coûts an­nuels dans le do­maine de spé­ci­al­ité en ques­tion, le can­ton peut pré­voir qu’aucune nou­velle ad­mis­sion à pratiquer à la charge de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins n’est délivrée dans ce do­maine de spé­ci­al­ité.

Lor­sque, dans un can­ton, les coûts an­nuels par as­suré des presta­tions définies à l’art. 25a aug­men­tent dav­ant­age que la moy­enne suisse des coûts an­nuels, le can­ton peut pré­voir qu’aucune nou­velle ad­mis­sion à pratiquer à la charge de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins n’est délivrée aux fourn­is­seurs de presta­tions visés à l’art. 35, al. 2, let. d^bis.

¹ Le fourn­is­seur de presta­tions doit lim­iter ses presta­tions à la mesure exigée par l’in­térêt de l’as­suré et le but du traite­ment.

² La rémun­éra­tion des presta­tions qui dé­pas­sent cette lim­ite peut être re­fusée. Le fourn­is­seur de presta­tions peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qual­ité pour de­mander la resti­tu­tion:

a.

l’as­suré ou, con­formé­ment à l’art. 89, al. 3, l’as­sureur dans le sys­tème du tiers garant (art. 42, al. 1);

b.

l’as­sureur dans le sys­tème du tiers pay­ant (art. 42, al. 2).

³ Le fourn­is­seur de presta­tions doit ré­per­cuter sur le débiteur de la rémun­éra­tion les av­ant­ages dir­ects ou in­dir­ects qu’il per­çoit:

a.

d’un autre fourn­is­seur de presta­tions agis­sant sur son man­dat;

b.

de per­sonnes ou d’in­sti­tu­tions qui fourn­is­sent des médic­a­ments ou des moy­ens et ap­par­eils dia­gnostiques ou théra­peut­iques.

^3bisLes as­sureurs et les fourn­is­seurs de presta­tions peuvent pré­voir, dans une con­ven­tion, que les av­ant­ages visés à l’al. 3, let. b, ne sont pas ré­per­cutés in­té­grale­ment. Cette con­ven­tion doit être com­mu­niquée aux autor­ités com­pétentes si celles-ci en font la de­mande. Elle doit garantir qu’une ma­jeure partie des av­ant­ages sera ré­per­cutée et que les av­ant­ages non ré­per­cutés seront util­isés de man­ière véri­fi­able pour améliorer la qual­ité du traite­ment.¹⁹⁰

⁴ Si le fourn­is­seur de presta­tions ne ré­per­cute pas cet av­ant­age, l’as­suré ou l’as­sureur peut en ex­i­ger la resti­tu­tion.

⁵ Les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs pré­voi­ent dans les con­ven­tions tari­faires des mesur­es des­tinées à garantir le ca­ra­ctère économique des presta­tions. Ils veil­lent en par­ticuli­er à éviter une réitéra­tion inutile d’act­es dia­gnostiques lor­squ’un as­suré con­sulte plusieurs fourn­is­seurs de presta­tions.

⁶ Les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs con­vi­ennent d’une méthode vis­ant à con­trôler le ca­ra­ctère économique des presta­tions.¹⁹¹

¹ Après avoir con­sulté les so­ciétés médicales can­tonales, les as­sureurs ou leurs fédéra­tions désignent des mé­de­cins-con­seils. Ceux-ci doivent sat­is­faire aux con­di­tions d’ad­mis­sion prévues aux art. 36a et 37, al. 1, et avoir pratiqué dans un cab­in­et médic­al ou ex­er­cé une fonc­tion di­ri­geante dans un hôpit­al pendant cinq ans au moins.¹⁹²

² Les mé­de­cins-con­seils ap­pelés à ex­er­cer dans toute la Suisse doivent être désignés avec l’ac­cord de la so­ciété médicale du can­ton dans le­quel l’as­sureur a son siège prin­cip­al ou dans le­quel la fédéra­tion d’as­sureurs a son siège.

³ Une so­ciété médicale can­tonale peut ré­cuser un mé­de­cin-con­seil pour de justes mo­tifs; dans ce cas, le tribunal ar­bit­ral au sens de l’art. 89 statue.

⁴ Le mé­de­cin-con­seil donne son avis à l’as­sureur sur des ques­tions médicales ain­si que sur des ques­tions re­l­at­ives à la rémun­éra­tion et à l’ap­plic­a­tion des tarifs. Il ex­am­ine en par­ticuli­er si les con­di­tions de prise en charge d’une presta­tion sont re­m­plies.

⁵ Le mé­de­cin-con­seil évalue les cas en toute in­dépend­ance. Ni l’as­sureur ni le fourn­is­seur de presta­tions ni leurs fédéra­tions ne peuvent lui don­ner de dir­ect­ives.

⁶ Les fourn­is­seurs de presta­tions doivent don­ner aux mé­de­cins-con­seils les in­dic­a­tions dont ils ont be­soin pour re­m­p­lir leurs tâches selon l’al. 4. S’il n’est pas pos­sible d’ob­tenir ces in­form­a­tions par un autre moy­en, le mé­de­cin-con­seil peut ex­am­iner lui-même l’as­suré; il doit en in­form­er préal­able­ment le mé­de­cin trait­ant et lui com­mu­niquer le ré­sultat de l’ex­a­men. Si les cir­con­stances le jus­ti­fi­ent, l’as­suré peut toute­fois ex­i­ger que l’ex­a­men soit ef­fec­tué par un mé­de­cin autre que le mé­de­cin-con­seil. Lor­sque l’as­suré et l’as­sureur ne peuvent s’en­tendre, le tribunal ar­bit­ral au sens de l’art. 89 tranche, en dérog­a­tion à l’art. 58, al. 1, LP­GA¹⁹³.¹⁹⁴

⁷ Les mé­de­cins-con­seils ne trans­mettent aux or­ganes com­pétents des as­sureurs que les in­dic­a­tions dont ceux-ci ont be­soin pour dé­cider de la prise en charge d’une presta­tion, pour fix­er la rémun­éra­tion, pour cal­culer la com­pens­a­tion des risques ou pour motiver une dé­cision. Ce fais­ant, ils re­spectent les droits de la per­son­nal­ité des as­surés.¹⁹⁵

⁸ Les as­so­ci­ations faîtières suisses de mé­de­cins et d’as­sureurs règlent la trans­mis­sion des in­dic­a­tions au sens de l’al. 7, la form­a­tion con­tin­ue et le stat­ut des mé­de­cins-con­seils. Si elles ne peuvent s’en­tendre, le Con­seil fédéral édicte les dis­pos­i­tions né­ces­saires.

