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Art. 27 Infermità congenite 77
Per le infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA78) che non sono coperte dall’assicurazione per l’invalidità, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia. 77 Nuovo testo giusta l’all. n. 11 della LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178766, 1994 V 897, 1999 3896). 78 RS 830.1 BGE
126 V 103 () from 18. April 2000
Regeste: Art. 27 KVG: Leistungen bei Geburtsgebrechen. Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei einem geburtsgebrechlichen Kind, das die invalidenversicherungsrechtliche Versicherungsklausel gemäss Art. 6 IVG nicht erfüllt.
129 V 80 () from 9. Dezember 2002
Regeste: Art. 25, Art. 27, Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 19a, Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV: Zahnärztliche Behandlung, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt ist. Zahnärztliche Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind, fallen nur dann in den Leistungsbereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, wenn die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 KVG erfüllt sind. Das Geburtsgebrechen Prognathia inferior congenita gemäss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV ist einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG gleichzustellen.
130 V 294 () from 22. April 2004
Regeste: Art. 25, Art. 27, Art. 31 Abs. 1, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG; Art. 33 lit. d KVV; Art. 19a Abs. 1 lit. a und Abs. 2 Ziff. 22 KLV: Durch ein Geburtsgebrechen bedingte zahnärztliche Behandlung. Als notwendig im Sinne von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV können nur durch ein Geburtsgebrechen bedingte zahnärztliche Behandlungen gelten, welche aus medizinischen Gründen erst nach dem 20. Altersjahr vorgenommen werden. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung hat hingegen nicht für Kosten von Behandlungen aufzukommen, welche innerhalb dieser zeitlichen Grenze - zu Lasten der Invalidenversicherung - hätten durchgeführt werden können, jedoch - aus dem Einflussbereich des Krankenversicherers entzogenen Gründen - nicht wurden (Erw. 5.2-5.5) (Präzisierung der Rechtsprechung in BGE 129 V 80).
133 V 320 () from 19. April 2007
Regeste: Art. 2 FZA; Art. 2 Abs. 1, Art. 3 Abs. 1 und Art. 4 Abs. 1 lit. a der Verordnung Nr. 1408/71; Art. 9 Abs. 3, Art. 13 und Art. 80a IVG: Persönlicher und sachlicher Geltungsbereich der Verordnung Nr. 1408/71; Anspruch auf medizinische Massnahmen eines an angeborener Epilepsie (Geburtsgebrechen Nr. 387 GgV Anhang) leidenden, mit seinen Eltern in der Schweiz wohnenden Kindes niederländischer Staatsangehörigkeit; Verbot der nach Staatsangehörigkeit unterschiedlichen Behandlung. Ungeachtet der Unterscheidung zwischen eigenen und abgeleiteten Ansprüchen fällt der Familienangehörige eines niederländischen Erwerbstätigen in Bezug auf Leistungen bei Geburtsgebrechen in den persönlichen Geltungsbereich der Verordnung Nr. 1408/71 (E. 5.1-5.5). Medizinische Massnahmen zur Behandlung eines Geburtsgebrechens sind als Leistungen bei Krankheit im Sinne von Art. 4 Abs. 1 lit. a der Verordnung Nr. 1408/71 zu qualifizieren (E. 5.6).
142 V 144 (9C_489/2015) from 11. Februar 2016
Regeste: Art. 7 Abs. 1 lit. b und 2 lit. b Ziff. 9 KLV; Leistungen für Behandlungspflege, die "von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause" erbracht werden. Die nächtliche Überwachung des Beatmungsgeräts, die bei einer am Undine-Syndrom leidenden Versicherten notwendig ist und während der ganzen Überwachungsdauer stete Aufmerksamkeit der Spitexfachkraft erfordert, gilt als Massnahme im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 9 KLV (E. 5.2). Die Frage nach der Wirtschaftlichkeit der Spitexpflege stellt sich mangels wirksamer und zweckmässiger Alternative nicht (E. 6). Verneinung eines groben Missverhältnisses zwischen Kosten und Nutzen (E. 7).
142 V 425 (9C_133/2016) from 30. August 2016
Regeste: Art. 27 und 52 Abs. 2 KVG; Art. 35 KVV; Geburtsgebrechenmedikamentenliste (GGML): therapeutische Massnahmen im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen. Auf Grund der im Bereich der Geburtsgebrechen angestrebten Koordination von Invaliden- und obligatorischer Krankenpflegeversicherung hat letztere die Kosten der Spezialnährmittel "Damin Mehl" und "Aproten" im Sinne einer therapeutischen Massnahme nach Art. 52 Abs. 2 KVG zu übernehmen (E. 8).
146 V 253 (9C_815/2019) from 15. Juni 2020
Regeste: Art. 25, 27 und 52 Abs. 2 KVG; Art. 33 und 35 KVV; Art. 5 KLV; therapeutische Massnahmen im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen. Es besteht kein Anspruch darauf, dass die Kosten einer Hippotherapie, welche der an angeborenen cerebralen Lähmungen leidenden Versicherten als medizinische Massnahme durch die Invalidenversicherung vergütet worden sind, nach dem vollendeten 20. Altersjahr von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden. Diese ist grundsätzlich nur im Rahmen des Pflichtleistungskatalogs der sozialen Krankenversicherung leistungspflichtig, wozu im Falle physiotherapeutischer Vorkehren auf dem Pferd lediglich solche bei multipler Sklerose gehören. Auch stellt die Hippotherapie keine therapeutische Massnahme im Sinne der Ausnahmebestimmung von Art. 52 Abs. 2 KVG (in Verbindung mit Art. 35 KVV) dar, wonach für Geburtsgebrechen die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Abs. 1 ("Analysen und Arzneimittel, Mittel und Gegenstände") aufgenommen werden (E. 2-4).
147 V 187 (9C_388/2020) from 3. März 2021
Regeste: Art. 27 und 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 19a Abs. 1 KLV; Sanierung einer nach Vollendung des 20. Altersjahrs erfolgten prothetischen Versorgung eines zahnmedizinischen Geburtsgebrechens. Ist bei als Geburtsgebrechen zu qualifizierenden, schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems eine Erstversorgung ohne ersichtlichen medizinischen Grund erst nach vollendetem 20. Lebensjahr erfolgt, führt dies nicht ohne Weiteres zum Ausschluss der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Folgebehandlungen (E. 5). |
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