Bundesgesetz
über die Krankenversicherung
(KVG)


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Art. 59 Verletzung der Anforderungen bezüglich Wirtschaftlichkeit und Qualitätsentwicklung sowie bezüglich Rechnungsstellung 204205

1 Ge­gen Leis­tungs­er­brin­ger, die ge­gen die im Ge­setz vor­ge­se­he­nen Wirt­schaft­lich­keits- und Qua­li­täts­an­for­de­run­gen (Art. 56, 58a und 58h) oder ge­gen ver­trag­li­che Ab­ma­chun­gen so­wie ge­gen die Be­stim­mun­gen über die Rech­nungs­stel­lung (Art. 42) ver­stos­sen, wer­den Sank­tio­nen er­grif­fen. Die­se um­fas­sen ne­ben den in den Qua­li­täts­ver­trä­gen vor­ge­se­he­nen Sank­tio­nen:206

a.
die Ver­war­nung;
b.
die gänz­li­che oder teil­wei­se Rück­er­stat­tung der Ho­no­ra­re, wel­che für nicht an­ge­mes­se­ne Leis­tun­gen be­zo­gen wur­den;
c.207
ei­ne Bus­se bis zu 20 000 Fran­ken; oder
d.
im Wie­der­ho­lungs­fall den vor­über­ge­hen­den oder de­fi­ni­ti­ven Aus­schluss von der Tä­tig­keit zu Las­ten der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung.

2 Über Sank­tio­nen ent­schei­det das Schieds­ge­richt nach Ar­ti­kel 89 auf An­trag ei­nes Ver­si­che­rers oder ei­nes Ver­ban­des der Ver­si­che­rer.

3 Ver­stös­se ge­gen ge­setz­li­che An­for­de­run­gen oder ver­trag­li­che Ab­ma­chun­gen nach Ab­satz 1 sind ins­be­son­de­re:

a.
die Nicht­be­ach­tung des Wirt­schaft­lich­keits­ge­bo­tes nach Ar­ti­kel 56 Ab­satz 1;
b.
die nicht er­folg­te oder die man­gel­haf­te Er­fül­lung der In­for­ma­ti­ons­pflicht nach Ar­ti­kel 57 Ab­satz 6;
c.208
die Nicht­ein­hal­tung der Mass­nah­men nach den Ar­ti­keln 58aund 58h;
d.
die Nicht­be­ach­tung des Ta­rif­schut­zes nach Ar­ti­kel 44;
e.
die un­ter­las­se­ne Wei­ter­ga­be von Ver­güns­ti­gun­gen nach Ar­ti­kel 56 Ab­satz 3;
f.
die be­trü­ge­ri­sche Ma­ni­pu­la­ti­on von Ab­rech­nun­gen oder die Aus­stel­lung von un­wah­ren Be­stä­ti­gun­gen;
g.209
die un­ter­las­se­ne Über­mitt­lung der Rech­nungs­ko­pi­en zu­han­den der ver­si­cher­ten Per­so­nen im Sys­tem des Tiers pa­yant nach Ar­ti­kel 42;
h.210
die wie­der­holt un­voll­stän­di­ge oder un­kor­rek­te Rech­nungs­stel­lung.

4 Die fi­nan­zi­el­len Mit­tel, die aus Bus­sen und Sank­tio­nen stam­men, die von ei­nem kan­to­na­len Schieds­ge­richt we­gen des Ver­stos­ses ge­gen Qua­li­täts­an­for­de­run­gen nach den Ar­ti­keln 58aund 58h ver­hängt wer­den, ver­wen­det der Bun­des­rat für Qua­li­täts­mass­nah­men nach die­sem Ge­setz.211

204 Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Ge­samt­stra­te­gie und Ri­si­ko­aus­gleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2005 1071; BBl 2004 4259).

205 Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I des BG vom 18. Ju­ni 2021 (Mass­nah­men zur Kos­ten­dämp­fung – Pa­ket 1a), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 837; BBl 20196071).

206 Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I des BG vom 18. Ju­ni 2021 (Mass­nah­men zur Kos­ten­dämp­fung – Pa­ket 1a), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 837; BBl 20196071).

207 Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I des BG vom 18. Ju­ni 2021 (Mass­nah­men zur Kos­ten­dämp­fung – Pa­ket 1a), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 837; BBl 20196071).