Le Con­seil fédéral fixe tous les quatre ans les ob­jec­tifs en matière de garantie et d’en­cour­age­ment de la qual­ité des presta­tions (dévelop­pe­ment de la qual­ité), après con­sulta­tion des or­gan­isa­tions in­téressées. Il peut les ad­apter en cours de péri­ode si les bases qui ont servi à les fix­er ont con­sidér­able­ment changé.

¹ Les fédéra­tions des fourn­is­seurs de presta­tions et des as­sureurs con­clu­ent des con­ven­tions re­l­at­ives au dévelop­pe­ment de la qual­ité (con­ven­tions de qual­ité) val­ables pour l’en­semble du ter­ritoire suisse.

² Les con­ven­tions de qual­ité règlent au moins les points suivants:

a.

la mesure de la qual­ité;

b.

les mesur­es de dévelop­pe­ment de la qual­ité;

c.

la col­lab­or­a­tion entre partenaires con­ven­tion­nels pour la défin­i­tion de mesur­es d’améli­or­a­tion;

d.

le con­trôle du re­spect des mesur­es d’améli­or­a­tion;

e.

la pub­lic­a­tion de la mesure de la qualité etdes mesur­es d’améli­or­a­tion;

f.

les sanc­tions en cas de vi­ol­a­tion de la con­ven­tion;

g.

la présent­a­tion d’un rap­port an­nuel sur l’état du dévelop­pe­ment de la qual­ité ét­abli à l’in­ten­tion de la Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité et du Con­seil fédéral.

³ Les règles de dévelop­pe­ment de la qual­ité sont déter­minées en fonc­tion des fourn­is­seurs de presta­tions qui fourn­is­sent la presta­tion ob­lig­atoire­ment as­surée, dans la qual­ité né­ces­saire, de man­ière ef­fi­ciente et av­ant­ageuse.

⁴ Les con­ven­tions de qual­ité sont sou­mises à l’ap­prob­a­tion du Con­seil fédéral.

⁵ Si les fédéra­tions des fourn­is­seurs de presta­tions et des as­sureurs ne peuvent s’en­tendre sur une con­ven­tion de qual­ité, le Con­seil fédéral fixe les règles pour les do­maines prévus à l’al. 2, let. a à e et g.

⁶ Les fourn­is­seurs de presta­tions sont tenus de re­specter les règles de dévelop­pe­ment de la qual­ité fixées par con­ven­tion.

⁷ Le re­spect des règles du dévelop­pe­ment de la qual­ité est une des con­di­tions pour pratiquer à la charge de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins.

¹ Afin de réal­iser ses ob­jec­tifs en matière de dévelop­pe­ment de la qual­ité, le Con­seil fédéral in­stitue une com­mis­sion (Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité) et en nomme les membres.

² Il veille à une re­présent­a­tion équit­able des can­tons, des fourn­is­seurs de presta­tions, des as­sureurs, des as­surés, des as­so­ci­ations de pa­tients et des spé­cial­istes.

³ La Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité édicte un règle­ment in­terne. Elle y règle not­am­ment son or­gan­isa­tion et sa procé­dure de dé­cision. Le règle­ment in­terne est sou­mis à l’ap­prob­a­tion du dé­parte­ment.

⁴ La Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité édicte un règle­ment re­latif à l’util­isa­tion des fonds. Elle y règle not­am­ment le cal­cul des in­dem­nités et des aides fin­an­cières. Ce règle­ment est sou­mis à l’ap­prob­a­tion du dé­parte­ment.

⁵ La Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité pub­lie ses dé­cisions sous une forme ap­pro­priée.

¹ La Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité a les tâches et les com­pétences suivantes:

a.

elle con­seille le Con­seil fédéral, les can­tons, les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs sur la co­ordin­a­tion des mesur­es de dévelop­pe­ment de la qual­ité;

b.

elle charge des tiers d’élaborer de nou­veaux in­dic­ateurs de qual­ité et de dévelop­per les in­dic­ateurs existants; elle émet des re­com­manda­tions aux autor­ités sur les in­dic­ateurs à util­iser;

c.

elle ex­am­ine les rap­ports visés à l’art. 58a, al. 2, let. g, ét­ab­lis par les fédéra­tions des fourn­is­seurs de presta­tions et des as­sureurs, et sou­met à ces fédéra­tions des re­com­manda­tions en matière de dévelop­pe­ment de la qual­ité;

d.

elle con­seille le Con­seil fédéral lors de la déter­min­a­tion des mesur­es que ce­lui-ci pré­voit sur la base des art. 58aet 58h;

e.

elle charge des tiers de procéder à des études et à des ex­a­mens sys­tématiques;

f.

elle charge des tiers de réal­iser des pro­grammes na­tionaux de dévelop­pe­ment de la qual­ité, de garantir l’iden­ti­fic­a­tion et l’ana­lyse des risques pour la sé­cur­ité des pa­tients, de pren­dre des mesur­es de ré­duc­tion de ces risques et d’as­surer le dévelop­pe­ment de méthodes vis­ant à promouvoir la sé­cur­ité des pa­tients; elle s’ad­resse not­am­ment aux or­gan­isa­tions qui dis­posent de l’ex­péri­ence re­quise dans ces do­maines ain­si que dans l’ap­plic­a­tion des con­nais­sances en col­lab­or­a­tion avec les spé­cial­istes com­pétents;

g.

elle peut sout­enir des pro­jets na­tionaux ou ré­gionaux de dévelop­pe­ment de la qual­ité;

h.

elle sou­met aux autor­ités com­pétentes et aux fédéra­tions des fourn­is­seurs de presta­tions et des as­sureurs des re­com­manda­tions re­l­at­ives à la mesure de la qual­ité et aux pre­scrip­tions générales en matière de qual­ité, en par­ticuli­er à la qual­ité de l’in­dic­a­tion, ain­si qu’aux mesur­es à pren­dre dans des cas par­ticuli­ers.

² Sur pro­pos­i­tion de la Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité, le Con­seil fédéral fixe chaque an­née les ob­jec­tifs as­signés à celle-ci et la man­ière de con­trôler leur réal­isa­tion.

³ Les can­tons, les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs sont tenus de com­mu­niquer aux tiers man­datés par la Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité les don­nées dont ces derniers ont be­soin pour re­m­p­lir les tâches visées à l’al. 1, let. e et f.

