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Art. 42 Principe 115
1 Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L’assuré a, dans ce cas, le droit d’être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l’art. 22, al. 1, LPGA116, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.117 2 Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l’assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l’assureur, en dérogation à l’al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération.118 3 Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, l’assuré reçoit une copie de la facture qui a été adressée à l’assureur. En cas de traitement hospitalier, l’hôpital atteste la part du canton et celle de l’assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les détails.119 3bis Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l’al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l’édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité.120 4 L’assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d’ordre médical.121 5 Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l’exigent, ou astreint dans tous les cas, si l’assuré le demande, à ne fournir les indications d’ordre médical qu’au médecin-conseil de l’assureur, conformément à l’art. 57. 6 En dérogation à l’art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n’est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations.122 115 Introduit par le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale, compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019). 116 RS 830.1 117 Phrase introduite par l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168). 118 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). 119 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). 120 Introduit par le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 67936801). 121 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 67936801). 122 Introduit par l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168). BGE
123 V 290 () from 16. Dezember 1997
Regeste: Art. 41 Abs. 3 KVG; Art. 97 ff., Art. 128 OG. Streitigkeiten über die Auslegung und Anwendung von Art. 41 Abs. 3 KVG sind sozialversicherungsrechtlicher Natur im Sinne von Art. 128 OG und daher letztinstanzlich durch das Eidg. Versicherungsgericht zu beurteilen. Art. 41 Abs. 3, Art. 42 Abs. 1 und 2 KVG; Art. 103 lit. a, Art. 132 OG; Art. 98a Abs. 3 OG. Partei im Streit um die Differenzzahlung nach Art. 41 Abs. 3 KVG ist neben dem Wohnkanton als Pflichtigem in erster Linie der Versicherte als Schuldner der Vergütung der vom Spital erbrachten Leistungen (System des Tiers garant). Parteistellung kommt auch dem Versicherer zu, wenn er gemäss Vereinbarung mit dem Spital die gesamte Vergütung schuldet oder wenn er als Garant dem Spital die Rechnung bezahlt hat (System des Tiers payant). Art. 41 Abs. 3 KVG; Art. 80 ff. KVG. Die Regelung der Zuständigkeit und des Verfahrens zur Geltendmachung und allenfalls gerichtlichen Durchsetzung von Ansprüchen gegen den Wohnkanton des Versicherten aufgrund von Art. 41 Abs. 3 KVG ist grundsätzlich Sache der Kantone. Dabei handelt es sich um selbständiges kantonales Verfahrensrecht, dessen Verletzung grundsätzlich nicht im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde gerügt werden kann. Art. 41 Abs. 3 KVG; Art. 132 und 134 OG; Art. 156 OG. - Bei der Differenzzahlung des Wohnkantons nach Art. 41 Abs. 3 KVG handelt es sich um zweckgebundene finanzielle Leistungen im Sinne des Subventionsrechts, welche nicht unter den Begriff der Versicherungsleistungen nach Art. 132 OG fallen. - Bestätigung der Praxis, wonach dem unterliegenden Kanton keine Gerichtskosten aufzuerlegen sind. Art. 41 Abs. 3 KVG; Art. 25 Abs. 2 lit. e, Art. 34 Abs. 1, Art. 49 Abs. 1 und 4 KVG; Art. 39 Abs. 1 und Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG. Die Ausgleichspflicht des Wohnkantons besteht grundsätzlich auch, wenn der Versicherte in der halbprivaten oder privaten Abteilung untergebracht ist; es genügt, dass das Spital bzw. die betreffende Abteilung als Leistungserbringer im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG zugelassen ist und die Behandlung in einem ausserkantonalen Spital aus medizinischen Gründen notwendig war. Grundlage für die Bemessung der Differenzzahlungspflicht des Wohnkantons bilden die Tarife für die allgemeine Abteilung für ausserkantonale Patienten und für die Einwohner des Kantons, in dem das Spital liegt.
123 V 310 () from 19. Dezember 1997
Regeste: Art. 41 Abs. 3 KVG; Art. 103 lit. a und Art. 132 OG. Beschwerdelegitimation einer (privaten, nicht öffentlichen oder öffentlich subventionierten) Klinik bzw. ihres Rechtsträgers bejaht im (erstmaligen) Streit zwischen einem Versicherten, welcher aus medizinischen Gründen in diesem Spital stationär behandelt wurde, und dem Wohnkanton, der die teilweise Übernahme der Hospitalisationskosten nach Art. 41 Abs. 3 KVG verweigert mit der Begründung, diese Bestimmung komme lediglich bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern zur Anwendung. Art. 41 Abs. 3 KVG; Art. 49 Abs. 1, Art. 39 Abs. 1, Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG. Die Ausgleichspflicht des Wohnkantons bei teilstationärer oder stationärer Behandlung von Kantonseinwohnern in einem ausserkantonalen Spital aus medizinischen Gründen besteht nur bei Inanspruchnahme eines öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals. Begibt sich der Versicherte in ein privates, nicht öffentliches oder nicht öffentlich subventioniertes Spital, entfällt die teilweise Kostenübernahmepflicht des Kantons. Es liegt weder eine im Rahmen freier richterlicher Rechtsfindung zu füllende (echte) Lücke vor noch bleibt Raum für eine verfassungskonforme Auslegung. Auch besteht kein Anlass, eine allfällige Verfassungswidrigkeit des Art. 41 Abs. 3 KVG, insbesondere unter dem Gesichtspunkt der Handels- und Gewerbefreiheit, zu prüfen, da ein richterliches Eingreifen aufgrund der Komplexität der sich stellenden rechtlichen sowie wirtschafts- und sozialpolitischen Fragen ausser Betracht fällt.
