Art. 33 LAMal · SR 832_10 · Legge federale sull’assicurazione malattie(LAMal) · LAMal · 01 Ottobre 2021

123 V 53 () from 20. Februar 1997
Regeste: Art. 16 Abs. 2 MVG. Hat die Militärversicherung bei einem bei ihr versicherten Festungswächter, bei dem nach der Methode der Aurikulomedizin eine Amalgamunverträglichkeit diagnostiziert wurde, für die Kosten von Diagnose und Behandlung (Amalgamentfernung, Quecksilberausscheidung) aufzukommen? - Ausführungen zu Entstehung und Tragweite des Wirkungsnachweises gemäss Art. 16 Abs. 2 MVG unter Hinweis auf andere Sozialversicherungszweige (insbesondere Art. 32 KVG).

124 V 185 () from 4. Juni 1998
Regeste: Art. 25, 31 Abs. 1, Art. 32, 33 Abs. 2 und 5, Art. 36 Abs. 3 KVG; Art. 33 lit. d KVV; Art. 17, 18, 19 KLV: zahnärztliche Behandlung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Am Grundsatz, dass die zahnärztlichen Behandlungen im allgemeinen nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu decken sind, hat der Gesetzgeber mit der Neuordnung nichts geändert. Die Liste der zu einer Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten ist abschliessend. Es besteht folglich keine Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlung bei Hiatusgleithernie mit Refluxösophagitis.

124 V 196 () from 30. April 1998
Regeste: Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG und Art. 19 KLV: Zahnärztliche Behandlung. Die in Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG und Art. 19 KLV vorgesehene zahnärztliche Behandlung beinhaltet auch die Wiederherstellung der Kaufunktion mittels Zahnprothesen, wenn sich - vorliegend im Hinblick auf einen bevorstehenden chirurgischen Herzklappenersatz - eine Zahnextraktion als notwendig erwiesen hat.

124 V 338 () from 2. September 1998
Regeste: Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG; Art. 56 KVV; Art. 26 KLV: Transportkosten. - Anspruch einer Versicherten auf einen Beitrag an medizinisch notwendige Transportkosten bei Fehlen einer Vereinbarung zwischen dem Krankenversicherer und einem Transportunternehmen am Wohnsitz der Versicherten. Das Vorliegen eines Tarifvertrages zwischen Sozialversicherer und Leistungserbringer ist nicht Voraussetzung für den Anspruch auf Versicherungsleistungen. - Die Kantone sind nicht verpflichtet, eine Liste der Transport- und Rettungsunternehmen aufzustellen, welche befugt sind, ihre Tätigkeiten auf Kosten der Krankenversicherer auszuüben. - Begriff der medizinisch notwendigen Transportkosten. Stellt die Inanspruchnahme eines Taxiunternehmens im konkreten Fall eine adäquate Lösung dar, hat der Versicherte unter den in Art. 26 KLV aufgestellten Bedingungen und im Rahmen der dort festgehaltenen Grenzen Anspruch auf Vergütung der dadurch anfallenden Kosten. Art. 87 lit. g KVG: Parteientschädigung für das kantonale Verfahren. Der als Beistand oder Vormund bezeichnete Anwalt, der den Prozess der verbeiständeten oder bevormundeten Person erfolgreich führt, hat Anspruch auf eine Parteientschädigung.

124 V 346 () from 2. November 1998
Regeste: Art. 31 Abs. 1, Art. 32 und 33 Abs. 2 und 5 KVG; Art. 33 lit. d KVV; Art. 17 und 18 KLV: Zahnärztliche Behandlung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Die vom Eidgenössischen Departement des Innern erlassenen Ausführungsbestimmungen zu Art. 31 Abs. 1 KVG (Art. 17 f. KLV) weisen insoweit keine Lücke auf, als sie die Zuckerkrankheit nicht als schwere Krankheit aufführen, die eine zahnärztliche Behandlung bedingen kann.