208 Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I des BG vom 21. Ju­ni 2019 (Stär­kung von Qua­li­tät und Wirt­schaft­lich­keit), in Kraft seit 1. April 2021 (AS 2021 151; BBl 2016 257).

209 Ein­ge­fügt durch Ziff. I des BG vom 18. Ju­ni 2021 (Mass­nah­men zur Kos­ten­dämp­fung – Pa­ket 1a), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 837; BBl 20196071).

210 Ein­ge­fügt durch Ziff. I des BG vom 18. Ju­ni 2021 (Mass­nah­men zur Kos­ten­dämp­fung – Pa­ket 1a), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 837; BBl 20196071).

211 Ein­ge­fügt durch Ziff. I des BG vom 21. Ju­ni 2019 (Stär­kung von Qua­li­tät und Wirt­schaft­lich­keit) (AS 2021 151; BBl 2016 257). Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I des BG vom 18. Ju­ni 2021 (Mass­nah­men zur Kos­ten­dämp­fung – Pa­ket 1a), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 837; BBl 20196071).

BGE

151 V 30 (9C_125/2022) from 10. September 2024
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 42 Abs. 3, 3bis, 4 und 5, Art. 56 Abs. 1 und 2, Art. 57, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a, Art. 59a Abs. 1 und 3, Art. 84 Abs. 1 und 2, Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG; Art. 30-30c, Art. 59 Abs. 1, Art. 59abis und Art. 76 KVV; Art. 6 Abs. 1 und 3 KVAG; nachträgliche systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle von ambulanten Spitalleistungen auf der Ebene von Prozeduren (Tarifpositionen); Herausgabe von Akten des Leistungserbringers zwecks stichprobeweiser Überprüfung der medizinischen Indikation von verrechneten Leistungen; Vorrang der statistischen Vergleichsmethode gegenüber einer analytischen Auswertung von Patientendossiers. Streitgegenstand (E. 2.1). Gesetzlicher Rahmen und Methoden der Wirtschaftlichkeitskontrolle (E. 2.2.1 und 2.2.2). Auskunftspflichten der Leistungserbringer, insbesondere Angabe der Diagnose; Frage des geeigneten Kodiersystems. Aufbereitung und Verwendung der Daten (E. 2.2.3). Die strittige Aktenedition (radiologische Befundung und ärztliche Zuweisung zu 55 anonymisierten Rechnungen für Computertomographien) erfasst keine Personendaten und tangiert das Patientengeheimnis nicht (E. 3). Übertragung von Kontrollbefugnissen der Krankenversicherer an einen Dienstleister im Bereich der Datenverarbeitung (E. 4.1). Zur Frage, ob die Akten an einen vertrauensärztlichen Dienst übermittelt werden müssen resp. ob der Dienstleister über einen solchen verfügen kann (E. 4.2). Eine stichprobenweise Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anhand von 55 Rechnungen würde nicht genügen, um eine Rückforderung zu begründen, die alle unter den fraglichen Tarifpositionen erbrachten Leistungen erfasst (vgl. BGE 150 V 178; E. 5.5). Analytische Auswertungen laufen dem Grundsatz einer wirksamen und effizienten (systematischen) Wirtschaftlichkeitskontrolle zuwider (E. 5.6). Die gesetzlichen Informationsrechte der Krankenversicherer kommen nur im Rahmen einer statistischen Methodik (Durchschnittskostenvergleich) zum Tragen (E. 5.7.1). Die datenbasierte Beurteilung, ob ein Leistungserbringer bestimmte Prozeduren systematisch zu oft abrechnet, bedingt an sich eine Differenzierung nach Krankheitsbildern resp. Indikationen (E. 5.7.2 und 5.7.3). Entgegen dem Gesetz enthalten die Rechnungen der Leistungserbringer häufig keine diagnostischen Angaben, so auch hier (E. 5.7.4). Die herausverlangten Unterlagen gleichen dieses Manko teilweise aus; regelmässig vorkommende Diskrepanzen zwischen Indikation und durchgeführter Prozedur können eine statistische Abweichung erklären (E. 5.7.5 und 5.7.6). Insofern ist die Aktenedition verhältnismässig (E. 5.7.7).

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