Verordnung
über die Krankenversicherung
(KVV)


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Art. 30b Weitergabe der Daten der Leistungserbringer 116

1 Das BFS gibt fol­gen­den Da­ten­emp­fän­gern fol­gen­de Da­ten wei­ter:

a.117
dem BAG: die Da­ten nach Ar­ti­kel 30, so­fern sie er­for­der­lich sind zur Be­ur­tei­lung der Ta­ri­fe (Art. 43, 46 Abs. 4 und 47 KVG), für die Be­triebs­ver­glei­che zwi­schen Spi­tä­lern (Art. 49 Abs. 8 KVG), für die Kon­trol­le der Wirt­schaft­lich­keit und der Qua­li­tät der Leis­tun­gen (Art. 32, 58 und 59 KVG), zur Fest­le­gung der Kri­te­ri­en und der me­tho­di­schen Grund­sät­ze für die Fest­le­gung der Höchst­zah­len (Art. 55a Abs. 2 KVG) und für die Ver­öf­fent­li­chung von Da­ten (Art. 59a Abs. 3 KVG);
abis.118
der Eid­ge­nös­si­schen Qua­li­täts­kom­mis­si­on: die zur Er­fül­lung der Auf­ga­ben nach Ar­ti­kel 58c KVG er­for­der­li­chen Da­ten;
b.
den zu­stän­di­gen Be­hör­den der Kan­to­ne:
1.
die Da­ten nach Ar­ti­kel 30, so­fern die­se für die Pla­nung der Spi­tä­ler, Ge­burts­häu­ser und Pfle­ge­hei­me (Art. 39 KVG) er­for­der­lich sind,
2.
die Da­ten nach Ar­ti­kel 30 Buch­sta­ben a, d und e, so­fern die­se für die Be­ur­tei­lung der Ta­ri­fe (Art. 43, 46 Abs. 4 und 47 KVG) er­for­der­lich sind,
3.119
die Da­ten nach Ar­ti­kel 30, so­fern sie für die Fest­le­gung der Höchst­zah­len not­wen­dig sind (Art. 55aKVG),
4.120
die Da­ten nach Ar­ti­kel 30, so­fern sie für die Fest­le­gung der Pfle­ge­kos­ten not­wen­dig sind (Art. 55bKVG);
c.
den Ver­si­che­rern: die Da­ten nach Ar­ti­kel 30 Buch­sta­ben a, c, d und e, so­fern die­se für den Voll­zug der Be­stim­mun­gen zur Kon­trol­le der Wirt­schaft­lich­keit der Leis­tun­gen, die von der ob­li­ga­to­ri­schen Kran­ken­pfle­ge­ver­si­che­rung über­nom­men wer­den, er­for­der­lich sind;
d.
dem Preis­über­wa­cher: die Da­ten nach Ar­ti­kel 30, so­fern die­se zur Prü­fung von Prei­sen und Ta­ri­fen im Ge­sund­heits­we­sen im Rah­men von Ar­ti­kel 14 des Preis­über­wa­chungs­ge­set­zes vom 20. De­zem­ber 1985121 er­for­der­lich sind.

2 Es stellt die An­ony­mi­tät des Per­so­nals nach Ar­ti­kel 30 Buch­sta­be b und der Pa­ti­en­tin­nen und Pa­ti­en­ten nach Ar­ti­kel 30 Buch­sta­be c bei der Wei­ter­ga­be der per­so­nen­be­zo­ge­nen Da­ten si­cher.

3 Die Da­ten nach Ar­ti­kel 30 wer­den grund­sätz­lich auf Be­trieb­sebe­ne ag­gre­giert wei­ter­ge­ge­ben. Da­ten nach Ar­ti­kel 30 Buch­sta­ben b–e und g wer­den fol­gen­den Emp­fän­gern als Ein­zel­da­ten wei­ter­ge­ge­ben:

a.
dem BAG;
b.
den zu­stän­di­gen Be­hör­den der Kan­to­ne für die Pla­nung der Spi­tä­ler, Ge­burts­häu­ser und Pfle­ge­hei­me.

