Loi fédérale
sur l’assurance-maladie
(LAMal)

¹ Après avoir con­sulté les so­ciétés médicales can­tonales, les as­sureurs ou leurs fédéra­tions désignent des mé­de­cins-con­seils. Ceux-ci doivent sat­is­faire aux con­di­tions d’ad­mis­sion prévues aux art. 36a et 37, al. 1, et avoir pratiqué dans un cab­in­et médic­al ou ex­er­cé une fonc­tion di­ri­geante dans un hôpit­al pendant cinq ans au moins.¹⁷⁹

² Les mé­de­cins-con­seils ap­pelés à ex­er­cer dans toute la Suisse doivent être désignés avec l’ac­cord de la so­ciété médicale du can­ton dans le­quel l’as­sureur a son siège prin­cip­al ou dans le­quel la fédéra­tion d’as­sureurs a son siège.

³ Une so­ciété médicale can­tonale peut ré­cuser un mé­de­cin-con­seil pour de justes mo­tifs; dans ce cas, le tribunal ar­bit­ral au sens de l’art. 89 statue.

⁴ Le mé­de­cin-con­seil donne son avis à l’as­sureur sur des ques­tions médicales ain­si que sur des ques­tions re­l­at­ives à la rémun­éra­tion et à l’ap­plic­a­tion des tarifs. Il ex­am­ine en par­ticuli­er si les con­di­tions de prise en charge d’une presta­tion sont re­m­plies.

⁵ Le mé­de­cin-con­seil évalue les cas en toute in­dépend­ance. Ni l’as­sureur ni le fourn­is­seur de presta­tions ni leurs fédéra­tions ne peuvent lui don­ner de dir­ect­ives.

⁶ Les fourn­is­seurs de presta­tions doivent don­ner aux mé­de­cins-con­seils les in­dic­a­tions dont ils ont be­soin pour re­m­p­lir leurs tâches selon l’al. 4. S’il n’est pas pos­sible d’ob­tenir ces in­form­a­tions par un autre moy­en, le mé­de­cin-con­seil peut ex­am­iner lui-même l’as­suré; il doit en in­form­er préal­able­ment le mé­de­cin trait­ant et lui com­mu­niquer le ré­sultat de l’ex­a­men. Si les cir­con­stances le jus­ti­fi­ent, l’as­suré peut toute­fois ex­i­ger que l’ex­a­men soit ef­fec­tué par un mé­de­cin autre que le mé­de­cin-con­seil. Lor­sque l’as­suré et l’as­sureur ne peuvent s’en­tendre, le tribunal ar­bit­ral au sens de l’art. 89 tranche, en dérog­a­tion à l’art. 58, al. 1, LP­GA¹⁸⁰.¹⁸¹

⁷ Les mé­de­cins-con­seils ne trans­mettent aux or­ganes com­pétents des as­sureurs que les in­dic­a­tions dont ceux-ci ont be­soin pour dé­cider de la prise en charge d’une presta­tion, pour fix­er la rémun­éra­tion, pour cal­culer la com­pens­a­tion des risques ou pour motiver une dé­cision. Ce fais­ant, ils re­spectent les droits de la per­son­nal­ité des as­surés.¹⁸²

⁸ Les as­so­ci­ations faîtières suisses de mé­de­cins et d’as­sureurs règlent la trans­mis­sion des in­dic­a­tions au sens de l’al. 7, la form­a­tion con­tin­ue et le stat­ut des mé­de­cins-con­seils. Si elles ne peuvent s’en­tendre, le Con­seil fédéral édicte les dis­pos­i­tions né­ces­saires.