Bundesgesetz
über die Krankenversicherung
(KVG)


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Art. 18

1 Die Ver­si­che­rer grün­den ei­ne ge­mein­sa­me Ein­rich­tung in Form ei­ner Stif­tung. Die Stif­tungs­ur­kun­de und die Re­gle­men­te der Ein­rich­tung be­dür­fen der Ge­neh­mi­gung durch das Eid­ge­nös­si­sche De­par­te­ment des In­nern (EDI)45. Kommt die Grün­dung der ge­mein­sa­men Ein­rich­tung nicht zu­stan­de, so nimmt der Bun­des­rat sie vor. Er er­lässt die nö­ti­gen Vor­schrif­ten, wenn sich die Ver­si­che­rer über den Be­trieb der Ein­rich­tung nicht ei­ni­gen kön­nen.

2 Die ge­mein­sa­me Ein­rich­tung über­nimmt die Kos­ten für die ge­setz­li­chen Leis­tun­gen an­stel­le von zah­lungs­un­fä­hi­gen Ver­si­che­rern nach Ar­ti­kel 51 KVAG46.47

2bis Die ge­mein­sa­me Ein­rich­tung ent­schei­det über An­trä­ge um Be­frei­ung von der Ver­si­che­rungs­pflicht von Rent­nern und Rent­ne­rin­nen so­wie de­ren Fa­mi­li­en­an­ge­hö­ri­gen, die in ei­nem Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, in Is­land, in Nor­we­gen oder im Ver­ei­nig­ten Kö­nig­reich woh­nen.48

2ter Sie weist Rent­ner und Rent­ne­rin­nen so­wie de­ren Fa­mi­li­en­an­ge­hö­ri­ge, die in ei­nem Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, in Is­land, in Nor­we­gen oder im Ver­ei­nig­ten Kö­nig­reich woh­nen und die ih­rer Ver­si­che­rungs­pflicht nicht recht­zei­tig nach­kom­men, ei­nem Ver­si­che­rer zu.49

2qua­ter Sie un­ter­stützt die Kan­to­ne bei der Durch­füh­rung der Prä­mi­en­ver­bil­li­gung nach Ar­ti­kel 65a für Ver­si­cher­te, die in ei­nem Mit­glied­staat der Eu­ro­päi­schen Uni­on, in Is­land, in Nor­we­gen oder im Ver­ei­nig­ten Kö­nig­reich woh­nen.50

2quin­quies Sie führt die Prä­mi­en­ver­bil­li­gung nach Ar­ti­kel 66a durch.51

2se­xies Die ge­mein­sa­me Ein­rich­tung kann von den Kan­to­nen ge­gen Ent­schä­di­gung wei­te­re Voll­zugs­auf­ga­ben über­neh­men.52

2sep­ties Sie führt den Le­bend­s­pen­de-Nach­sor­ge­fonds nach Ar­ti­kel 15b des Trans­plan­ta­ti­ons­ge­set­zes vom 8. Ok­to­ber 200453.54

3 Der Bun­des­rat kann der ge­mein­sa­men Ein­rich­tung wei­te­re Auf­ga­ben über­tra­gen, na­ment­lich zur Er­fül­lung in­ter­na­tio­na­ler Ver­pflich­tun­gen.

4 Die Ver­si­che­rer kön­nen ihr im ge­gen­sei­ti­gen Ein­ver­neh­men be­stimm­te Auf­ga­ben von ge­mein­sa­mem In­ter­es­se an­ver­trau­en, na­ment­lich im ad­mi­nis­tra­ti­ven und tech­ni­schen Be­reich.

5 Zur Fi­nan­zie­rung der Auf­ga­ben nach den Ab­sät­zen 2 und 4 müs­sen die Ver­si­che­rer zu Las­ten der so­zia­len Kran­ken­ver­si­che­rung Bei­trä­ge an die ge­mein­sa­me Ein­rich­tung ent­rich­ten. Die ge­mein­sa­me Ein­rich­tung for­dert die­se Bei­trä­ge ein und er­hebt bei ver­spä­te­ter Zah­lung einen Ver­zugs­zins. Die Hö­he der Bei­trä­ge und des Ver­zugs­zin­ses be­misst sich nach den Re­gle­men­ten der ge­mein­sa­men Ein­rich­tung.55

5bis Der Bund über­nimmt die Fi­nan­zie­rung der Auf­ga­ben nach den Ab­sät­zen 2bis–2quin­quies.56

6 Der Bun­des­rat re­gelt die Fi­nan­zie­rung der Auf­ga­ben, die er der ge­mein­sa­men Ein­rich­tung nach Ab­satz 3 über­trägt.

7 Die ge­mein­sa­me Ein­rich­tung führt für je­de ih­rer Auf­ga­ben ei­ne ge­trenn­te Rech­nung. Sie ge­niesst Steu­er­frei­heit nach Ar­ti­kel 80 ATSG57.58

8 Auf Be­schwer­den an das Bun­des­ver­wal­tungs­ge­richt ge­gen Ver­fü­gun­gen der ge­mein­sa­men Ein­rich­tung nach den Ab­sät­zen 2bis, 2ter und 2quin­quies ist Ar­ti­kel 85bis Ab­sät­ze 2 und 3 des Bun­des­ge­set­zes vom 20. De­zem­ber 194659 über die Al­ters- und Hin­ter­las­se­nen­ver­si­che­rung sinn­ge­mä­ss an­wend­bar.60

45 Aus­druck ge­mä­ss Ziff. I des BG vom 18. Ju­ni 2021 (Mass­nah­men zur Kos­ten­dämp­fung – Pa­ket 1a), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 837; BBl 20196071). Die­se Änd. wur­de in den in der AS ge­nann­ten Be­stim­mun­gen vor­ge­nom­men.

