Ordonnance du DFI
sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie
(Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)¹

¹ Fig­urent à l’an­nexe 1 les presta­tions visées par l’art. 33, let. a et c, OAMal, qui ont été ex­am­inées par la Com­mis­sion fédérale des presta­tions générales et des prin­cipes de l’as­sur­ance-mal­ad­ie et dont l’as­sur­ance-mal­ad­ie ob­lig­atoire des soins (as­sur­ance):

a.

prend en charge les coûts;

b.

prend en charge les coûts à cer­taines con­di­tions;

c.

ne prend pas en charge les coûts.

² L’an­nexe 1 n’est pas pub­liée au Re­cueil of­fi­ciel du droit fédéral (RO) ni au Re­cueil sys­tématique du droit fédéral (RS). Les modi­fic­a­tions et les ver­sions con­solidées sont mises en ligne sur le site In­ter­net de l’Of­fice fédéral de la santé pub­lique (OF­SP)⁶.

¹ L’as­sur­ance prend en charge les coûts de la psy­chothérapie ef­fec­tuée par un mé­de­cin selon des méthodes dont l’ef­fica­cité est sci­en­ti­fique­ment prouvée.

² On en­tend par psy­chothérapie une forme de traite­ment qui:

a.

con­cerne des mal­ad­ies psychiques et psycho­so­matiques;

b.

vise un ob­jec­tif théra­peut­ique défini;

c.

re­pose es­sen­ti­elle­ment sur la com­mu­nic­a­tion verbale, mais n’ex­clut pas les traite­ments médic­a­men­teux de sou­tien;

d.

se base sur une théor­ie du vécu et du com­porte­ment nor­maux et patho­lo­giques ain­si que sur un dia­gnost­ic éti­olo­gique;

e.

com­prend la réflex­ion sys­tématique et une re­la­tion théra­peut­ique suivie;

f.

se ca­ra­ctérise par un rap­port de trav­ail de con­fi­ance ain­si que par des séances de thérapie régulières et plani­fiées;

g.

peut être pratiquée sous forme de thérapie in­di­vidu­elle, fa­miliale, de couple ou en groupe.

L’as­sur­ance prend en charge les coûts pour un max­im­um de 40 séances dia­gnostiques et théra­peut­iques. L’art. 3b est réser­vé.

¹ Pour que, après 40 séances, l’as­sur­ance con­tin­ue de pren­dre en charge les coûts de la psy­chothérapie, le mé­de­cin trait­ant doit ad­ress­er à temps un rap­port au mé­de­cin-con­seil de l’as­sureur. Le rap­port doit men­tion­ner:

a.

le type de mal­ad­ie;

b.

le genre, le cadre, le déroul­e­ment et les ré­sultats du traite­ment en­tamé;

c.

une pro­pos­i­tion de pro­long­a­tion de la thérapie in­di­quant la fi­nal­ité, le cadre et la durée prob­able.

² Le rap­port ne peut con­tenir que des don­nées né­ces­saires à l’as­sureur pour évalu­er l’ob­lig­a­tion de prise en charge.

³ Le mé­de­cin-con­seil ex­am­ine le rap­port et pro­pose à l’as­sureur de pour­suivre la psy­chothérapie à la charge de l’as­sur­ance, en in­di­quant sa durée jusqu’au prochain rap­port, ou de l’in­ter­rompre.

⁴ L’as­sureur com­mu­nique à la per­sonne as­surée, avec copie au mé­de­cin trait­ant, dans les 15 jours ouv­rables suivant la ré­cep­tion du rap­port par le mé­de­cin-con­seil s’il con­tin­ue de pren­dre en charge les coûts de la psy­chothérapie et pour quelle durée.

¹ L’as­sur­ance prend en charge les coûts des in­ter­ven­tions élect­ives men­tion­nées à l’an­nexe 1a, ch. I, et ef­fec­tuées en mi­lieu sta­tion­naire seule­ment si un traite­ment am­bu­latoire est in­ap­pro­prié ou non économique en rais­on de cir­con­stances par­ticulières.

² Un traite­ment am­bu­latoire est réputé in­ap­pro­prié ou non économique en rais­on de cir­con­stances par­ticulières lor­squ’un des critères énumérés à l’an­nexe 1a, ch. II, est re­m­pli.

³ Dans d’autres cir­con­stances que celles énumérées à l’an­nexe 1a, ch. II, l’as­sureur doit don­ner préal­able­ment une garantie spé­ciale. Il tient compte à cet égard des re­com­manda­tions du mé­de­cin-con­seil.

⁴ L’an­nexe 1a n’est pas pub­liée au RO ni au RS. Les modi­fic­a­tions et les ver­sions con­solidées sont mises en ligne sur le site In­ter­net de OF­SP¹³.¹⁴

L’as­sur­ance prend en charge les presta­tions suivantes pre­scrites par les chiro­praticiens ad­mis con­formé­ment à l’art. 44 OAMal ou par les or­gan­isa­tions de chiro­praticiens ad­mises con­formé­ment à l’art. 44a OAMal:¹⁶

a.¹⁷

ana­lyses:
en ap­plic­a­tion de l’art. 62, al. 1, let. b, OAMal, les ana­lyses sont désignées sé­paré­ment dans la liste des ana­lyses;

b.¹⁸

médic­a­ments:
les spé­ci­al­ités phar­ma­ceut­iques des groupes théra­peut­iques suivants de la liste des spé­ci­al­ités:¹⁹

1.

01.01.10 (an­al­gésiques an­ti­pyrétiques), 01.12 (myotonolyt­ica: par voie or­ale unique­ment),

2.²⁰

04.99 (gast­roen­ter­o­lo­gica, varia: unique­ment moy­ens ser­vant à in­hiber la sécré­tion d’acide gast­rique ou à protéger la muqueuse gast­rique),

3.

07.02.10 (min­er­alia), 07.02.20 (minéraux com­posés), 07.02.30 (vit­am­ines simples), 7.07.02.40 (vit­am­ines com­posées), 07.02.50 (autres as­so­ci­ations),

4.²¹

07.10.10 (anti-in­flam­matoires simples), 07.10.21 (anti-in­flam­matoires com­posés sans cor­ticos­t­er­oïdes: unique­ment as­so­ci­ations d’anti-in­flam­matoires et de moy­ens ser­vant à in­hiber la sécré­tion d’acide gast­rique ou à protéger la muqueuse gast­rique), 07.10.40 (pré­par­a­tions cutanées: unique­ment celles con­ten­ant des produits ac­tifs anti-in­flam­matoires),

5.

57.10.10 (mé­de­cine com­plé­mentaire: anti-in­flam­matoires simples);

c.²²

moy­ens et ap­par­eils dia­gnostiques ou théra­peut­iques:

1.

les produits du groupe 05. Band­ages,

2.²³

les produits du groupe 09.02 Ap­par­eils pour la mod­u­la­tion neur­omus­cu­laire élec­trique trans- et per­cutanée,

3.

les produits du groupe 16. Art­icles pour cryo­thérapie et/ou ther­mothérapie,

4.

les produits du groupe 22. Or­thèses pré­fab­riquées,

5.

les produits du groupe 23. Or­thèses sur mesure,

6.

les produits du groupe 35. Matéri­el de panse­ments;

d.²⁴

ex­a­mens par imager­ie:

1.

ra­dio­graph­ie du sque­lette,

2.

scan­ner (CT) de la colonne ver­tébrale et des ex­trémités,

3.

réson­ance mag­nétique nuc­léaire (IRM) du sque­lette axi­al et des ar­tic­u­la­tions périphériques,

4.

écho­graph­ie de dia­gnost­ic,

5.

scin­ti­graph­ie os­seuse en trois phases;

e.²⁵

presta­tions de physio­thérapie selon l’art. 5.

¹ L’as­sur­ance prend en charge les coûts des presta­tions suivantes fournies par les phar­ma­ciens:

a.

con­seils lors de l’ex­écu­tion d’une or­don­nance médicale con­ten­ant au moins un médic­a­ment de la liste des spé­ci­al­ités;

b.

ex­écu­tion d’une or­don­nance médicale en de­hors des heures de trav­ail usuelles, en cas d’ur­gence;

c.²⁷

re­m­place­ment d’un médic­a­ment pre­scrit par un mé­de­cin par un médic­a­ment meil­leur marché ay­ant la même com­pos­i­tion de prin­cipes ac­tifs;

d.

as­sist­ance pre­scrite par un mé­de­cin, lors de la prise d’un médic­a­ment.

² L’as­sur­ance peut pren­dre en charge, dans le cadre d’une con­ven­tion tari­faire, les coûts de presta­tions plus éten­dues per­met­tant de ré­duire les coûts, fournies en faveur d’un groupe d’as­surés.

L’as­sur­ance prend en charge les coûts des presta­tions des dis­cip­lines suivantes si les con­di­tions ci-après sont re­m­plies:

a.²⁹

acu­punc­ture, si le mé­de­cin dis­pose d’un titre post­grade en acu­punc­ture délivré con­formé­ment au pro­gramme de form­a­tion com­plé­mentaire du 1^er juil­let 2015 «Acu­punc­ture et phar­ma­cothérapie chinoise – MTC (ASA)», révisé le 23 juin 2017, de l’In­sti­tut suisse pour la form­a­tion médicale con­tin­ue et post­graduée (IS­FM)³⁰;

b.

mé­de­cine an­thro­po­sophique, si le mé­de­cin dis­pose d’un titre post­grade en mé­de­cine an­thro­po­sophique délivré con­formé­ment au pro­gramme de form­a­tion com­plé­mentaire du 1^er jan­vi­er 1999 «Praticien(ne) pour une mé­de­cine élar­gie par l’an­thro­po­soph­ie (AS­MOA)», révisé le 16 juin 2016, de l’IS­FM³¹;

c.³²

phar­ma­cothérapie de la mé­de­cine tra­di­tion­nelle chinoise, si le mé­de­cin dis­pose d’un titre post­grade en mé­de­cine tra­di­tion­nelle chinoise délivré con­formé­ment au pro­gramme de form­a­tion com­plé­mentaire du 1^er juil­let 2015 «Acu­punc­ture et phar­ma­cothérapie chinoise – MTC (ASA)», révisé le 23 juin 2017, de l’IS­FM³³;

d.³⁴

homéo­path­ie classique uni­ciste, si le mé­de­cin dis­pose d’un titre post­grade en homéo­path­ie délivré con­formé­ment au pro­gramme de form­a­tion com­plé­mentaire du 1^er jan­vi­er 1999 «Homéo­path­ie (SSMH)», révisé le 10 décembre 2020³⁵, de l’IS­FM34;

e.

phytothérapie, si le mé­de­cin dis­pose d’un titre post­grade en phytothérapie délivré con­formé­ment au pro­gramme de form­a­tion com­plé­mentaire du 1^er juil­let 2011 «Phytothérapie (SMGP)» de l’IS­FM, révisé le 5 novembre 2015³⁶.

¹ L’as­sur­ance prend en charge les presta­tions suivantes des physio­théra­peutes ad­mis con­formé­ment à l’art. 47 OAMal ou des or­gan­isa­tions de physio­thérapie ad­mises con­formé­ment à l’art. 52 OAMal, lor­squ’elles sont fournies sur pre­scrip­tion médicale et dans le cadre du traite­ment de mal­ad­ies mus­cu­losque­let­tiques ou neur­o­lo­giques ou des sys­tèmes des or­ganes in­ternes et des vais­seaux, pour autant que la physio­thérapie per­mette de les traiter:³⁷

a.

mesur­es re­l­at­ives à l’ex­a­men et à l’évalu­ation physio­théra­peut­iques;

b.

mesur­es théra­peut­iques, con­seils et in­struc­tion:

1.

kinésithérapie act­ive et pass­ive,

2.

thérapie manuelle,

3.

physio­thérapie déton­i­fi­ante,

4.

physio­thérapie res­pir­atoire (y c. in­hal­a­tions par aéro­sols),

5.

thérapie médicale d’en­traîne­ment,

6.

physio­thérapie lymph­o­lo­gique,

7.

kinésithérapie dans l’eau,

8.³⁸

hip­pothérapie en cas de sclérose en plaques, d’in­firm­ité mo­trice cérébrale et de tri­somie 21,

9.

physio­thérapie car­dio-vas­cu­laire,

10.³⁹

physio­thérapie du planch­er pel­vi­en;

c.

mesur­es physiques:

1.

thérapie du chaud et du froid,

2.

élec­tro­thérapie,

3.

lu­minothérapie (ul­tra­vi­olets, in­frarouges, ray­ons col­orés),

4.

ul­tra­sons,

5.

hy­drothérapie,

6.

mas­sages mus­cu­laires et des tis­sus con­jonc­tifs.⁴⁰

^1bis Les mesur­es visées à l’al 1, let. b, ch. 1, 3 à 5, 7 et 9 peuvent être ap­pli­quées in­di­vidu­elle­ment ou en groupes.⁴¹

^1ter La thérapie médicale d’en­traîne­ment déb­ute par une in­tro­duc­tion à l’en­traîne­ment pratiqué sur des ap­par­eils et se ter­mine tout au plus dans les trois mois suivants. Elle est précédée d’un traite­ment physio­théra­peut­ique in­di­viduel.⁴²

² L’as­sur­ance prend en charge, par pre­scrip­tion médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premi­er traite­ment devant in­ter­venir dans les cinq se­maines qui suivent la pre­scrip­tion médicale.⁴³

³ Une nou­velle pre­scrip­tion médicale est né­ces­saire pour la prise en charge d’un plus grand nombre de séances.

⁴ Pour que, après un traite­ment équi­val­ent à 36 séances, ce­lui-ci con­tin­ue à être pris en charge, le mé­de­cin trait­ant doit ad­ress­er un rap­port au mé­de­cin-con­seil de l’as­sureur et lui re­mettre une pro­pos­i­tion dû­ment motivée. Le mé­de­cin-con­seil pro­pose de pour­suivre ou non la thérapie aux frais de l’as­sur­ance, en in­di­quant dans quelle mesure et à quel mo­ment le prochain rap­port doit être présenté.⁴⁴

⁵ Pour les as­surés qui ont droit jusqu’au jour où ils at­teignent l’âge de 20 ans aux presta­tions prévues à l’art. 13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’as­sur­ance-in­valid­ité⁴⁵, la prise en charge des coûts en cas de pour­suite d’une physio­thérapie déjà com­mencée s’ef­fec­tue, après cette date, con­formé­ment à l’al. 4.⁴⁶

¹ L’as­sur­ance prend en charge les presta­tions fournies, sur pre­scrip­tion médicale, par les er­gothéra­peutes ad­mis con­formé­ment à l’art. 48 OAMal ou les or­gan­isa­tions d’er­gothérapie ad­mises con­formé­ment à l’art. 52a OAMal, dans la mesure où:⁴⁷

a.

elles pro­curent à l’as­suré, en cas d’af­fec­tions so­matiques, grâce à une améli­or­a­tion des fonc­tions cor­porelles, l’auto­nomie dans l’ac­com­p­lisse­ment des act­es or­din­aires de la vie, ou

b.⁴⁸

elles sont ef­fec­tuées dans le cadre d’un traite­ment psy­chi­at­rique.