124 V 351 () from 19. Oktober 1998
Regeste: Art. 25 ff., Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV: Zahnärztliche Behandlung infolge schwerer psychischer Erkrankung mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion. Grundsätzliche und umfangmässige Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlungen bei Bulimie und Anorexia nervosa. Die Empfehlungen in dem von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO herausgegebenen Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem sind für den Sozialversicherungsrichter nicht verbindlich.

125 V 16 () from 5. Februar 1999
Regeste: Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG und Art. 17 KLV: Durch schwere und nicht vermeidbare Erkrankungen des Kausystems bedingte zahnärztliche Behandlungen. In den in Art. 17 KLV aufgeführten Fällen gehen die Kosten der Wiederherstellung (Zahnprothesen) zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

125 V 21 () from 4. Februar 1999
Regeste: Art. 32, Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG; Art. 33 lit. a und c KVV; Anhang 1 zur KLV: In-Vitro-Fertilisation (IVF) mit Embryotransfer (ET). Laut Anhang 1 zur KLV gehört die In-vitro-Fertilisation mit Embryotransfer nicht zu den obligatorisch zu Lasten der Versicherung gehenden Leistungen. Richterliche Überprüfung, wenn der Gegenstand in einer Verordnung nach einem Listensystem geregelt ist. In dieser Hinsicht besteht ein Unterschied gegenüber der unter der Herrschaft des KUVG gültig gewesenen Ordnung. Im konkreten Fall haben der Bundesrat und das Eidg. Departement des Innern von der gesetzlich eingeräumten Befugnis korrekt Gebrauch gemacht, sodass kein Raum bleibt, die Würdigung durch die zuständige Behörde, welche sich im Übrigen auf die von Fachleuten vertretene Meinung stützt, durch eine andere zu ersetzen. Daraus folgt, dass die In-Vitro-Fertilisation mit Embryotransfer keine zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehende Leistung darstellt.

125 V 278 () from 15. September 1999
Regeste: Art. 31 Abs. 1 KVG; Art. 17, 18 und 19 KLV: Amalgamsanierung. Die Kosten einer Amalgamsanierung sind auch nach der Neuregelung der Leistungspflicht bei zahnärztlichen Behandlungen durch den Gesetzgeber nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu decken.

126 V 330 () from 20. Juli 2000
Regeste: Art. 24, Art. 25 Abs. 2 lit. a und Abs. 3, Art. 35 Abs. 1 und 2 lit. e, Art. 38 KVG; Art. 7 und 8 KLV; Art. 51 KVV: Spitex-Leistungen; Austauschbefugnis. Keine Vergütung von Spitex-Leistungen durch den Krankenversicherer an den nicht als Leistungserbringer zugelassenen Ehemann einer Versicherten, auch nicht im Rahmen der Austauschbefugnis.

126 V 334 () from 22. September 2000
Regeste: Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG; Art. 7 und 8a KLV; Art. 9 Abs. 3 KLV (sowohl in der bis Ende 1997 gültig gewesenen wie auch in der ab 1. Januar 1998 geltenden Fassung); Art. 10, 13, 24 und 27 BV: Spitex-Leistungen. - Frage der Wirtschaftlichkeit der Behandlung im Verhältnis zwischen Hauspflege (Spitex-Leistungen) und der Pflege im Pflegeheim. - Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind die Spitex-Kosten nicht mit den Gesamtkosten eines Pflegeheimaufenthaltes zu vergleichen, sondern mit den Kosten, welche vom Krankenversicherer effektiv zu übernehmen sind. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit darf jedoch nicht anhand einer strikten Gegenüberstellung der beiden Kostenbeträge erfolgen. - Bedeutung grundrechtlicher Aspekte in diesem Zusammenhang.

126 V 344 () from 6. November 2000
Regeste: Art. 47 Abs. 1, Art. 49 Abs. 6 und 7, Art. 50 KVG; Art. 7 KLV: Prüfung der Gesetzmässigkeit einer Tarifposition bei Heimaufenthalt. Der Kantonsregierung steht bei der Tariffestsetzung ein weiter Ermessensspielraum zu, in den das Gericht nur mit grosser Zurückhaltung eingreift. Es ist sachgerecht, den Tarif nach Massgabe der zunehmenden Kostentransparenz an das Ziel einer vollen Kostendeckung der Pflichtleistungen heranzuführen.

