|
|
|
Art. 25 Prestations générales en cas de maladie
1 L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. 2 Ces prestations comprennent:
70 Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 200935176847ch. I; FF 2005 1911). 71 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l’encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). 72 Introduit par l’annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l’encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). 73 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). 74 Abrogée par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), avec effet au 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). 75 Introduite par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). 76 Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). BGE
150 V 129 (9C_135/2022) from 12. Dezember 2023
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 35 Abs. 2 lit. a, Art. 56 Abs. 1 und 6, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a KVG; Rückforderung von Vergütungen der Krankenversicherer an ärztliche Leistungserbringer bei Verstössen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot ("Überarztung"); tarifpartnerschaftlicher Vertrag betreffend die Screening-Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit. Rechtsgrundlagen und Leitsätze der Rechtsprechung (E. 4.1 und 4.2); Abfolge der Verträge über die Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit (E. 4.3); statistische Natur der Screening-Methode; Unterschied zur analytischen Methode (E. 4.4). Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der Screening-Methode setzt sich aus einer Regressionsanalyse (Screening) und, bei auffälligem Resultat, einer anschliessenden Einzelfallprüfung zusammen (E. 5.2). Ein auffälliges Ergebnis der Regressionsanalyse bedeutet noch keine Feststellung von Unwirtschaftlichkeit. Insoweit handelt es sich nicht um eine Beweismethode. Ebenso wenig führt eine auffällige Kostenstruktur zu einer Umkehrung der Beweislast; der Leistungserbringer ist indes mitwirkungspflichtig (E. 5.3). Die im Rahmen des Screenings zu veranschlagende Toleranzmarge trägt vor allem der ärztlichen Behandlungsfreiheit Rechnung; die neue Methode wirkt sich nicht auf die Toleranzmarge aus (E. 5.4). Praxistypologische Merkmale (z.B. Selbstdispensation) sind auf Stufe der Einzelfallprüfung zu berücksichtigen, wenn sie nicht als Screening-Faktor implementiert werden können (E. 5.5.2). Praxisbesonderheiten, die sich auf Eigenschaften des Patientenkollektivs beziehen, kann gestützt auf Patientendossiers oder Statistiken Rechnung getragen werden, soweit sie nicht schon im Rahmen der Regressionsanalyse standardisiert worden sind (E. 5.5.3). Zum Verhältnis zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung und Schiedsgerichtsverfahren (E. 5.6). Da im vorliegenden Fall eine Einzelfallprüfung unterblieben ist, sind die Klage und folglich die vorinstanzlichen Entscheidungsgrundlagen unvollständig (E. 5.7 und 5.8). Die Führung einer Praxisapotheke (Selbstdispensation) ist grundsätzlich kostenrelevant (E. 6.4). Der in die Screening-Methode integrierte Morbiditätsfaktor Pharmaceutical Cost Groups (PCG; "pharmazeutische Kostengruppen") neutralisiert Mehrkosten infolge von Selbstdispensation nicht (E. 6.5). Möglichkeiten, um diesem Merkmal Rechnung zu tragen (E. 6.6).
150 V 210 (9C_65/2023) from 18. März 2024
Regeste: Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. b, Art. 32 Abs. 1 Satz 1, Art. 34 Abs. 1, Art. 44 Abs. 1 Satz 1, Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 und lit. b KVG; Art. 63 Abs. 2 KVV; ALT II (Bearbeitungstarif) lit. D Ziff. 2 (nachfolgend: ALT II D 2); Art. 4 Abs. 1 lit. a und c HMG; Herstellungstaxe. Die in Frage stehende, in der Spitalapotheke vorgenommene Aufbereitung der Zytostatika fällt unter die Herstellungstaxe gemäss ALT II D 2 ("Aseptische Zytostatika-Herstellung gemäss guter Herstellungspraxis [GMP]") und ist daher, zumal wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich, vom obligatorischen Krankenpflegeversicherer entsprechend zu vergüten (E. 7-10).
150 V 281 (9C_169/2023) from 29. Mai 2024
Regeste: a Art. 7 Abs. 1 und 2 sowie Art. 7a Abs. 1 und 3 KLV; anwendbarer Tarif bei Spitexleistungen an pflegebedürftige Personen in einer (kein anerkanntes Pflegeheim darstellenden) stationären Einrichtung. Von einer zugelassenen Spitex-Organisation erbrachte Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV an pflegebedürftige Personen in einer stationären Einrichtung, die kein anerkanntes Pflegeheim darstellt (z.B. in einem Behindertenheim), sind nicht nach dem Pflegeheimtarif gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV, sondern gemäss demjenigen für ambulante Leistungserbringer nach Art. 7a Abs. 1 KLV zu vergüten (E. 5). Dies gilt auch, wenn es sich um sog. In-House-Pflege handelt (E. 7). |