² L’as­sur­ance prend en charge, par pre­scrip­tion médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premi­er traite­ment devant in­ter­venir dans les huit se­maines qui suivent la pre­scrip­tion médicale.⁴⁹

³ Une nou­velle pre­scrip­tion médicale est né­ces­saire pour la prise en charge d’un plus grand nombre de séances.

⁴ Pour que, après un traite­ment équi­val­ent à 36 séances, ce­lui-ci con­tin­ue à être pris en charge, le mé­de­cin trait­ant doit ad­ress­er un rap­port au mé­de­cin-con­seil de l’as­sureur et lui re­mettre une pro­pos­i­tion dû­ment motivée. Le mé­de­cin-con­seil pro­pose de pour­suivre ou non la thérapie aux frais de l’as­sur­ance, en in­di­quant dans quelle mesure et à quel mo­ment le prochain rap­port doit être présenté.⁵⁰

⁵ Pour les as­surés qui ont droit jusqu’au jour où ils at­teignent l’âge de 20 ans aux presta­tions prévues à l’art. 13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’as­sur­ance-in­valid­ité⁵¹, la prise en charge des coûts en cas de pour­suite d’une er­gothérapie déjà com­mencée s’ef­fec­tue, après cette date, con­formé­ment à l’al. 4.⁵²

¹ Les presta­tions au sens de l’art. 33, let. b, OAMal com­prennent les ex­a­mens, les traite­ments et les soins ef­fec­tués selon l’évalu­ation des soins re­quis selon l’al. 2, let. a, et selon l’art. 8 sur pre­scrip­tion médicale ou sur man­dat médic­al par des:

a.

in­firmi­ers et in­firm­ières (art. 49 OAMal);

b.

or­gan­isa­tions de soins et d’aide à dom­i­cile (art. 51 OAMal);

c.

ét­ab­lisse­ments médico-so­ci­aux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l’as­sur­ance-mal­ad­ie, LAMal⁵⁴).⁵⁵

² Les presta­tions au sens de l’al. 1 com­prennent:⁵⁶

a.⁵⁷

l’évalu­ation, les con­seils et la co­ordin­a­tion:⁵⁸

1.⁵⁹

évalu­ation des be­soins du pa­tient et de l’en­viron­nement de ce derni­er; plani­fic­a­tion des mesur­es né­ces­saires,

2.

con­seils au pa­tient ain­si que, le cas échéant, aux in­ter­ven­ants non pro­fes­sion­nels pour les soins, en par­ticuli­er quant à la man­ière de gérer les symptômes de la mal­ad­ie, pour l’ad­min­is­tra­tion des médic­a­ments ou pour l’util­isa­tion d’ap­par­eils médi­caux; con­trôles né­ces­saires,

3.⁶⁰

co­ordin­a­tion des mesur­es et dis­pos­i­tions par des in­firm­ières et in­firmi­ers spé­cial­isés en li­en avec des com­plic­a­tions dans des situ­ations de soins com­plexes et in­stables;

b.

les ex­a­mens et les traite­ments:

1.

con­trôle des signes vitaux (ten­sion artéri­elle, pouls, tem­pérat­ure, res­pir­a­tion, poids),

2.

test simple du gluc­ose dans le sang ou l’ur­ine,

3.

prélève­ment pour ex­a­men de labor­atoire,

4.

mesur­es théra­peut­iques pour la res­pir­a­tion (tell­es que l’ad­min­is­tra­tion d’oxy­gène, les in­hal­a­tions, les ex­er­cices res­pir­atoires simples, l’as­pir­a­tion),

5.

pose de sondes et de cathéters, ain­si que les soins qui y sont liés,

6.

soins en cas d’hé­mo­dia­lyse ou de dia­lyse péri­tonéale,

7.⁶¹

pré­par­a­tion et ad­min­is­tra­tion de médic­a­ments ain­si que doc­u­ment­a­tion des activ­ités qui leur sont as­so­ciées,

8.

ad­min­is­tra­tion en­térale ou par­entérale de solu­tions nu­trit­ives,

9.

sur­veil­lance de per­fu­sions, de trans­fu­sions ou d’ap­par­eils ser­vant au con­trôle et au main­tien des fonc­tions vi­tales ou au traite­ment médic­al,

10.

rinçage, nettoy­age et panse­ment de plaies (y com­pris les es­carres et les ul­cères) et de cavités du corps (y com­pris les soins pour trachéo-stom­isés et stom­isés), soins péd­i­cures pour les di­abétiques,

11.

soins en cas de troubles de l’évac­u­ation ur­in­aire ou in­test­inale, y com­pris la réé­du­ca­tion en cas d’in­con­tin­ence,

12.

as­sist­ance pour des bains médi­cin­aux partiels ou com­plets, ap­plic­a­tion d’en­vel­op­pe­ments, cata­plasmes et fan­gos,

13.⁶²

soins des­tinés à la mise en œuvre au quo­ti­di­en de la thérapie du mé­de­cin, tels que l’ex­er­cice de straté­gies per­met­tant de gérer la mal­ad­ie et l’in­struc­tion pour la ges­tion des agres­sions, des an­go­isses et des idées paran­oïaques,

14.⁶³

sou­tien ap­porté aux mal­ad­es psychiques dans des situ­ations de crise, en par­ticuli­er pour éviter les situ­ations ai­guës de mise en danger de soi-même ou d’autrui;

c.

les soins de base:

1.

soins de base généraux pour les pa­tients dépend­ants, tels que: bander les jambes du pa­tient, lui mettre des bas de com­pres­sion, re­faire son lit, l’in­staller, lui faire faire des ex­er­cices, le mo­bil­iser, prévenir les es­carres, prévenir et soign­er les lé­sions de la peau con­séc­ut­ives à un traite­ment; aid­er aux soins d’hy­giène cor­porelle et de la bouche; aid­er le pa­tient à s’ha­biller et à se dévêtir, ain­si qu’à s’al­i­menter,

2.⁶⁴

mesur­es des­tinées à sur­veiller et à sout­enir les mal­ad­es psychiques pour ac­com­plir les act­es or­din­aires de la vie, tell­es que la plani­fic­a­tion et la struc­tur­a­tion de leurs journées de man­ière ap­pro­priée, l’ét­ab­lisse­ment et la pro­mo­tion des con­tacts so­ci­aux par un en­traîne­ment ciblé et le sou­tien lors de l’util­isa­tion d’aides à l’ori­ent­a­tion et du re­cours à des mesur­es de sé­cur­ité.

^2bis Les con­di­tions suivantes doivent être re­m­plies:

a.

les presta­tions visées à l’al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par une in­firm­ière ou un in­firmi­er (art. 49 OAMal) pouv­ant jus­ti­fi­er d’une ex­péri­ence pro­fes­sion­nelle de deux ans dans la col­lab­or­a­tion in­ter­dis­cip­lin­aire et la ges­tion des pa­tients dans des réseaux;

b.

il ap­par­tient à une in­firm­ière ou à un in­firmi­er (art. 49 OAMal) pouv­ant jus­ti­fi­er d’une ex­péri­ence pro­fes­sion­nelle de deux ans dans le do­maine psy­chi­at­rique d’évalu­er si des mesur­es tell­es que celles qui sont prévues à l’al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.⁶⁵

^2ter Les presta­tions peuvent être fournies de man­ière am­bu­latoire ou dans un ét­ab­lisse­ment médico-so­cial. Elles peuvent égale­ment être fournies ex­clus­ive­ment pendant le jour ou la nu­it.⁶⁶

³ Sont réputées presta­tions de soins ai­gus et de trans­ition au sens de l’art. 25a, al. 2, LAMal, les presta­tions men­tion­nées à l’al. 2, fournies par des per­sonnes ou in­sti­tu­tions au sens de l’al. 1, let. a à c, selon l’évalu­ation des soins re­quis prévue à l’al. 2, let. a, et à l’art. 8, après un sé­jour hos­pit­al­i­er et sur pre­scrip­tion d’un mé­de­cin de l’hôpit­al.⁶⁷

¹ Pour les fourn­is­seurs de presta­tions visés à l’art. 7, al. 1, let. a et b, l’as­sur­ance prend en charge les mont­ants suivants, par heure, sur les coûts des presta­tions définies à l’art. 7, al. 2:

a.

pour les presta­tions définies à l’art. 7, al. 2, let. a: 76 fr. 90;

b.

pour les presta­tions définies à l’art. 7, al. 2, let. b: 63 fr. 00;

c.

pour les presta­tions définies à l’art. 7, al. 2, let. c: 52 fr. 60.⁶⁹

² Le rem­bourse­ment des mont­ants, selon l’al. 1, s’ef­fec­tue par unité de temps de 5 minutes. Au min­im­um 10 minutes sont rem­boursées.

³ Pour les fourn­is­seurs de presta­tions visés à l’art. 7, al. 1, let. c, l’as­sur­ance prend en charge les mont­ants suivants, par jour, sur les coûts des presta­tions définies à l’art. 7, al. 2:

a.

jusqu’à 20 minutes de soins re­quis: 9 fr 60;

b.

de 21 à 40 minutes de soins re­quis: 19 fr. 20;

c.

de 41 à 60 minutes de soins re­quis: 28 fr. 80;

d.

de 61 à 80 minutes de soins re­quis: 38 fr. 40;

e.

de 81 à 100 minutes de soins re­quis: 48 fr. 00;

f.

de 101 à 120 minutes de soins re­quis: 57 fr. 60;

g.

de 121 à 140 minutes de soins re­quis: 67 fr. 20;

h.

de 141 à 160 minutes de soins re­quis: 76 fr. 80;

i.

de 161 à 180 minutes de soins re­quis: 86 fr. 40;

j.

de 181 à 200 minutes de soins re­quis: 96 fr. 00;

k.

de 201 à 220 minutes de soins re­quis: 105 fr. 60;

l.

plus de 220 minutes de soins re­quis: 115 fr. 20.⁷⁰

⁴ Pour les struc­tures de soins de jour ou de nu­it selon l’art. 7, al. 2^ter, l’as­sur­ance prend en charge les mont­ants selon l’al. 3, par jour ou par nu­it, sur les coûts des presta­tions définies à l’art. 7, al. 2.

¹ Le can­ton de résid­ence et les as­sureurs prennent en charge les coûts des presta­tions de soins ai­gus et de trans­ition, selon leur part re­spect­ive. Le can­ton de résid­ence fixe pour chaque an­née civile, au plus tard neuf mois av­ant le début de l’an­née civile, la part can­tonale pour les hab­it­ants du can­ton. Celle-ci se monte à 55 % au moins.

² Le can­ton de résid­ence verse sa part de la rémun­éra­tion dir­ecte­ment au fourn­is­seur de presta­tions. Les mod­al­ités sont conv­en­ues entre le fourn­is­seur de presta­tions et le can­ton de résid­ence. L’as­sureur et le can­ton de résid­ence peuvent con­venir que le can­ton paie sa part à l’as­sureur et que ce derni­er verse les deux parts au fourn­is­seur de presta­tions. La fac­tur­a­tion entre le fourn­is­seur de presta­tions et l’as­sureur est réglée à l’art. 42 LAMal⁷².

¹ La pre­scrip­tion ou le man­dat médic­al déter­mine si le pa­tient a be­soin de presta­tions au sens de l’art. 7, al. 2, ou de soins ai­gus et de trans­ition au sens de l’art. 25a, al. 2, LAMal⁷⁴. Le mé­de­cin peut y déclarer la né­ces­sité de cer­taines presta­tions au sens de l’art. 7, al. 2.

² La durée de la pre­scrip­tion ou du man­dat médic­al ne peut dé­pass­er:

a.

neuf mois pour les presta­tions prévues à l’art. 7, al. 2;

b.

deux se­maines pour les soins ai­gus et de trans­ition au sens de l’art. 25a, al. 2, LAMal.

³ L’at­test­a­tion médicale qui jus­ti­fie l’al­loc­a­tion pour im­pot­ence grave ou moy­enne ver­sée par l’as­sur­ance-vie­il­lesse et sur­vivants, par l’as­sur­ance-in­valid­ité ou par l’as­sur­ance-ac­ci­dents vaut comme pre­scrip­tion ou man­dat médic­al de durée il­lim­itée en ce qui con­cerne les presta­tions né­ces­sitées par l’im­pot­ence. Lor­sque l’al­loc­a­tion est révisée, l’as­suré doit com­mu­niquer le ré­sultat du réexa­men à l’as­sureur. Une pre­scrip­tion ou un man­dat médic­al doit être ét­abli à la suite de la ré­vi­sion de l’al­loc­a­tion pour im­pot­ent.

⁴ Dans les cas visés à l’al. 2, let. a, la pre­scrip­tion ou le man­dat médic­al peut être ren­ou­velé.

¹ L’évalu­ation du be­soin en presta­tions au sens de l’art. 7, al. 2, qui sont né­ces­saires pour mettre en œuvre la pre­scrip­tion ou le man­dat médic­al au sens de l’art. 8 (évalu­ation des soins re­quis) est ef­fec­tuée par un in­firmi­er ou une in­firm­ière au sens de l’art. 49 OAMal en col­lab­or­a­tion avec le pa­tient ou ses proches. Le ré­sultat est trans­mis im­mé­di­ate­ment pour in­form­a­tion au mé­de­cin qui a ét­abli la pre­scrip­tion ou le man­dat médic­al.

² Les presta­tions au sens de l’art. 7, al. 2, let. b, qui sont né­ces­saires selon les ré­sultats de l’évalu­ation des soins re­quis ne peuvent être fournies qu’avec l’ac­cord ex­pli­cite du mé­de­cin. En cas de re­fus du mé­de­cin, une nou­velle évalu­ation des soins re­quis est ef­fec­tuée. La nou­velle évalu­ation s’ef­fec­tue en col­lab­or­a­tion avec le mé­de­cin si ce­lui-ci le juge né­ces­saire.

³ L’évalu­ation des soins re­quis com­prend aus­si l’ap­pré­ci­ation de l’état général du pa­tient et l’évalu­ation de son en­viron­nement so­cial.

⁴ Elle se fonde sur des critères uni­formes. Les ré­sultats sont in­scrits sur un for­mu­laire stand­ard­isé, ét­abli en com­mun par les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs. Ce­lui-ci in­dique not­am­ment le temps né­ces­saire aux presta­tions prévues.

