Verordnung
über die Krankenversicherung
(KVV)

¹ Die ob­li­ga­to­ri­sche Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten ei­nes in die Spe­zia­li­tä­ten­lis­te auf­ge­nom­me­nen Arz­nei­mit­tels für ei­ne An­wen­dung aus­ser­halb der von der Swiss­me­dic ge­neh­mig­ten Fach­in­for­ma­ti­on oder aus­ser­halb der in der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te fest­ge­leg­ten Li­mi­tie­rung nach Ar­ti­kel 73, wenn:

a.

der Ein­satz des Arz­nei­mit­tels ei­ne un­er­läss­li­che Vor­aus­set­zung für die Durch­füh­rung ei­ner an­de­ren von der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung über­nom­me­nen Leis­tung bil­det und die­se ein­deu­tig im Vor­der­grund steht;

b.

mit dem Ein­satz des Arz­nei­mit­tels von ei­nem gros­sen the­ra­peu­ti­schen Nut­zen ge­gen ei­ne Krank­heit aus­ge­gan­gen wird, die für die ver­si­cher­te Per­son töd­lich ver­lau­fen oder schwe­re und chro­ni­sche ge­sund­heit­li­che Be­ein­träch­ti­gun­gen nach sich zie­hen kann, und we­gen feh­len­der the­ra­peu­ti­scher Al­ter­na­ti­ven kei­ne an­de­re wirk­sa­me und zu­ge­las­se­ne Be­hand­lungs­me­tho­de ver­füg­bar ist; oder

c.

der Ein­satz des Arz­nei­mit­tels ei­ner Prä­ven­ti­ons­mass­nah­me nach Ar­ti­kel 33 Buch­sta­be d im Rah­men ei­ner Post­ex­po­si­ti­ons­pro­phy­la­xe dient und ein all­fäl­li­ger Aus­bruch der Krank­heit für die ver­si­cher­te Per­son töd­lich ver­lau­fen oder schwe­re und chro­ni­sche ge­sund­heit­li­che Be­ein­träch­ti­gun­gen nach sich zie­hen kann.

² Das EDI legt die Ka­te­go­ri­en für die Be­wer­tung des the­ra­peu­ti­schen Nut­zens nach Ab­satz 1 Buch­sta­be b fest.

³ Der Ver­si­che­rer be­stimmt nach Ab­spra­che mit der Zu­las­sungs­in­ha­be­rin aus­ge­hend vom Fa­bri­k­ab­ga­be­preis die Hö­he der Ver­gü­tung. Er muss ge­währ­leis­ten, dass:

a.

in Fäl­len nach Ab­satz 1 Buch­sta­ben a und c ein Preis­ab­schlag vom ent­spre­chen­den Fa­bri­k­ab­ga­be­preis der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te vor­ge­nom­men wird; das EDI legt den Preis­ab­schlag fest; die­ser be­trägt höchs­tens 30 Pro­zent;

b.

in Fäl­len nach Ab­satz 1 Buch­sta­be b die über­nom­me­nen Kos­ten in ei­nem an­ge­mes­se­nen Ver­hält­nis zum the­ra­peu­ti­schen Nut­zen ste­hen; das EDI legt einen Preis­ab­schlag ge­gen­über dem ent­spre­chen­den Fa­bri­k­ab­ga­be­preis der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te ge­mä­ss den Ka­te­go­ri­en für die Be­wer­tung des the­ra­peu­ti­schen Nut­zens fest; der Preis­ab­schlag be­trägt höchs­tens 50 Pro­zent.

⁴ Der Ver­si­che­rer darf einen hö­he­ren Preis­ab­schlag, als in Ab­satz 3 fest­ge­legt ist, vor­neh­men, wenn:

a.

der Fa­bri­k­ab­ga­be­preis auf das durch­schnitt­li­che Ge­ne­ri­ka- oder Bio­si­mi­lar-Preis­ni­veau zu sen­ken ist; oder

b.

Be­din­gun­gen und Auf­la­gen, wel­che die Hö­he der Ver­gü­tung be­tref­fen, fest­ge­legt wur­den.

⁵ Bei sehr tie­fen Jah­res- oder Ta­ges­the­ra­pie­kos­ten kann der Ver­si­che­rer von ei­nem Preis­ab­schlag ab­se­hen. Das EDI legt fest, wel­che Jah­res- oder Ta­ges­the­ra­pie­kos­ten als sehr tief gel­ten.