Verordnung
über die Krankenversicherung
(KVV)


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Art. 30 Daten der Leistungserbringer 112

Die Leis­tungs­er­brin­ger ge­ben dem Bun­des­amt für Sta­tis­tik (BFS) fol­gen­de Da­ten nach Ar­ti­kel 59a Ab­satz 1 KVG, so­weit die­se für die Kon­trol­le der Wirt­schaft­lich­keit und der Qua­li­tät ih­rer Leis­tun­gen nach dem KVG er­for­der­lich sind, be­kannt:

a.
Be­triebs­da­ten (Art. 59a Abs. 1 Bst. a KVG), na­ment­lich:
1.
Be­triebs­typ und Leis­tungs­an­ge­bot,
2.
Stand­orte,
3.
me­di­zi­nisch-tech­ni­sche In­fra­struk­tur,
4.
Rechts­form und Art des öf­fent­li­chen Bei­trags;
b.
Per­so­nal­da­ten (Art. 59a Abs. 1 Bst. b KVG), na­ment­lich:
1.
Per­so­nal­be­stand,
2.
Aus- und Wei­ter­bil­dungs­an­ge­bot,
3.
An­ga­ben zu Be­schäf­ti­gungs­vo­lu­men und Funk­ti­on so­wie so­zio­demo­gra­fi­sche Merk­ma­le,
4.
An­ga­ben zum Per­so­nal in Aus- und Wei­ter­bil­dung;
c.
Pa­ti­en­ten­da­ten (Art. 59a Abs. 1 Bst. c KVG), na­ment­lich:
1.
am­bu­lan­ter Pa­ti­en­ten­kon­takt, Ein- und Aus­trit­te, Pfle­ge­ta­ge und Bet­ten­be­le­gung,
2.
Dia­gno­sen, Mor­bi­di­täts­grad, Art des Ein- und Aus­tritts, Pfle­ge­be­darf und so­zio­demo­gra­fi­sche Merk­ma­le;
d.
Leis­tungs­da­ten (Art. 59a Abs. 1 Bst. d KVG), na­ment­lich:
1.
Leis­tungs­typ, Un­ter­su­chun­gen und Be­hand­lun­gen,
2.
Leis­tungs­vo­lu­men;
e.
Kos­ten­da­ten für sta­tio­näre Leis­tun­gen (Art. 59a Abs. 1 Bst. d KVG), na­ment­lich Ge­ste­hungs­kos­ten und Er­lö­se pro Fall;
f.
Fi­nanz­da­ten (Art. 59a Abs. 1 Bst. e KVG), na­ment­lich:
1.
Be­trieb­s­auf­wand aus Fi­nanz-, Lohn- und An­la­ge­buch­hal­tung,
2.
Be­triebser­trag aus Fi­nanz­buch­hal­tung,
3.
Be­triebs­er­geb­nis aus Fi­nanz­buch­hal­tung;
g.
me­di­zi­ni­sche Qua­li­täts­in­di­ka­to­ren (Art. 59a Abs. 1 Bst. f KVG), na­ment­lich An­ga­ben, de­ren Ana­ly­se Rück­schlüs­se er­lau­ben, in­wie­weit me­di­zi­ni­sche Leis­tun­gen wirk­sam, ef­fi­zi­ent, an­ge­mes­sen, si­cher, pa­ti­en­ten­zen­triert, recht­zei­tig und chan­cen­gleich er­bracht wer­den.

112 Fas­sung ge­mä­ss Ziff. I der V vom 29. Ju­ni 2016, in Kraft seit 1. Aug. 2016 (AS 2016 2689).

BGE

151 V 30 (9C_125/2022) from 10. September 2024
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 42 Abs. 3, 3bis, 4 und 5, Art. 56 Abs. 1 und 2, Art. 57, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a, Art. 59a Abs. 1 und 3, Art. 84 Abs. 1 und 2, Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG; Art. 30-30c, Art. 59 Abs. 1, Art. 59abis und Art. 76 KVV; Art. 6 Abs. 1 und 3 KVAG; nachträgliche systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle von ambulanten Spitalleistungen auf der Ebene von Prozeduren (Tarifpositionen); Herausgabe von Akten des Leistungserbringers zwecks stichprobeweiser Überprüfung der medizinischen Indikation von verrechneten Leistungen; Vorrang der statistischen Vergleichsmethode gegenüber einer analytischen Auswertung von Patientendossiers. Streitgegenstand (E. 2.1). Gesetzlicher Rahmen und Methoden der Wirtschaftlichkeitskontrolle (E. 2.2.1 und 2.2.2). Auskunftspflichten der Leistungserbringer, insbesondere Angabe der Diagnose; Frage des geeigneten Kodiersystems. Aufbereitung und Verwendung der Daten (E. 2.2.3). Die strittige Aktenedition (radiologische Befundung und ärztliche Zuweisung zu 55 anonymisierten Rechnungen für Computertomographien) erfasst keine Personendaten und tangiert das Patientengeheimnis nicht (E. 3). Übertragung von Kontrollbefugnissen der Krankenversicherer an einen Dienstleister im Bereich der Datenverarbeitung (E. 4.1). Zur Frage, ob die Akten an einen vertrauensärztlichen Dienst übermittelt werden müssen resp. ob der Dienstleister über einen solchen verfügen kann (E. 4.2). Eine stichprobenweise Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anhand von 55 Rechnungen würde nicht genügen, um eine Rückforderung zu begründen, die alle unter den fraglichen Tarifpositionen erbrachten Leistungen erfasst (vgl. BGE 150 V 178; E. 5.5). Analytische Auswertungen laufen dem Grundsatz einer wirksamen und effizienten (systematischen) Wirtschaftlichkeitskontrolle zuwider (E. 5.6). Die gesetzlichen Informationsrechte der Krankenversicherer kommen nur im Rahmen einer statistischen Methodik (Durchschnittskostenvergleich) zum Tragen (E. 5.7.1). Die datenbasierte Beurteilung, ob ein Leistungserbringer bestimmte Prozeduren systematisch zu oft abrechnet, bedingt an sich eine Differenzierung nach Krankheitsbildern resp. Indikationen (E. 5.7.2 und 5.7.3). Entgegen dem Gesetz enthalten die Rechnungen der Leistungserbringer häufig keine diagnostischen Angaben, so auch hier (E. 5.7.4). Die herausverlangten Unterlagen gleichen dieses Manko teilweise aus; regelmässig vorkommende Diskrepanzen zwischen Indikation und durchgeführter Prozedur können eine statistische Abweichung erklären (E. 5.7.5 und 5.7.6). Insofern ist die Aktenedition verhältnismässig (E. 5.7.7).

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