⁵ L’in­stru­ment util­isé pour l’évalu­ation des soins re­quis doit per­mettre de saisir les don­nées re­l­at­ives aux in­dic­ateurs de qual­ité médi­caux au sens de l’art. 59a, al. 1, let. f, LAMal⁷⁶ grâce à des don­nées de routine col­lectées lors de l’évalu­ation.

⁶ Les as­sureurs peuvent ex­i­ger que les don­nées de l’évalu­ation des soins re­quis port­ant sur les presta­tions prévues à l’art. 7, al. 2, leur soi­ent com­mu­niquées.

⁷ En cas de nou­velle pre­scrip­tion ou de nou­veau man­dat médic­al ou en cas de ren­ou­velle­ment de la pre­scrip­tion ou du man­dat médic­al, une nou­velle évalu­ation des soins re­quis est ef­fec­tuée.

¹ L’évalu­ation des soins re­quis dans les ét­ab­lisse­ments médico-so­ci­aux doit se fonder sur un in­stru­ment qui re­m­plit les con­di­tions suivantes:

a.

dis­tinguer les presta­tions au sens de l’art. 7, al. 2, des autres presta­tions;

b.

se fonder sur les presta­tions ef­fect­ive­ment fournies, déter­minées dans des études qui évalu­ent le temps né­ces­saire pour fournir les soins re­quis, et garantir que la moy­enne des presta­tions ef­fect­ive­ment fournies re­specte les temps de soins re­quis définis à l’art. 7a, al. 3, pour tous les cas que les études pré­citées at­tribuent à l’un d’entre eux;

c.

présenter pour chaque temps de soins re­quis af­fiché la vari­ance des presta­tions ef­fect­ive­ment fournies que les études visées à la let. b ont déter­minée.

² Les études visées à l’al. 1, let. b, doivent re­specter les critères suivants:

a.

re­poser sur une méthode uni­forme sur le plan suisse, ét­ablie en com­mun par les fourn­is­seurs de presta­tions, les as­sureurs et les can­tons, qui ré­ponde aux con­di­tions suivantes:

1.

être re­con­nue sci­en­ti­fique­ment,

2.

per­mettre de dis­tinguer les presta­tions au sens de l’art. 7, al. 2, des autres presta­tions;

b.

avoir été réal­isées en Suisse;

c.

être suf­f­is­am­ment re­présent­at­ives pour l’en­semble des pa­tients des ét­ab­lisse­ments médico-so­ci­aux pour lesquels l’in­stru­ment évalue les soins re­quis.

La procé­dure de con­trôle sert à véri­fi­er le bi­en-fondé de l’évalu­ation des soins re­quis et à con­trôler l’adéqua­tion et le ca­ra­ctère économique des presta­tions par les fourn­is­seurs de presta­tions visés à l’art. 7, al. 1, let. a et b. Si l’évalu­ation des soins re­quis pré­voit plus de 60 heures de soins par tri­mestre, le mé­de­cin-con­seil (art. 57 LAMal⁷⁹) peut véri­fi­er l’évalu­ation. Si elle pré­voit moins de 60 heures de soins par tri­mestre, le mé­de­cin-con­seil procède par sond­ages sys­tématiques. Les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs peuvent con­venir de règles sup­plé­mentaires pour la procé­dure de con­trôle.

¹ Les presta­tions définies à l’art. 7, al. 2, qui sont fournies par des in­firmi­ers ou des in­firm­ières ou par des or­gan­isa­tions d’aide et de soins à dom­i­cile doivent être fac­turées selon leur nature.

² Les presta­tions définies à l’art. 7, al. 2, qui sont fournies dans des ét­ab­lisse­ments médico-so­ci­aux doivent être fac­turées selon le be­soin en soins re­quis.

¹ Les diététi­ciens ad­mis con­formé­ment à l’art. 50a OAMal et les or­gan­isa­tions de diététique ad­mises con­formé­ment à l’art. 52c OAMal prodiguent, sur pre­scrip­tion ou sur man­dat médic­al, des con­seils diététiques aux as­surés qui souf­frent des mal­ad­ies suivantes:⁸⁴

a.⁸⁵

troubles du méta­bol­isme;

b.⁸⁶

obés­ité (in­dice de masse cor­porelle ≥ à 30 kg/m²) et surp­oids (in­dice de masse cor­porelle ≥ à 25 kg/m²) as­so­cié à une af­fec­tion secondaire que la perte de poids peut in­flu­en­cer fa­vor­able­ment;

b^bis.⁸⁷

obés­ité et surp­oids dans le cadre de la «thérapie in­di­vidu­elle mul­ti­pro­fes­sion­nelle struc­turée am­bu­latoire pour en­fants et ad­oles­cents en surp­oids ou at­teints d’obés­ité» selon an­nexe 1, ch. 4;

c.

mal­ad­ies car­dio-vas­cu­laires;

d.

mal­ad­ies du sys­tème di­ges­tif;

e.

mal­ad­ies des reins;

f.

états de mal­nu­tri­tion ou de dénu­tri­tion;

g.

al­ler­gies al­i­mentaires ou réac­tions al­ler­giques dues à l’al­i­ment­a­tion.

² L’as­sur­ance prend en charge, sur pre­scrip­tion du mé­de­cin trait­ant, au plus six séances de con­seils nu­tri­tion­nels. La pre­scrip­tion médicale peut être ren­ou­velée si de nou­velles séances sont né­ces­saires.

³ Si les con­seils nu­tri­tion­nels doivent être pour­suivis aux frais de l’as­sur­ance après douze séances, le mé­de­cin trait­ant en réfère au mé­de­cin-con­seil; il lui trans­met une pro­pos­i­tion dû­ment motivée con­cernant la pour­suite des con­seils nu­tri­tion­nels. Le mé­de­cin-con­seil pro­pose à l’as­sureur de pour­suivre ou non les séances de con­seils nu­tri­tion­nels aux frais de l’as­sur­ance, en in­di­quant dans quelle mesure.

¹ L’as­sur­ance prend en charge le coût des con­seils aux di­abétiques qui sont prodigués, sur pre­scrip­tion ou man­dat médic­al, par:

a.

les in­firmi­ers et in­firm­ières (art. 49 OAMal) qui ont une form­a­tion spé­ciale re­con­nue par l’As­so­ci­ation suisse des in­firm­ières et in­firmi­ers (ASI);

b.

un centre de con­seils de l’As­so­ci­ation suisse du di­abète ad­mis en ap­plic­a­tion de l’art. 51 OAMal qui em­ploie du per­son­nel diplômé ay­ant une form­a­tion spé­ciale re­con­nue par l’ASI.

² Les con­seils aux di­abétiques com­prennent les con­seils et les in­struc­tions sur tous les as­pects des soins né­ces­saires au traite­ment de la mal­ad­ie (Dia­betes mel­litus).

³ L’as­sur­ance prend en charge par pre­scrip­tion médicale au plus les coûts de dix séances de con­seils. Pour que, après dix séances, celles-ci con­tin­u­ent à être prises en charge, le mé­de­cin trait­ant doit ad­ress­er un rap­port au mé­de­cin-con­seil de l’as­sureur et lui re­mettre une pro­pos­i­tion dû­ment motivée. Le mé­de­cin-con­seil pro­pose de pour­suivre ou non les con­seils aux frais de l’as­sur­ance, en in­di­quant dans quelle mesure.⁸⁹

⁴ Les diététi­ciens (art. 50a OAMal) em­ployés dans un centre de con­seils de l’As­so­ci­ation suisse du di­abète peuvent prodiguer les presta­tions qui fig­urent à l’art. 9b, al. 1, let. a, ain­si qu’aux al. 2 et 3.

Les lo­gopédistes-or­tho­phon­istes ad­mis con­formé­ment à l’art. 50 OAMal et les or­gan­isa­tions de lo­gopédistes-or­tho­phon­istes ad­mises con­formé­ment à l’art. 52b OAMal trait­ent, sur pre­scrip­tion médicale, les pa­tients souf­frant de troubles du lan­gage, de la pa­role, de la voix, du débit et de la dé­glu­ti­tion ay­ant une des causes suivantes:⁹¹

a.

af­fec­tions neur­o­lo­giques par in­fec­tion, par trau­mat­isme, par in­tox­ic­a­tion, par tumeur, par troubles vas­cu­laires, par hyp­ox­ie, par troubles dégénérat­ifs ou comme séquelle post-opératoire;

b.

af­fec­tions phoni­at­riques, en par­ticuli­er mal­form­a­tion parti­elle ou totale des lèvres, de la langue, du pal­ais, de la mâchoire ou du larynxet altéra­tion de la mus­cu­lature oro-fa­ciale ou de la fonc­tion du larynx d’ori­gine in­fectieuse, trau­matique, tumor­ale, fonc­tion­nelle ou comme séquelle post-opératoire.

¹ L’as­sur­ance prend en charge, par pre­scrip­tion médicale, au plus douze séances de thérapie lo­gopédique, le premi­er traite­ment devant in­ter­venir dans les huit se­maines qui suivent la pre­scrip­tion médicale.⁹²

² Une nou­velle pre­scrip­tion médicale est né­ces­saire pour la prise en charge d’un plus grand nombre de séances.

³ Si une thérapie lo­gopédique doit être pour­suivie aux frais de l’as­sur­ance après un traite­ment équi­val­ent à 60 séances d’une heure dans une péri­ode d’une an­née, le mé­de­cin trait­ant en réfère au mé­de­cin-con­seil; il lui trans­met une pro­pos­i­tion dû­ment motivée con­cernant la pour­suite de la thérapie. Le mé­de­cin-con­seil pro­pose de pour­suivre ou non la thérapie aux frais de l’as­sur­ance, en in­di­quant dans quelle mesure.⁹³

⁴ Le mé­de­cin trait­ant ad­resse au mé­de­cin-con­seil un rap­port re­latif au traite­ment et à l’in­dic­a­tion de la thérapie au moins une fois par an.

⁵ Les rap­ports ad­ressés au mé­de­cin-con­seil, en ap­plic­a­tion des al. 3 et 4, ne con­tiennent que les in­dic­a­tions né­ces­saires à ét­ab­lir si le traite­ment con­tin­uera à être pris en charge par l’as­sureur.

¹ L’as­sur­ance prend en charge les coûts des presta­tions dia­gnostiques fournies sur pre­scrip­tion médicale par des neuro­psy­cho­logues ad­mis con­formé­ment à l’art. 50bOAMal ou par des or­gan­isa­tions de neuro­psy­cho­logues ad­mises con­formé­ment à l’art. 52d OAMal.⁹⁵

² Elle prend en charge, par pre­scrip­tion médicale, au plus les coûts de six séances. Deux pre­scrip­tions médicales au max­im­um sont pos­sibles par an­née et par pa­tient.

¹ L’as­sur­ance prend en charge les coûts des presta­tions de psy­chothérapie pratiquée par des psy­cho­logues et les coûts des presta­tions de co­ordin­a­tion qui y sont liées, pour autant qu’elles soi­ent fournies par des psy­cho­logues-psy­chothéra­peutes ad­mis con­formé­ment à l’art. 50c OAMal ou par des or­gan­isa­tions de psy­cho­logues-psy­chothéra­peutes ad­mises con­formé­ment à l’art. 52e OAMal, que les prin­cipes fixés à l’art. 2 soi­ent re­spectés et que les presta­tions soi­ent fournies comme suit:

a.

sur pre­scrip­tion d’un mé­de­cin tit­u­laire d’un titre post­grade fédéral ou d’un titre post­grade étranger re­con­nu en mé­de­cine générale in­terne, psy­chi­atrie et psy­chothérapie, psy­chi­atrie et psy­chothérapie de l’en­fant et de l’ad­oles­cent ou pé­di­atrie ou d’un mé­de­cin tit­u­laire d’un diplôme de form­a­tion ap­pro­fon­die in­ter­dis­cip­lin­aire en mé­de­cine psycho­so­matique et psychoso­ciale de l’Académie suisse pour la mé­de­cine psycho­so­matique et psychoso­ciale;

b.

dans le cadre d’in­ter­ven­tions de crise ou de thérapies de courte durée pour des pa­tients at­teints de mal­ad­ies graves, pour un nou­veau dia­gnost­ic ou dans une situ­ation met­tant la vie en danger, sur pre­scrip­tion d’un mé­de­cin tit­u­laire d’un titre post­grade visé à la let. a ou d’un autre titre post­grade.

² Pour les presta­tions visées à l’al. 1, let. a, elle prend en charge, par pre­scrip­tion médicale, les coûts pour un max­im­um de 15 séances dia­gnostiques et théra­peut­iques. Av­ant l’échéance du nombre de séances pre­scrites, les psy­cho­logues-psy­chothéra­peutes ad­ressent un rap­port au mé­de­cin qui pre­scrit la thérapie.

³ Si la psy­chothérapie pour les presta­tions visées à l’al. 1, let. a, doit être pour­suivie aux frais de l’as­sur­ance après 30 séances, la procé­dure visée à l’art. 3b s’ap­plique par ana­lo­gie. Le mé­de­cin qui pre­scrit la thérapie ét­ablit un rap­port avec une pro­pos­i­tion de pro­long­a­tion.⁹⁷

^3bis En cas de pre­scrip­tion de psy­chothérapie psy­cho­lo­gique par un mé­de­cin tit­u­laire dʼun titre fédéral ou dʼun titre étranger re­con­nu de form­a­tion post­grade en mé­de­cine générale in­terne ou en pé­di­atrie, une évalu­ation de cas ef­fec­tuée par un mé­de­cin spé­cial­iste tit­u­laire dʼun titre post­grade en psy­chi­atrie et en psy­chothérapie ou en psy­chi­atrie et en psy­chothérapie de l’en­fant et de l’ad­oles­cent doit être jointe au rap­port visé à l’al. 3.⁹⁸

⁴ Pour les presta­tions visées à l’al. 1, let. b, l’as­sur­ance prend en charge les coûts pour un max­im­um de 10 séances dia­gnostiques et théra­peut­iques.

¹ L’as­sur­ance prend en charge les coûts des presta­tions fournies sur pre­scrip­tion médicale par des pod­o­logues ad­mis con­formé­ment à l’art. 50d OAMal ou par des or­gan­isa­tions de pod­o­lo­gie ad­mises con­formé­ment à l’art. 52f OAMal, si les con­di­tions suivantes sont réunies:

a.

les presta­tions sont fournies à des per­sonnes af­fectées de di­abète sucré qui présen­tent un des fac­teurs de risque suivants de dévelop­per un syn­drome du pied di­abétique:

1.

poly­neuro­path­ie, avec ou sans mal­ad­ie artéri­elle oc­clus­ive périphérique (MAOP),

2.

ul­cère di­abétique préal­able,

3.

am­pu­ta­tion ef­fec­tuée en rais­on du di­abète sucré avec ou sans neuro­path­ie ou an­giopath­ie;

b.

les presta­tions fournies sont les suivantes:

1.

con­trôle du pied, de la peau et des ongles,

2.

mesur­es pro­tec­trices, not­am­ment élim­in­a­tion at­rau­matique des parties cal­leuses et soin at­rau­matique des ongles,

3.

con­seils et in­struc­tions au pa­tient con­cernant les soins des pieds, des ongles et de la peau et con­cernant le choix des chaus­sures et des aides or­thopédiques,

4.

ex­a­men de l’ad­apt­a­tion de la chaus­sure.