⁴ Les tiers garan­tis­sent l’an­onymat des pa­tients.

⁵ Le Con­seil fédéral règle les mod­al­ités de la col­lecte, du traite­ment et de la trans­mis­sion des don­nées prévues aux al. 3 et 4.

¹ Dans les lim­ites des crédits autor­isés, la Con­fédéra­tion in­dem­nise pour leurs presta­tions les tiers auxquels a été con­fiée une des tâches visées à l’art. 58c, al. 1, let b, e ou f.

² Les in­dem­nités sont oc­troyées sur de­mande par la Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité sous forme de sub­ven­tions glob­ales en vertu de con­trats de presta­tions.

³ Le Con­seil fédéral défin­it les ex­i­gences et la procé­dure ap­plic­ables à l’oc­troi des in­dem­nités.

¹ Dans les lim­ites des crédits autor­isés, la Con­fédéra­tion peut sout­enir des pro­jets na­tionaux ou ré­gionaux de dévelop­pe­ment de la qual­ité au moy­en d’aides fin­an­cières.

² Les aides fin­an­cières sont oc­troyées sur de­mande par la Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité en vertu de con­trats de presta­tions. Elles couvrent au max­im­um 50 % des coûts.

³ Le Con­seil fédéral défin­it les ex­i­gences et la procé­dure ap­plic­ables à l’oc­troi d’aides fin­an­cières.

¹ Le fin­ance­ment des coûts de la Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité pour son fonc­tion­nement, pour l’ac­com­p­lisse­ment de ses tâches visées à l’art. 58c, al. 1, pour les in­dem­nités au sens de l’art. 58det pour les aides fin­an­cières au sens de l’art. 58eest as­suré à rais­on d’un tiers chacun par la Con­fédéra­tion, par les can­tons et par les as­sureurs.

² Les dépenses an­nuelles max­i­m­ales pour le fin­ance­ment des coûts ré­sul­tent de la mul­ti­plic­a­tion du nombre d’adultes au sens de l’art. 16a, al. 4, par 0,07 % de la prime moy­enne an­nuelle de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins des as­surés visés à l’art. 16a, al. 3, pour la fran­chise déter­minée par le Con­seil fédéral con­formé­ment à l’art. 64, al. 3, et la couver­ture ac­ci­dents.

³ Pour la part de la Con­fédéra­tion, les crédits né­ces­saires sont in­scrits au budget.

⁴ La part des can­tons est cal­culée sur la base de leur pop­u­la­tion résid­ente.

⁵ La part des as­sureurs est cal­culée sur la base du nombre de leurs as­surés sou­mis à l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins.

⁶ Le Con­seil fédéral défin­it, dans le cadre de la fix­a­tion des ob­jec­tifs visés à l’art. 58, la con­tri­bu­tion an­nuelle de la Con­fédéra­tion, des can­tons et des as­sureurs, compte tenu du mont­ant max­im­al prévu à l’al. 2 et de la ré­par­ti­tion des coûts prévue à l’al. 1.

⁷ L’of­fice en­caisse les con­tri­bu­tions des can­tons et des as­sureurs et per­çoit des in­térêts moratoires en cas de re­tard de paiement.

⁸ Le Con­seil fédéral règle les dé­tails du verse­ment et de la ges­tion des con­tri­bu­tions fin­an­cières.

L’As­semblée fédérale dé­cide, sous la forme d’un crédit glob­al pluri­an­nuel, du mont­ant max­im­al que la Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité peut oc­troy­er sous forme d’in­dem­nités au sens de l’art. 58det d’aides fin­an­cières au sens de l’art. 58e.

¹ Le Con­seil fédéral défin­it des mesur­es de dévelop­pe­ment de la qual­ité, ain­si que des mesur­es vis­ant à garantir ou à ré­t­ab­lir l’adéqua­tion des presta­tions. Il peut en par­ticuli­er pré­voir que:

a.

l’ac­cord du mé­de­cin-con­seil est né­ces­saire av­ant l’ex­écu­tion de cer­taines mesur­es dia­gnostiques ou théra­peut­iques, not­am­ment celles qui sont par­ticulière­ment coûteuses;

b.

des mesur­es dia­gnostiques ou théra­peut­iques par­ticulière­ment coûteuses ou dif­fi­ciles ne seront prises en charge par l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins que lor­squ’elles sont pratiquées par des fourn­is­seurs de presta­tions qual­i­fiés en la matière.

² Il peut désign­er de man­ière plus dé­taillée les fourn­is­seurs de presta­tions visés à l’al. 1, let. b.

¹ Les fourn­is­seurs de presta­tions qui ne re­spectent pas les ex­i­gences re­l­at­ives au ca­ra­ctère économique et à la garantie de la qual­ité des presta­tions qui sont prévues dans la loi (art. 56, 58a et 58h) ou dans une con­ven­tion ou qui ne re­spectent pas les dis­pos­i­tions re­l­at­ives à la fac­tur­a­tion (art. 42) font l’ob­jet de sanc­tions. Celles-ci com­prennent, en plus des sanc­tions prévues par les con­ven­tions de qual­ité:²⁰⁷

a.

l’aver­tisse­ment;

b.

la resti­tu­tion de tout ou partie des hon­o­raires touchés pour des presta­tions fournies de man­ière in­ap­pro­priée;

c.²⁰⁸

une amende de 20 000 francs au plus;

d.

en cas de ré­cidive, l’ex­clu­sion tem­po­raire ou défin­it­ive de toute activ­ité à la charge de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins.

² Le Tribunal ar­bit­ral au sens de l’art. 89 pro­nonce la sanc­tion ap­pro­priée sur pro­pos­i­tion d’un as­sureur ou d’une fédéra­tion d’as­sureurs.

³ Con­stitu­ent not­am­ment des man­que­ments aux ex­i­gences lé­gales ou con­ven­tion­nelles visées à l’al. 1:²⁰⁹

a.

le non-re­spect du ca­ra­ctère économique des presta­tions au sens de l’art. 56, al. 1;

b.

l’in­exécu­tion ou la mauvaise ex­écu­tion du devoir d’in­form­a­tion au sens de l’art. 57, al. 6;

c.²¹⁰

le non-re­spect des mesur­es prévues aux art. 58aet 58h;

d.

le non-re­spect de la pro­tec­tion tari­faire visée à l’art. 44;

e.

la non-ré­per­cus­sion d’av­ant­ages au sens de l’art. 56, al. 3;

f.

la ma­nip­u­la­tion fraud­uleuse de dé­comptes ou la pro­duc­tion d’at­test­a­tions con­traires à la vérité;

g.²¹¹

l’ab­sence de trans­mis­sion d’une copie de la fac­ture à l’as­suré dans le sys­tème du tiers pay­ant comme le pré­voit l’art. 42;

h.²¹²

le fait d’ét­ab­lir de façon répétée des fac­tures in­com­plètes ou in­cor­rect­es.