128 V 59 () from 29. Januar 2002
Regeste: Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 18 lit. d KLV: Kostenübernahme bei zahnärztlicher Behandlung zufolge einer Speicheldrüsenerkrankung. - Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst - analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV - nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aus; dabei wird grundsätzlich eine objektive Unvermeidbarkeit vorausgesetzt. - Die geforderte Unvermeidbarkeit verlangt eine nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde genügende Mundhygiene; eine versicherte Person, die auf Grund ihrer Konstitution, durchgemachten Krankheiten oder durchgeführten Zahnbehandlungen eine erhöhte Anfälligkeit für Zahnerkrankungen aufweist, kann es nicht bei der allgemein üblichen Mundhygiene bewenden lassen.

128 V 135 () from 28. März 2002
Regeste: Art. 25, Art. 31 Abs. 1 lit. a, Art. 36 Abs. 3 KVG; Art. 17 (Ingress) und Art. 17 lit. c Ziff. 1 KLV: Vornahme einer ärztlichen Behandlung durch einen Zahnarzt. - Die Entfernung einer tumorähnlichen Veränderung aus der im Wangenbereich der Mundhöhle gelegenen Schleimhaut im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 1 KLV durch einen Zahnarzt stellt eine ärztliche Behandlung dar. - An der konstanten Rechtsprechung zum KUVG, wonach Zahnärzte und Zahnärztinnen für ärztliche Behandlungen in der Mundhöhle, die nicht zahnärztliche Vorkehren im engeren Sinne sind und die trotzdem fast ausschliesslich von Zahnärzten und Zahnärztinnen vorgenommen werden, den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt sind, hat sich mit Inkrafttreten des KVG nichts geändert.

128 V 159 () from 10. Juli 2002
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 33 Abs. 3, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG: Arzneimittel, deren Wirksamkeit nicht hinreichend nachgewiesen ist. Die Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste, deren Wirksamkeit sich noch in Abklärung befindet, d.h. nicht hinreichend (nach wissenschaftlichen Methoden) nachgewiesen ist, widerspricht dem Gesetz.

129 V 80 () from 9. Dezember 2002
Regeste: Art. 25, Art. 27, Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 19a, Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV: Zahnärztliche Behandlung, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt ist. Zahnärztliche Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind, fallen nur dann in den Leistungsbereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, wenn die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 KVG erfüllt sind. Das Geburtsgebrechen Prognathia inferior congenita gemäss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV ist einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG gleichzustellen.

129 V 167 () from 10. Januar 2003
Regeste: Art. 24, Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. a Ziff. 1, Art. 32, Art. 34 Abs. 1 KVG; Art. 33 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a und c KVV sowie Art. 1 KLV in Verbindung mit Anhang 1 KLV. Bedeutung der Positiv- und Negativlisten: Konkretisierung des gesetzlich vorgesehenen Systems zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen auf Verordnungsstufe. Behandlung entstellender Gesichtsnarben mittels Lasertherapie: Voraussetzungen für die Qualifizierung einer Lasertherapie zur Behandlung entstellender Gesichtsnarben infolge massiven Aknebefalles (skin resurfing) als gesetzliche Leistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

129 V 275 () from 19. Februar 2003
Regeste: Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 17 lit. f KLV: Dysgnathien. Auf Grund von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG können als Erkrankungen des Kausystems, die eine Leistungspflicht des Krankenversicherers begründen, nur Dysgnathien anerkannt werden, die nicht vermeidbar waren. Der Umstand allein, dass Dysgnathien in Art. 17 lit. f KLV aufgeführt sind, erlaubt es nicht, sie ohne weiteres generell als unvermeidbar zu qualifizieren. Die Liste in Art. 17 lit. f KLV enthält nicht eine beispielhafte, sondern eine abschliessende Aufzählung. Nur schwere Schluckstörungen unter Ausschluss anderer Störungen, etwa solchen des Kausystems, werden von Art. 17 lit. f Ziff. 2 KLV erfasst.

