Verordnung des EDI
über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung¹
(Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)

¹ Für Arz­nei­mit­tel, de­ren Fa­bri­k­ab­ga­be­preis den Durch­schnitt der Fa­bri­k­ab­ga­be­prei­se des güns­tigs­ten Drit­tels al­ler Arz­nei­mit­tel mit glei­cher Wirk­stoff­zu­sam­men­set­zung auf der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te um min­des­tens 10 Pro­zent über­steigt, be­trägt der Selbst­be­halt 40 Pro­zent der die Fran­chi­se über­stei­gen­den Kos­ten.

² Ab­satz 1 gilt für Ori­gi­nal­prä­pa­ra­te, Ge­ne­ri­ka, Co-Mar­ke­ting-Arz­nei­mit­tel, Re­fe­renz­prä­pa­ra­te und Bio­si­mi­lars.²⁹⁵

³ Mass­ge­bend für die Be­rech­nung des güns­tigs­ten durch­schnitt­li­chen Drit­tels ist der Fa­bri­k­ab­ga­be­preis der um­satz­stärks­ten Pa­ckung pro Do­sis­stär­ke ei­ner Han­dels­form al­ler Arz­nei­mit­tel mit glei­cher Wirk­stoff­zu­sam­men­set­zung auf der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te. Nicht be­rück­sich­tigt wer­den da­bei Pa­ckun­gen, die über einen Zeit­raum von drei auf­ein­an­der­fol­gen­den Mo­na­ten vor der Fest­le­gung des durch­schnitt­li­chen güns­tigs­ten Drit­tels der Arz­nei­mit­tel mit glei­cher Wirk­stoff­zu­sam­men­set­zung kei­ne Um­sät­ze auf­wei­sen.

⁴ Die Fest­le­gung des güns­tigs­ten durch­schnitt­li­chen Drit­tels er­folgt auf den 1. De­zem­ber oder nach Auf­nah­me des ers­ten Ge­ne­ri­kums oder des ers­ten Bio­si­mi­lars in die Spe­zia­li­tä­ten­lis­te.

⁵ Senkt die Zu­las­sungs­in­ha­be­rin ei­nes Arz­nei­mit­tels den Fa­bri­k­ab­ga­be­preis so un­ter den Durch­schnitt der Fa­bri­k­ab­ga­be­prei­se des güns­tigs­ten Drit­tels al­ler Arz­nei­mit­tel mit glei­cher Wirk­stoff­zu­sam­men­set­zung, dass ein Selbst­be­halt von 10 Pro­zent zur An­wen­dung kommt, so sind sämt­li­che Pa­ckun­gen pro Do­sis­stär­ke ei­ner Han­dels­form um den­sel­ben Pro­zent­satz zu sen­ken.

⁶ Senkt die Zu­las­sungs­in­ha­be­rin für ein Ori­gi­nal­prä­pa­rat, ein Re­fe­renz­prä­pa­rat oder ein Co-Mar­ke­ting-Arz­nei­mit­tel nach Pa­ten­ta­blauf den Fa­bri­k­ab­ga­be­preis für sämt­li­che Pa­ckun­gen in ei­nem Schritt auf das Preis­ni­veau nach Ar­ti­kel 65c Ab­satz 2 be­zie­hungs­wei­se Ar­ti­kel 65c^bis Ab­satz 2 KVV, so gilt für die­ses Arz­nei­mit­tel in den ers­ten 24 Mo­na­ten nach die­ser Preis­sen­kung ein Selbst­be­halt von 10 Pro­zent der die Fran­chi­se über­stei­gen­den Kos­ten.

⁷ Ver­schreibt der Arzt oder die Ärz­tin oder der Chi­ro­prak­tor oder die Chi­ro­prak­to­rin nach­weis­bar aus me­di­zi­ni­schen Grün­den aus­drück­lich ein Ori­gi­nal­prä­pa­rat oder ein Re­fe­renz­prä­pa­rat oder lehnt der Apo­the­ker oder die Apo­the­ke­rin nach­weis­bar aus me­di­zi­ni­schen Grün­den ei­ne Sub­sti­tu­ti­on ab, so kommt Ab­satz 1 nicht zur An­wen­dung.

⁸ Der Arzt oder die Ärz­tin oder der Chi­ro­prak­tor oder die Chi­ro­prak­to­rin so­wie der Apo­the­ker oder die Apo­the­ke­rin in­for­mie­ren den Pa­ti­en­ten oder die Pa­ti­en­tin, wenn:

a.

in der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te ne­ben dem Ori­gi­nal­prä­pa­rat oder dem Re­fe­renz­prä­pa­rat min­des­tens ein Ge­ne­ri­kum oder ein Bio­si­mi­lar mit glei­cher Wirk­stoff­zu­sam­men­set­zung auf­ge­führt ist;

b.

der Selbst­be­halt für das ab­ge­ge­be­ne Arz­nei­mit­tel mehr als 10 Pro­zent be­trägt.

⁹ Für Arz­nei­mit­tel, die nach den Be­stim­mun­gen von Ar­ti­kel 71a KVV ver­gü­tet wer­den, fin­det die­ser Ar­ti­kel eben­falls An­wen­dung.