Verordnung
über die Krankenversicherung
(KVV)

¹ Die ob­li­ga­to­ri­sche Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung über­nimmt die Kos­ten des Arz­nei­mit­tels nur auf be­son­de­re Gut­spra­che des Ver­si­che­rers nach vor­gän­gi­ger Kon­sul­ta­ti­on des Ver­trau­ens­arz­tes oder der Ver­trau­en­särz­tin.

² …³⁴²

³ Ist das Ge­such um Kos­ten­gut­spra­che voll­stän­dig, so ent­schei­det der Ver­si­che­rer in­nert zwei Wo­chen dar­über.

⁴ Der Leis­tungs­er­brin­ger stellt dem Ver­si­che­rer die ef­fek­ti­ven Kos­ten in Rech­nung. Bei Arz­nei­mit­teln nach Ar­ti­kel 71a wird der Höchst­preis der Spe­zia­li­tä­ten­lis­te in Rech­nung ge­stellt, bei Arz­nei­mit­teln nach den Ar­ti­keln 71b und 71c der Preis, zu dem das Arz­nei­mit­tel vom Leis­tungs­er­brin­ger be­zo­gen wur­de, zu­züg­lich des Ver­trieb­san­teils nach Ar­ti­kel 67 Ab­satz 4 und der Mehr­wert­steu­er.³⁴³

⁵ Ist ab­seh­bar, dass ein Ge­such um Ver­gü­tung ei­nes wich­ti­gen Arz­nei­mit­tels für sel­te­ne Krank­hei­ten nach Ar­ti­kel 4 Ab­satz 1 Buch­sta­be a^de­cies Zif­fer 1 HMG auf­grund Be­wer­tung des the­ra­peu­ti­schen Nut­zens ab­ge­lehnt wer­den wird, und lie­gen kei­ne kli­ni­schen Stu­di­en vor, so hört der Ver­trau­ens­arzt oder die Ver­trau­en­särz­tin min­des­tens einen kli­ni­schen Fa­ch­ex­per­ten oder ei­ne kli­ni­sche Fa­ch­ex­per­tin an. Die­ser oder die­se gibt ei­ne Emp­feh­lung ab.³⁴⁴

⁶ Bei der Ab­leh­nung ei­nes Ge­suchs um Ver­gü­tung ei­nes Arz­nei­mit­tels be­grün­det der Ver­si­che­rer den Ent­scheid ge­gen­über dem be­han­deln­den Arzt oder der be­han­deln­den Ärz­tin und dem Pa­ti­en­ten oder der Pa­ti­en­tin. Er­folgt die Ab­leh­nung auf­grund der Be­wer­tung des the­ra­peu­ti­schen Nut­zens, so ist die­se bei­zu­fü­gen.³⁴⁵