⁴ Les res­sources fin­an­cières proven­ant des amendes et des sanc­tions pro­non­cées par un tribunal ar­bit­ral can­ton­al en cas de non-re­spect des mesur­es re­l­at­ives à la qual­ité prévues aux art. 58aet 58hsont util­isées par le Con­seil fédéral pour fin­an­cer des mesur­es des­tinées à garantir la qual­ité au sens de la présente loi.²¹³

¹ Les fourn­is­seurs de presta­tions doivent com­mu­niquer aux autor­ités fédérales com­pétentes les don­nées qui sont né­ces­saires pour sur­veiller l’ap­plic­a­tion des dis­pos­i­tions de la présente loi re­l­at­ives au ca­ra­ctère économique et à la qual­ité des presta­tions. Les in­dic­a­tions suivantes doivent not­am­ment être com­mu­niquées:

a.

le genre d’activ­ité ex­er­cée, l’in­fra­struc­ture et l’équipe­ment, ain­si que la forme jur­idique;

b.

l’ef­fec­tif et la struc­ture du per­son­nel, le nombre de places de form­a­tion et leur struc­ture;

c.

le nombre de pa­tients et la struc­ture de leur ef­fec­tif, sous une forme an­onyme;

d.

le genre, l’ampleur et les coûts des presta­tions fournies;

e.

les charges, les produits et le ré­sultat d’ex­ploit­a­tion;

f.

les in­dic­ateurs de qual­ité médi­caux.

² Les per­sonnes physiques et mor­ales in­ter­ro­g­ées sont sou­mises à l’ob­lig­a­tion de ren­sei­gn­er. Les don­nées doivent être fournies gra­tu­ite­ment.

³ Les don­nées sont col­lectées par l’Of­fice fédéral de la stat­istique. Ce­lui-ci met à la dis­pos­i­tion de l’OF­SP, du Sur­veil­lant des prix, de l’Of­fice fédéral de la justice, des can­tons, des as­sureurs et des or­ganes fig­ur­ant à l’art. 84a les don­nées par fourn­is­seur de presta­tions énumérées à l’al. 1 aux fins de l’ap­plic­a­tion de la présente loi. Ces don­nées sont pub­liées.

⁴ Le Con­seil fédéral édicte des dis­pos­i­tions dé­taillées sur la col­lecte, le traite­ment, la trans­mis­sion et la pub­lic­a­tion des don­nées, dans le re­spect du prin­cipe de la pro­por­tion­nal­ité.

Les autor­ités suivantes peuvent ac­céder aux ser­vices de recher­che de don­nées visés à l’art. 14, al. 1, LDEP²¹⁶ dans la mesure où elles en ont be­soin pour con­trôler le re­spect de l’ob­lig­a­tion des fourn­is­seurs de presta­tions de s’af­fil­ier à une com­mun­auté ou à une com­mun­auté de référence cer­ti­fiées au sens de l’art. 11, let. a, LDEP:

a.

l’autor­ité de sur­veil­lance visée à l’art. 38, al. 1;

b.

dans le cas des fourn­is­seurs de presta­tions visés à l’art. 35, al. 2, let. h à k, l’autor­ité can­tonale com­pétente pour leur sur­veil­lance.

¹ Le DFI peut, après avoir con­sulté les mi­lieux in­téressés, autor­iser des pro­jets pi­lotes dans le but d’ex­péri­menter de nou­veaux mod­èles vis­ant à la maîtrise des coûts, au ren­force­ment des ex­i­gences de qual­ité ou à la pro­mo­tion de la numérisa­tion.

² Les pro­jets pi­lotes qui con­cernent l’un des do­maines suivants peuvent déro­ger aux dis­pos­i­tions de la présente loi, à l’ex­cep­tion de l’art. 1:

a.

fourniture de presta­tions sur man­dat de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins au lieu du rem­bourse­ment des presta­tions;

b.

prise en charge de presta­tions à l’étranger en de­hors de la coopéra­tion trans­front­alière au sens de l’art. 34, al. 2;

c.

lim­it­a­tion du choix du fourn­is­seur de presta­tions;

d.

fin­ance­ment uni­forme des presta­tions hos­pit­al­ières et am­bu­latoires;

e.

pro­mo­tion de la co­ordin­a­tion et de l’in­té­gra­tion des soins;

f.

ren­force­ment des ex­i­gences de qual­ité;

g.

pro­mo­tion de la numérisa­tion.

³ Le Con­seil fédéral peut pré­voir que des pro­jets pi­lotes qui pour­suivent l’ob­jec­tif fixé à l’al. 1 soi­ent autor­isés dans d’autres do­maines, pour autant qu’ils ne déro­gent pas à la présente loi.

⁴ Les pro­jets pi­lotes sont lim­ités dans leur con­tenu, leur durée et leur ap­plic­a­tion ter­rit­oriale.

⁵ Le DFI fixe par voie d’or­don­nance les dérog­a­tions à la présente loi et aux dis­pos­i­tions d’ex­écu­tion qui en dé­cou­lent ain­si que les droits et ob­lig­a­tions des par­ti­cipants au pro­jet pi­lote.

⁶ Les pro­jets pi­lotes doivent garantir que la par­ti­cip­a­tion au pro­jet ne com­pro­met pas les droits des as­surés garantis par la présente loi et que cette par­ti­cip­a­tion est volontaire. Le Con­seil fédéral fixe les con­di­tions d’autor­isa­tion cor­res­pond­antes. Il fixe égale­ment les ex­i­gences min­i­males auxquelles ré­pond l’évalu­ation des pro­jets pi­lotes menée par les partenaires au pro­jet.

⁷ Au ter­me du pro­jet pi­lote, le Con­seil fédéral peut pré­voir que les dis­pos­i­tions visées à l’al. 5 qui déro­gent à la présente loi ou qui ét­ab­lis­sent des droits et ob­lig­a­tions con­nexes restent ap­plic­ables si l’évalu­ation a mon­tré que le mod­èle per­met de maîtriser ef­ficace­ment les coûts, de ren­for­cer la qual­ité ou de promouvoir la numérisa­tion. Les dis­pos­i­tions devi­ennent caduques un an après leur pro­rog­a­tion si le Con­seil fédéral n’a pas sou­mis à l’As­semblée fédérale un pro­jet ét­ab­lis­sant la base lé­gale de leur con­tenu. Elles devi­ennent aus­si caduques si l’As­semblée fédérale re­jette le pro­jet présenté par le Con­seil fédéral ou si leur base lé­gale entre en vi­gueur.