² Elle prend en charge les coûts pour le nombre max­im­um suivant de séances par an­née civile:

a.

pour les per­sonnes af­fectées de di­abète sucré présent­ant une poly­neuro­path­ie:

1.

sans MAOP: 4 séances,

2.

avec MAOP: 6 séances;

b.

pour les per­sonnes souf­frant de di­abète sucré qui ont fait un ul­cère di­abétique ou ont subi une am­pu­ta­tion en rais­on du di­abète sucré: 6 séances.

³ Une nou­velle pre­scrip­tion médicale est né­ces­saire pour la prise en charge des soins pod­o­lo­giques médi­caux après la fin d’une an­née civile.

L’as­sur­ance prend en charge les mesur­es médicales de préven­tion suivantes (art. 26 LAMal¹⁰¹):

a.

Vac­cin­a­tions pro­phy­lactiques (art. 12a);

b.

Mesur­es vis­ant la pro­phy­lax­ie des mal­ad­ies (art. 12b);

c.

Ex­a­mens con­cernant l’état de santé général (art. 12c);

d.

Mesur­es de dépistage pré­coce de mal­ad­ies chez cer­tains groupes à risques (art. 12d);

e.

Mesur­es de dépistage pré­coce de mal­ad­ies dans toute la pop­u­la­tion; en font égale­ment partie les mesur­es qui s’ad­ressent à toutes les per­sonnes d’une cer­taine tranche d’âge ou unique­ment aux hommes ou aux femmes (art. 12e).

¹ L’as­sur­ance prend en charge les coûts des vac­cin­a­tions pro­phy­lactiques suivantes aux con­di­tions ci-après:

² Elle prend en charge, pour les vac­cin­a­tions visées à l’al. 1, les coûts suivants pour le con­seil en vac­cin­a­tion:

a.

anamnèse vac­cinale avec con­trôle du stat­ut vac­cin­al;

b.

évalu­ation des in­dic­a­tions et contre-in­dic­a­tions;

c.

in­form­a­tion et ob­ten­tion du con­sente­ment éclairé.¹²¹

³ En cas d’in­dic­a­tion pro­fes­sion­nelle et de re­com­manda­tion médicale aux voy­ageurs, le con­seil en vac­cin­a­tion n’est pas pris en charge par l’as­sur­ance.¹²²

L’as­sur­ance prend en charge les coûts des mesur­es suivantes vis­ant la pro­phy­lax­ie de mal­ad­ies aux con­di­tions ci-après:

L’as­sur­ance prend en charge les coûts des mesur­es suivantes con­cernant l’état de santé général aux con­di­tions ci-après:

¹ L’as­sur­ance prend en charge les coûts des mesur­es suivantes en vue du dépistage pré­coce de mal­ad­ies chez cer­tains groupes à risques aux con­di­tions ci-après:

² Si l’at­tri­bu­tion à un groupe de risque re­pose sur un cer­tain de­gré de par­enté avec une ou plusieurs per­sonnes mal­ad­es, ce­lui-ci est déter­miné sur la base de don­nées anamnestiques au sens bio-médic­al.¹⁵²

L’as­sur­ance prend en charge les coûts des mesur­es suivantes en vue du dépistage pré­coce de mal­ad­ies dans toute la pop­u­la­tion aux con­di­tions ci-après:

L’as­sur­ance prend en charge, en cas de ma­ter­nité, les ex­a­mens de con­trôle suivants (art. 29, al. 2, let. a, LAMal¹⁵⁹):

L’as­sur­ance prend en charge une con­tri­bu­tion de 150 francs:

a.

pour un cours in­di­viduel ou col­lec­tif de pré­par­a­tion à l’ac­couche­ment dis­pensé par une sage-femme ou par une or­gan­isa­tion de sages-femmes, ou

b.

pour un en­tre­tien de con­seil avec une sage-femme ou avec une or­gan­isa­tion de sages-femmes en vue de la nais­sance, de la plani­fic­a­tion et de l’or­gan­isa­tion de la péri­ode post­nat­ale à dom­i­cile et de la pré­par­a­tion à l’al­laite­ment.

¹ Les con­seils en cas d’al­laite­ment (art. 29, al. 2, let. c, LAMal¹⁷¹) sont à la charge de l’as­sur­ance lor­squ’ils sont prodigués par une sage-femme, par une or­gan­isa­tion de sages-femmes ou par une in­firm­ière ou un in­firmi­er ay­ant suivi une form­a­tion spé­ciale dans ce do­maine.¹⁷²

² Le rem­bourse­ment est lim­ité à trois séances.

¹ L’as­sur­ance prend en charge les presta­tions suivantes des sages-femmes ad­mises con­formé­ment à l’art. 45 OAMal et des or­gan­isa­tions de sages-femmes ad­mises con­formé­ment à l’art. 45a OAMal:¹⁷⁴

a.

les presta­tions définies à l’art. 13, let. a:

1.

lors d’une grossesse nor­male, la sage-femme ou l’or­gan­isa­tion de sages-femmes peut ef­fec­tuer sept ex­a­mens de con­trôle; elle est tenue de sig­naler à l’as­surée qu’une con­sulta­tion médicale est in­diquée pendant le premi­er tri­mestre,

2.

lors d’une grossesse à risque, sans mani­fest­a­tion patho­lo­gique, la sage-femme ou l’or­gan­isa­tion de sages-femmes col­labore avec le mé­de­cin; lors d’une grossesse patho­lo­gique, la sage-femme ou l’or­gan­isa­tion de sages-femmes ef­fec­tue ses presta­tions selon la pre­scrip­tion médicale;

a^bis.¹⁷⁵

un suivi con­sist­ant en des vis­ites à dom­i­cile pour prodiguer des soins à l’as­surée et sur­veiller son état de santé après une fausse couche ou une in­ter­rup­tion de grossesse médicale­ment in­diquée à partir de la 13^e jusqu’à la fin de la 23^e se­maine de grossesse, aux con­di­tions suivantes:

1.

après la fausse couche ou l’in­ter­rup­tion de grossesse, la sage-femme ou l’or­gan­isa­tion peut ef­fec­tuer dix vis­ites à dom­i­cile au max­im­um,

2.

toute vis­ite à dom­i­cile sup­plé­mentaire né­ces­site une or­don­nance médicale;

b.

les presta­tions définies aux art. 13, let. c et e, 14 et 15;

c.

un suivi, con­sist­ant en des vis­ites à dom­i­cile pour sur­veiller l’état de santé de la mère et de l’en­fant et leur prodiguer des soins ain­si que pour sout­enir, guider et con­seiller la mère dans la man­ière de pren­dre soin de l’en­fant et de le nour­rir, aux con­di­tions suivantes:

1.

dur­ant les 56 jours suivant la nais­sance, la sage-femme ou l’or­gan­isa­tion de sages-femmes peut ef­fec­tuer seize vis­ites à dom­i­cile au plus en cas de nais­sance prématurée, de nais­sance mul­tiple, de premi­er en­fant ou de césari­enne ou dix vis­ites à dom­i­cile au plus dans tous les autres cas,

2.

dur­ant les 10 jours suivant la nais­sance, la sage-femme ou l’or­gan­isa­tion de sages-femmes peut, en plus des vis­ites à dom­i­cile visées au ch. 1, ef­fec­tuer au max­im­um cinq fois une deux­ième vis­ite le même jour,

3.

une pre­scrip­tion médicale est re­quise pour des vis­ites à dom­i­cile sup­plé­mentaires à celles visées aux ch. 1 et 2 ou pour les vis­ites à ef­fec­tuer après les 56 jours suivant la nais­sance.

² Les sages-femmes ou les or­gan­isa­tions de sages-femmes peuvent pre­scri­re les ana­lyses de labor­atoire né­ces­saires pour les presta­tions men­tion­nées à l’art. 13, let. a et e, con­formé­ment à une désig­na­tion dis­tincte dans la liste des ana­lyses (LA).

³ Elles peuvent pre­scri­re, lors d’un ex­a­men de con­trôle, un con­trôle ul­tra­sono­graph­ique con­formé­ment à l’art. 13, let. b.

À con­di­tion que l’af­fec­tion puisse être qual­i­fiée de mal­ad­ie et le traite­ment n’étant pris en charge par l’as­sur­ance que dans la mesure où le traite­ment de l’af­fec­tion l’ex­ige, l’as­sur­ance prend en charge les soins dentaires oc­ca­sion­nés par les mal­ad­ies graves et non évit­ables suivantes du sys­tème de la mas­tic­a­tion (art. 31, al. 1, let. a, LAMal¹⁷⁶):

a.

mal­ad­ies dentaires:

1.

granu­lome dentaire in­terne idiopath­ique,

2.

dis­lo­ca­tions dentaires, dents ou ger­mes dentaires surnuméraires, pouv­ant être qual­i­fiées de mal­ad­ie (par ex­emple: ab­cès, kyste);

b.

mal­ad­ies de l’ap­par­eil de sou­tien de la dent (par­o­don­to­path­ies):

1.

par­o­dontite pré pu­bertaire,

2.

par­o­dontite ju­vénile pro­gress­ive,

3.

ef­fets secondaires ir­révers­ibles de médic­a­ments;

c.

mal­ad­ies de l’os max­il­laire et des tis­sus mous:

1.

tumeurs bé­nignes des max­il­laires et muqueuses et modi­fic­a­tions pseudotumor­ales,

2.

tumeurs ma­lignes de la face, des max­il­laires et du cou,

3.

os­téo­path­ies des max­il­laires,

4.

kystes (sans rap­port avec un élé­ment dentaire),

5.

os­téomyél­ite des max­il­laires;

d.

mal­ad­ies de l’ar­tic­u­la­tion tem­poro-mandibu­laire et de l’ap­par­eil de lo­co­motion:

1.

arth­rose de l’ar­tic­u­la­tion tem­poro-mandibu­laire,

2.

an­kyl­ose,

3.

lux­a­tion du con­dyle et du disque ar­tic­u­laire;

e.

mal­ad­ies du si­nus max­il­laire:

1.

dent ou frag­ment dentaire lo­gés dans le si­nus,

2.

fis­tule bucco-si­nu­s­ale;

f.

dys­gnath­ies qui pro­voquent des af­fec­tions pouv­ant être qual­i­fiées de mal­ad­ie, tels que:

1.

syn­drome de l’apnée du som­meil,

2.

troubles graves de la dé­glu­ti­tion,

3.

asymétries graves cranio-fa­ciales.

¹ L’as­sur­ance prend en charge les soins dentaires oc­ca­sion­nés par les autres mal­ad­ies graves suivantes ou leurs séquelles et né­ces­saires à leur traite­ment (art. 31, al. 1, let. b, LAMal¹⁷⁸):

a.¹⁷⁹

mal­ad­ies du sys­tème héma­to­poïétique:

1.

neut­ropénie, agranulo­cyt­ose,

2.

an­émie aplastique sévère,

3.

leucémies,

4.

syn­dromes myélodys­plastiques (SDM),

5.

diathèses hé­mor­ra­giques;

b.

mal­ad­ies du méta­bol­isme:

1.

ac­romégalie,

2.

hy­per­para­thyroïdisme,

3.

hy­popa­ra­thyroïdisme idiopath­ique,

4.

hy­po­phos­phata­s­ie (rachit­isme génétique dû à une résist­ance à la vit­am­ine D);

c.

autres mal­ad­ies:

1.

pol­yarth­rite chro­nique avec at­teinte des max­il­laires,

2.

mal­ad­ie de Bechterew avec at­teinte des max­il­laires,

3.

arth­ro­path­ies psori­asiques avec at­teinte des max­il­laires,

4.

mal­ad­ie de Papil­lon-Le­fèvre,

5.

scléro­dermie,

6.

SIDA,

7.

mal­ad­ies psychiques graves avec une at­teinte con­séc­ut­ive grave de la fonc­tion de mas­tic­a­tion;

d.

mal­ad­ies des glandes salivaires;

e.¹⁸⁰

…

² Les presta­tions men­tion­nées à l’al. 1 ne sont prises en charge que si l’as­sureur-mal­ad­ie donne préal­able­ment une garantie spé­ciale en ten­ant compte de la re­com­manda­tion du mé­de­cin-con­seil.¹⁸¹

L’as­sur­ance prend en charge les soins dentaires né­ces­saires pour réal­iser et garantir les traite­ments médi­caux (art. 31, al. 1, let. c, LAMal¹⁸⁴):

a.

lors du re­m­place­ment des valves car­di­aques, de l’im­plant­a­tion de pro­thèses de re­vas­cu­lar­isa­tion ou de shunt crâni­en;

b.

lors d’in­ter­ven­tions qui né­ces­siteront un traite­ment im­muno-sup­pres­seur de longue durée;

c.

lors d’une ra­dio­thérapie ou d’une chimio­thérapie d’une patho­lo­gie ma­ligne;

d.

lors d’en­do­cardite;

e.¹⁸⁵

en cas de syn­drome de l’apnée du som­meil.

¹ L’as­sur­ance prend en charge les coûts des traite­ments dentaires oc­ca­sion­nés par les in­firm­ités con­gén­itales, au sens de l’al. 2, lor­sque:¹⁸⁷

a.

les traite­ments sont né­ces­saires après la 20^e an­née;

b.

les traite­ments sont né­ces­saires av­ant la 20^e an­née pour un as­suré sou­mis à la LAMal¹⁸⁸ mais qui n’est pas as­suré par l’as­sur­ance-in­valid­ité fédérale.

² Les in­firm­ités con­gén­itales, au sens de l’al. 1, sont:

1.

dys­plasies ec­to­dermiques;

2.

mal­ad­ies bul­leuses con­gén­itales de la peau (épi­der­m­o­lyse bul­leuse héréditaire, ac­ro­dermat­ite en­téro­path­ique et pem­phigus chro­nique bén­in fa­mili­al);

3.

chon­drodys­troph­ie (p. ex.: achon­dro­plasie, hy­po­chon­dro­plasie, dys­plasie épiphy­saire mul­tiple);

4.

dys­o­stoses con­gén­itales;

5.

exostoses car­til­agineuses, lor­squ’une opéra­tion est né­ces­saire;

6.

hémi­hyper­trophies et autres asymétries cor­porelles con­gén­itales, lor­squ’une opéra­tion est né­ces­saire;

7.

la­cunes con­gén­itales du crâne;

8.

cranio­syn­ostoses;

9.

mal­form­a­tions ver­tébrales con­gén­itales (ver­tèbres très forte­ment cun­éï­formes, ver­tèbres soudées en bloc type Klip­pel-Feil, ver­tèbres aplasiques et ver­tèbres très forte­ment dys­plasiques);

10.

arth­romy­o­dys­plasie con­gén­itale (arth­ro­gry­pose);

11.

dys­troph­ie mus­cu­laire pro­gress­ive et autres my­opath­ies con­gén­itales;

12.