116 Ein­ge­fügt durch Ziff. I der V vom 29. Ju­ni 2016, in Kraft seit 1. Aug. 2016 (AS 2016 2689).

117 Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I der V vom 23. Ju­ni 2021, in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 439).

118 Ein­ge­fügt durch Ziff. I der V vom 24. Fe­br. 2021, in Kraft seit 1. April 2021 (AS 2021 152).

119 Ein­ge­fügt durch Ziff. I der V vom 23. Ju­ni 2021, in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 439).

120 Ein­ge­fügt durch Ziff. I der V vom 8. Mai 2024, in Kraft seit 1. Ju­li 2024 (AS 2024 220).

121 SR 942.20

BGE

151 V 30 (9C_125/2022) from 10. September 2024
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 42 Abs. 3, 3bis, 4 und 5, Art. 56 Abs. 1 und 2, Art. 57, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a, Art. 59a Abs. 1 und 3, Art. 84 Abs. 1 und 2, Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG; Art. 30-30c, Art. 59 Abs. 1, Art. 59abis und Art. 76 KVV; Art. 6 Abs. 1 und 3 KVAG; nachträgliche systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle von ambulanten Spitalleistungen auf der Ebene von Prozeduren (Tarifpositionen); Herausgabe von Akten des Leistungserbringers zwecks stichprobeweiser Überprüfung der medizinischen Indikation von verrechneten Leistungen; Vorrang der statistischen Vergleichsmethode gegenüber einer analytischen Auswertung von Patientendossiers. Streitgegenstand (E. 2.1). Gesetzlicher Rahmen und Methoden der Wirtschaftlichkeitskontrolle (E. 2.2.1 und 2.2.2). Auskunftspflichten der Leistungserbringer, insbesondere Angabe der Diagnose; Frage des geeigneten Kodiersystems. Aufbereitung und Verwendung der Daten (E. 2.2.3). Die strittige Aktenedition (radiologische Befundung und ärztliche Zuweisung zu 55 anonymisierten Rechnungen für Computertomographien) erfasst keine Personendaten und tangiert das Patientengeheimnis nicht (E. 3). Übertragung von Kontrollbefugnissen der Krankenversicherer an einen Dienstleister im Bereich der Datenverarbeitung (E. 4.1). Zur Frage, ob die Akten an einen vertrauensärztlichen Dienst übermittelt werden müssen resp. ob der Dienstleister über einen solchen verfügen kann (E. 4.2). Eine stichprobenweise Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anhand von 55 Rechnungen würde nicht genügen, um eine Rückforderung zu begründen, die alle unter den fraglichen Tarifpositionen erbrachten Leistungen erfasst (vgl. BGE 150 V 178; E. 5.5). Analytische Auswertungen laufen dem Grundsatz einer wirksamen und effizienten (systematischen) Wirtschaftlichkeitskontrolle zuwider (E. 5.6). Die gesetzlichen Informationsrechte der Krankenversicherer kommen nur im Rahmen einer statistischen Methodik (Durchschnittskostenvergleich) zum Tragen (E. 5.7.1). Die datenbasierte Beurteilung, ob ein Leistungserbringer bestimmte Prozeduren systematisch zu oft abrechnet, bedingt an sich eine Differenzierung nach Krankheitsbildern resp. Indikationen (E. 5.7.2 und 5.7.3). Entgegen dem Gesetz enthalten die Rechnungen der Leistungserbringer häufig keine diagnostischen Angaben, so auch hier (E. 5.7.4). Die herausverlangten Unterlagen gleichen dieses Manko teilweise aus; regelmässig vorkommende Diskrepanzen zwischen Indikation und durchgeführter Prozedur können eine statistische Abweichung erklären (E. 5.7.5 und 5.7.6). Insofern ist die Aktenedition verhältnismässig (E. 5.7.7).

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