130 V 299 () from 30. April 2004
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und Art. 33 KVG; Art. 33 lit. a und c KVV sowie Art. 1 KLV und Anhang 1 KLV: Zweckmässigkeit der Leistung. Bei einer Mammareduktionsplastik ist im Hinblick auf deren Vergütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob konservative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist (Erw. 6.1). Im konkreten Fall wird die Wirksamkeit von Physiotherapie zur Behandlung der Nacken- und Schulterbeschwerden in Anbetracht der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und Intensität der Massnahme bejaht (Erw. 6.2.1).

130 V 459 () from 21. Juli 2004
Regeste: Art. 27, Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 19a Abs. 1 lit. a, Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV: Notwendigkeit der durch ein Geburtsgebrechen bedingten zahnärztlichen Behandlung. Die Notwendigkeit der durch ein Geburtsgebrechen bedingten zahnärztlichen Behandlung nach dem 20. Lebensjahr im Sinne von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV ist zu bejahen, wenn medizinische Gründe einen Eingriff erst in diesem Zeitpunkt erfordern (Erw. 1.2; Bestätigung der Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 295). Wird trotz Vorliegens der medizinischen Voraussetzungen für die Behandlung damit über Jahre oder gar Jahrzehnte zugewartet, ist die Notwendigkeit der zahnärztlichen Behandlung im Sinne der erwähnten Verordnungsbestimmung nicht mehr gegeben (Erw. 3).

130 V 464 () from 19. August 2004
Regeste: Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV: Leistungspflicht bei verlagerten Weisheitszähnen. Bei verlagerten Weisheitszähnen genügt wegen der einfacheren Behandlungsmöglichkeiten nicht jede Pathologie, die bei andern verlagerten Zähnen eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung rechtfertigt (Erw. 4).

130 V 472 () from 15. Juli 2004
Regeste: Art. 31 Abs. 1, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG; Art. 33 lit. d KVV; Art. 18 KLV: Allgemeinerkrankung. Die - in Übereinstimmung mit dem Grundprinzip, wonach die Übernahme zahnärztlicher Behandlungen eine Ausnahme bildet, stehende - restriktive Auslegung des unbestimmten Begriffs 'Allgemeinerkrankungen' und der Entscheid des Eidgenössischen Departementes des Innern, die Erkrankung an Brustkrebs nicht in die Liste in Art. 18 Abs. 1 KLV aufzunehmen, stellen keine offensichtliche Überschreitung des Rahmens der in Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG delegierten Kompetenzen dar. Die Verordnungsnorm ist gesetzes- und verfassungskonform (Erw. 6).

131 V 178 () from 18. März 2005
Regeste: Art. 25 KVG; Art. 7 KLV: Spitalexterne Krankenpflege bei psychisch erkrankten Personen. Leistungsvoraussetzungen - im Allgemeinen (Erw. 2.1 und 2.4) - bei Massnahmen der Abklärung und Beratung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV (Erw. 2.2.1) - bei Massnahmen der Untersuchung und Behandlung nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV (Erw. 2.2.2) - bei Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (Erw. 2.2.3)

131 V 271 () from 19. August 2005
Regeste: Art. 34 Abs. 2 KVG; Art. 36 Abs. 1 KVV: Krankenversicherung, Pflichtleistung, Behandlung im Ausland. Ist eine in der Schweiz zur Verfügung stehende therapeutische Massnahme verglichen mit einer alternativen Behandlung im Ausland für den Patienten nicht mit einem wesentlichen und deutlich höheren Risiko verbunden, muss eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung für eine im Ausland durchgeführte Operation abgelehnt werden. Der Umstand, dass eine in Betracht gezogene, in der Schweiz nicht angebotene Behandlung im Ausland das Rückfallrisiko in einem nur schwer eruierbaren Ausmass vermindert, genügt als Rechtfertigung für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht.

