Legge federale
sull’assicurazione malattie
(LAMal)


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Art. 57 Medici di fiducia

1 Gli as­si­cu­ra­to­ri o le ri­spet­ti­ve fe­de­ra­zio­ni de­si­gna­no, d’in­te­sa con le so­cie­tà me­di­che can­to­na­li, i me­di­ci di fi­du­cia. Que­sti de­vo­no sod­di­sfa­re le con­di­zio­ni d’au­to­riz­za­zio­ne ai sen­si de­gli ar­ti­co­li 36a e 37 ca­po­ver­so 1 e ave­re inol­tre, du­ran­te al­me­no cin­que an­ni, eser­ci­ta­to pres­so uno stu­dio me­di­co o ri­ve­sti­to una fun­zio­ne me­di­ca di­ret­ti­va in un ospe­da­le.188

2 I me­di­ci di fi­du­cia abi­li­ta­ti ad eser­ci­ta­re in tut­ta la Sviz­ze­ra de­vo­no es­se­re de­si­gna­ti d’in­te­sa con la so­cie­tà me­di­ca del Can­to­ne in cui si tro­va la se­de prin­ci­pa­le dell’as­si­cu­ra­to­re o la se­de del­la fe­de­ra­zio­ne de­gli as­si­cu­ra­to­ri.

3 Una so­cie­tà me­di­ca can­to­na­le può ri­cu­sa­re per gra­vi mo­ti­vi un me­di­co di fi­du­cia; in tal ca­so sta­tui­sce in me­ri­to il tri­bu­na­le ar­bi­tra­le giu­sta l’ar­ti­co­lo 89.

4 Il me­di­co di fi­du­cia con­si­glia l’as­si­cu­ra­to­re su que­stio­ni d’or­di­ne me­di­co co­me pu­re su pro­ble­mi re­la­ti­vi al­la ri­mu­ne­ra­zio­ne e all’ap­pli­ca­zio­ne del­le ta­rif­fe. Esa­mi­na in par­ti­co­la­re se so­no adem­pi­te le con­di­zio­ni d’as­sun­zio­ne d’una pre­sta­zio­ne da par­te dell’as­si­cu­ra­to­re.

5 Il me­di­co di fi­du­cia de­ci­de au­to­no­ma­men­te. Né l’as­si­cu­ra­to­re né il for­ni­to­re di pre­sta­zio­ni e le ri­spet­ti­ve fe­de­ra­zio­ni pos­so­no im­par­tir­gli istru­zio­ni.

6 I for­ni­to­ri di pre­sta­zio­ni de­vo­no tra­smet­te­re ai me­di­ci di fi­du­cia le in­for­ma­zio­ni ne­ces­sa­rie per l’adem­pi­men­to dei com­pi­ti ai sen­si del ca­po­ver­so 4. Se non è pos­si­bi­le ot­te­ner­le al­tri­men­ti, il me­di­co di fi­du­cia può esa­mi­na­re per­so­nal­men­te l’as­si­cu­ra­to; ne de­ve pri­ma in­for­ma­re il me­di­co cu­ran­te e co­mu­ni­car­gli il ri­sul­ta­to dell’esa­me. Tut­ta­via, in ca­si de­bi­ta­men­te mo­ti­va­ti, l’as­si­cu­ra­to può esi­ge­re che l’esa­me di con­trol­lo sia ef­fet­tua­to da un al­tro me­di­co. Se l’as­si­cu­ra­to non si ac­cor­da in me­ri­to con l’as­si­cu­ra­to­re, la de­ci­sio­ne spet­ta, in de­ro­ga all’ar­ti­co­lo 58 ca­po­ver­so 1 LP­GA189, al tri­bu­na­le ar­bi­tra­le ai sen­si dell’ar­ti­co­lo 89.190

7 I me­di­ci di fi­du­cia tra­smet­to­no agli or­ga­ni com­pe­ten­ti de­gli as­si­cu­ra­to­ri uni­ca­men­te le in­di­ca­zio­ni ne­ces­sa­rie per de­ci­de­re l’as­sun­zio­ne del­le pre­sta­zio­ni, sta­bi­li­re la ri­mu­ne­ra­zio­ne, cal­co­la­re la com­pen­sa­zio­ne dei ri­schi o mo­ti­va­re una de­ci­sio­ne. Ciò fa­cen­do sal­va­guar­da­no i di­rit­ti del­la per­so­na­li­tà de­gli as­si­cu­ra­ti.191

8 Le as­so­cia­zio­ni cen­tra­li sviz­ze­re dei me­di­ci e de­gli as­si­cu­ra­to­ri di­sci­pli­na­no la tra­smis­sio­ne del­le in­di­ca­zio­ni ai sen­si del ca­po­ver­so 7, co­me pu­re la for­ma­zio­ne per­ma­nen­te e lo sta­tu­to dei me­di­ci di fi­du­cia. Se non giun­go­no ad un ac­cor­do, il Con­si­glio fe­de­ra­le ema­na le ne­ces­sa­rie di­spo­si­zio­ni.

188 Nuo­vo te­sto del per. il n. I del­la LF del 19 giu. 2020 (Au­to­riz­za­zio­ne dei for­ni­to­ri di pre­sta­zio­ni), in vi­go­re dal 1° gen. 2022 (RU 2021 413; FF 2018 2635).

189 RS 830.1

190 Nuo­vo te­sto del per. giu­sta l’all. n. 11 del­la LF del 6 ott. 2000 sul­la par­te ge­ne­ra­le del di­rit­to del­le as­si­cu­ra­zio­ni so­cia­li, in vi­go­re dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178766, 1994 V 897, 1999 3896).