46 SR 832.12

47 Fas­sung ge­mä­ss An­hang Ziff. 2 des Kran­ken­ver­si­che­rungs­auf­sichts­ge­set­zes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).

48 Ein­ge­fügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 (AS 2002 858; BBl 2000 4083). Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 be­tref­fend die Be­stim­mun­gen über die Per­so­nen­frei­zü­gig­keit im Abk. zur Änd. des Über­eink. zur Er­rich­tung der EFTA, in Kraft seit 1. Ju­ni 2002 (AS 2002 685; BBl 20014963).

49 Ein­ge­fügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 (AS 2002 858; BBl 2000 4083). Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 be­tref­fend die Be­stim­mun­gen über die Per­so­nen­frei­zü­gig­keit im Abk. zur Änd. des Über­eink. zur Er­rich­tung der EFTA, in Kraft seit 1. Ju­ni 2002 (AS 2002 685; BBl 20014963).

50 Ein­ge­fügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 (AS 2002 858; BBl 2000 4083). Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 be­tref­fend die Be­stim­mun­gen über die Per­so­nen­frei­zü­gig­keit im Abk. zur Änd. des Über­eink. zur Er­rich­tung der EFTA, in Kraft seit 1. Ju­ni 2002 (AS 2002 685; BBl 20014963).

51 Ein­ge­fügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Ju­ni 2002 (AS 2002 858; BBl 2000 4083).

52 Ein­ge­fügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Ju­ni 2002 (AS 2002 858; BBl 2000 4083).

53 SR 810.21

54 Ein­ge­fügt durch Ziff. II 1 des BG vom 19. Ju­ni 2015, in Kraft seit 15. Nov. 2017 (AS 2016 1163, 2017 5629; BBl 2013 2317).

55 Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).

56 Ein­ge­fügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Ju­ni 2002 (AS 2002 858; BBl 2000 4083).

57 SR 830.1

58 Fas­sung des Sat­zes ge­mä­ss An­hang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den All­ge­mei­nen Teil des So­zi­al­ver­si­che­rungs­rechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185, 910; 1994 V 921; 1999 4523).

59 SR 831.10

60 Ein­ge­fügt durch An­hang Ziff. 110 des Ver­wal­tungs­ge­richts­ge­set­zes vom 17. Ju­ni 2005, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 2197, 1069Art. 1 Bst. b; BBl 2001 4202).

BGE

151 V 30 (9C_125/2022) from 10. September 2024
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 42 Abs. 3, 3bis, 4 und 5, Art. 56 Abs. 1 und 2, Art. 57, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a, Art. 59a Abs. 1 und 3, Art. 84 Abs. 1 und 2, Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG; Art. 30-30c, Art. 59 Abs. 1, Art. 59abis und Art. 76 KVV; Art. 6 Abs. 1 und 3 KVAG; nachträgliche systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle von ambulanten Spitalleistungen auf der Ebene von Prozeduren (Tarifpositionen); Herausgabe von Akten des Leistungserbringers zwecks stichprobeweiser Überprüfung der medizinischen Indikation von verrechneten Leistungen; Vorrang der statistischen Vergleichsmethode gegenüber einer analytischen Auswertung von Patientendossiers. Streitgegenstand (E. 2.1). Gesetzlicher Rahmen und Methoden der Wirtschaftlichkeitskontrolle (E. 2.2.1 und 2.2.2). Auskunftspflichten der Leistungserbringer, insbesondere Angabe der Diagnose; Frage des geeigneten Kodiersystems. Aufbereitung und Verwendung der Daten (E. 2.2.3). Die strittige Aktenedition (radiologische Befundung und ärztliche Zuweisung zu 55 anonymisierten Rechnungen für Computertomographien) erfasst keine Personendaten und tangiert das Patientengeheimnis nicht (E. 3). Übertragung von Kontrollbefugnissen der Krankenversicherer an einen Dienstleister im Bereich der Datenverarbeitung (E. 4.1). Zur Frage, ob die Akten an einen vertrauensärztlichen Dienst übermittelt werden müssen resp. ob der Dienstleister über einen solchen verfügen kann (E. 4.2). Eine stichprobenweise Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anhand von 55 Rechnungen würde nicht genügen, um eine Rückforderung zu begründen, die alle unter den fraglichen Tarifpositionen erbrachten Leistungen erfasst (vgl. BGE 150 V 178; E. 5.5). Analytische Auswertungen laufen dem Grundsatz einer wirksamen und effizienten (systematischen) Wirtschaftlichkeitskontrolle zuwider (E. 5.6). Die gesetzlichen Informationsrechte der Krankenversicherer kommen nur im Rahmen einer statistischen Methodik (Durchschnittskostenvergleich) zum Tragen (E. 5.7.1). Die datenbasierte Beurteilung, ob ein Leistungserbringer bestimmte Prozeduren systematisch zu oft abrechnet, bedingt an sich eine Differenzierung nach Krankheitsbildern resp. Indikationen (E. 5.7.2 und 5.7.3). Entgegen dem Gesetz enthalten die Rechnungen der Leistungserbringer häufig keine diagnostischen Angaben, so auch hier (E. 5.7.4). Die herausverlangten Unterlagen gleichen dieses Manko teilweise aus; regelmässig vorkommende Diskrepanzen zwischen Indikation und durchgeführter Prozedur können eine statistische Abweichung erklären (E. 5.7.5 und 5.7.6). Insofern ist die Aktenedition verhältnismässig (E. 5.7.7).

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