131 V 338 () from 21. September 2005
Regeste: Art. 25, Art. 32 Abs. 1, Art. 33 und Art. 34 Abs. 1 KVG; Art. 33 und Art. 37a KVV; Ziff. 1.2 Anhang 1 KLV (in der bis 30. Juni 2005 gültig gewesenen Fassung): Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung muss die Kosten einer Lebend-Lebertransplantation übernehmen.

133 V 115 () from 11. Dezember 2006
Regeste: Art. 32 Abs. 1 und 2 KVG: Nachweis der Wirksamkeit einer medizinischen Behandlung. Anforderungen an das für die Kostenübernahmepflicht des obligatorischen Krankenpflegeversicherers erforderliche Kriterium der Wirksamkeit einer medizinischen Massnahme (in casu einer zahnärztlichen Implantatversorgung; E. 3).

134 V 83 () from 9. Januar 2008
Regeste: Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1, Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 und Ziff. 3, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Analysenliste (AL; Anhang 3 der KLV); Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL; Anhang 2 der KLV); Spezialitätenliste; Kostenübernahme des Produkts "New Fill" durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung? Angesichts des positiven und abschliessenden Charakters der AL, der MiGeL und der Spezialitätenliste stellt das Produkt "New Fill" - unabhängig von seiner Qualifikation als Arzneimittel oder Medizinprodukt im Sinne des HMG (Art. 4 Abs. 1 lit. a und b) - keine gesetzliche Leistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zur Behandlung der Lipodystrophie dar, an welcher ein versicherter AIDS-Patient erkrankt ist (E. 3.2 und 4).

135 V 443 (9C_725/2008) from 9. November 2009
Regeste: a Art. 89 Abs. 1 und Art. 44 Abs. 1 KVG; Zuständigkeit des Schiedsgerichts. Auch wenn eine Vergütungspflicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausser Betracht fällt, ist das Schiedsgericht in Krankenversicherungsstreitigkeiten nach Art. 89 KVG zuständig für die Beurteilung der Frage nach der Tragweite des Tarifschutzes von Art. 44 Abs. 1 KVG (E. 1.2).

136 I 121 (9C_99/2009) from 19. März 2010
Regeste: Art. 8 Abs. 2 BV; Art. 33 und 34 Abs. 1 KVG; Ziff. 1.1 Anhang 1 KLV (in der bis 30. Juni 2009 gültigen Fassung); Voraussetzungen einer Kostenvergütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Die in Bezug auf die chirurgische Behandlung von Adipositas vorgesehene Altersgrenze von 60 Jahren beruht auf einem Rechtfertigungsgrund medizinischer Natur. Sie ist mit dem Grundsatz der Rechtsgleichheit vereinbar und verstösst nicht gegen das Verbot einer Diskriminierung wegen des Alters (E. 5).

136 V 84 (9C_678/2009) from 25. Februar 2010
Regeste: Art. 25 KVG; Art. 20 und 20a KLV; Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL; Anhang 2 KLV). Die Positivlistenpflicht gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 20 und 20a Abs. 1 KLV gilt für die Michiganschiene, sofern ihre Verwendung vom Zahnarzt im Rahmen einer ärztlichen Behandlung (BGE 128 V 143) angeordnet wird; Art. 20a Abs. 2 KLV ist nicht anwendbar (E. 4). Die Michiganschiene ist in der abschliessenden MiGeL nicht aufgeführt und kann auch keiner der dort enthaltenen Produktgruppen zugeordnet werden (E. 3). Die Schiene samt Anfertigungskosten (Zahntechniker) ist daher nicht kassenpflichtig; die eigentlichen Behandlungskosten dagegen sind gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG zu vergüten (E. 5).

