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Art. 84 Bearbeiten von Personendaten 289
1 Die mit der Durchführung oder mit der Kontrolle oder Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes oder des KVAG290 betrauten Organe sind befugt, die Personendaten, einschliesslich besonders schützenswerter Personendaten, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen, die sie benötigen, um die ihnen nach diesem Gesetz oder nach dem KVAG übertragenen Aufgaben zu erfüllen, namentlich um:291
2 Zur Erfüllung dieser Aufgaben sind sie darüber hinaus befugt, Personendaten, die namentlich die Beurteilung der Gesundheit, der Schwere des physischen oder psychischen Leidens, der Bedürfnisse und der wirtschaftlichen Situation der versicherten Person erlauben, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen.295 289 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2755; BBl 2000 255). 291 Fassung gemäss Anhang 1 Ziff. II 82 des Datenschutzgesetzes vom 25. Sept. 2020, in Kraft seit 1. Sept. 2023 (AS 2022 491; BBl 2017 6941). 292 Heute: nach Art. 65 und 65a. 293 Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 23 Juni 2006 (Neue AHV-Versichertennummer), in Kraft seit 1. Dez. 2007 (AS 2007 5259; BBl 2006 501). 294 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2009 4755, 4757; BBl 2004 5551). 295 Eingefügt durch Anhang 1 Ziff. II 82 des Datenschutzgesetzes vom 25. Sept. 2020, in Kraft seit 1. Sept. 2023 (AS 2022 491; BBl 2017 6941). BGE
149 V 29 (9C_650/2021) from 7. November 2022
Regeste: Art. 67, 69 und 84a Abs. 5 KVG; Art. 13 Abs. 1 DSG; Frist zur Anbringung eines Krankheitsvorbehalts von Seiten der Krankenversicherung im Falle einer Verletzung der Anzeigepflicht; Zeitpunkt, in dem die Krankenversicherung von gewissen Tatsachen Kenntnis hatte oder Kenntnis gehabt haben müsste; Zurechnung der Kenntnis von Tatsachen, die der privaten Versicherung bekannt sind. Ohne Zustimmung der betroffenen versicherten Person ist ein Informationsaustausch zwischen einer Krankenkasse (Krankentaggeldversicherung nach KVG) und einer privaten Zusatzversicherung - auch wenn beide der gleichen Versicherungsgruppe angehören und über eine gemeinsame Organisation verfügen - nicht erlaubt. Die Krankenversicherung konnte und durfte daher keine Kenntnis haben von der Verletzung der Anzeigepflicht bei Abschluss einer freiwilligen Krankentaggeldversicherung nach KVG, selbst wenn die private Versicherung die nicht angezeigten Tatsachen gekannt hatte (E. 5.3.2-5.3.4).
151 V 30 (9C_125/2022) from 10. September 2024
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 42 Abs. 3, 3bis, 4 und 5, Art. 56 Abs. 1 und 2, Art. 57, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a, Art. 59a Abs. 1 und 3, Art. 84 Abs. 1 und 2, Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG; Art. 30-30c, Art. 59 Abs. 1, Art. 59abis und Art. 76 KVV; Art. 6 Abs. 1 und 3 KVAG; nachträgliche systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle von ambulanten Spitalleistungen auf der Ebene von Prozeduren (Tarifpositionen); Herausgabe von Akten des Leistungserbringers zwecks stichprobeweiser Überprüfung der medizinischen Indikation von verrechneten Leistungen; Vorrang der statistischen Vergleichsmethode gegenüber einer analytischen Auswertung von Patientendossiers. Streitgegenstand (E. 2.1). Gesetzlicher Rahmen und Methoden der Wirtschaftlichkeitskontrolle (E. 2.2.1 und 2.2.2). Auskunftspflichten der Leistungserbringer, insbesondere Angabe der Diagnose; Frage des geeigneten Kodiersystems. Aufbereitung und Verwendung der Daten (E. 2.2.3). Die strittige Aktenedition (radiologische Befundung und ärztliche Zuweisung zu 55 anonymisierten Rechnungen für Computertomographien) erfasst keine Personendaten und tangiert das Patientengeheimnis nicht (E. 3). Übertragung von Kontrollbefugnissen der Krankenversicherer an einen Dienstleister im Bereich der Datenverarbeitung (E. 4.1). Zur Frage, ob die Akten an einen vertrauensärztlichen Dienst übermittelt werden müssen resp. ob der Dienstleister über einen solchen verfügen kann (E. 4.2). Eine stichprobenweise Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anhand von 55 Rechnungen würde nicht genügen, um eine Rückforderung zu begründen, die alle unter den fraglichen Tarifpositionen erbrachten Leistungen erfasst (vgl. BGE 150 V 178; E. 5.5). Analytische Auswertungen laufen dem Grundsatz einer wirksamen und effizienten (systematischen) Wirtschaftlichkeitskontrolle zuwider (E. 5.6). Die gesetzlichen Informationsrechte der Krankenversicherer kommen nur im Rahmen einer statistischen Methodik (Durchschnittskostenvergleich) zum Tragen (E. 5.7.1). Die datenbasierte Beurteilung, ob ein Leistungserbringer bestimmte Prozeduren systematisch zu oft abrechnet, bedingt an sich eine Differenzierung nach Krankheitsbildern resp. Indikationen (E. 5.7.2 und 5.7.3). Entgegen dem Gesetz enthalten die Rechnungen der Leistungserbringer häufig keine diagnostischen Angaben, so auch hier (E. 5.7.4). Die herausverlangten Unterlagen gleichen dieses Manko teilweise aus; regelmässig vorkommende Diskrepanzen zwischen Indikation und durchgeführter Prozedur können eine statistische Abweichung erklären (E. 5.7.5 und 5.7.6). Insofern ist die Aktenedition verhältnismässig (E. 5.7.7). |