My­os­ite os­si­fi­ante pro­gress­ive con­gén­itale;

13.

cheilo-gnatho-pal­atoschis­is (fis­sure la­biale, max­il­laire, di­vi­sion pal­at­ine);

14.

fis­sures fa­ciales, mé­di­anes, ob­liques et trans­verses;

15.

fis­tules con­gén­itales du nez et des lèvres;

16.¹⁸⁹

pro­bos­cis lat­eral­is;

17.¹⁹⁰

dys­plasies dentaires con­gén­itales, lor­squ’au moins douze dents de la seconde den­ti­tion après érup­tion sont très forte­ment at­teintes et lor­squ’il est prévis­ible de les traiter défin­it­ive­ment par la pose de couronnes;

18.

an­odon­tie con­gén­itale totale ou an­odon­tie con­gén­itale parti­elle par ab­sence d’au moins deux dents per­man­entes jux­ta­posées ou de quatre dents per­man­entes par mâchoire à l’ex­clu­sion des dents de sa­gesse;

19.

hyper­o­don­tie con­gén­itale, lor­sque la ou les dents surnuméraires pro­voquent une dévi­ation in­tramax­il­laire ou in­traman­dibu­laire qui né­ces­site un traite­ment au moy­en d’ap­par­eils;

20.

mi­cro­mandibulie con­gén­itale in­férieure, lor­squ’elle en­traîne, au cours de la première an­née de la vie, des troubles de la dé­glu­ti­tion et de la res­pir­a­tion né­ces­sit­ant un traite­ment ou lor­sque:

–

l’ap­pré­ci­ation cépha­lométrique montre une di­ver­gence des rap­ports sagit­taux de la mâchoire mesur­ée par un angle ANB de 9 de­grés et plus (ou par un angle ANB d’au moins 7 de­grés com­biné à un angle max­illo-bas­al d’au moins 37 de­grés);

–

les dents per­man­entes, à l’ex­clu­sion des dents de sa­gesse, présen­tent une non-oc­clu­sion d’au moins trois paires de dents ant­ag­on­istes dans les seg­ments latéraux par moitié de mâchoire;

21.

mor­dex apertus con­gén­it­al, lor­squ’il en­traîne une béance ver­ticale après érup­tion des in­cis­ives per­man­entes et que l’ap­pré­ci­ation cépha­lométrique montre un angle max­illo-bas­al de 40 de­grés et plus (ou de 37 de­grés au moins com­biné à un angle ANB de 7 de­grés et plus);

mor­dex clausus con­gén­it­al, lor­squ’il en­traîne une supra­c­lusie après érup­tion des in­cis­ives per­man­entes et que l’ap­pré­ci­ation cépha­lométrique montre un angle max­illo-bas­al de 12 de­grés au plus (ou de 15 de­grés au plus com­biné à un angle ANB de 7 de­grés et plus);

22.

pro­gnath­ie in­férieure con­gén­itale, lor­sque:

–

l’ap­pré­ci­ation cépha­lométrique montre une di­ver­gence des rap­ports sagit­taux de la mâchoire mesur­ée par un angle ANB d’au moins -1 de­gré et qu’au moins deux paires ant­ag­on­istes de la seconde den­ti­tion se trouvent en po­s­i­tion d’oc­clu­sion croisée ou en bout à bout,

–

il ex­iste une di­ver­gence de +1 de­gré com­binée à un angle max­illo-bas­al de 37 de­grés et plus, ou de 15 de­grés au plus;

23.

épu­lis du nou­veau-né;

24.

at­résie des cho­anes;

25.

glos­soschis­is;

26.

mac­ro­glos­sie et mi­cro­glos­sie con­gén­itales, lor­squ’une opéra­tion de la langue est né­ces­saire;

27.

kystes con­gén­itaux et tumeurs con­gén­itales de la langue;

28.¹⁹¹

af­fec­tions con­gén­itales des glandes salivaires et de leurs canaux ex­créteurs (fis­tules, sténoses, kystes, tumeurs, ec­tas­ies et hypo- ou aplasies de toutes les glandes salivaires im­port­antes);

28a.¹⁹²

réten­tion ou an­kyl­ose con­gén­itale des dents lor­sque plusieurs mol­aires ou au moins deux pré­mol­aires ou mol­aires de la seconde den­ti­tion placées l’une à côté de l’autre (à l’ex­clu­sion des dents de sa­gesse) sont touchées, l’ab­sence de dents (à l’ex­clu­sion des dents de sa­gesse) est traitée de la même man­ière que la réten­tion ou l’an­kyl­ose;

29.

kystes con­gén­itaux du cou, fis­tules et fentes cer­vicales con­gén­itales et tumeurs con­gén­itales (car­til­age de Reich­ert);

30.

hé­man­giome cav­erneux ou tubéreux;

31.

lymph­an­giome con­gén­it­al, lor­squ’une opéra­tion est né­ces­saire;

32.

co­agu­lo­path­ies et throm­bo­cyt­o­path­ies con­gén­itales;

33.

his­ti­o­cyt­oses (granu­lome éosino­phil­ique, mal­ad­ies de Hand – Schüler – Chris­ti­an et de Let­ter­er – Si­we);

34.

mal­form­a­tions du sys­tème nerveux et de ses en­vel­oppes (en­céphalocèle, kyste arach­noïdi­en, myéloménin­gocèle, hy­dromyélie, ménin­gocèle, mé­ga­lencéphalie, porencéphalie et di­a­stémat­omyélie);

35.

af­fec­tions hérédo-dégénérat­ives du sys­tème nerveux (p. ex.: atax­ie de Friedreich, leucodys­trophies et af­fec­tions pro­gress­ives de la sub­stance grise, at­rophies mus­cu­laires d’ori­gine spinale ou neurale, dys­auto­nomie fa­miliale, an­al­gésie con­gén­itale);

36.

épilep­sies con­gén­itales;

37.

para­lysies cérébrales con­gén­itales (spas­tiques, athétosiques et ataxiques);

38.

para­lysies et parésies con­gén­itales;

39.

ptose con­gén­itale de la pau­pière;

40.

aplasie des voies lac­ry­m­ales;

41.

an­oph­thal­mie;

42.

tumeurs con­gén­itales de la cavité or­bitaire;

43.

at­résie con­gén­itale de l’or­eille, y com­pris l’an­otie et la mi­crotie;

44.

mal­form­a­tions con­gén­itales du sque­lette du pa­vil­lon de l’or­eille;

45.

troubles con­gén­itaux du méta­bol­isme des mu­co­poly­sac­char­ides et des gly­coprotéines (p. ex.: mal­ad­ie Pfaun­d­ler-Hurl­er, mal­ad­ie de Mor­quio);

46.

troubles con­gén­itaux du méta­bol­isme des os (p. ex.: hy­po­phos­phata­s­ie, dys­plasie dia­phy­saire pro­gress­ive de Camur­ati-En­gel­mann, os­téodys­troph­ie de Jaffé-Licht­en­stein, rachit­isme résist­ant au traite­ment par la vit­am­ine D);

47.

troubles con­gén­itaux de la fonc­tion de la glande thyroïde (athyroïde, hy­po­thyroïde et crétin­isme);

48.

troubles con­gén­itaux de la fonc­tion hy­po­thalam­o­hypo­phy­saire (nan­isme hy­po­phy­saire, di­abète in­sip­ide, syn­drome de Pra­der-Willi et syn­drome de Kall­mann);

49.

troubles con­gén­itaux de la fonc­tion des gon­ades (syn­drome de Turn­er, mal­form­a­tions des ovaires, an­orch­ie, syn­drome de Kline­fel­ter);

50.

neur­ofibromatose;

51.

an­gio­matose en­céphalo-trigén­im­ée (Sturge-Weber-Krabbe);

52.

dys­trophies con­gén­itales du tissu con­jonc­tif (p. ex.: syn­drome de Mar­fan, syn­drome d’Ehlers-Dan­los, cutis laxa con­gen­ita, pseu­dox­anthome élastique);

53.

tératomes et autres tumeurs des cel­lules ger­minales (p. ex.: dys­ger­minome, car­cinome em­bry­on­naire, tumeur mixte des cel­lules ger­minales, tumeur vi­tel­line, chori­ocar­cinome, gon­ado­blastome).

L’as­sur­ance prend en charge les coûts d’une an­es­thésie générale:

a.

lors de soins dentaires visés aux art. 17 à 19a, s’ils ne peuvent être fournis sans an­es­thésie générale;

b.

lors de soins dentaires non visés aux art. 17 à 19a, s’ils ne peuvent être fournis sans an­es­thésie générale en rais­on d’un han­di­cap men­tal ou physique grave.

¹ L’as­sur­ance oc­troie une rémun­éra­tion pour les moy­ens et ap­par­eils théra­peut­iques ou dia­gnostiques qui vis­ent à sur­veiller le traite­ment d’une mal­ad­ie et ses con­séquences et qui:

a.

sont re­mis par un centre de re­mise au sens de l’art. 55 OAMal sur pre­scrip­tion d’un mé­de­cin ou, lor­squ’il s’agit de moy­ens et ap­par­eils au sens de l’art. 4, let. c, sur pre­scrip­tion d’un chiro­practi­cien et sont util­isés par l’as­suré lui-même ou avec l’aide d’un in­ter­ven­ant non pro­fes­sion­nel im­pli­qué dans l’ex­a­men ou le traite­ment, ou qui

b.

sont util­isés sur pre­scrip­tion d’un mé­de­cin dans le cadre des soins au sens de l’art. 25a LAMal¹⁹⁵.

² La rémun­éra­tion des moy­ens et ap­par­eils qui sont util­isés par des fourn­is­seurs de presta­tions au sens de l’art. 35, al. 2, LAMal dans le cadre de leurs activ­ités mais dont l’util­isa­tion ne relève pas de l’al. 1, let. b, est fixée dans les con­ven­tions tari­faires avec celle de l’ex­a­men ou du traite­ment cor­res­pond­ant.

¹ Les moy­ens et ap­par­eils rémun­érés con­formé­ment à l’art. 20, al. 1, sont réper­tor­iés dans la liste visée à l’an­nexe 2 par groupe de produits.¹⁹⁷

² …¹⁹⁸

³ La liste des moy­ens et ap­par­eils n’est pas pub­liée au RO ni au RS. Les modi­fic­a­tions et les ver­sions con­solidées sont mises en ligne sur le site In­ter­net de OF­SP¹⁹⁹.²⁰⁰

Les de­mandes qui ont pour ob­jet l’ad­mis­sion de nou­veaux moy­ens et ap­par­eils sur la liste ou le mont­ant du rem­bourse­ment doivent être ad­ressées à l’OF­SP. L’OF­SP ex­am­ine chaque de­mande et la présente à la Com­mis­sion fédérale des ana­lyses, moy­ens et ap­par­eils.

L’ad­mis­sion sur la liste peut être as­sortie d’une con­di­tion lim­it­at­ive. Celle-ci peut not­am­ment se rap­port­er à la quant­ité, à la durée d’util­isa­tion, à l’in­dic­a­tion médicale ou à l’âge de l’as­suré.

Peuvent être délivrés dans les catégor­ies de moy­ens et ap­par­eils fig­ur­ant sur la liste, les produits que la lé­gis­la­tion fédérale ou can­tonale per­met de mettre en cir­cu­la­tion. Est ap­plic­able la lé­gis­la­tion du can­ton dans le­quel est situé le centre de re­mise.

¹ Les mont­ants max­im­aux de rémun­éra­tion sont fixés en fonc­tion de la dé­nom­in­a­tion des produits dans l’an­nexe 2.

² Lor­sque des produits peuvent être util­isés aus­si bi­en con­formé­ment à l’art. 20, al. 1, let. a, que con­formé­ment à l’art. 20, al. 1, let. b, et qu’un mont­ant max­im­al de rémun­éra­tion ré­duit est fixé dans la liste en plus du mont­ant max­im­al de rémun­éra­tion visé à l’al. 1, ce­lui-ci s’ap­plique pour la rémun­éra­tion des produits qui:

a.

sont util­isés pendant le sé­jour de l’as­suré dans un ét­ab­lisse­ment médico-so­cial, ou qui

b.

sont fac­turés par des in­firmi­ers ou des or­gan­isa­tions de soins et d’aide à dom­i­cile.

³ L’as­sur­ance ne prend en charge les coûts que jusqu’au mont­ant max­im­al de rémun­éra­tion ap­plic­able con­formé­ment à l’al. 1 ou 2. Lor­sque le prix d’un produit ex­cède ce mont­ant max­im­al, la différence est à la charge de l’as­suré.

⁴ Le mont­ant de la rémun­éra­tion peut être le prix de vente ou le prix de loc­a­tion. Les moy­ens et ap­par­eils coûteux qui peuvent être réutil­isés par d’autres pa­tients sont, en règle générale, loués.

⁵ L’as­sur­ance ne prend en charge, dans les lim­ites du mont­ant max­im­al de rémun­éra­tion ap­plic­able con­formé­ment à l’al. 1 ou 2, que les coûts des moy­ens et ap­par­eils prêts à l’util­isa­tion. Lor­squ’ils sont ven­dus, l’as­sur­ance prend en charge les coûts d’en­tre­tien et d’ad­apt­a­tion né­ces­saires, si la liste le pré­voit. Les frais d’en­tre­tien et d’ad­apt­a­tion sont com­pris dans le prix de loc­a­tion.

⁶ Les as­sureurs peuvent con­venir de tarifs au sens de l’art. 46 LAMal²⁰³ avec les in­firmi­ers, les or­gan­isa­tions de soins et d’aide à dom­i­cile ou les ét­ab­lisse­ments médico-so­ci­aux pour les moy­ens et ap­par­eils fig­ur­ant dans la liste. Dans ce cas, la rémun­éra­tion des fourn­is­seurs de presta­tions qui ont ad­héré à la con­ven­tion tari­faire est ré­gie par cette con­ven­tion.

L’as­sur­ance verse une par­ti­cip­a­tion de 10 francs par jour de cure bal­néaire pre­scrite par un mé­de­cin, au max­im­um pendant 21 jours par an­née civile.

