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Ordonnance du DFI
sur la mise en œuvre de la compensation des risques
dans l’assurance-maladie
(OCoR-DFI)

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI),

vu les art. 4, al. 1 et 4, 5, al. 5, et 13, al. 2, de l’ordonnance du 19 octobre 2016
sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCoR)1,

arrête:

1 RS 832.112.1

1

Art. 1 Liste des PCG  

Les groupes de coûts phar­ma­ceut­iques (PCG) sont fixés en an­nexe.
Art. 2 PCG non autonomes et combinés  

1 Le PCG «hy­per­ten­sion (hyp)» est un PCG non autonome.

2 Le PCG «di­abète de type 2 avec hy­per­ten­sion (DM2+hyp)» est un PCG com­biné.
Art. 3 Hiérarchisation des PCG  

Les PCG sont hiérarch­isés comme suit:

a.
le PCG «mal­ad­ies auto-im­munes (AIK)» prime le PCG «mal­ad­ie de Crohn/colite ul­céreuse (MCR)», le PCG «psori­as­is (PSO)» et le PCG «rhumat­isme (RHE)»;
b.
le PCG «mal­ad­ies car­di­aques (CAR)» prime le PCG «cho­lestérol élevé (HCH)»;
c.
le PCG «BPCO/asthme ai­gu (COP)» prime le PCG «asthme (AST)»;
d.
le PCG «di­abète de type 1 (DM1)» prime le PCG «di­abète de type 2 (DM2)», le PCG «cho­lestérol élevé (HCH)» et le PCG «di­abète de type 2 avec hy­per­ten­sion (DM2+hyp)»;
e.
le PCG «di­abète de type 2 (DM2)» et le PCG «di­abète de type 2 avec hy­per­ten­sion (DM2+hyp)» priment le PCG «cho­lestérol élevé (HCH)»;
f.
le PCG «can­cer (KRE)» et le PCG «can­cer com­plexe (KRK)» priment le PCG «tumeurs hor­mono-dépend­antes (KHO)»;
g.
le PCG «can­cer com­plexe (KRK)» prime le PCG «can­cer (KRE)»;
h.
le PCG «sclérose en plaques (MSK)» prime le PCG «mal­ad­ies du sys­tème nerveux cent­ral sans sclérose en plaques (ZNS)»;
i.
le PCG «douleur neuro­path­ique (SMN)» prime le PCG «douleurs chro­niques sans opi­oïdes (SMC)».
Art. 4 Nombre minimal défini de doses quotidiennes standardde médicaments et nombre minimal défini d’emballages 2  

1 Un as­suré peut être at­tribué à un PCG lor­squ’au moins 180 doses quo­ti­di­ennes stand­ard (DDD) de médic­a­ments lui ont été re­mises.

2 Il peut être at­tribuée au PCG «can­cer (KRE)» et au PCG «can­cer com­plexe (KRK)» lor­squ’ au moins trois em­ballages de médic­a­ments lui ont été re­mis.

2 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de l’O du DFI du 22 janv. 2021, en vi­gueur depuis le 15 mars 2021 (RO 2021 62).
Art. 5 Facteur de renchérissement des coûts  

1 Un fac­teur de renchérisse­ment des coûts est déter­miné pour chaque can­ton; ce fac­teur est cal­culé sur la base des presta­tions prises en charge au cours des 14 premi­ers mois de l’an­née de com­pens­a­tion et de l’an­née précéd­ant cette dernière (an­née précédente) et cor­rigé des vari­ations struc­turelles. Sont déter­min­ants pour le cal­cul:

a.
le renchérisse­ment glob­al, déter­miné en di­vis­ant la moy­enne des presta­tions nettes dur­ant l’an­née de com­pens­a­tion par la moy­enne des presta­tions nettes dur­ant l’an­née précédente;
b.
le renchérisse­ment struc­turel, déter­miné en di­vis­ant la moy­enne des presta­tions nettes de l’an­née précédente, pondérée par les ef­fec­tifs des as­surés par groupe de risques de l’an­née de com­pens­a­tion, par la moy­enne des presta­tions nettes de l’an­née précédente.

2 La moy­enne des presta­tions nettes est cal­culée par tous les as­sureurs et pour tous les groupes de risques.

3 Le fac­teur de renchérisse­ment des coûts est ob­tenu en di­vis­ant le renchérisse­ment glob­al par le renchérisse­ment struc­turel.
Art. 6 Entrée en vigueur  

La présente or­don­nance entre en vi­gueur le 1er jan­vi­er 2020.

Annexe 3

3 Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 5 mars 2024, en vigueur depuis le 1er avr. 2024 (RO 2024 117).

(art. 1)

Liste des PCG 44

4 Le contenu de la présente annexe est publié dans le RO et le RS uniquement sous forme de renvoi. Il peut être consulté à l’adresse suivante: https://fedlex.data.admin.ch/eli/oc/2024/117 > Informations générales > Étendue de la publication > Publication d’une partie d’un texte sous la forme d’un renvoi.

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