Bundesgesetz
über die Krankenversicherung
(KVG)


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Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit

1 Die ob­li­ga­to­ri­sche Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten für die Leis­tun­gen, die der Dia­gno­se oder Be­hand­lung ei­ner Krank­heit und ih­rer Fol­gen die­nen.

2 Die­se Leis­tun­gen um­fas­sen:

a.72
die Un­ter­su­chun­gen und Be­hand­lun­gen, die am­bu­lant, sta­tio­när oder in ei­nem Pfle­ge­heim so­wie die Pfle­ge­leis­tun­gen, die im Rah­men ei­ner sta­tio­nären Be­hand­lung er­bracht wer­den von:73
1.
Ärz­ten oder Ärz­tin­nen,
2.
Chi­ro­prak­to­ren oder Chi­ro­prak­to­rin­nen,
2bis.74
Pfle­ge­fach­per­so­nen,
3.
Per­so­nen, die auf An­ord­nung oder im Auf­trag ei­nes Arz­tes oder ei­ner Ärz­tin be­zie­hungs­wei­se ei­nes Chi­ro­prak­tors oder ei­ner Chi­ro­prak­to­rin Leis­tun­gen er­brin­gen;
b.
die ärzt­lich oder un­ter den vom Bun­des­rat be­stimm­ten Vor­aus­set­zun­gen von Chi­ro­prak­to­ren oder Chi­ro­prak­to­rin­nen ver­ord­ne­ten Ana­ly­sen, Arz­nei­mit­tel und der Un­ter­su­chung oder Be­hand­lung die­nen­den Mit­tel und Ge­gen­stän­de;
c.
einen Bei­trag an die Kos­ten von ärzt­lich an­ge­ord­ne­ten Ba­de­ku­ren;
d.
die ärzt­lich durch­ge­führ­ten oder an­ge­ord­ne­ten Mass­nah­men der me­di­zi­ni­schen Re­ha­bi­li­ta­ti­on;
e.75
den Auf­ent­halt im Spi­tal ent­spre­chend dem Stan­dard der all­ge­mei­nen Ab­tei­lung;
f.76
…
fbis.77
den Auf­ent­halt bei Ent­bin­dung in ei­nem Ge­burts­haus (Art. 29);
g.
einen Bei­trag an die me­di­zi­nisch not­wen­di­gen Trans­port­kos­ten so­wie an die Ret­tungs­kos­ten;
h.78
die Leis­tung der Apo­the­ker und Apo­the­ke­rin­nen bei der Ab­ga­be von nach Buch­sta­be b ver­ord­ne­ten Arz­nei­mit­teln.

72 Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I 3 des BG vom 13. Ju­ni 2008 über die Neu­ord­nung der Pfle­ge­fi­nan­zie­rung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 35176847Ziff. I; BBl 20052033).

73 Fas­sung ge­mä­ss An­hang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die För­de­rung der Aus­bil­dung im Be­reich der Pfle­ge, in Kraft seit 1. Ju­li 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498).

74 Ein­ge­fügt durch An­hang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die För­de­rung der Aus­bil­dung im Be­reich der Pfle­ge, in Kraft seit 1. Ju­li 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498).

75 Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spi­tal­fi­nan­zie­rung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).

76 Auf­ge­ho­ben durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spi­tal­fi­nan­zie­rung), mit Wir­kung seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).

77 Ein­ge­fügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spi­tal­fi­nan­zie­rung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).

