Loi fédérale
sur l’assurance-maladie
(LAMal)


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Art. 37 Médecins: conditions particulières 109

1 Les fourn­is­seurs de presta­tions visés à l’art. 35, al. 2, let. a, doivent avoir trav­aillé pendant au moins trois ans dans un ét­ab­lisse­ment suisse re­con­nu de form­a­tion post­grade, dans le do­maine de spé­ci­al­ité fais­ant l’ob­jet de la de­mande d’ad­mis­sion. Ils dis­posent des com­pétences lin­guistiques né­ces­saires dans la ré­gion dans laquelle ils ex­er­cent, com­pétences sanc­tion­nées par un test de langue passé en Suisse. Ce test n’est pas né­ces­saire pour les mé­de­cins qui sont tit­u­laires d’un des diplômes suivants:

a.
ma­tur­ité gym­nas­iale suisse dont l’une des dis­cip­lines fon­da­mentales est la langue of­fi­ci­elle de la ré­gion dans laquelle ils ex­er­cent;
b.
diplôme fédéral de mé­de­cine ob­tenu dans la langue of­fi­ci­elle de la ré­gion dans laquelle ils ex­er­cent;
c.
diplôme étranger re­con­nu en vertu de l’art. 15 de la loi du 23 juin 2006 sur les pro­fes­sions médicales110 ob­tenu dans la langue of­fi­ci­elle de la ré­gion dans laquelle ils ex­er­cent.

1bis Les can­tons peuvent ex­empter les fourn­is­seurs de presta­tions visés à l’art. 35, al. 2, let. a, tit­u­laires d’un des titres post­grades fédéraux suivants ou d’un titre étranger re­con­nu équi­val­ent (art. 21 de la loi du 23 juin 2006 sur les pro­fes­sions médicales) de l’ex­i­gence d’avoir trav­aillé pendant au moins trois ans dans un ét­ab­lisse­ment suisse re­con­nu de form­a­tion post­grade si l’of­fre de soins est in­suf­f­is­ante sur leur ter­ritoire dans les do­maines con­cernés:

a.
mé­de­cine in­terne générale comme seul titre post­grade;
b.
mé­de­cin praticien comme seul titre post­grade;
c.
pé­di­atrie;
d.
psy­chi­atrie et psy­chothérapie d’en­fants et d’ad­oles­cents.111

2 Les in­sti­tu­tions visées à l’art. 35, al. 2, let. n, ne sont ad­mises que si les mé­de­cins qui y pratiquent re­m­p­lis­sent les con­di­tions prévues aux al. 1 et 1bis.112

3 Les fourn­is­seurs de presta­tions visés aux al. 1, 1bis et 2 doivent s’af­fil­ier à une com­mun­auté ou à une com­mun­auté de référence cer­ti­fiées au sens de l’art. 11, let. a, de la loi fédérale du 19 juin 2015 sur le dossier élec­tro­nique du pa­tient (LDEP)113.114

109 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 19 juin 2020 (Ad­mis­sion des fourn­is­seurs de presta­tions), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 413; FF 2018 3263).

110 RS 811.11

111 In­troduit par le ch. I de la LF du 17 mars 2023 (Ex­cep­tions à l’ob­lig­a­tion d’avoir ex­er­cé pendant trois ans), en vi­gueur du 18 mars 2023 au 31 déc. 2027 (RO 2023 134; FF 2022 3125; 2023 343).

112 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 17 mars 2023 (Ex­cep­tions à l’ob­lig­a­tion d’avoir ex­er­cé pendant trois ans), en vi­gueur du 18 mars 2023 au 31 déc. 2027 (RO 2023 134; FF 2022 3125; 2023 343).

113 RS 816.1

114 Nou­velle ten­eur selon le ch. II de la LF du 15 mars 2024 (Fin­ance­ment trans­itoire, con­sente­ment et ac­cès aux ser­vices de recher­che de don­nées), en vi­gueur depuis le 1eroct. 2024 (RO 2024 458; FF 2023 2181).

BGE

150 V 129 (9C_135/2022) from 12. Dezember 2023
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 35 Abs. 2 lit. a, Art. 56 Abs. 1 und 6, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a KVG; Rückforderung von Vergütungen der Krankenversicherer an ärztliche Leistungserbringer bei Verstössen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot ("Überarztung"); tarifpartnerschaftlicher Vertrag betreffend die Screening-Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit. Rechtsgrundlagen und Leitsätze der Rechtsprechung (E. 4.1 und 4.2); Abfolge der Verträge über die Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit (E. 4.3); statistische Natur der Screening-Methode; Unterschied zur analytischen Methode (E. 4.4). Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der Screening-Methode setzt sich aus einer Regressionsanalyse (Screening) und, bei auffälligem Resultat, einer anschliessenden Einzelfallprüfung zusammen (E. 5.2). Ein auffälliges Ergebnis der Regressionsanalyse bedeutet noch keine Feststellung von Unwirtschaftlichkeit. Insoweit handelt es sich nicht um eine Beweismethode. Ebenso wenig führt eine auffällige Kostenstruktur zu einer Umkehrung der Beweislast; der Leistungserbringer ist indes mitwirkungspflichtig (E. 5.3). Die im Rahmen des Screenings zu veranschlagende Toleranzmarge trägt vor allem der ärztlichen Behandlungsfreiheit Rechnung; die neue Methode wirkt sich nicht auf die Toleranzmarge aus (E. 5.4). Praxistypologische Merkmale (z.B. Selbstdispensation) sind auf Stufe der Einzelfallprüfung zu berücksichtigen, wenn sie nicht als Screening-Faktor implementiert werden können (E. 5.5.2). Praxisbesonderheiten, die sich auf Eigenschaften des Patientenkollektivs beziehen, kann gestützt auf Patientendossiers oder Statistiken Rechnung getragen werden, soweit sie nicht schon im Rahmen der Regressionsanalyse standardisiert worden sind (E. 5.5.3). Zum Verhältnis zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung und Schiedsgerichtsverfahren (E. 5.6). Da im vorliegenden Fall eine Einzelfallprüfung unterblieben ist, sind die Klage und folglich die vorinstanzlichen Entscheidungsgrundlagen unvollständig (E. 5.7 und 5.8). Die Führung einer Praxisapotheke (Selbstdispensation) ist grundsätzlich kostenrelevant (E. 6.4). Der in die Screening-Methode integrierte Morbiditätsfaktor Pharmaceutical Cost Groups (PCG; "pharmazeutische Kostengruppen") neutralisiert Mehrkosten infolge von Selbstdispensation nicht (E. 6.5). Möglichkeiten, um diesem Merkmal Rechnung zu tragen (E. 6.6).

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