Verordnung des EDI
über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung1
(Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)

1 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 7. Okt. 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3670).


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Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs

1 Als Leis­tun­gen nach Ar­ti­kel 33 Buch­sta­be b KVV gel­ten Un­ter­su­chun­gen, Be­hand­lun­gen und Pfle­ge­mass­nah­men, die auf­grund der Be­darfsab­klä­rung nach Ab­satz 2 Buch­sta­be a und nach Ar­ti­kel 8 er­bracht wer­den:55

a.
von Pfle­ge­fach­frau­en und Pfle­ge­fach­män­nern (Art. 49 KVV);
b.
von Or­ga­ni­sa­tio­nen der Kran­ken­pfle­ge und Hil­fe zu Hau­se (Art. 51 KVV);
c.56
von Pfle­ge­hei­men (Art. 39 Abs. 3 des Bun­des­ge­set­zes vom 18. März 199457 über die Kran­ken­ver­si­che­rung, KVG).58

2 Leis­tun­gen im Sin­ne von Ab­satz 1 sind:

a.59
Mass­nah­men der Ab­klä­rung, Be­ra­tung und Ko­or­di­na­ti­on:60
1.61
Er­mitt­lung des Pfle­ge­be­darfs und des Um­felds des Pa­ti­en­ten oder der Pa­ti­en­tin und Pla­nung der not­wen­di­gen Mass­nah­men,
2.
Be­ra­tung des Pa­ti­en­ten oder der Pa­ti­en­tin so­wie ge­ge­be­nen­falls der nicht­be­ruf­lich an der Kran­ken­pfle­ge Mit­wir­ken­den bei der Durch­füh­rung der Kran­ken­pfle­ge, ins­be­son­de­re im Um­gang mit Krank­heits­sym­pto­men, bei der Ein­nah­me von Me­di­ka­men­ten oder beim Ge­brauch me­di­zi­ni­scher Ge­rä­te, und Vor­nah­me der not­wen­di­gen Kon­trol­len,
3.62
Ko­or­di­na­ti­on der Mass­nah­men so­wie Vor­keh­run­gen im Hin­blick auf Kom­pli­ka­tio­nen in kom­ple­xen und in­sta­bi­len Pfle­ge­si­tua­tio­nen durch spe­zia­li­sier­te Pfle­ge­fach­per­so­nen;
b.
Mass­nah­men der Un­ter­su­chung und der Be­hand­lung:
1.
Mes­sung der Vi­tal­zei­chen (Puls, Blut­druck, Tem­pe­ra­tur, Atem, Ge­wicht),
2.
ein­fa­che Be­stim­mung des Zuckers in Blut und Urin,
3.
Ent­nah­me von Un­ter­su­chungs­ma­te­ri­al zu La­bor­zwe­cken,
4.
Mass­nah­men zur Atem­the­ra­pie (wie O2-Ver­ab­rei­chung, In­ha­la­ti­on, ein­fa­che Ate­m­übun­gen, Ab­sau­gen),
5.
Ein­füh­ren von Son­den oder Ka­the­tern und die da­mit ver­bun­de­nen pfle­ge­ri­schen Mass­nah­men,
6.
Mass­nah­men bei Hä­mo- oder Pe­ri­to­neal­dia­ly­se,
7.63
Vor­be­rei­tung und Ver­ab­rei­chung von Me­di­ka­men­ten so­wie Do­ku­men­ta­ti­on der da­mit ver­bun­de­nen Tä­tig­kei­ten,
8.
en­te­r­a­le oder pa­ren­te­r­a­le Ver­ab­rei­chung von Nähr­lö­sun­gen,
9.
Mass­nah­men zur Über­wa­chung von In­fu­sio­nen, Trans­fu­sio­nen und Ge­rä­ten, die der Be­hand­lung oder der Kon­trol­le und Er­hal­tung von vi­ta­len Funk­tio­nen die­nen,
10.
Spü­len, Rei­ni­gen und Ver­sor­gen von Wun­den (in­kl. De­ku­bi­tus- und Ul­cus-cr­u­ris-Pfle­ge) und von Kör­per­höh­len (in­kl. Sto­ma- und Tra­cheo­sto­mie­pfle­ge) so­wie Fuss­pfle­ge bei Dia­be­ti­kern,
11.
pfle­ge­ri­sche Mass­nah­men bei Stö­run­gen der Bla­sen- oder Darment­lee­rung, in­kl. Re­ha­bi­li­ta­ti­ons­gym­nas­tik bei In­kon­ti­nenz,
12.
Hil­fe bei Me­di­zi­nal-Teil- oder ‑Voll­bä­dern; An­wen­dung von Wi­ckeln, Pa­ckun­gen und Fan­go­pa­ckun­gen,
13.64
pfle­ge­ri­sche Mass­nah­men zur Um­set­zung der ärzt­li­chen The­ra­pie im All­tag, wie Ein­üben von Be­wäl­ti­gungs­stra­te­gi­en und An­lei­tung im Um­gang mit Ag­gres­si­on, Angst, Wahn­vor­stel­lun­gen,
14.65
Un­ter­stüt­zung für psy­chisch kran­ke Per­so­nen in Kri­sen­si­tua­tio­nen, ins­be­son­de­re zur Ver­mei­dung von aku­ter Selbst- oder Fremd­ge­fähr­dung;
c.
Mass­nah­men der Grund­pfle­ge:
1.
All­ge­mei­ne Grund­pfle­ge bei Pa­ti­en­ten oder Pa­ti­en­tin­nen, wel­che die Tä­tig­kei­ten nicht sel­ber aus­füh­ren kön­nen, wie Bei­ne ein­bin­den, Kom­pres­si­onss­t­rümp­fe an­le­gen; Bet­ten, La­gern; Be­we­gungs­übun­gen, Mo­bi­li­sie­ren; De­ku­bi­tuspro­phy­la­xe, Mass­nah­men zur Ver­hü­tung oder Be­he­bung von be­hand­lungs­be­ding­ten Schä­di­gun­gen der Haut; Hil­fe bei der Mund- und Kör­per­pfle­ge, beim An- und Aus­klei­den, beim Es­sen und Trin­ken,
2.66
Mass­nah­men zur Über­wa­chung und Un­ter­stüt­zung psy­chisch kran­ker Per­so­nen in der grund­le­gen­den All­tags­be­wäl­ti­gung, wie: Er­ar­bei­tung und Ein­übung ei­ner an­ge­pass­ten Ta­ges­s­truk­tur, ziel­ge­rich­te­tes Trai­ning zur Ge­stal­tung und För­de­rung so­zia­ler Kon­tak­te, Un­ter­stüt­zung beim Ein­satz von Ori­en­tie­rungs­hil­fen und Si­cher­heits­mass­nah­men.