¹ L’as­sureur fixe le mont­ant des primes à pay­er par ses as­surés. Sauf dis­pos­i­tion con­traire de la présente loi, l’as­sureur prélève des primes égales auprès de ses as­surés.

² L’as­sureur éch­el­onne les mont­ants des primes selon les différences des coûts can­tonaux. Des ex­cep­tions sont pos­sibles pour les ef­fec­tifs très peu im­port­ants. Le lieu de résid­ence de l’as­suré est déter­min­ant.²¹⁹

^2bis L’as­sureur peut éch­el­on­ner les primes selon les ré­gions. Le DFI délim­ite uni­formé­ment les ré­gions ain­si que les différences max­i­m­ales ad­miss­ibles de primes fondées sur les différences de coûts entre les ré­gions.²²⁰

³ Pour les en­fants et les jeunes adultes, l’as­sureur fixe une prime plus basse que celle des autres as­surés; la prime des en­fants doit être in­férieure à celle des jeunes adultes.²²¹

^3bis Le Con­seil fédéral peut fix­er les ré­duc­tions de primes visées à l’al. 3.²²²

⁴ Pour les as­surés résid­ant dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni, les primes sont cal­culées en fonc­tion de l’État de résid­ence. Le Con­seil fédéral édicte les dis­pos­i­tions sur la fix­a­tion et l’en­caisse­ment des primes de ces as­surés.²²³

⁵ …²²⁴

¹ Les par­ents sont ex­clus­ive­ment débiteurs des primes de leur en­fant jusqu’à la fin du mois où ce­lui-ci devi­ent ma­jeur.L’en­fant ne peut être tenu re­spons­able de ces primes même après avoir at­teint l’âge de la ma­jor­ité; toute pour­suite in­troduite contre lui pour ce mo­tif est nulle.

² Les par­ents sont débiteurs des primes de man­ière sol­idaire.

³ Un par­ent est seul débiteur des primes si l’autre par­ent at­teste que:

a.

en vertu d’une con­ven­tion d’en­tre­tien ou d’une dé­cision ju­di­ci­aire, il est tenu de pay­er à l’autre par­ent des con­tri­bu­tions d’en­tre­tien pour l’en­fant qui en­globent les primes, et

b.

il a payé les con­tri­bu­tions dues.

Les primes des membres de la fa­mille d’une per­sonne qui est as­surée parce qu’elle ex­erce une activ­ité luc­rat­ive en Suisse, parce qu’elle touche une rente suisse ou parce qu’elle per­çoit une presta­tion de l’as­sur­ance-chômage suisse sont prélevées auprès de ladite per­sonne.

¹ L’as­sureur peut ré­duire les primes des as­sur­ances im­pli­quant un choix lim­ité du fourn­is­seur de presta­tions d’après l’art. 41, al. 4.

² Le Con­seil fédéral peut autor­iser la pratique d’autres formes d’as­sur­ance, not­am­ment celles dans lesquelles:

a.

l’as­suré qui con­sent à une par­ti­cip­a­tion aux coûts plus élevée que celle qui est prévue à l’art. 64 béné­ficie en contre­partie d’une ré­duc­tion de prime;

b.

le mont­ant de la prime de l’as­suré dépend de la ques­tion de sa­voir si, pendant une cer­taine péri­ode, il a béné­fi­cié ou non de presta­tions.

^2bis La par­ti­cip­a­tion aux coûts, de même que la perte de la ré­duc­tion de prime selon les autres formes d’as­sur­ance désignées à l’al. 2 ne peuvent être as­surées ni par une caisse-mal­ad­ie ni par une in­sti­tu­tion d’as­sur­ance privée. Il est égale­ment in­ter­dit aux as­so­ci­ations, aux fond­a­tions ou à d’autres in­sti­tu­tions de pré­voir la prise en charge des coûts dé­coulant de ces formes d’as­sur­ance. Les dis­pos­i­tions de droit pub­lic de la Con­fédéra­tion et des can­tons sont réser­vées.²²⁷

³ Le Con­seil fédéral règle en dé­tail les formes par­ticulières d’as­sur­ance. Il fixe, not­am­ment en se fond­ant sur les be­soins de l’as­sur­ance, les lim­ites max­i­m­ales des ré­duc­tions de primes et les lim­ites min­i­males des sup­plé­ments de primes. La com­pens­a­tion des risques selon les art. 16 à 17a reste dans tous les cas réser­vée.²²⁸

¹ Si une as­so­ci­ation d’em­ployeurs, une as­so­ci­ation de trav­ail­leurs ou une autor­ité d’as­sist­ance se charge de tâches d’ex­écu­tion de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, l’as­sureur les in­dem­nise de façon ap­pro­priée. En dérog­a­tion à l’art. 28, al. 1, LP­GA²²⁹, cette règle est aus­si ap­plic­able lor­squ’un em­ployeur se charge de ces tâches.²³⁰

² Le Con­seil fédéral fixe les lim­ites max­i­m­ales des in­dem­nités.

¹ Les as­surés par­ti­cipent aux coûts des presta­tions dont ils béné­fi­cient.

^1bis La par­ti­cip­a­tion aux coûts pour l’en­fant est ex­clus­ive­ment couverte, jusqu’à la fin du mois où il devi­ent ma­jeur, par les per­sonnes débitrices des primes. L’en­fant ne peut être tenu re­spons­able de cette par­ti­cip­a­tion aux coûts même après avoir at­teint l’âge de la ma­jor­ité; toute pour­suite in­troduite contre lui pour ce mo­tif est nulle.²³¹

² Leur par­ti­cip­a­tion com­prend:

a.

un mont­ant fixe par an­née (fran­chise); et

b.

10 % des coûts qui dé­pas­sent la fran­chise (quote-part).

³ Le Con­seil fédéral fixe le mont­ant de la fran­chise et le mont­ant max­im­al an­nuel de la quote-part.

⁴ Pour les en­fants, aucune fran­chise n’est exigée et le mont­ant max­im­um de la quote-part est ré­duit de moitié. Plusieurs en­fants d’une même fa­mille, as­surés par le même as­sureur, pay­ent en­semble au max­im­um le mont­ant de la fran­chise et de la quote-part dus par un adulte.