125 V 297 () from 15. September 1999
Regeste: Art. 78 Abs. 2 KVG; Art. 110 und 122 KVV; Art. 7 Abs. 2 KLV: Leistungskoordination, Überentschädigung, Pflegeleistungen der sozialen Krankenversicherung und Hilflosenentschädigungen der AHV/IV. - Das soziale Krankenversicherungsrecht, insbesondere Art. 110 KVV, schliesst die Kumulation von Hilflosenentschädigungen der AHV/IV und Pflegeleistungen der sozialen Krankenversicherung gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV nicht aus. - Im Einzelfall ist gestützt auf Art. 122 KVV eine Kürzung der Pflegeleistungen der sozialen Krankenversicherung wegen Überentschädigung möglich, soweit die Pflegeleistungen "gleicher Art und Zweckbestimmung" (Art. 122 Abs. 1 KVV) sind wie die Hilflosenentschädigungen der AHV/IV.
125 V 430 () from 20. Dezember 1999
Regeste: Art. 25 Abs. 1, Art. 41 und 42 Abs. 1 KVG; Art. 163 Abs. 1 ZGB: ärztliche Behandlung durch den Ehegatten. Die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erstreckt sich auch auf ärztliche Behandlungen durch den Ehepartner der versicherten Person.
126 III 36 () from 18. Oktober 1999
Regeste: Art. 126 KVV; Verpflichtung des zivilrechtlich haftpflichtigen Dritten, dem Leistungserbringer die Differenz zu bezahlen, welche zwischen dem für ihn geltenden Tarif und dem mit gewissen Krankenversicherern vereinbarten Tarif besteht. Mit der Einführung dieser Ausführungsbestimmung, welche eine neue Verpflichtung zu Lasten des Haftpflichtigen und seiner Haftpflichtversicherung schafft, hat der Bundesrat den Rahmen der ihm durch Art. 79 Abs. 3 KKG delegierten Regelungskompetenz überschritten (E. 2).
131 II 413 () from 9. Mai 2005
Regeste: Art. 17 DSG; Art. 57, 84 und 84a KVG; Weiterleitung des medizinischen Dossiers des Versicherten durch den Vertrauensarzt des Versicherers an einen externen Spezialisten. Eine derartige Weiterleitung ist nach Art. 84 KVG zulässig (E. 2.1). Von hier nicht zutreffenden Ausnahmen abgesehen, benötigt sie weder das Einverständnis des Versicherten noch dessen vorgängige Information (E. 2.4).
131 V 178 () from 18. März 2005
Regeste: Art. 25 KVG; Art. 7 KLV: Spitalexterne Krankenpflege bei psychisch erkrankten Personen. Leistungsvoraussetzungen - im Allgemeinen (Erw. 2.1 und 2.4) - bei Massnahmen der Abklärung und Beratung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV (Erw. 2.2.1) - bei Massnahmen der Untersuchung und Behandlung nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV (Erw. 2.2.2) - bei Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (Erw. 2.2.3)
131 V 191 () from 18. April 2005
Regeste: Art. 42 Abs. 1 und 2, Art. 89 Abs. 1 und 3 KVG: Zuständigkeit des Schiedsgerichts. Fehlt es an der Zuständigkeit des Schiedsgerichtes nach Art. 89 Abs. 1 KVG, weil keine Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer vorliegt, bleibt im Streit zwischen versicherter Person und Leistungserbinger auch kein Raum für eine Vertretung durch den Versicherer nach Art. 89 Abs. 3 KVG (Erw. 4). Auslegung des Begriffs des "Tiers garant" (Art. 42 Abs. 1 und Art. 89 Abs. 3 KVG). Das Gesetz bietet keinen Interpretationsspielraum etwa in dem Sinne, dass dieselbe Leistung nebeneinander sowohl nach dem System des Tiers payant wie auch des Tiers garant (teil-)vergütet werden kann (Erw. 5).