2bis Die fol­gen­den Leis­tungs­vor­aus­set­zun­gen müs­sen er­füllt sein:

a.
Die Leis­tun­gen nach Ab­satz 2 Buch­sta­be a Zif­fer 3 müs­sen durch ei­ne Pfle­ge­fach­frau oder einen Pfle­ge­fach­mann (Art. 49 KVV) vor­ge­nom­men wer­den, die oder der ei­ne zwei­jäh­ri­ge prak­ti­sche Tä­tig­keit in in­ter­dis­zi­pli­närer Zu­sam­men­ar­beit und im Pa­ti­en­ten­ma­na­ge­ment in Netz­wer­ken nach­wei­sen kann.
b.
Die Ab­klä­rung, ob Mass­nah­men nach Ab­satz 2 Buch­sta­ben b Zif­fern 13 und 14 und c Zif­fer 2 durch­ge­führt wer­den sol­len, muss von ei­ner Pfle­ge­fach­frau oder ei­nem Pfle­ge­fach­mann (Art. 49 KVV) vor­ge­nom­men wer­den, die oder der ei­ne zwei­jäh­ri­ge prak­ti­sche Tä­tig­keit in der Fach­rich­tung Psych­ia­trie nach­wei­sen kann.67

2ter Die Leis­tun­gen kön­nen am­bu­lant oder in ei­nem Pfle­ge­heim er­bracht wer­den. Sie kön­nen auch aus­sch­liess­lich wäh­rend des Ta­ges oder der Nacht er­bracht wer­den.68

