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Verordnung des EDI
über die Umsetzung des Risikoausgleichs
in der Krankenversicherung
(VORA-EDI)

vom 14. Oktober 2019 (Stand am 15. April 2022)

Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI),

gestützt auf die Artikel 4 Absätze 1 und 4, 5 Absatz 5 und 13 Absatz 2
der Verordnung vom 19. Oktober 20161
über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung (VORA),

verordnet:

1 SR 832.112.1

1

Art. 1 PCG-Liste  

Die phar­ma­zeu­ti­schen Kos­ten­grup­pen (PCG) sind im An­hang fest­ge­legt.
Art. 2 Nicht eigenständige und kombinierte PCG  

1 Die PCG «Hy­per­to­nie (hyp)» ist ei­ne nicht ei­gen­stän­di­ge PCG.

2 Die PCG «Dia­be­tes Typ-2 mit Blut­hoch­druck (DM2+hyp)» ist ei­ne kom­bi­nier­te PCG.
Art. 3 Hierarchisierung der PCG  

Es gel­ten fol­gen­de Hier­ar­chi­sie­run­gen:

a.
Die PCG «Au­toim­mun­krank­hei­ten (AIK)» ist hier­ar­chisch hö­her als die PCG «Mor­bus Crohn / Co­li­tis ul­ce­ro­sa (MCR)», als die PCG «Pso­ria­sis (PSO)» und als die PCG «Rheu­ma (RHE)».
b.
Die PCG «Herz­krank­hei­ten (CAR)» ist hier­ar­chisch hö­her als die PCG «Ho­hes Cho­les­te­rin (HCH)».
c.
Die PCG «COPD / Schwe­res Asth­ma (COP)» ist hier­ar­chisch hö­her als die «PCG Asth­ma (AST)».
d.
Die PCG «Dia­be­tes Typ-1 (DM1)» ist hier­ar­chisch hö­her als die PCG «Dia­be­tes Typ-2 (DM2)», als die PCG «Ho­hes Cho­les­te­rin (HCH)» und als die PCG «Dia­be­tes Typ-2 mit Blut­hoch­druck (DM2+hyp)».
e.
Die PCG «Dia­be­tes Typ-2 (DM2)» und die PCG «Dia­be­tes Typ-2 mit Blut­hoch­druck (DM2+hyp)» sind hier­ar­chisch hö­her als die PCG «Ho­hes Cho­les­te­rin (HCH)».
f.
Die PCG «Krebs (KRE)» und die PCG «Krebs kom­plex (KRK)» sind hier­ar­chisch hö­her als die PCG «Hor­mon­sen­si­ti­ve Tu­mo­re (KHO)».
g.
Die PCG «Krebs kom­plex (KRK)» ist hier­ar­chisch hö­her als die PCG «Krebs (KRE)».
h.
Die PCG «Mul­ti­ple Skle­ro­se (MSK)» ist hier­ar­chisch hö­her als die PCG «Krank­hei­ten des zen­tra­len Ner­ven­sys­tems oh­ne Mul­ti­ple Skle­ro­se (ZNS)».
i.
Die PCG «Neu­ro­pa­thi­scher Schmerz (SMN)» ist hier­ar­chisch hö­her als die PCG «Chro­ni­sche Schmer­zen oh­ne Opioide (SMC)».
Art. 4 Mindestanzahl der standardisierten Tagesdosen von Arzneimitteln und der Arzneimittelpackungen 2  

1 Für die Ein­tei­lung in ei­ne PCG be­nö­tigt ei­ne ver­si­cher­te Per­son min­des­tens 180 stan­dar­di­sier­te Ta­ges­do­sen (DDD) von Arz­nei­mit­teln.

2 Für die Ein­tei­lung in die PCG «Krebs (KRE)» und in die PCG «Krebs kom­plex (KRK)» be­nö­tigt ei­ne ver­si­cher­te Per­son min­des­tens drei Arz­nei­mit­tel­pa­ckun­gen.

2 Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I der V des EDI vom 22. Jan. 2021, in Kraft seit 15. März 2021 (AS 2021 62).
Art. 5 Teuerungsfaktor  

1 Für je­den Kan­ton wird, aus­ge­hend von den je­weils in den ers­ten 14 Mo­na­ten ab­ge­rech­ne­ten Leis­tungs­da­ten des Aus­gleichs­jah­res und des Jah­res vor dem Aus­gleichs­jahr (Vor­jahr), ein um die Struk­tur­ver­än­de­rung be­rei­nig­ter Teue­rungs­fak­tor er­mit­telt. Für die Be­rech­nung sind mass­ge­bend:

a.
die Ge­samt­teue­rung, er­mit­telt durch die Di­vi­si­on der durch­schnitt­li­chen Net­to­leis­tun­gen im Aus­gleichs­jahr durch die durch­schnitt­li­chen Net­to­leis­tun­gen im Vor­jahr;
b.
die Struk­tur­teue­rung, er­mit­telt durch die Di­vi­si­on der mit den Ver­si­cher­ten­be­stän­den pro Ri­si­ko­grup­pe des Aus­gleichs­jah­res ge­wich­te­ten durch­schnitt­li­chen Net­to­leis­tun­gen im Vor­jahr durch die durch­schnitt­li­chen Net­to­leis­tun­gen im Vor­jahr.

2 Die durch­schnitt­li­chen Net­to­leis­tun­gen wer­den über al­le Ver­si­che­rer und al­le Ri­si­ko­grup­pen hin­weg be­rech­net.

3 Der Teue­rungs­fak­tor re­sul­tiert aus der Di­vi­si­on der Ge­samt­teue­rung durch die Struk­tur­teue­rung.
Art. 6 Inkrafttreten  

Die­se Ver­ord­nung tritt am 1. Ja­nu­ar 2020 in Kraft.

Anhang 3

3 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 25. Febr. 2022, in Kraft seit 15. April 2022 (AS 2022 166).

(Art. 1)

PCG-Liste 44

4 Die PCG-Liste wird in der AS nicht veröffentlicht. Sie kann eingesehen werden unter www.bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Versicherer und Aufsicht > Risikoausgleich. Es gilt die Fassung vom 25. Februar 2022.

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