Loi fédérale
sur l’assurance-invalidité
(LAI)1

1Abréviation introduite par le ch. II 1 de la LF du 24 juin 1977 (9e révision de l’AVS), en vigueur depuis le 1er janv. 1979 (RO 1978 391; FF 1976 III 1).


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Art. 14 Étendue des mesures médicales et conditions de prise en charge 113

1 Les mesur­es médicales com­prennent:

a.
les traite­ments et ex­a­mens liés à ces traite­ments qui sont dis­pensés sous forme am­bu­latoire ou en mi­lieu hos­pit­al­i­er ain­si que les soins dis­pensés dans un hôpit­al par:
1.
des mé­de­cins,
2.
des chiro­praticiens,
3.
des per­sonnes fourn­is­sant des presta­tions sur pre­scrip­tion ou sur man­dat d’un mé­de­cin ou d’un chiro­praticien;
b.
les presta­tions de soins fournies sous forme am­bu­latoire;
c.
les ana­lyses, médic­a­ments, moy­ens et ap­par­eils dia­gnostiques ou théra­peut­iques pre­scrits par un mé­de­cin ou, dans les lim­ites fixées par le Con­seil fédéral, par un chiro­praticien;
d.
les mesur­es de réh­ab­il­it­a­tion ef­fec­tuées ou pre­scrites par un mé­de­cin;
e.
le sé­jour à l’hôpit­al cor­res­pond­ant au stand­ard de la di­vi­sion com­mune;
f.
les presta­tions des phar­ma­ciens lors de la re­mise des médic­a­ments pre­scrits con­formé­ment à la let. c;
g.
les frais de trans­port médicale­ment né­ces­saires.

2 Les mesur­es médicales doivent être ef­ficaces, ap­pro­priées et économiques. L’ef­fica­cité doit être dé­mon­trée selon des méthodes sci­en­ti­fiques; dans le cas des mal­ad­ies rares, la fréquence de l’ap­par­i­tion d’une mal­ad­ie est prise en con­sidéra­tion.

3 L’as­sur­ance ne prend pas en charge la lo­gopédie.

4 Pour dé­cider si le traite­ment sera dis­pensé sous forme am­bu­latoire ou en mi­lieu hos­pit­al­i­er,l’as­sur­ance tient équit­a­ble­ment compte des pro­pos­i­tions du mé­de­cin trait­ant et des con­di­tions per­son­nelles de l’as­suré.

113 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 19 juin 2020 (Dévelop­pe­ment con­tinu de l’AI), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 705; FF 2017 2363).

BGE

148 V 7 (8C_130/2021) from 13. Oktober 2021
Regeste: Art. 13 Abs. 1, Art. 14 Abs. 1, Art. 26bis und Art. 27 Abs. 1 IVG; Art. 24 Abs. 2 IVV; Tarif für die zahnärztliche Behandlung eines Geburtsgebrechens; Fallpauschale. Da sich aus der freien Wahl des Leistungserbringers gemäss Art. 26bis Abs. 1 IVG kein Anspruch auf freie Arztwahl im Spital im Falle einer stationären Behandlung ableiten lässt, steht es in der Gestaltungsfreiheit der Invalidenversicherung, mittels Abschlusses eines SwissDRG-Tarifvertrags mit einem Belegarztspital auf den Miteinbezug von Beleg(zahn)ärzten als Leistungserbringer zu verzichten und für stationäre Behandlungen ausschliesslich mit der Heilanstalt zusammenzuarbeiten. Dieser faktische Ausschluss von Beleg(zahn)ärzten für stationäre Leistungen in einem Spital, mit dem die Invalidenversicherung gestützt auf Art. 27 Abs. 1 IVG das SwissDRG-System vereinbart hat (E. 5.1.2), ist zulässig (E. 5.1.3). Im konkreten Fall ist die fragliche stationäre Behandlung gemäss der anwendbaren SwissDRG-Fallpauschale zu vergüten und nicht nach dem Zahnarzttarif gemäss dem zwischen der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO) und der Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK) sowie der Militär- und Invalidenversicherung abgeschlossenen Tarifvertrag (SSO-Tarifvertrag; E. 4 und 5).

151 V 1 (9C_480/2022) from 29. August 2024
Regeste: Art. 69 Abs. 1 und 2 ATSG, Art. 122 Abs. 1 KVV; Art. 14 und 15 ATSG; Art. 25a Abs. 1 KVG, Art. 7 Abs. 1 und Abs. 2 lit. c KLV; Art. 9 ATSG, Art. 42 und 42ter Abs. 1 und Abs. 3 IVG; intersystemische Koordination von Beiträgen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an Kosten der Grundpflege (Sachleistung) im Verhältnis zur Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung (Geldleistung); keine Kürzung der Pflegebeiträge zufolge Überentschädigung (Änderung der Rechtsprechung). Beim Zusammentreffen von Leistungen verschiedener Sozialversicherungen beurteilt sich die Überentschädigung grundsätzlich nach dem Kongruenzprinzip (E. 6.1). Im Verhältnis von Grundpflegebeiträgen und Hilflosenentschädigung stellte die bisherige Rechtsprechung entscheidend auf das Kriterium der gleichartigen Pflege resp. Hilfestellung ab (E. 6.2 und 6.3). Für die Frage nach der Gleichartigkeit der Versicherungsleistungen (Art. 69 Abs. 1 ATSG) ist vorab die Begrifflichkeit von Art. 14 f. ATSG (Sach- oder Geldleistungen) massgebend (E. 6.4). Überentschädigung setzt daher funktionale Kongruenz voraus, was Natur und Wirkungsweise der konkurrierenden Leistungen betrifft; Krankenpflegebeiträge und Hilflosenentschädigung sind funktional verschiedenartig (E. 6.5). Die Vorgabe, wonach nur Leistungen "gleicher Zweckbestimmung" in die Überentschädigungsrechnung einbezogen werden, erfordert zusätzlich sachliche Kongruenz des versicherten Aufwands (inhaltliche Übereinstimmung der Grundpflege und der Hilfestellungen in alltäglichen Lebensverrichtungen); Pflegebeiträge und Hilflosenentschädigung verhalten sich diesbezüglich weitgehend komplementär zueinander (E. 6.6). In der Lehre herrscht die Ansicht vor, Art. 69 Abs. 2 ATSG sei einer Globalmethode verpflichtet, die die in Abs. 1 statuierte Kongruenzmethode verdränge resp. relativiere (E. 8.2). Auch mit Blick auf die Entstehungsgeschichte von Art. 69 ATSG zeigt sich, dass ein solcher Widerspruch nicht besteht; Abs. 2 lässt die in Abs. 1 geregelte Frage, welche zusammentreffenden Leistungen bei der Berechnung der Überentschädigung berücksichtigt werden, unberührt (E. 8.3). Art. 122 Abs. 1 KVV bietet ebenfalls keine Rechtsgrundlage zur Kürzung von Grundpflegebeiträgen im Verhältnis zu einer Hilflosenentschädigung (E. 9).

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