3 Als Leis­tun­gen der Akut- und Über­gangs­pfle­ge nach Ar­ti­kel 25a Ab­satz 2 KVG gel­ten die Leis­tun­gen nach Ab­satz 2, die auf­grund der Be­darfsab­klä­rung nach Ab­satz 2 Buch­sta­be a und Ar­ti­kel 8 nach ei­nem Spi­tal­auf­ent­halt auf spi­ta­l­ärzt­li­che An­ord­nung hin er­bracht wer­den von Per­so­nen und In­sti­tu­tio­nen nach Ab­satz 1 Buch­sta­ben a–c.69

4 Die Leis­tun­gen nach Ab­satz 2 Buch­sta­ben a und c kön­nen oh­ne ärzt­li­che An­ord­nung oder ärzt­li­chen Auf­trag auf­grund der Be­darfsab­klä­rung nach Ab­satz 2 Buch­sta­be a und Ar­ti­kel 8 er­bracht wer­den. Die Leis­tun­gen nach Ab­satz 2 Buch­sta­be b dür­fen nur auf ärzt­li­che An­ord­nung hin oder im ärzt­li­chen Auf­trag auf­grund der Be­darfsab­klä­rung nach Ab­satz 2 Buch­sta­be a und Ar­ti­kel 8 er­bracht wer­den.70

55 Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I der V des EDI vom 8. Mai 2024, in Kraft seit 1. Ju­li 2024 (AS 2024 221).

56 Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I der V des EDI vom 8. Mai 2024, in Kraft seit 1. Ju­li 2024 (AS 2024 221).

57 SR 832.10

58 Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I der V des EDI vom 24. Ju­ni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527, 6849Ziff. I).

59 Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS2006 5769).

60 Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

61 Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I der V des EDI vom 2. Ju­li 2019, in Kraft seit 1. Jan. 2020 (AS 2019 2145).

62 Ein­ge­fügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

63 Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

64 Ein­ge­fügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS2006 5769).

65 Ein­ge­fügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS2006 5769).

66 Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS2006 5769).

67 Ein­ge­fügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006 (AS2006 5769). Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

68 Ein­ge­fügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Ju­ni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527, 6849Ziff. I).

69Ein­ge­fügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Ju­li 1997 (AS 1997 2039). Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I der V des EDI vom 24. Ju­ni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527, 6849Ziff. I).

70 Ein­ge­fügt durch Ziff. I der V des EDI vom 8. Mai 2024, in Kraft seit 1. Ju­li 2024 (AS 2024 221).

BGE

148 V 28 (8C_81/2021) from 27. Oktober 2021
Regeste: Art. 10 Abs. 3 UVG (in der seit 1. Januar 2017 geltenden Fassung); Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV (in der seit 1. Januar 2017 geltenden Fassung); Hilfe und Pflege zu Hause; Verhältnis des Beitrags des Versicherers an nichtmedizinische Hilfe zu Hause zur Hilflosenentschädigung gemäss Art. 26 UVG. Der Anspruch auf Hilflosenentschädigung nach Art. 26 UVG und derjenige auf die beitragsweise Abgeltung der nichtmedizinischen Hilfe zu Hause gemäss Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV überschneiden sich teils und teils ergänzen sie sich (E. 6.4.2). Bei der Festlegung des Beitrags an nichtmedizinische Hilfe zu Hause gemäss Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV ist die Hilflosenentschädigung deshalb in die Anspruchsermittlung einzubeziehen. Vom gesamthaft zu erhebenden zeitlichen Bedarf an nichtmedizinischen Unterstützungsleistungen bzw. von der gestützt darauf zu ermittelnden Abgeltung ist die Hilflosenentschädigung in Abzug zu bringen. Ausgenommen davon ist eine Quote von 15 % für die alltägliche Lebensverrichtung "Fortbewegung ausserhalb des Hauses" und dessen naher Umgebung, die den bestimmungsgemässen Rahmen von Art. 18 UVV sprengt (E. 6.5.2).