¹ L’as­sur­ance prend en charge 50 % des frais oc­ca­sion­nés par un trans­port médicale­ment in­diqué pour per­mettre la dis­pens­a­tion des soins par un fourn­is­seur de presta­tions ad­mis, apte à traiter la mal­ad­ie et qui fait partie des fourn­is­seurs que l’as­suré a le droit de choisir, lor­sque l’état de santé du pa­tient ne lui per­met pas d’util­iser un autre moy­en de trans­port pub­lic ou privé. Le mont­ant max­im­um est de 500 francs par an­née civile.

² Le trans­port doit être ef­fec­tué par un moy­en qui cor­res­ponde aux ex­i­gences médicales du cas.

L’as­sur­ance prend en charge 50 % des frais de sauvetage en Suisse. Le mont­ant max­im­um est de 5000 francs par an­née civile.

¹ La liste men­tion­née à l’art. 52, al. 1, let. a, ch. 1, LAMal²⁰⁵, fait partie in­té­grante de la présente or­don­nance, dont elle con­stitue l’an­nexe 3 in­tit­ulée «Liste des ana­lyses» («LAna»).²⁰⁶

² La liste des ana­lyses n’est pas pub­liée au RO ni au RS. Les modi­fic­a­tions et les ver­sions con­solidées sont mises en ligne sur le site In­ter­net de OF­SP²⁰⁷.²⁰⁸

³ Des tarifs peuvent être fixés con­formé­ment aux art. 46 et 48 LAMal pour la rémun­éra­tion des ana­lyses qui fig­urent dans l’an­nexe 3 et qui peuvent être ef­fec­tuées dans le labor­atoire du cab­in­et médic­al.²⁰⁹

¹ La liste prévue à l’art. 52, al. 1, let. a, ch. 2, LAMal²¹¹, fait partie in­té­grante de la présente or­don­nance dont elle con­stitue l’an­nexe 4 port­ant le titre Liste des médic­a­ments avec tarif (ab­régé «LMT»).

² La liste des médic­a­ments avec tarif n’est pas pub­liée au RO ni au RS. Les modi­fic­a­tions et les ver­sions con­solidées sont mises en ligne sur le site In­ter­net de OF­SP²¹².²¹³

¹ Un médic­a­ment peut être ad­mis sur la liste des spé­ci­al­ités:²¹⁴

a.²¹⁵

lor­sque la preuve de son ef­fica­cité, de sa valeur théra­peut­ique et de son ca­ra­ctère économique est ét­ablie;

b.²¹⁶

lor­squ’il est autor­isé par l’In­sti­tut suisse des produits théra­peut­iques (Swiss­med­ic).

² …²¹⁷

¹ Une de­mande d’ad­mis­sion dans la liste des spé­ci­al­ités doit not­am­ment con­tenir:

a.²¹⁹

pour les de­mandes visées à l’art. 31, al. 1, let. a et c, à l’ex­cep­tion des de­mandes dé­posées con­formé­ment à l’art. 69a, al. 2, OAMal, le préav­is délivré par Swiss­med­ic pré­cis­ant l’autor­isa­tion qu’il en­tend don­ner ain­si que les in­dic­a­tions et les dosages qui seront autor­isés, la dé­cision d’autor­isa­tion et l’at­test­a­tion d’autor­isa­tion de Swiss­med­ic, si celles-ci sont déjà dispon­ibles, ain­si que la ver­sion défin­it­ive de la no­tice des­tinée aux pro­fes­sions médicales;

a^bis.²²⁰

pour les de­mandes visées à l’art. 31, al. 2, la dé­cision d’autor­isa­tion de Swiss­med­ic, la ver­sion défin­it­ive de la no­tice des­tinée aux pro­fes­sions médicales ain­si que, re­mise à temps av­ant l’ad­apt­a­tion de la liste des spé­ci­al­ités, l’at­test­a­tion d’autor­isa­tion de Swiss­med­ic;

b.

la no­tice des­tinée aux pro­fes­sions médicales qui a été fournie à Swiss­med­ic;

b^bis.²²¹

dans le cas des pré­par­a­tions ori­ginales qui sont protégées par un brev­et les numéros des brev­ets et des cer­ti­ficats com­plé­mentaires de pro­tec­tion, avec la date d’ex­pir­a­tion;

c.²²²

si le médic­a­ment est déjà autor­isé à l’étranger, les in­dic­a­tions ap­prouvées à l’étranger;

d.

le résumé de la doc­u­ment­a­tion sur les études cli­niques qui a été fournie à Swiss­med­ic;

e.

les études cli­niques les plus im­port­antes;

f.²²³

les prix de fab­rique dans tous les pays de référence visés à l’art. 34a^bis, al. 1;

g.²²⁴

…

² La ver­sion défin­it­ive de la no­tice des­tinée aux pro­fes­sions médicales, in­di­quant les éven­tuelles modi­fic­a­tions et le prix-cible défin­i­tif pour la Com­mun­auté européenne, doit être fournie en même temps que la dé­cision d’autor­isa­tion et l’at­test­a­tion de l’autor­isa­tion.

¹ L’OF­SP dé­cide, après avoir con­sulté la Com­mis­sion fédérale des médic­a­ments (CFM):

a.²²⁶

des de­mandes d’ad­mis­sion d’une pré­par­a­tion ori­ginale dans la liste des spé­ci­al­ités;

b.²²⁷

des de­mandes d’aug­ment­a­tion de prix au sens de l’art. 67, al. 5, OAMal;

c.

des de­mandes et des con­séquences des com­mu­nic­a­tions visées à l’art. 65fOAMal.

² Il dé­cide sans con­sul­ter la CFM:

a.²²⁸

des de­mandes d’ad­mis­sion de nou­velles formes galé­niques pour les médic­a­ments qui fig­urent déjà sur la liste des spé­ci­al­ités, pour autant que les in­dic­a­tions du médic­a­ment ne doivent pas être modi­fiées;

a^bis.²²⁹

des de­mandes d’ad­mis­sion de nou­velles tailles d’em­ballage ou de nou­veaux dosages pour les médic­a­ments qui fig­urent déjà sur la liste des spé­ci­al­ités, pour autant que les in­dic­a­tions du médic­a­ment ne doivent pas être modi­fiées;

b.²³⁰

des de­mandes d’ad­mis­sion de médic­a­ments qui ont fait l’ob­jet d’une de­mande d’un deux­ième re­quérant auprès de Swiss­med­ic con­formé­ment à l’art. 12 de la loi du 15 décembre 2000 sur les produits théra­peut­iques (LPTh)²³¹ et dont la pré­par­a­tion ori­ginale fig­ure déjà sur la liste des spé­ci­al­ités;

c.

des de­mandes d’ad­mis­sion de médic­a­ments en co-mar­ket­ing dont la pré­par­a­tion de base fig­ure déjà sur la liste des spé­ci­al­ités.

³ Il peut con­sul­ter la CFM pour les de­mandes d’ad­mis­sion visées à l’al. 2 si son avis re­vêt un in­térêt par­ticuli­er.

⁴ Lor­squ’elle est con­sultée, la CFM émet une re­com­manda­tion.

¹ Si Swiss­med­ic a ac­cepté une procé­dure rap­ide d’autor­isa­tion au sens de l’art. 7 de l’or­don­nance du 21 septembre 2018 sur les médic­a­ments²³³, l’OF­SP lance une procé­dure rap­ide d’ad­mis­sion.

² Le tit­u­laire de l’autor­isa­tion doit avoir dé­posé une de­mande d’ad­mis­sion auprès de l’OF­SP au plus tard 30 jours av­ant la séance de la CFM au cours de laquelle la de­mande d’autor­isa­tion doit être traitée.

Si les con­di­tions ré­gis­sant l’en­trée en matière sur les de­mandes énon­cées à l’art. 69, al. 4, OAMal sont re­m­plies av­ant l’autor­isa­tion défin­it­ive par Swiss­med­ic, l’OF­SP dé­cide en règle générale dans les 60 jours suivant l’autor­isa­tion défin­it­ive.

Le tit­u­laire de l’autor­isa­tion doit in­form­er l’OF­SP dans les 30 jours du dépôt auprès de Swiss­med­ic d’une de­mande d’autor­isa­tion con­cernant une pré­par­a­tion ori­ginale ou une in­dic­a­tion devant ultérieure­ment être ad­mise dans la liste des spé­ci­al­ités.

¹ Peuvent faire l’ob­jet d’une de­mande d’ex­a­men préal­able, not­am­ment:

a.

les de­mandes d’ad­mis­sion de médic­a­ments en procé­dure rap­ide d’ad­mis­sion;

b.

les de­mandes con­cernant un médic­a­ment im­port­ant contre les mal­ad­ies rares (médic­a­ment orph­elin au sens de l’art. 4, al. 1, let. a^de­cies, LPTh²³⁷);

c.

les de­mandes con­cernant un médic­a­ment ser­vant à une thérapie in­nov­ante;

d.

les de­mandes con­cernant une pré­par­a­tion ori­ginale déjà prise en charge pour au moins deux in­dic­a­tions;

e.

les de­mandes con­cernant une as­so­ci­ation de plusieurs médic­a­ments;

f.

les de­mandes con­cernant une pré­par­a­tion ori­ginale ou une in­dic­a­tion autor­isée par Swiss­med­ic pour une durée lim­itée;

g.

les de­mandes con­cernant une pré­par­a­tion ori­ginale ou une in­dic­a­tion dont l’autor­isa­tion re­pose sur une évalu­ation com­mune des autor­isa­tions de différents pays et dont le tit­u­laire de l’autor­isa­tion peut dé­montrer qu’elle re­m­p­lirait les con­di­tions re­quises pour une ad­mis­sion rap­ide;

h.

les de­mandes con­cernant un vac­cin qui n’est pas visé par l’art. 12a.

² L’OF­SP ac­cepte la de­mande d’ex­a­men préal­able unique­ment si les con­di­tions suivantes sont réunies:

a.

il con­sidère qu’un en­tre­tien est né­ces­saire au vu de la com­plex­ité de la de­mande;

b.

l’OF­SP et, le cas échéant, Swiss­med­ic dis­posent des res­sources né­ces­saires.

³ Il défin­it les mod­al­ités de l’ex­a­men préal­able.

⁴ L’ex­a­men préal­able ne donne lieu à aucun réexa­men des con­di­tions d’ad­mis­sion.

⁵ Les al. 1 et 2 s’ap­pli­quent par ana­lo­gie au dépôt an­ti­cipé de la de­mande.

⁶ La de­mande dé­posée de man­ière an­ti­cipée après l’ex­a­men préal­able doit être ac­com­pag­née de tous les doc­u­ments re­quis pour un réexa­men des con­di­tions d’ad­mis­sion.

Pour juger de l’ef­fica­cité d’un médic­a­ment, l’OF­SP s’ap­puie sur les doc­u­ments qui ont fondé l’autor­isa­tion ac­cordée par Swiss­med­ic. Il peut ex­i­ger des doc­u­ments sup­plé­mentaires.

¹La valeur théra­peut­ique d’un médic­a­ment quant à ses ef­fets et à sa com­pos­i­tion est ex­am­inée du point de vue clinico-phar­ma­co­lo­gique et galé­nique; l’ex­a­men porte égale­ment sur les ef­fets secondaires et le danger d’un us­age ab­usif.

² Pour juger de la valeur théra­peut­ique d’un médic­a­ment, l’OF­SP s’ap­puie sur les doc­u­ments qui ont fondé l’autor­isa­tion ac­cordée par Swiss­med­ic. Il peut ex­i­ger des doc­u­ments sup­plé­mentaires.²⁴⁰

Pour les de­mandes visées à l’art. 31, al. 2, let. a^bis, le ca­ra­ctère économique est évalué ex­clus­ive­ment sur la base d’une com­parais­on théra­peut­ique avec les tailles d’em­ballage ou dosages du médic­a­ment qui fig­urent déjà sur la liste des spé­ci­al­ités.

¹ Le ca­ra­ctère économique est évalué sur la base d’une com­parais­on avec les prix pratiqués en Al­le­magne, en Autriche, en Bel­gique, au Dane­mark, en Fin­lande, en France, en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas, et en Suède. La com­parais­on peut être ét­ablie avec d’autres pays ay­ant des struc­tures économiques com­par­ables dans le do­maine phar­ma­ceut­ique, pour autant que le prix de fab­rique, le prix de re­vi­ent pour les phar­ma­cies ou le prix pub­lic soit pub­lic.

² La com­parais­on porte sur un médic­a­ment identique dans les pays de référence, quels qu’en soi­ent la dé­nom­in­a­tion, le tit­u­laire de l’autor­isa­tion ou la prise en charge dans le pays de référence, et in­dépen­dam­ment d’une in­flu­ence du tit­u­laire suisse sur le prix de fab­rique. Par médic­a­ment identique, on en­tend les pré­par­a­tions ori­ginales con­ten­ant la même sub­stance act­ive et pos­séd­ant une forme galé­nique identique. Les médic­a­ments dont l’im­port­a­tion par­allèle est autor­isée dans le pays de référence ne sont pas pris en compte.

³ Les différences d’in­dic­a­tion entre la Suisse et les pays de référence ne sont pas prises en compte.

¹ Lors de la com­parais­on avec les prix pratiqués à l’étranger, les dé­duc­tions suivantes sont ef­fec­tuées sur le prix de re­vi­ent pour les phar­ma­cies ou le prix pub­lic con­formé­ment à l’art. 65b^quater, al. 1, OAMal:

a.

Dane­mark:

1.

pour les pré­par­a­tions ori­ginales protégées par un brev­et: 6,5 % du prix de re­vi­ent pour les phar­ma­cies, mais au max­im­um 224 couronnes danoises,

2.

pour les pré­par­a­tions ori­ginales dont le brev­et a ex­piré: 5 % du prix de re­vi­ent pour les phar­ma­cies, mais au max­im­um 224 couronnes danoises;

b.

Grande-Bretagne: 12,5 % du prix pub­lic;

c.

Pays-Bas: 6,5 % du prix de re­vi­ent pour les phar­ma­cies, mais au max­im­um 30 euros;

d.

Fin­lande: 3 % du prix de re­vi­ent pour les phar­ma­cies, mais au max­im­um 30 euros;

e.

Suède: 2,7 % du prix de re­vi­ent pour les phar­ma­cies, mais au max­im­um 167 couronnes sué­doises.

² Si le tit­u­laire de l’autor­isa­tion peut prouver que, au Dane­mark ou en Grande-Bretagne, la dé­duc­tion ef­fect­ive s’écarte de la dé­duc­tion visée à l’al. 1, il est procédé à la dé­duc­tion ef­fect­ive. La dé­duc­tion sur le prix de re­vi­ent pour les phar­ma­cies ou le prix pub­lic ne doit toute­fois pas être in­férieure aux valeurs suivantes:

a.²⁴⁵

Dane­mark: pour les pré­par­a­tions ori­ginales protégées par un brev­et, 3 % du prix de re­vi­ent pour les phar­ma­cies;

b.