78 Ein­ge­fügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).

BGE

150 V 129 (9C_135/2022) from 12. Dezember 2023
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 35 Abs. 2 lit. a, Art. 56 Abs. 1 und 6, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a KVG; Rückforderung von Vergütungen der Krankenversicherer an ärztliche Leistungserbringer bei Verstössen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot ("Überarztung"); tarifpartnerschaftlicher Vertrag betreffend die Screening-Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit. Rechtsgrundlagen und Leitsätze der Rechtsprechung (E. 4.1 und 4.2); Abfolge der Verträge über die Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit (E. 4.3); statistische Natur der Screening-Methode; Unterschied zur analytischen Methode (E. 4.4). Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der Screening-Methode setzt sich aus einer Regressionsanalyse (Screening) und, bei auffälligem Resultat, einer anschliessenden Einzelfallprüfung zusammen (E. 5.2). Ein auffälliges Ergebnis der Regressionsanalyse bedeutet noch keine Feststellung von Unwirtschaftlichkeit. Insoweit handelt es sich nicht um eine Beweismethode. Ebenso wenig führt eine auffällige Kostenstruktur zu einer Umkehrung der Beweislast; der Leistungserbringer ist indes mitwirkungspflichtig (E. 5.3). Die im Rahmen des Screenings zu veranschlagende Toleranzmarge trägt vor allem der ärztlichen Behandlungsfreiheit Rechnung; die neue Methode wirkt sich nicht auf die Toleranzmarge aus (E. 5.4). Praxistypologische Merkmale (z.B. Selbstdispensation) sind auf Stufe der Einzelfallprüfung zu berücksichtigen, wenn sie nicht als Screening-Faktor implementiert werden können (E. 5.5.2). Praxisbesonderheiten, die sich auf Eigenschaften des Patientenkollektivs beziehen, kann gestützt auf Patientendossiers oder Statistiken Rechnung getragen werden, soweit sie nicht schon im Rahmen der Regressionsanalyse standardisiert worden sind (E. 5.5.3). Zum Verhältnis zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung und Schiedsgerichtsverfahren (E. 5.6). Da im vorliegenden Fall eine Einzelfallprüfung unterblieben ist, sind die Klage und folglich die vorinstanzlichen Entscheidungsgrundlagen unvollständig (E. 5.7 und 5.8). Die Führung einer Praxisapotheke (Selbstdispensation) ist grundsätzlich kostenrelevant (E. 6.4). Der in die Screening-Methode integrierte Morbiditätsfaktor Pharmaceutical Cost Groups (PCG; "pharmazeutische Kostengruppen") neutralisiert Mehrkosten infolge von Selbstdispensation nicht (E. 6.5). Möglichkeiten, um diesem Merkmal Rechnung zu tragen (E. 6.6).

150 V 210 (9C_65/2023) from 18. März 2024
Regeste: Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. b, Art. 32 Abs. 1 Satz 1, Art. 34 Abs. 1, Art. 44 Abs. 1 Satz 1, Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 und lit. b KVG; Art. 63 Abs. 2 KVV; ALT II (Bearbeitungstarif) lit. D Ziff. 2 (nachfolgend: ALT II D 2); Art. 4 Abs. 1 lit. a und c HMG; Herstellungstaxe. Die in Frage stehende, in der Spitalapotheke vorgenommene Aufbereitung der Zytostatika fällt unter die Herstellungstaxe gemäss ALT II D 2 ("Aseptische Zytostatika-Herstellung gemäss guter Herstellungspraxis [GMP]") und ist daher, zumal wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich, vom obligatorischen Krankenpflegeversicherer entsprechend zu vergüten (E. 7-10).

150 V 281 (9C_169/2023) from 29. Mai 2024
Regeste: a Art. 7 Abs. 1 und 2 sowie Art. 7a Abs. 1 und 3 KLV; anwendbarer Tarif bei Spitexleistungen an pflegebedürftige Personen in einer (kein anerkanntes Pflegeheim darstellenden) stationären Einrichtung. Von einer zugelassenen Spitex-Organisation erbrachte Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV an pflegebedürftige Personen in einer stationären Einrichtung, die kein anerkanntes Pflegeheim darstellt (z.B. in einem Behindertenheim), sind nicht nach dem Pflegeheimtarif gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV, sondern gemäss demjenigen für ambulante Leistungserbringer nach Art. 7a Abs. 1 KLV zu vergüten (E. 5). Dies gilt auch, wenn es sich um sog. In-House-Pflege handelt (E. 7).

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