⁵ En cas d’hos­pit­al­isa­tion, les as­surés versent, en outre, une con­tri­bu­tion aux frais de sé­jour, éch­el­on­née en fonc­tion des charges de fa­mille. Le Con­seil fédéral fixe le mont­ant de cette con­tri­bu­tion.

⁶ Le Con­seil fédéral peut:

a.

pré­voir une par­ti­cip­a­tion aux coûts plus élevée pour cer­taines presta­tions;

b.

ré­duire ou supprimer la par­ti­cip­a­tion aux coûts des traite­ments de longue durée et du traite­ment de mal­ad­ies graves;

c.

supprimer la par­ti­cip­a­tion aux coûts pour une as­sur­ance im­pli­quant un choix lim­ité d’après l’art. 41, al. 4, lor­sque cette par­ti­cip­a­tion se révèle in­ap­pro­priée;

d.²³²

supprimer la fran­chise pour cer­taines mesur­es de préven­tion ex­écutées dans le cadre de pro­grammes or­gan­isés au niveau na­tion­al ou can­ton­al

⁷ L’as­sureur ne peut pré­lever aucune par­ti­cip­a­tion aux coûts des presta­tions suivantes:

a.

presta­tions visées à l’art. 29, al. 2;

b.

presta­tions visées aux art. 25 et 25a qui sont fournies à partir de la 13^e se­maine de grossesse, pendant l’ac­couche­ment, et jusqu’à huit se­maines après l’ac­couche­ment.²³³

⁸ La par­ti­cip­a­tion aux coûts ne peut être as­surée ni par une caisse-mal­ad­ie, ni par une in­sti­tu­tion d’as­sur­ance privée. Il est égale­ment in­ter­dit aux as­so­ci­ations, aux fond­a­tions ou à d’autres in­sti­tu­tions de pré­voir la prise en charge de ces coûts. Les dis­pos­i­tions de droit pub­lic de la Con­fédéra­tion et des can­tons sont réser­vées.²³⁴

¹ Lor­sque l’as­suré n’a pas payé des primes ou des par­ti­cip­a­tions aux coûts échues, l’as­sureur lui en­voie une som­ma­tion, précédée d’au moins un rap­pel écrit; il lui im­partit un délai de 30 jours et l’in­forme des con­séquences d’un re­tard de paiement (al. 2).

^1bis Si l’as­suré est mineur, les dis­pos­i­tions con­cernant le non-paiement des primes et des par­ti­cip­a­tions aux coûts s’ap­pli­quent à ses par­ents ou au par­ent débiteur des primes.²³⁷

² Si, mal­gré la som­ma­tion, l’as­suré ne paie pas dans le délai im­parti les primes, les par­ti­cip­a­tions aux coûts et les in­térêts moratoires dus, l’as­sureur doit en­gager des pour­suites. Il peut pour­suivre un as­suré au max­im­um deux fois au cours d’une an­née civile pour ses pro­pres ar­riérés et deux fois pour ceux d’un en­fant.²³⁸ Les pour­suites pour les créances qui ont déjà fait l’ob­jet d’un acte de dé­faut de bi­ens ou don­né lieu à un titre équi­val­ent ne sont pas compt­ab­il­isées.Le can­ton peut ex­i­ger que l’as­sureur lui an­nonce les per­sonnes qui font l’ob­jet de pour­suites.²³⁹

³ L’as­sureur an­nonce à l’autor­ité can­tonale com­pétente les débiteurs con­cernés et, pour chacun, le mont­ant total des créances rel­ev­ant de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins (primes et par­ti­cip­a­tions aux coûts ar­riérées, in­térêts moratoires et frais de pour­suite) pour lesquelles un acte de dé­faut de bi­ens ou un titre équi­val­ent a été délivré dur­ant la péri­ode con­sidérée. Il de­mande à l’or­gane de con­trôle désigné par le can­ton d’at­test­er l’ex­actitude des don­nées com­mu­niquées et trans­met cette at­test­a­tion au can­ton.

⁴ Le can­ton prend en charge 85 % des créances ay­ant fait l’ob­jet de l’an­nonce prévue à l’al. 3.²⁴⁰

⁵ L’as­sureur con­serve les act­es de dé­faut de bi­ens et les titres équi­val­ents jusqu’au paiement in­té­gral des créances ar­riérées. Dès que l’as­suré a payé tout ou partie de sa dette à l’as­sureur, ce­lui-ci rétrocède au can­ton 50 % du mont­ant ver­sé par l’as­suré.

⁶ En dérog­a­tion à l’art. 7, l’as­suré en re­tard de paiement ne peut pas changer d’as­sureur tant que ses ar­riérés de primes, de par­ti­cip­a­tions aux coûts, d’in­térêts moratoires et de frais de pour­suite ne sont pas payés in­té­grale­ment. Les en­fants ne peuvent pas changer d’as­sureur s’il ex­iste pour eux de tels ar­riérés. Les as­surés qui n’ont des ar­riérés que pour leurs en­fants peuvent changer d’as­sureur. L’art. 7, al. 3 et 4, est réser­vé.²⁴¹

⁷ Les can­tons peuvent tenir une liste des as­surés qui ne paient pas leurs primes mal­gré les pour­suites, liste à laquelle n’ont ac­cès que les fourn­is­seurs de presta­tions, la com­mune et le can­ton. Sur no­ti­fic­a­tion du can­ton, l’as­sureur sus­pend la prise en charge des presta­tions fournies à ces as­surés, à l’ex­cep­tion de celles rel­ev­ant de la mé­de­cine d’ur­gence, et avise l’autor­ité can­tonale com­pétente de la sus­pen­sion de sa prise en charge et, lor­sque les as­surés ont ac­quit­té leurs créances, de l’an­nu­la­tion de cette sus­pen­sion. Une presta­tion rel­ev­ant de la mé­de­cine d’ur­gence con­siste en une presta­tion qui ne peut pas être re­poussée. C’est le cas lor­sque l’as­suré, en l’ab­sence d’un traite­ment im­mé­di­at, doit craindre une at­teinte à la santé, voire la mort, ou qu’il peut mettre en danger la santé d’autres per­sonnes.²⁴²