132 V 18 () from 13. Januar 2006
Regeste: a Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 42 Abs. 2 und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 73 KVV: Tarifvereinbarung, welche das System des Tiers payant vorsieht. Streitigkeit über die Person des Schuldners von Honoraren eines Leistungserbringers - in casu eines Apothekers -, wenn der Versicherer geltend macht, der therapeutischen Limitierung eines in der Spezialitätenliste enthaltenen Medikamentes sei nicht Rechnung getragen worden. (Erw. 3 bis 6)
133 V 359 () from 21. März 2007
Regeste: Art. 56 Abs. 2, Art. 25 Abs. 2 lit. a, Art. 42 Abs. 3 und 4, Art. 84 KVG; Art. 7 Abs. 1, Art. 8 Abs. 4 und 5 KLV; Art. 17 DSG: Herausgabe medizinischer Unterlagen; Datenschutz. Zwecks Durchführung der Wirtschaftlichkeitskontrolle in Pflegeheimen kann der Krankenversicherer vom Leistungserbringer die Herausgabe der Unterlagen verlangen, welche die Grundlage für die Pflegebedarfseinstufung bilden, was auf den Pflegebericht und die Vitalzeichenkontrolle zutrifft (E. 7). Das Herausgabebegehren bedarf keiner individuellen Begründung im Einzelfall (E. 8.1 und 8.2).
133 V 416 (9C_43/2007) from 7. August 2007
Regeste: Art. 25 Abs. 1, Art. 42 Abs. 1 KVG; Art. 394 OR: Ärztliche Selbstbehandlung. Die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erstreckt sich nicht auf ärztliche Selbstbehandlungen (E. 2-4).
135 V 237 (9C_701/2008) from 20. April 2009
Regeste: Art. 35 Abs. 2 lit. n, Art. 36, 36a und 56 KVG. Als juristische Person - hier: Aktiengesellschaft - konstituierte Einrichtungen gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. n und Art. 36a KVG sind Leistungserbringer im Sinne des KVG und haben grundsätzlich Anspruch auf Zuteilung einer eigenen Zahlstellenregister-Nummer (ZSR-Nummer) durch santésuisse (E. 4.1-4.4). Die Zuteilung einer solchen Sammelnummer schliesst weder die Prüfung der gesetzlichen Zulassungsvoraussetzungen der auf deren Rechnung tätigen, angestellten Ärztinnen und Ärzte (Art. 36 KVG) noch eine praktikable und wirksame Wirtschaftlichkeitskontrolle (Art. 56 ff. KVG) aus (E. 4.5 und 4.6).
136 V 172 (9C_62/2009) from 27. April 2010
Regeste: Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG; Art. 7 Abs. 2 lit. b und c KLV; Leistungen für Behandlungen und Pflegemassnahmen, die von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause erbracht werden. Begriff der: - Untersuchungen und Behandlungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV (E. 4.3), insbesondere der "Verabreichung von Medikamenten" nach Ziff. 7 - Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV (E. 5.3), insbesondere der Hilfe beim "Essen und Trinken" sowie der Handlungen "Bewegungsübungen" (am Patienten) und "Mobilisieren" (E. 2-5).
138 V 426 (9C_371/2012) from 26. Oktober 2012
Regeste: Art. 25 Abs. 1 ATSG; Art. 62 und 63 OR; Art. 1 Abs. 2 lit. d KVG; Rückerstattung von Leistungen im Verhältnis unter zwei Krankenkassen. Aufgrund von Art. 1 Abs. 2 lit. d KVG ist Art. 25 Abs. 1 ATSG auf Streitigkeiten unter Krankenversicherern nicht anwendbar; eine Rückforderung von Leistungen zwischen zwei Krankenkassen kann daher nicht unter diesem Rechtstitel erfolgen. Indessen kann ein Krankenversicherer Leistungen, die er (infolge einer Doppelversicherung) zu Unrecht ausgerichtet hat, gestützt auf Art. 62 ff. OR von der zuständigen Krankenkasse zurückfordern (E. 5).
139 V 82 (9C_354/2012) from 6. Februar 2013
Regeste: Art. 26 Abs. 2 ATSG; Anspruch des Leistungserbringers auf Verzugszins. Die Verpflichtung der sozialen Krankenversicherung zur Leistung von Verzugszinsen an den Leistungserbringer bedarf in der Regel einer Grundlage im Tarifvertrag (E. 3).
139 V 244 (9C_50/2013) from 24. April 2013
Regeste: Art. 24 Abs. 1 ATSG; Art. 42 Abs. 1 KVG; Beginn der Frist für die Verwirkung des Anspruchs auf Rückerstattung im System des Tiers garant. Die auf den Rückerstattungsanspruch der versicherten Person gegenüber dem Krankenversicherer im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1 KVG) anwendbare fünfjährige Verwirkungsfrist gemäss Art. 24 Abs. 1 ATSG (E. 3.1 und 3.2) beginnt im Zeitpunkt des Eingangs der Rechnung des Leistungserbringers bei der versicherten Person zu laufen (E. 3.3, insbesondere E. 3.3.3).
141 V 546 (9C_65/2015) from 29. September 2015
Regeste: Art. 41 Abs. 4, Art. 42 Abs. 2 KVG; Beschränkung der Wahl des Leistungserbringers. Die Beschränkungen der Wahl des Leistungserbringers, welche auf einer besonderen Vereinbarung zwischen dem Krankenversicherer und der versicherten Person gründen, können den Leistungserbringern, die vom System des Tiers payant profitieren, nicht entgegengehalten werden (E. 6-8). |