136 V 172 (9C_62/2009) from 27. April 2010
Regeste: Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG; Art. 7 Abs. 2 lit. b und c KLV; Leistungen für Behandlungen und Pflegemassnahmen, die von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause erbracht werden. Begriff der: - Untersuchungen und Behandlungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV (E. 4.3), insbesondere der "Verabreichung von Medikamenten" nach Ziff. 7 - Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV (E. 5.3), insbesondere der Hilfe beim "Essen und Trinken" sowie der Handlungen "Bewegungsübungen" (am Patienten) und "Mobilisieren" (E. 2-5).

137 V 295 (9C_69/2011) from 11. Juli 2011
Regeste: Art. 52 Abs. 1 lit. b, Art. 1a Abs. 2 lit. a und Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. b KVG; Art. 3 ATSG; Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste (Champix). Gesichtspunkte für die Beurteilung der Rechtsfrage, wann Nikotinsucht behandlungsbedürftig ist und eine Krankheit im Sinne der obligatorischen Krankenpflegeversicherung darstellt (E. 2-6).

138 V 131 (9C_850/2010) from 6. Januar 2012
Regeste: Art. 33 lit. a und c KVV; Art. 1 KLV; Ziff. 1.1 Anhang 1 KLV. Prüfung der Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten einer Brustrekonstruktion nach teilweiser oder vollständiger Entfernung einer Brust nach den Grundsätzen von BGE 111 V 229 (E. 8.2.1). Gemäss dem Wirtschaftlichkeitsgebot in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dürfte das ursprüngliche Erscheinungsbild regelmässig über einen operativen Wiederaufbau von Volumen und Form der entfernten Brust wiederherstellbar sein, ohne dass aus Gründen der Symmetrie die gesunde Brust operiert werden müsste. Ein solcher Eingriff in der kranken Brust kann jedoch in bestimmten Fällen ungeeignet sein oder dem Zweck und den Erfordernissen des KVG widersprechen (Präzisierung der Rechtsprechung; E. 8.2.2).

139 V 375 (9C_278/2012) from 19. Juni 2013
Regeste: Art. 32 und 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 34 und 64 ff. KVV; Art. 9 Abs. 1 und 4 sowie Art. 14 Abs. 1 lit. f HMG; Orphan Drug (Soliris bei paroxysmaler nächtlicher Hämoglobinurie); Kostenübernahme von Arzneimitteln ausserhalb der Spezialitätenliste. Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten von nicht in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln gemäss Rechtsprechung (E. 4.4). Die arzneimittelrechtliche Zulassung ist nicht ausschlaggebend für die Kassenpflichtigkeit (E. 6.3).

139 V 509 (9C_456/2013) from 15. November 2013
Regeste: Art. 25 Abs. 2 lit. b und Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG; Art. 22 KLV; Ziff. 30.03.01.00.2 der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL; Anhang 2 KLV). Die Kosten der Miete einer "Kniebewegungsschiene, aktiv" können höchstens für einen Zeitraum von sechzig Tagen übernommen werden (E. 5).

142 V 249 (9C_435/2015) from 10. Mai 2016
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 33 und 34 Abs. 1 KVG; Ziff. 3 Anhang 1 KLV; Voraussetzungen einer Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Das Gesetz sieht für die Übernahme der Kosten einer künstlichen Insemination keine feste Altersgrenze vor. In der Medizin gehen die Meinungen darüber, ab welchem Zeitpunkt eine Frau allenfalls nicht mehr als gebärfähig gilt, derzeit auseinander. Aus diesem Grund und weil es nicht Aufgabe des Bundesgerichts ist, eine solche zeitliche Grenze festzulegen, bedarf es einer individualisierten Beurteilung anhand der klinischen Merkmale der einzelnen Patientin (E. 6.4).