^7bis Les as­surés qui devi­ennent ma­jeurs peuvent changer d’as­sureur à la fin de l’an­née civile en dérog­a­tion à l’al. 6 même si des ar­riérés de primes et de par­ti­cip­a­tions aux coûts, des in­térêts moratoires et des frais de pour­suite datant de la péri­ode de leur minor­ité sont im­payés. Pour les membres de la fa­mille tenus de s’as­surer qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni, l’art. 4a s’ap­plique.²⁴³

^7ter Les can­tons et les as­sureurs échan­gent leurs don­nées selon une procé­dure uni­forme. Le Con­seil fédéral règle les mod­al­ités après avoir en­tendu les can­tons et les as­sureurs.²⁴⁴

⁸ Le Con­seil fédéral règle les tâches de l’or­gane de ré­vi­sion et désigne les titres jugés équi­val­ents à un acte de dé­faut de bi­ens. Il règle égale­ment les frais de rap­pel et de som­ma­tion, les mod­al­ités de la procé­dure de som­ma­tion et de pour­suite ain­si que les mod­al­ités des verse­ments des can­tons aux as­sureurs.²⁴⁵

⁹ Le Con­seil fédéral édicte des dis­pos­i­tions sur le non-paiement des primes et des par­ti­cip­a­tions aux coûts des per­sonnes tenues de s’as­surer qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni. Si le droit de l’État con­cerné per­met à l’as­sureur de re­couvrer les primes et par­ti­cip­a­tions aux coûts im­payées, le Con­seil fédéral peut ob­li­ger les can­tons à pren­dre en charge 85 % des créances ay­ant fait l’ob­jet de l’an­nonce visée à l’al. 3. Si le droit de l’État con­cerné ne le per­met pas, le Con­seil fédéral peut ac­cord­er aux as­sureurs le droit de sus­pen­dre la prise en charge des coûts des presta­tions.²⁴⁶

¹ Les can­tons ac­cordent une ré­duc­tion de primes aux as­surés de con­di­tion économique mod­este. Ils versent dir­ecte­ment le mont­ant cor­res­pond­ant aux as­sureurs con­cernés. Le Con­seil fédéral peut faire béné­fi­ci­er de cette ré­duc­tion les per­sonnes tenues de s’as­surer qui n’ont pas de dom­i­cile en Suisse mais qui y sé­journent de façon pro­longée.²⁴⁸

^1bis Pour les bas et moy­ens revenus, les can­tons ré­duis­ent de 80 % au moins les primes des en­fants et de 50 % au moins celles des jeunes adultes en form­a­tion.²⁴⁹

² L’échange des don­nées entre les can­tons et les as­sureurs se déroule selon une procé­dure uni­forme. Le Con­seil fédéral règle les mod­al­ités après avoir en­tendu les can­tons et les as­sureurs.²⁵⁰

³ Les can­tons veil­lent, lors de l’ex­a­men des con­di­tions d’oc­troi, à ce que les cir­con­stances économiques et fa­miliales les plus ré­cen­tes soi­ent prises en con­sidéra­tion, not­am­ment à la de­mande de l’as­suré. Après avoir déter­miné le cercle des ay­ants droit, les can­tons veil­lent égale­ment à ce que les mont­ants ver­sés au titre de la ré­duc­tion des primes le soi­ent de man­ière à ce que les ay­ants droit n’aient pas à sat­is­faire à l’avance à leur ob­lig­a­tion de pay­er les primes.

⁴ Les can­tons in­for­ment régulière­ment les as­surés de leur droit à la ré­duc­tion des primes.

^4bis Le can­ton com­mu­nique à l’as­sureur les don­nées con­cernant les béné­fi­ci­aires du droit à la ré­duc­tion des primes et le mont­ant de la ré­duc­tion suf­f­is­am­ment tôt pour que ce­lui-ci puisse en tenir compte lors de la fac­tur­a­tion des primes. L’as­sureur in­forme le béné­fi­ci­aire du mont­ant ef­fec­tif de la ré­duc­tion des primes au plus tard lors de la fac­tur­a­tion suivante.²⁵¹

⁵ Les as­sureurs sont tenus à une col­lab­or­a­tion qui s’étend au-delà de l’as­sist­ance ad­min­is­trat­ive prévue à l’art. 82.²⁵²

⁶ Les can­tons trans­mettent à la Con­fédéra­tion des don­nées an­onymes re­l­at­ives aux as­surés béné­fi­ci­aires, afin que celle-ci puisse ex­am­iner si les buts de poli­tique so­ciale et fa­miliale ont été at­teints. Le Con­seil fédéral édicte les dis­pos­i­tions d’ex­écu­tion.²⁵³

Les can­tons ac­cordent une ré­duc­tion des primes aux as­surés de con­di­tion économique mod­este désignés ci-après qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni, soit:

a.

aux front­ali­ers ain­si qu’aux membres de leur fa­mille;

b.

aux membres de la fa­mille des per­sonnes tit­u­laires d’une autor­isa­tion d’ét­ab­lisse­ment, d’une autor­isa­tion de sé­jour ou d’une autor­isa­tion de sé­jour de courte durée en Suisse;

c.

aux per­sonnes qui per­çoivent une presta­tion de l’as­sur­ance-chômage suisse et aux membres de leur fa­mille.

¹ La Con­fédéra­tion ac­corde aux can­tons des sub­sides an­nuels des­tinés à ré­duire les primes au sens des art. 65 et 65a.

² Les sub­sides fédéraux cor­res­pond­ent à 7,5 % des coûts bruts de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins.

³ Le Con­seil fédéral fixe la part des sub­sides fédéraux qui re­vi­ent à chaque can­ton d’après sa pop­u­la­tion résid­ente et le nombre des as­surés visés à l’art. 65a, let. a.

¹ La Con­fédéra­tion ac­corde une ré­duc­tion des primes aux as­surés de con­di­tion économique mod­este qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni et qui touchent une rente suisse ain­si qu’aux membres de leur fa­mille.²⁵⁸

² La Con­fédéra­tion as­sume le fin­ance­ment des sub­sides des­tinés à la ré­duc­tion des primes des as­surés visés à l’al. 1.

³ Le Con­seil fédéral règle la procé­dure.

¹ Toute per­sonne qui est dom­i­ciliée en Suisse ou y ex­erce une activ­ité luc­rat­ive et qui est âgée de quin­ze ans au moins mais n’a pas at­teint l’âge de 65 ans peut con­clure une as­sur­ance d’in­dem­nités journ­alières avec un as­sureur au sens des art. 2, al. 1, ou 3,LSAMal²⁵⁹.²⁶⁰

² Elle peut, à cet ef­fet, choisir un autre as­sureur que ce­lui de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins.

