Loi fédérale
sur l’assurance-maladie
(LAMal)

¹ Le fourn­is­seur de presta­tions doit lim­iter ses presta­tions à la mesure exigée par l’in­térêt de l’as­suré et le but du traite­ment.

² La rémun­éra­tion des presta­tions qui dé­pas­sent cette lim­ite peut être re­fusée. Le fourn­is­seur de presta­tions peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qual­ité pour de­mander la resti­tu­tion:

a.

l’as­suré ou, con­formé­ment à l’art. 89, al. 3, l’as­sureur dans le sys­tème du tiers garant (art. 42, al. 1);

b.

l’as­sureur dans le sys­tème du tiers pay­ant (art. 42, al. 2).

³ Le fourn­is­seur de presta­tions doit ré­per­cuter sur le débiteur de la rémun­éra­tion les av­ant­ages dir­ects ou in­dir­ects qu’il per­çoit:

a.

d’un autre fourn­is­seur de presta­tions agis­sant sur son man­dat;

b.

de per­sonnes ou d’in­sti­tu­tions qui fourn­is­sent des médic­a­ments ou des moy­ens et ap­par­eils dia­gnostiques ou théra­peut­iques.

^3bisLes as­sureurs et les fourn­is­seurs de presta­tions peuvent pré­voir, dans une con­ven­tion, que les av­ant­ages visés à l’al. 3, let. b, ne sont pas ré­per­cutés in­té­grale­ment. Cette con­ven­tion doit être com­mu­niquée aux autor­ités com­pétentes si celles-ci en font la de­mande. Elle doit garantir qu’une ma­jeure partie des av­ant­ages sera ré­per­cutée et que les av­ant­ages non ré­per­cutés seront util­isés de man­ière véri­fi­able pour améliorer la qual­ité du traite­ment.¹⁴⁶

⁴ Si le fourn­is­seur de presta­tions ne ré­per­cute pas cet av­ant­age, l’as­suré ou l’as­sureur peut en ex­i­ger la resti­tu­tion.

⁵ Les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs pré­voi­ent dans les con­ven­tions tari­faires des mesur­es des­tinées à garantir le ca­ra­ctère économique des presta­tions. Ils veil­lent en par­ticuli­er à éviter une réitéra­tion inutile d’act­es dia­gnostiques lor­squ’un as­suré con­sulte plusieurs fourn­is­seurs de presta­tions.

⁶ Les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs con­vi­ennent d’une méthode vis­ant à con­trôler le ca­ra­ctère économique des presta­tions.¹⁴⁷