142 V 325 (9C_667/2015) from 7. Juni 2016
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 34 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 71a Abs. 1 lit. a und b sowie Art. 73 KVV; Kostenübernahme für ein ohne Limitierung in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel, welches in einer höheren als der von Swissmedic zugelassenen Dosierung abgegeben wird (Off-Label-Use). Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten eines Medikaments ausserhalb der zulassungsrechtlich genehmigten Dosierung (E. 2). Entsprechende Überprüfung hinsichtlich des in der Spezialitätenliste als Migränemittel aufgeführten Präparats Sumatriptan-Mepha bei einem an Cluster-Kopfschmerz ("Cluster Headache") leidenden Versicherten (E. 3 und 4).

143 V 95 (9C_528/2016) from 28. Februar 2017
Regeste: Art. 32 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 64a ff. KVV; Art. 30 ff. KLV; Art. 9 BV; Wirksam- und Zweckmässigkeit eines opioid-haltigen Medikaments; Vertrauensschutz. Ein opioid-haltiges Medikament, das von Swissmedic zur Behandlung chronischer Schmerzen - und zwar (implizit) auch im Rahmen einer somatoformen Schmerzstörung - zugelassen und ohne Limitierung in die Spezialitätenliste aufgenommen ist, gilt als allgemein wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (E. 3.3). Übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung vorbehaltlos über längere Zeit Arzneimittel, deren Anwendung nicht (mehr) wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist, bleibt sie im Rahmen des Vertrauensschutzes dafür leistungspflichtig. Darüber hinaus ist eine Übergangsfrist für die Anpassung an eine geänderte, nunmehr richtige Praxis der Krankenpflegeversicherung zu gewähren (E. 3.7).

144 V 184 (9C_202/2018) from 23. April 2018
Regeste: Art. 29, 64 Abs. 7 KVG; Beteiligung an den Behandlungskosten bei Schwangerschaftskomplikationen. Die Rechtsprechung, wonach Behandlungskosten bei Schwangerschaftskomplikationen Krankheitskosten darstellen, gilt unter der seit 1. März 2014 in Kraft stehenden Fassung von Art. 64 Abs. 7 KVG weiter. Versicherte, die vor der dreizehnten Schwangerschaftswoche solche Leistungen beanspruchen, sind von der Kostenbeteiligung nicht ausgenommen (E. 4.3). Im vorliegenden Fall entspricht die Behandlung bei einer ektopen Schwangerschaft (extrauterine Schwangerschaft) - die als pathologische und nicht als Risikoschwangerschaft gilt - vor der dreizehnten Schwangerschaftswoche nicht einer spezifischen Leistung bei Mutterschaft im Sinne von Art. 29 Abs. 2 KVG. Sie ist auch unter dem Titel der Leistungen bei Krankheit im Zusammenhang mit der Mutterschaft gemäss Art. 64 Abs. 7 lit. b KVG nicht von der Kostenbeteiligung ausgenommen (E. 4.3-4.5).

146 V 253 (9C_815/2019) from 15. Juni 2020
Regeste: Art. 25, 27 und 52 Abs. 2 KVG; Art. 33 und 35 KVV; Art. 5 KLV; therapeutische Massnahmen im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen. Es besteht kein Anspruch darauf, dass die Kosten einer Hippotherapie, welche der an angeborenen cerebralen Lähmungen leidenden Versicherten als medizinische Massnahme durch die Invalidenversicherung vergütet worden sind, nach dem vollendeten 20. Altersjahr von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden. Diese ist grundsätzlich nur im Rahmen des Pflichtleistungskatalogs der sozialen Krankenversicherung leistungspflichtig, wozu im Falle physiotherapeutischer Vorkehren auf dem Pferd lediglich solche bei multipler Sklerose gehören. Auch stellt die Hippotherapie keine therapeutische Massnahme im Sinne der Ausnahmebestimmung von Art. 52 Abs. 2 KVG (in Verbindung mit Art. 35 KVV) dar, wonach für Geburtsgebrechen die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Abs. 1 ("Analysen und Arzneimittel, Mittel und Gegenstände") aufgenommen werden (E. 2-4).

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Legge federale
sull’assicurazione malattie
(LAMal)

del 18 marzo 1994 (Stato 1° ottobre 2021)

BGE