191 Nuo­vo te­sto giu­sta il n. I del­la LF del 21 dic. 2007 (Com­pen­sa­zio­ne dei ri­schi), in vi­go­re dal 1° gen. 2012 (RU 20094755; FF 2004 4903).

BGE

150 V 178 (9C_201/2023) from 3. April 2024
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 56 Abs. 1, Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Rückforderung im Rahmen einer Rechnungskontrolle gestützt auf die Hochrechnung einer repräsentativen Stichprobe. Allgemeines zur Hochrechnung einer repräsentativen Stichprobe, wie sie hier im Rahmen einer Rechnungskontrolle vorgenommen werden soll (E. 7.3 und 7.4; vgl. auch E. 7.2 zur Anwendung im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitskontrolle). Bei einer Grundgesamtheit von 10'793 Fällen (in welchen neben Tarifposition 39.5050 "MRI Neurokranium Übersicht" auch Tarifposition 39.5070 "MRI Gesichtsschädel/Nasennebenhöhlen" verrechnet wurde) reicht es nicht, eine 40 Fälle umfassende Stichprobe (bei welcher überdies unklar ist, ob sie zufällig gezogen wurde) unter dem Gesichtspunkt der Kriterien zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu untersuchen und das Ergebnis hochzurechnen, um von einem Leistungserbringer wegen Verletzung des Zweckmässigkeits- und des Wirtschaftlichkeitsgebots sowie von Tarifstrukturregeln eine Honorarrückerstattung zu fordern (E. 7.5).

150 V 273 (9C_385/2023) from 8. Mai 2024
Regeste: Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3, Art. 25a Abs. 1, Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG; Art. 7 Abs. 1 lit. b, Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV; Hauspflege. Laut BGE 145 V 161 E. 5 können Familienangehörige der versicherten Person, die bei einer zugelassenen Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind, auch ohne pflegerische Fachausbildung allgemeine Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen. Diese Rechtsprechung ist sinngemäss auch auf die psychiatrische Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV anwendbar (E. 4.3.5 und 4.3.6). Eine Autismus-Spektrum-Störung mit erheblichen kognitiven Defiziten ist ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert, der grundsätzlich geeignet ist, Anspruch auf Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV zu begründen (E. 4.4.3).

151 V 30 (9C_125/2022) from 10. September 2024
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 42 Abs. 3, 3bis, 4 und 5, Art. 56 Abs. 1 und 2, Art. 57, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a, Art. 59a Abs. 1 und 3, Art. 84 Abs. 1 und 2, Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG; Art. 30-30c, Art. 59 Abs. 1, Art. 59abis und Art. 76 KVV; Art. 6 Abs. 1 und 3 KVAG; nachträgliche systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle von ambulanten Spitalleistungen auf der Ebene von Prozeduren (Tarifpositionen); Herausgabe von Akten des Leistungserbringers zwecks stichprobeweiser Überprüfung der medizinischen Indikation von verrechneten Leistungen; Vorrang der statistischen Vergleichsmethode gegenüber einer analytischen Auswertung von Patientendossiers. Streitgegenstand (E. 2.1). Gesetzlicher Rahmen und Methoden der Wirtschaftlichkeitskontrolle (E. 2.2.1 und 2.2.2). Auskunftspflichten der Leistungserbringer, insbesondere Angabe der Diagnose; Frage des geeigneten Kodiersystems. Aufbereitung und Verwendung der Daten (E. 2.2.3). Die strittige Aktenedition (radiologische Befundung und ärztliche Zuweisung zu 55 anonymisierten Rechnungen für Computertomographien) erfasst keine Personendaten und tangiert das Patientengeheimnis nicht (E. 3). Übertragung von Kontrollbefugnissen der Krankenversicherer an einen Dienstleister im Bereich der Datenverarbeitung (E. 4.1). Zur Frage, ob die Akten an einen vertrauensärztlichen Dienst übermittelt werden müssen resp. ob der Dienstleister über einen solchen verfügen kann (E. 4.2). Eine stichprobenweise Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anhand von 55 Rechnungen würde nicht genügen, um eine Rückforderung zu begründen, die alle unter den fraglichen Tarifpositionen erbrachten Leistungen erfasst (vgl. BGE 150 V 178; E. 5.5). Analytische Auswertungen laufen dem Grundsatz einer wirksamen und effizienten (systematischen) Wirtschaftlichkeitskontrolle zuwider (E. 5.6). Die gesetzlichen Informationsrechte der Krankenversicherer kommen nur im Rahmen einer statistischen Methodik (Durchschnittskostenvergleich) zum Tragen (E. 5.7.1). Die datenbasierte Beurteilung, ob ein Leistungserbringer bestimmte Prozeduren systematisch zu oft abrechnet, bedingt an sich eine Differenzierung nach Krankheitsbildern resp. Indikationen (E. 5.7.2 und 5.7.3). Entgegen dem Gesetz enthalten die Rechnungen der Leistungserbringer häufig keine diagnostischen Angaben, so auch hier (E. 5.7.4). Die herausverlangten Unterlagen gleichen dieses Manko teilweise aus; regelmässig vorkommende Diskrepanzen zwischen Indikation und durchgeführter Prozedur können eine statistische Abweichung erklären (E. 5.7.5 und 5.7.6). Insofern ist die Aktenedition verhältnismässig (E. 5.7.7).

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