³ L’as­sur­ance d’in­dem­nités journ­alières peut être con­clue sous la forme d’une as­sur­ance col­lect­ive. Les as­sur­ances col­lect­ives peuvent être con­clues par des:

a.

em­ployeurs, pour leurs trav­ail­leurs ou pour eux-mêmes;

b.

or­gan­isa­tions d’em­ployeurs ou des as­so­ci­ations pro­fes­sion­nelles, pour leurs membres et les trav­ail­leurs de leurs membres;

c.

or­gan­isa­tions de trav­ail­leurs, pour leurs membres.

¹ Les as­sureurs peuvent ex­clure de l’as­sur­ance, par une clause de réserve, les mal­ad­ies existant au mo­ment de l’ad­mis­sion. Il en va de même pour les mal­ad­ies an­térieures si, selon l’ex­péri­ence, une re­chute est pos­sible.

² Les réserves sont caduques au plus tard après cinq ans. Av­ant l’échéance de ce délai, l’as­suré peut fournir la preuve que la réserve n’est plus jus­ti­fiée.

³ La réserve n’est val­able que si elle est com­mu­niquée par écrit à l’as­suré et qu’elle pré­cise le début et la fin de sa valid­ité ain­si que le type de mal­ad­ie qu’elle con­cerne.

⁴ Les al. 1 à 3 sont ap­plic­ables par ana­lo­gie en cas d’aug­ment­a­tion du mont­ant des in­dem­nités journ­alières et de ré­duc­tion du délai d’at­tente.

¹ Le nou­vel as­sureur n’a pas le droit d’in­stituer de nou­velles réserves si l’as­suré a changé d’as­sureur parce que:

a.

ses rap­ports de trav­ail ou la fin de ceux-ci l’ex­i­gent ou

b.

qu’il sort du ray­on d’activ­ité de son as­sureur an­térieur ou

c.

que son as­sureur ne pratique plus l’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale.

² Le nou­vel as­sureur peut main­tenir en vi­gueur, jusqu’à l’échéance du délai ini­tial, des réserves in­staurées par l’an­cien as­sureur.

³ L’an­cien as­sureur doit faire en sorte que l’as­suré soit ren­sei­gné par écrit sur son droit de libre pas­sage. S’il omet de le faire, la couver­ture d’as­sur­ance auprès de lui sub­siste. L’as­suré doit faire valoir son droit au libre pas­sage dans les trois mois qui suivent la ré­cep­tion de la com­mu­nic­a­tion.

⁴ Le nou­vel as­sureur doit, sur de­mande de l’as­suré, con­tin­uer d’as­surer les in­dem­nités journ­alières pour le même mont­ant que précé­dem­ment. Il peut, à cet ef­fet, im­puter les in­dem­nités journ­alières touchées auprès de l’an­cien as­sureur sur la durée du droit aux presta­tions au sens de l’art. 72.

¹ Lor­squ’un as­suré sort de l’as­sur­ance col­lect­ive parce qu’il cesse d’ap­par­t­enir au cercle des as­surés défini par le con­trat ou parce que le con­trat est ré­silié, il a le droit de pass­er dans l’as­sur­ance in­di­vidu­elle de l’as­sureur. Si, dans l’as­sur­ance in­di­vidu­elle, l’as­suré ne s’as­sure pas pour des presta­tions plus élevées, de nou­velles réserves ne peuvent être in­stituées; l’âge d’en­trée déter­min­ant dans le con­trat col­lec­tif est main­tenu.

² L’as­sureur doit faire en sorte que l’as­suré soit ren­sei­gné par écrit sur son droit de pas­sage dans l’as­sur­ance in­di­vidu­elle. S’il omet de le faire, l’as­suré reste dans l’as­sur­ance col­lect­ive. L’as­suré doit faire valoir son droit de pas­sage dans les trois mois qui suivent la ré­cep­tion de la com­mu­nic­a­tion.

¹ L’as­sureur con­vi­ent avec le pren­eur d’as­sur­ance du mont­ant des in­dem­nités journ­alières as­surées. Ils peuvent lim­iter la couver­ture aux risques de la mal­ad­ie et de la ma­ter­nité.

^1bis Les presta­tions prises en charge sont rat­tachées à la péri­ode d’in­ca­pa­cité de trav­ail.²⁶²

² Le droit aux in­dem­nités journ­alières prend nais­sance lor­sque l’as­suré a une ca­pa­cité de trav­ail ré­duite au moins de moitié (art. 6 LP­GA²⁶³).²⁶⁴ À dé­faut d’ac­cord con­traire, le droit prend nais­sance le troisième jour qui suit le début de la mal­ad­ie. Le verse­ment des presta­tions peut être différé moy­en­nant une ré­duc­tion cor­res­pond­ante du mont­ant de la prime. Lor­sque la nais­sance du droit à l’in­dem­nité journ­alière est sub­or­don­née à un délai d’at­tente convenu entre les parties, dur­ant le­quel l’em­ployeur est tenu de vers­er le salaire, ce délai peut être dé­duit de la durée min­i­male du verse­ment de l’in­dem­nité journ­alière.

³ Les in­dem­nités journ­alières doivent être ver­sées, pour une ou plusieurs mal­ad­ies, dur­ant au moins 720 jours dans une péri­ode de 900 jours. L’art. 67 LP­GA n’est pas ap­plic­able.²⁶⁵

⁴ En cas d’in­ca­pa­cité parti­elle de trav­ail, une in­dem­nité journ­alière ré­duite en con­séquence est ver­sée pendant la durée prévue à l’al. 3. La couver­ture d’as­sur­ance est main­tenue pour la ca­pa­cité de trav­ail résidu­elle.

⁵ Lor­sque les in­dem­nités journ­alières sont ré­duites par suite d’une surin­dem­nisa­tion au sens de l’art. 78 de la présente loi et de l’art. 69 LP­GA, la per­sonne at­teinte d’une in­ca­pa­cité de trav­ail a droit à l’équi­val­ent de 720 in­dem­nités journ­alières com­plètes.²⁶⁶ Les délais re­latifs à l’oc­troi des in­dem­nités journ­alières sont pro­longés en fonc­tion de la ré­duc­tion.

⁶ L’art. 19, al. 2, LP­GA n’est ap­plic­able que lor­sque l’em­ployeur a par­ti­cipé au fin­ance­ment de l’as­sur­ance d’in­dem­nités journ­alières. Sont réser­vés d’autres ar­range­ments con­trac­tuels.²⁶⁷