150 V 273 (9C_385/2023) from 8. Mai 2024
Regeste: Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3, Art. 25a Abs. 1, Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG; Art. 7 Abs. 1 lit. b, Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV; Hauspflege. Laut BGE 145 V 161 E. 5 können Familienangehörige der versicherten Person, die bei einer zugelassenen Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind, auch ohne pflegerische Fachausbildung allgemeine Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen. Diese Rechtsprechung ist sinngemäss auch auf die psychiatrische Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV anwendbar (E. 4.3.5 und 4.3.6). Eine Autismus-Spektrum-Störung mit erheblichen kognitiven Defiziten ist ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert, der grundsätzlich geeignet ist, Anspruch auf Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV zu begründen (E. 4.4.3).

150 V 281 (9C_169/2023) from 29. Mai 2024
Regeste: a Art. 7 Abs. 1 und 2 sowie Art. 7a Abs. 1 und 3 KLV; anwendbarer Tarif bei Spitexleistungen an pflegebedürftige Personen in einer (kein anerkanntes Pflegeheim darstellenden) stationären Einrichtung. Von einer zugelassenen Spitex-Organisation erbrachte Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV an pflegebedürftige Personen in einer stationären Einrichtung, die kein anerkanntes Pflegeheim darstellt (z.B. in einem Behindertenheim), sind nicht nach dem Pflegeheimtarif gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV, sondern gemäss demjenigen für ambulante Leistungserbringer nach Art. 7a Abs. 1 KLV zu vergüten (E. 5). Dies gilt auch, wenn es sich um sog. In-House-Pflege handelt (E. 7).

151 V 1 (9C_480/2022) from 29. August 2024
Regeste: Art. 69 Abs. 1 und 2 ATSG, Art. 122 Abs. 1 KVV; Art. 14 und 15 ATSG; Art. 25a Abs. 1 KVG, Art. 7 Abs. 1 und Abs. 2 lit. c KLV; Art. 9 ATSG, Art. 42 und 42ter Abs. 1 und Abs. 3 IVG; intersystemische Koordination von Beiträgen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an Kosten der Grundpflege (Sachleistung) im Verhältnis zur Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung (Geldleistung); keine Kürzung der Pflegebeiträge zufolge Überentschädigung (Änderung der Rechtsprechung). Beim Zusammentreffen von Leistungen verschiedener Sozialversicherungen beurteilt sich die Überentschädigung grundsätzlich nach dem Kongruenzprinzip (E. 6.1). Im Verhältnis von Grundpflegebeiträgen und Hilflosenentschädigung stellte die bisherige Rechtsprechung entscheidend auf das Kriterium der gleichartigen Pflege resp. Hilfestellung ab (E. 6.2 und 6.3). Für die Frage nach der Gleichartigkeit der Versicherungsleistungen (Art. 69 Abs. 1 ATSG) ist vorab die Begrifflichkeit von Art. 14 f. ATSG (Sach- oder Geldleistungen) massgebend (E. 6.4). Überentschädigung setzt daher funktionale Kongruenz voraus, was Natur und Wirkungsweise der konkurrierenden Leistungen betrifft; Krankenpflegebeiträge und Hilflosenentschädigung sind funktional verschiedenartig (E. 6.5). Die Vorgabe, wonach nur Leistungen "gleicher Zweckbestimmung" in die Überentschädigungsrechnung einbezogen werden, erfordert zusätzlich sachliche Kongruenz des versicherten Aufwands (inhaltliche Übereinstimmung der Grundpflege und der Hilfestellungen in alltäglichen Lebensverrichtungen); Pflegebeiträge und Hilflosenentschädigung verhalten sich diesbezüglich weitgehend komplementär zueinander (E. 6.6). In der Lehre herrscht die Ansicht vor, Art. 69 Abs. 2 ATSG sei einer Globalmethode verpflichtet, die die in Abs. 1 statuierte Kongruenzmethode verdränge resp. relativiere (E. 8.2). Auch mit Blick auf die Entstehungsgeschichte von Art. 69 ATSG zeigt sich, dass ein solcher Widerspruch nicht besteht; Abs. 2 lässt die in Abs. 1 geregelte Frage, welche zusammentreffenden Leistungen bei der Berechnung der Überentschädigung berücksichtigt werden, unberührt (E. 8.3). Art. 122 Abs. 1 KVV bietet ebenfalls keine Rechtsgrundlage zur Kürzung von Grundpflegebeiträgen im Verhältnis zu einer Hilflosenentschädigung (E. 9).

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