Grande-Bretagne: 2 % du prix pub­lic.

³ Lors de la com­parais­on avec les prix pratiqués à l’étranger, les ra­bais suivants im­posés aux fab­ric­ants con­formé­ment à l’art. 65b^quater, al. 2, OAMal sont dé­duits du prix de fab­rique pratiqué en Al­le­magne:

a.

pour les pré­par­a­tions ori­ginales qui sont protégées par un brev­et en Al­le­magne: 7 %, dé­duc­tion faite de la TVA;

b.

pour les génériques et les pré­par­a­tions ori­ginales qui ne sont plus protégées par un brev­et en Al­le­magne: 16 %, dé­duc­tion faite de la TVA.²⁴⁶

⁴ Si le tit­u­laire de l’autor­isa­tion ou l’OF­SP peut prouver que le ra­bais ef­fec­tif im­posé aux fab­ric­ants diffère du ra­bais im­posé aux fab­ric­ants visé à l’al. 3, les mont­ants ef­fec­tifs sont dé­duits.²⁴⁷

¹ Le tit­u­laire de l’autor­isa­tion com­mu­nique à l’OF­SP le prix de fab­rique des pays de référence. Il joint à la com­mu­nic­a­tion une at­test­a­tion du prix ét­ablie par le tit­u­laire de l’autor­isa­tion dans le pays de référence, par une autor­ité com­pétente ou par une as­so­ci­ation com­pétente. L’OF­SP défin­it dans des dir­ect­ives les sources d’in­form­a­tion déter­min­antes s’il n’est pas pos­sible de déter­miner claire­ment le prix de fab­rique, le prix de re­vi­ent pour les phar­ma­cies ou le prix pub­lic ou que le tit­u­laire de l’autor­isa­tion re­fuse de lui com­mu­niquer les prix con­cernés.²⁴⁹

² Le prix de fab­rique dans les pays de référence est con­verti en francs suisses au cours de change moy­en sur douze mois cal­culé par l’OF­SP.

¹ L’OF­SP procède une fois par an­née civile au réexa­men des prix de fab­rique des médic­a­ments prévu à l’art. 65d, al. 1, OAMal. Il ex­am­ine en un bloc les médic­a­ments qui ap­par­tiennent au même groupe théra­peut­ique (groupe IT) de la liste des spé­ci­al­ités.

^1bis Les groupes IT sont ré­partis dans les blocs suivants, con­formé­ment à l’art. 65d, al. 1, OAMal:

a.

bloc A:

1.

gast­roen­ter­o­lo­gica (04),

2.

méta­bol­isme (07),

3.

an­ti­dotes (15),

4.

échangeurs de cations (16),

5.²⁵²

…

6.

gast­roen­ter­o­lo­gica (mé­de­cines com­plé­mentaires) (54),

7.

méta­bol­isme (mé­de­cines com­plé­mentaires) (57);

b.

bloc B:

1.

sys­tèmes nerveux (01),

2.

reins et solu­tions de sub­sti­tu­tion (05),

3.

sang (06),

4.

der­ma­to­lo­gica (10),

5.

odon­tosto­mat­o­lo­gica (13),

6.

dia­gnost­ica (14),

7.

sys­tèmes nerveux (mé­de­cines com­plé­mentaires) (51),

8.

reins et solu­tions de sub­sti­tu­tion (mé­de­cines com­plé­mentaires) (55),

9.

sang (mé­de­cines com­plé­mentaires) (56),

10.

der­ma­to­lo­gica (mé­de­cines com­plé­mentaires) (60);

c.

bloc C:

1.

cœur et cir­cu­la­tion (02),

2.

sys­tème res­pir­atoire (03),

3.

mal­ad­ies in­fectieuses (08),

4.

gyn­ae­co­lo­gica (09),

5.

ophtal­mo­lo­gica (11),

6.

oto-rhino­laryngo­lo­gica (12),

6a.²⁵³

autres médic­a­ments (mé­de­cines com­plé­mentaires) (20)

7.

cœur et cir­cu­la­tion (mé­de­cines com­plé­mentaires) (52),

8.

sys­tème res­pir­atoire (mé­de­cines com­plé­mentaires) (53),

9.

mal­ad­ies in­fectieuses (mé­de­cines com­plé­mentaires) (58),

10.

gyn­ae­co­lo­gica (mé­de­cines com­plé­mentaires) (59),

11.

ophtal­mo­lo­gica (mé­de­cines com­plé­mentaires) (61),

12.

oto-rhino­laryngo­lo­gica (mé­de­cines com­plé­mentaires) (62).²⁵⁴

² Le réexa­men visé à l’al. 1 ne s’ap­plique pas aux pré­par­a­tions ori­ginales suivantes:

a.²⁵⁵

pré­par­a­tions ori­ginales dont le prix a été réex­am­iné depuis le derni­er réexa­men du ca­ra­ctère économique en rais­on d’une ex­ten­sion des in­dic­a­tions ou d’une modi­fic­a­tion ou sup­pres­sion d’une lim­it­a­tion con­formé­ment à l’art. 65f, al. 4, OAMal; l’OF­SP procède au réexa­men de ces pré­par­a­tions ori­ginales au plus tôt au cours de la deux­ième an­née qui suit le derni­er réexa­men du prix;

b.

pré­par­a­tions ori­ginales qui fig­urent sur la liste des spé­ci­al­ités depuis moins de treize mois au 1^er jan­vi­er de l’an­née du réexa­men;

c.²⁵⁶

pré­par­a­tions ori­ginales qui ont été ad­mises dans la liste des spé­ci­al­ités pour une durée lim­itée ou dont la prise en charge est as­surée pour une durée lim­itée au moins pour une in­dic­a­tion.

¹ Le tit­u­laire de l’autor­isa­tion fournit à l’OF­SP, au plus tard le 15 fév­ri­er de l’an­née du réexa­men, les prix de fab­rique pratiqués dans tous les pays de référence au 1^er jan­vi­er de l’an­née du réexa­men ain­si que des don­nées ac­tu­al­isées avec in­dic­a­tion des in­form­a­tions re­l­at­ives au médic­a­ment qui ont changé depuis le réexa­men précédent.

² Sur de­mande de l’OF­SP, le tit­u­laire de l’autor­isa­tion lui re­met les doc­u­ments suivants:

a.

les prix de fab­rique pratiqués dans tous les pays de référence au 1^er jan­vi­er de l’an­née du réexa­men, at­testés par une per­sonne autor­isée à re­présenter le tit­u­laire à l’étranger, une autor­ité com­pétente ou une as­so­ci­ation com­pétente;

b.

lors du premi­er réexa­men, le nombre d’em­ballages de la pré­par­a­tion ori­ginale ven­dus en Suisse depuis l’ad­mis­sion dans la liste des spé­ci­al­ités, in­diqué sé­paré­ment pour chaque forme com­mer­cial­isée.

³ Pour cal­culer les prix visés à l’al. 1, le tit­u­laire de l’autor­isa­tion qui dis­tribue la pré­par­a­tion ori­ginale com­mu­nique à l’OF­SP, pour toutes les formes com­mer­cial­isées de la même sub­stance act­ive, quel est l’em­ballage qui a généré le plus gros chif­fre d’af­faires en Suisse au cours des douze derniers mois. L’OF­SP peut ex­i­ger les chif­fres en ques­tion.

⁴ …²⁵⁸

¹ Les pré­par­a­tions ori­ginales et les pré­par­a­tions con­ten­ant une sub­stance act­ive con­nue mais ne fig­ur­ant pas dans la liste des spé­ci­al­ités en tant que génériques qui sont prises en compte lors de la com­parais­on théra­peut­ique au sens de l’art. 65b, al. 2, let. a, OAMal, sont celles qui fig­urent sur la liste des spé­ci­al­ités au mo­ment du réexa­men et qui sont util­isées pour traiter la même mal­ad­ie.²⁶⁰

² Le tit­u­laire de l’autor­isa­tion fournit à l’OF­SP, au plus tard le 15 fév­ri­er de l’an­née du réexa­men, le ré­sultat de la com­parais­on théra­peut­ique com­pren­ant les prix de fab­rique pratiqués au 1^er jan­vi­er de l’an­née du réexa­men et toutes les don­nées util­isées pour procéder à cette com­parais­on.

³ L’OF­SP prend en compte les modi­fic­a­tions des don­nées né­ces­saires à la com­parais­on théra­peut­ique et des prix de fab­rique des pré­par­a­tions de com­parais­on in­terv­en­ues jusqu’au 1^er juil­let de l’an­née de réexa­men.

¹ Si le réexa­men des con­di­tions d’ad­mis­sion tous les trois ans en­traîne une baisse de prix, le pour­centage de baisse cal­culé s’ap­plique aux prix de fab­rique de toutes les formes com­mer­cial­isées de la même sub­stance act­ive.

² L’OF­SP abaisse le prix de fab­rique d’un médic­a­ment avec ef­fet au 1^er décembre de l’an­née du réexa­men.²⁶³

Toute aug­ment­a­tion de prix fondée sur l’art. 67, al. 5, OAMal est ex­clue. L’OF­SP peut autor­iser, à titre ex­cep­tion­nel, une aug­ment­a­tion de prix afin que la couver­ture des be­soins en soins de la pop­u­la­tion suisse soit as­surée s’il n’y a pas d’autre solu­tion théra­peut­ique.

¹ Les médic­a­ments qui font l’ob­jet d’une de­mande d’aug­ment­a­tion de prix sont sou­mis à un réexa­men de l’OF­SP des­tiné à véri­fi­er que les con­di­tions d’ad­mis­sion fixées à l’art. 67, al. 5, OAMal sont tou­jours re­m­plies.²⁶⁹

² Si ce réexa­men révèle que le prix re­quis est trop élevé, l’OF­SP re­jette la de­mande.

³ La CFM peut de­mander à l’OF­SP de supprimer com­plète­ment ou en partie la prime à l’in­nov­a­tion si les con­di­tions qui en avaient déter­miné l’oc­troi ne sont plus re­m­plies.²⁷⁰

Pour le réexa­men d’une pré­par­a­tion ori­ginale prévu à l’art. 65e OAMal, le tit­u­laire de l’autor­isa­tion doit com­mu­niquer spon­tané­ment à l’OF­SP, au plus tard six mois av­ant l’échéance de la pro­tec­tion du brev­et, les prix pratiqués dans tous les pays de référence et les chif­fres d’af­faires des trois an­nées précéd­ant l’échéance du brev­et, con­formé­ment à l’art. 65c, al. 2 à 4, OAMal.

Si le tit­u­laire de l’autor­isa­tion de­mande une modi­fic­a­tion de la lim­it­a­tion ou qu’il com­mu­nique une modi­fic­a­tion de l’in­dic­a­tion d’une pré­par­a­tion ori­ginale con­formé­ment à l’art. 65f OAMal, il doit fournir à l’OF­SP les doc­u­ments visés à l’art. 30a.

¹ Pour le réexa­men d’une pré­par­a­tion ori­ginale en rais­on d’une re­stric­tion de l’in­dic­a­tion autor­isée au sens de l’art. 65g OAMal, le tit­u­laire de l’autor­isa­tion doit fournir à l’OF­SP:

a.

la dé­cision d’autor­isa­tion;

b.

l’at­test­a­tion de l’autor­isa­tion;

c.

la ver­sion défin­it­ive de la no­tice des­tinée aux pro­fes­sions médicales;

d.

les doc­u­ments con­ten­ant les in­form­a­tions et les don­nées cli­niques sur la base de­squelles Swiss­med­ic a dé­cidé de mod­i­fi­er l’autor­isa­tion.

² L’OF­SP peut in­form­er la CFM de la re­stric­tion d’une in­dic­a­tion et ex­i­ger d’autres doc­u­ments du tit­u­laire de l’autor­isa­tion.²⁷⁴

¹ Les réexa­mens visés aux art. 37 à 37c con­cernent l’en­semble des tailles d’em­ballage, des dosages et des formes galé­niques de la pré­par­a­tion ori­ginale.

² …²⁷⁷

¹ L’OF­SP véri­fie si un ex­cédent de re­cettes au sens de l’art. 67a OAMal a été réal­isé:

a.

lors du premi­er réexa­men des con­di­tions d’ad­mis­sion au sens des art. 34d à 34f et 34h;

b.

à l’is­sue d’une procé­dure de re­cours;

c.

deux ans après une ex­ten­sion des in­dic­a­tions ou une modi­fic­a­tion de la lim­it­a­tion qui ont été suivies d’une baisse du prix de fab­rique con­formé­ment à l’art. 65f, al. 2, 1^re phrase, OAMal.

² Toutes les formes com­mer­cial­isées d’un médic­a­ment sont prises en compte dans le cal­cul.

³ L’ex­cédent de re­cettes dans les cas visés à l’al. 1, let. a et b, est cal­culé comme suit

a.

on ét­ablit tout d’abord la différence entre le prix de fab­rique lors de l’ad­mis­sion ou le prix de fab­rique pendant la procé­dure de re­cours et le prix de fab­rique après la baisse de prix;

b.

puis, cette différence est mul­ti­pliée par le nombre d’em­ballages ven­dus entre le mo­ment de l’ad­mis­sion et ce­lui de la baisse de prix ou par le nombre d’em­ballages ven­dus pendant la procé­dure de re­cours.

⁴ Le cal­cul de l’ex­cédent de re­cettes dans le cas visé à l’al. 1, let. c, se fonde sur le nombre d’em­ballages ven­dus. Si ce­lui-ci est supérieur à l’es­tim­a­tion du tit­u­laire de l’autor­isa­tion au sens de l’art. 65f, al. 2, 1^re phrase, OAMal, l’ex­cédent de re­cettes équivaut à 35 % du ré­sultat du cal­cul suivant:

a.

on ét­ablit tout d’abord, pour chaque em­ballage, la différence entre le nombre d’em­ballages ef­fec­tif et le nombre d’em­ballages es­timé;

b.

puis cette différence est mul­ti­pliée pour chaque em­ballage par le prix de fab­rique pratiqué av­ant la baisse de prix visée à l’art. 65f, al. 2, 1^re phrase, OAMal;

c.

en­fin, les mont­ants ob­tenus sont ad­di­tion­nés.

⁵ Les taux de change déter­min­ants pour le cal­cul de l’ex­cédent de re­cettes dans le cas prévu à l’al. 1, let. a, sont ceux qui avaient cours à la date de l’ad­mis­sion de la pré­par­a­tion.

⁶ Si l’OF­SP a des doutes fondés sur l’ex­actitude des in­dic­a­tions don­nées par le tit­u­laire de l’autor­isa­tion, il peut ex­i­ger de ce­lui-ci qu’il fasse con­firmer ces in­dic­a­tions, pour le médic­a­ment con­cerné, par l’or­gane de ré­vi­sion ex­terne.

