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Art. 16 Principe 38
1 Les assureurs dont les effectifs de personnes à risque élevé de maladie sont inférieurs à la moyenne des effectifs de l’ensemble des assureurs versent une redevance de risque à l’institution commune (art. 18). 2 Les assureurs dont les effectifs de personnes à risque élevé de maladie sont supérieurs à la moyenne des effectifs de l’ensemble des assureurs reçoivent une contribution de compensation de la part de l’institution commune. 3 Les redevances de risque et les contributions de compensation doivent compenser entièrement les différences moyennes de risque entre les groupes de risque déterminants. 4 Le risque élevé de maladie est défini par l’âge, le sexe et d’autres indicateurs de morbidité appropriés. Le Conseil fédéral détermine les indicateurs. 5 Les assurés âgés de moins de 19 ans le 31 décembre de l’année concernée (enfants) sont exclus de l’effectif des assurés déterminant.39 38 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 mars 2014, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2014 3345; FF 2013 70217519). 39 Introduit par le ch. I de la LF du 17 mars 2017, en vigueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2018 1843; FF 2016 69897729). BGE
150 V 129 (9C_135/2022) from 12. Dezember 2023
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 35 Abs. 2 lit. a, Art. 56 Abs. 1 und 6, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a KVG; Rückforderung von Vergütungen der Krankenversicherer an ärztliche Leistungserbringer bei Verstössen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot ("Überarztung"); tarifpartnerschaftlicher Vertrag betreffend die Screening-Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit. Rechtsgrundlagen und Leitsätze der Rechtsprechung (E. 4.1 und 4.2); Abfolge der Verträge über die Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit (E. 4.3); statistische Natur der Screening-Methode; Unterschied zur analytischen Methode (E. 4.4). Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der Screening-Methode setzt sich aus einer Regressionsanalyse (Screening) und, bei auffälligem Resultat, einer anschliessenden Einzelfallprüfung zusammen (E. 5.2). Ein auffälliges Ergebnis der Regressionsanalyse bedeutet noch keine Feststellung von Unwirtschaftlichkeit. Insoweit handelt es sich nicht um eine Beweismethode. Ebenso wenig führt eine auffällige Kostenstruktur zu einer Umkehrung der Beweislast; der Leistungserbringer ist indes mitwirkungspflichtig (E. 5.3). Die im Rahmen des Screenings zu veranschlagende Toleranzmarge trägt vor allem der ärztlichen Behandlungsfreiheit Rechnung; die neue Methode wirkt sich nicht auf die Toleranzmarge aus (E. 5.4). Praxistypologische Merkmale (z.B. Selbstdispensation) sind auf Stufe der Einzelfallprüfung zu berücksichtigen, wenn sie nicht als Screening-Faktor implementiert werden können (E. 5.5.2). Praxisbesonderheiten, die sich auf Eigenschaften des Patientenkollektivs beziehen, kann gestützt auf Patientendossiers oder Statistiken Rechnung getragen werden, soweit sie nicht schon im Rahmen der Regressionsanalyse standardisiert worden sind (E. 5.5.3). Zum Verhältnis zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung und Schiedsgerichtsverfahren (E. 5.6). Da im vorliegenden Fall eine Einzelfallprüfung unterblieben ist, sind die Klage und folglich die vorinstanzlichen Entscheidungsgrundlagen unvollständig (E. 5.7 und 5.8). Die Führung einer Praxisapotheke (Selbstdispensation) ist grundsätzlich kostenrelevant (E. 6.4). Der in die Screening-Methode integrierte Morbiditätsfaktor Pharmaceutical Cost Groups (PCG; "pharmazeutische Kostengruppen") neutralisiert Mehrkosten infolge von Selbstdispensation nicht (E. 6.5). Möglichkeiten, um diesem Merkmal Rechnung zu tragen (E. 6.6). |