⁷ Si le tit­u­laire de l’autor­isa­tion abaisse de son propre chef av­ant le 1^er décembre de l’an­née du réexa­men le prix de fab­rique de sa pré­par­a­tion ori­ginale au niveau du prix de fab­rique déter­miné à l’art. 65b OAMal, il com­mu­nique à l’OF­SP le prix de fab­rique des pays de référence au mo­ment de la de­mande de baisse volontaire du prix. Si cette baisse a lieu au cours des 18 premi­ers mois suivant l’ad­mis­sion de la pré­par­a­tion ori­ginale dans la liste des spé­ci­al­ités, le tit­u­laire de l’autor­isa­tion n’est pas tenu de rem­bours­er l’ex­cédent de re­cettes, en dérog­a­tion à l’art. 67a, al. 1, OAMal.²⁷⁹

⁸ L’OF­SP fixe dans sa dé­cision de rem­bourse­ment le mont­ant de l’ex­cédent de re­cettes et le délai im­parti pour le vers­er à l’in­sti­tu­tion com­mune.

¹ La prime re­l­at­ive au prix pour les médic­a­ments qui ne sont re­mis que sur pre­scrip­tion s’élève à:

a.

12 % pour un prix de fab­rique jusqu’à 879 fr. 99;

b.

7 % pour un prix de fab­rique com­pris entre 880 francs et 2569 fr. 99;

c.

0 % pour un prix de fab­rique supérieur ou égal à 2570 francs.

² La prime par em­ballage pour les médic­a­ments qui ne sont re­mis que sur pre­scrip­tion s’élève à:

a.

4 francs pour un prix de fab­rique jusqu’à 4 fr. 99;

b.

8 francs pour un prix de fab­rique com­pris entre 5 francs et 10 fr. 99;

c.

12 francs pour un prix de fab­rique com­pris entre 11 francs et 14 fr. 99;

d.

16 francs pour un prix de fab­rique com­pris entre 15 francs et 879 fr. 99;

e.

60 francs pour un prix de fab­rique com­pris entre 880 francs et 2569 fr. 99;

f.

240 francs pour un prix de fab­rique supérieur ou égal à 2570 francs.

³ La prime re­l­at­ive au prix pour les médic­a­ments qui sont re­mis sans pre­scrip­tion s’élève à 80 % du prix de fab­rique.

⁴ La part re­l­at­ive à la dis­tri­bu­tion est fixée pour tous les fourn­is­seurs de presta­tions d’une man­ière uni­forme. L’OF­SP peut en outre tenir compte de situ­ations de dis­tri­bu­tion par­ticulières.

¹ La quote-part s’élève à 40 % des coûts dé­passant la fran­chise pour les médic­a­ments dont le prix de fab­rique est au moins 10 % supérieur à la moy­enne des prix de fab­rique du tiers le plus av­ant­ageux de tous les médic­a­ments com­posés des mêmes sub­stances act­ives et fig­ur­ant sur la liste des spé­ci­al­ités.

² L’al. 1 s’ap­plique aux pré­par­a­tions ori­ginales, aux génériques, aux médic­a­ments en co-mar­ket­ing, aux pré­par­a­tions de référence et aux bi­osim­il­aires.²⁸³

³ Le cal­cul de la moy­enne du tiers le plus av­ant­ageux est déter­miné par le prix de fab­rique de l’em­ballage qui réal­ise le chif­fre d’af­faires le plus élevé par dosage d’une forme com­mer­ciale de tous les médic­a­ments com­posés des mêmes sub­stances act­ives et in­scrits sur la liste des spé­ci­al­ités. Les em­ballages qui n’en­gendrent aucun chif­fre d’af­faires sur une péri­ode de trois mois con­sécu­tifs av­ant la déter­min­a­tion du tiers moy­en le plus av­ant­ageux de ces médic­a­ments ne sont pas pris en compte.

⁴ La déter­min­a­tion de la moy­enne du tiers le plus av­ant­ageux a lieu le 1^er décembre ou après l’in­scrip­tion du premi­er générique ou du premi­er bi­osim­il­aire sur la liste des spé­ci­al­ités.

⁵ Si le tit­u­laire de l’autor­isa­tion abaisse pour un médic­a­ment le prix de fab­rique au-des­sous de la moy­enne des prix de fab­rique du tiers le plus av­ant­ageux de tous les médic­a­ments com­posés des mêmes sub­stances act­ives de sorte qu’une quote-part de 10 % s’ap­plique, le prix de tous les em­ballages doit être abais­sé du même pour­centage par dosage pour chaque forme com­mer­cial­isée.

⁶ Si, après l’ex­pir­a­tion du brev­et, le tit­u­laire de l’autor­isa­tion abaisse en une fois pour une pré­par­a­tion ori­ginale, une pré­par­a­tion de référence ou un médic­a­ment en co-mar­ket­ing le prix de fab­rique de tous les em­ballages au niveau du prix visé à l’art. 65c, al. 2, ou à l’art. 65c^bis, al. 2, OAMal, une quote-part s’él­evant à 10 % des coûts dé­passant la fran­chise s’ap­plique à ce médic­a­ment dur­ant les 24 premi­ers mois suivant cette baisse du prix.

⁷ L’al. 1 n’est pas ap­plic­able lor­sque le mé­de­cin ou le chiro­practi­cien pre­scrit ex­pressé­ment pour des rais­ons médicales véri­fi­ables une pré­par­a­tion ori­ginale ou une pré­par­a­tion de référence ou lor­sque le phar­ma­cien re­jette un produit de sub­sti­tu­tion pour des rais­ons médicales véri­fi­ables.

⁸ Le mé­de­cin ou le chiro­practi­cien et le phar­ma­cien in­for­ment le pa­tient lor­sque:

a.

au moins un générique ou bi­osim­il­aire com­posé des mêmes sub­stances act­ives que la pré­par­a­tion ori­ginale ou la pré­par­a­tion de référence fig­ure dans la liste des spé­ci­al­ités;

b.

la quote-part pour le médic­a­ment re­mis est supérieure à 10 %.

⁹ Le présent art­icle s’ap­plique égale­ment aux médic­a­ments pris en charge con­formé­ment aux dis­pos­i­tions de l’art. 71aOAMal.

¹ Le mé­de­cin-con­seil évalue le bénéfice théra­peut­ique d’un médic­a­ment:

a.

en premi­er lieu, à l’aide des don­nées probantes dispon­ibles pour l’in­dic­a­tion con­cernée, et

b.

en second lieu, sur la base des ré­sultats cli­niques dans le cas par­ticuli­er.

² Le bénéfice théra­peut­ique doit être évalué au moy­en d’un mod­èle stand­ard­isé adéquat pour la mal­ad­ie con­cernée. Les mé­de­cins-con­seil con­sul­tent des spé­cial­istes cli­niques pour l’élab­or­a­tion et le dévelop­pe­ment de ce mod­èle. Ces derniers for­mu­lent une re­com­manda­tion.

³ Les as­sureurs doivent sou­mettre péri­od­ique­ment à l’OF­SP les mod­èles stand­ard­isés d’évalu­ation du bénéfice; ils doivent égale­ment les lui sou­mettre lor­squ’ils les ad­aptent. L’OF­SP con­sulte la CFM à ce sujet et ex­am­ine si les critères ad­op­tés dans ces mod­èles sont ap­pro­priés pour évalu­er le bénéfice théra­peut­ique d’un médic­a­ment. Il peut de­mander des ad­apt­a­tions.

⁴ Les as­sureurs peuvent réal­iser en com­mun l’évalu­ation du bénéfice théra­peut­ique d’un médic­a­ment fréquem­ment pris en charge pour une in­dic­a­tion par­ticulière en se fond­ant sur les don­nées probantes dispon­ibles. Ils rendent cette évalu­ation com­mune ac­cess­ible à l’en­semble des as­sureurs et des so­ciétés médicales.

⁵ Le bénéfice théra­peut­ique est con­sidéré comme grand lor­squ’un pro­grès théra­peut­ique sig­ni­fic­atif a été dé­mon­tré ou peut être escompté par rap­port au traite­ment stand­ard ou au placebo.

⁶ Le bénéfice théra­peut­ique est classé dans les catégor­ies suivantes en fonc­tion de l’ampleur du pro­grès théra­peut­ique:

a.

catégor­ie de bénéfice A: très grand pro­grès théra­peut­ique;

b.

catégor­ie de bénéfice B: grand pro­grès théra­peut­ique;

c.

catégor­ie de bénéfice C: grand pro­grès théra­peut­ique escompté;

d.

catégor­ie de bénéfice D: pro­grès théra­peut­ique mod­éré, faible ou in­existant.

Seuls les médic­a­ments des catégor­ies A, B et C sont pris en charge. Les médic­a­ments classés dans la catégor­ie C ne sont pris en charge qu’à partir du mo­ment où une ré­ponse cli­nique­ment per­tin­ente au traite­ment a été dé­mon­trée dans le cadre d’un es­sai théra­peut­ique. On peut présumer qu’il y a ré­ponse théra­peut­ique not­am­ment lor­sque le traite­ment a été ad­min­is­tré sur une durée supérieure à deux mois.

¹ Lor­sque des médic­a­ments ad­mis dans la liste des spé­ci­al­ités sont util­isés en de­hors des in­dic­a­tions autor­isées dans la no­tice des­tinée aux pro­fes­sions médicales ou prévues par la lim­it­a­tion, mais que leurs coûts doivent être pris en charge parce que les con­di­tions prévues à l’art. 71a, al. 1, let. b, OAMal sont re­m­plies, l’abatte­ment suivant doit être ef­fec­tué sur le prix de fab­rique fig­ur­ant dans la liste des spé­ci­al­ités:

a.

pour un médic­a­ment classé dans la catégor­ie de bénéfice A: au moins 30 %;

b.

pour un médic­a­ment classé dans la catégor­ie de bénéfice B: au moins 35 %;

c.

pour un médic­a­ment classé dans la catégor­ie de bénéfice C: au moins 40 %.

² Lor­sque des pré­par­a­tions ori­ginales ou des pré­par­a­tions de référence ad­mises dans la liste des spé­ci­al­ités et dont le brev­et est échu sont util­isées en de­hors des in­dic­a­tions autor­isées dans la no­tice des­tinée aux pro­fes­sions médicales ou prévues par la lim­it­a­tion, mais que leurs coûts doivent être pris en charge parce que les con­di­tions prévues à l’art. 71a, al. 1, let. b, OAMal sont re­m­plies, l’abatte­ment suivant doit être ef­fec­tué sur le prix de fab­rique fig­ur­ant dans la liste des spé­ci­al­ités:

a.

pour un médic­a­ment classé dans la catégor­ie de bénéfice A: au moins 10 %;

b.

pour un médic­a­ment classé dans la catégor­ie de bénéfice B: au moins 15 %;

c.

pour un médic­a­ment classé dans la catégor­ie de bénéfice C: au moins 20 %.

³ Le niveau moy­en du prix des génériques ou des bi­osim­il­aires est égale­ment déter­min­ant pour la pré­par­a­tion ori­ginale ou la pré­par­a­tion de référence cor­res­pond­ante s’il est in­férieur aux prix de fab­rique de la pré­par­a­tion ori­ginale ou de la pré­par­a­tion de référence cor­res­pond­ante après les ré­duc­tions prévues à l’al. 2.

⁴ Les génériques et les bi­osim­il­aires dont les prix après abatte­ment seraient in­férieurs au prix de fab­rique de la pré­par­a­tion ori­ginale ou de la pré­par­a­tion de référence cor­res­pond­antes sont ex­clus des abatte­ments de prix prévus aux al. 1 et 2.

⁵ Le mont­ant pris en charge est ré­duit une nou­velle fois de 10 % douze mois après l’autor­isa­tion défin­it­ive par Swiss­med­ic.

⁶ Sont réputés très bas au sens de l’art. 71a, al. 5, OAMal:

a.

les coûts an­nuels d’une thérapie ne dé­passant pas 730 francs;

b.

les coûts journ­ali­ers d’une thérapie ne dé­passant pas 2 francs.

¹ Lor­sque des médic­a­ments autor­isés par Swiss­med­ic ne sont pas ad­mis dans la liste des spé­ci­al­ités mais que leurs coûts doivent être pris en charge parce que les con­di­tions prévues à l’art. 71a, al. 1, let. b, OAMal sont re­m­plies, l’abatte­ment suivant doit être ef­fec­tué sur le prix de fab­rique cal­culé au moy­en de la com­parais­on avec les prix pratiqués à l’étranger définie à l’art. 65b^quater OAMal:

a.

pour un médic­a­ment classé dans la catégor­ie de bénéfice A: au moins 30 %;

b.

pour un médic­a­ment classé dans la catégor­ie de bénéfice B: au moins 35 %;

c.

pour un médic­a­ment classé dans la catégor­ie de bénéfice C: au moins 40 %.

² Les génériques et les bi­osim­il­aires dont les prix après abatte­ment seraient in­férieurs aux prix de fab­rique de la pré­par­a­tion ori­ginale ou de la pré­par­a­tion de référence cor­res­pond­antes sont ex­clus des abatte­ments de prix prévus à l’al. 1.

³ Le mont­ant pris en charge est ré­duit une nou­velle fois de 10 % douze mois après l’autor­isa­tion défin­it­ive par Swiss­med­ic.

⁴ Sont réputés très bas au sens de l’art. 71b, al. 3, OAMal:

a.

les coûts an­nuels d’une thérapie ne dé­passant pas 730 francs;

b.

les coûts journ­ali­ers d’une thérapie ne dé­passant pas 2 francs.

Lor­sque des médic­a­ments ad­mis dans la liste des spé­ci­al­ités sont util­isés en de­hors des in­dic­a­tions autor­isées dans la no­tice des­tinée aux pro­fes­sions médicales ou prévues par la lim­it­a­tion mais que leurs coûts doivent être pris en charge parce que les con­di­tions prévues à l’art. 71a, al. 1, let. a ou c, OAMal sont re­m­plies, un abatte­ment de prix de 30 % doit être ap­pli­qué au prix de fab­rique de la liste des spé­ci­al­ités.

Lor­sque des médic­a­ments autor­isés par Swiss­med­ic ne sont pas ad­mis dans la liste des spé­ci­al­ités mais que leurs coûts doivent être pris en charge parce que les con­di­tions prévues à l’art. 71a, al. 1, let. a ou c, OAMal sont re­m­plies, un abatte­ment de prix de 30 % doit être ap­pli­qué au prix de fab­rique déter­miné au moy­en de la com­parais­on avec les prix pratiqués à l’étranger définie à l’art. 65b^quater OAMal.