Loi fédérale
sur l’assurance-maladie
(LAMal)


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Art. 56 Caractère économique des prestations

1 Le fourn­is­seur de presta­tions doit lim­iter ses presta­tions à la mesure exigée par l’in­térêt de l’as­suré et le but du traite­ment.

2 La rémun­éra­tion des presta­tions qui dé­pas­sent cette lim­ite peut être re­fusée. Le fourn­is­seur de presta­tions peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qual­ité pour de­mander la resti­tu­tion:

a.
l’as­suré ou, con­formé­ment à l’art. 89, al. 3, l’as­sureur dans le sys­tème du tiers garant (art. 42, al. 1);
b.
l’as­sureur dans le sys­tème du tiers pay­ant (art. 42, al. 2).

3 Le fourn­is­seur de presta­tions doit ré­per­cuter sur le débiteur de la rémun­éra­tion les av­ant­ages dir­ects ou in­dir­ects qu’il per­çoit:

a.
d’un autre fourn­is­seur de presta­tions agis­sant sur son man­dat;
b.
de per­sonnes ou d’in­sti­tu­tions qui fourn­is­sent des médic­a­ments ou des moy­ens et ap­par­eils dia­gnostiques ou théra­peut­iques.

3bisLes as­sureurs et les fourn­is­seurs de presta­tions peuvent pré­voir, dans une con­ven­tion, que les av­ant­ages visés à l’al. 3, let. b, ne sont pas ré­per­cutés in­té­grale­ment. Cette con­ven­tion doit être com­mu­niquée aux autor­ités com­pétentes si celles-ci en font la de­mande. Elle doit garantir qu’une ma­jeure partie des av­ant­ages sera ré­per­cutée et que les av­ant­ages non ré­per­cutés seront util­isés de man­ière véri­fi­able pour améliorer la qual­ité du traite­ment.190

4 Si le fourn­is­seur de presta­tions ne ré­per­cute pas cet av­ant­age, l’as­suré ou l’as­sureur peut en ex­i­ger la resti­tu­tion.

5 Les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs pré­voi­ent dans les con­ven­tions tari­faires des mesur­es des­tinées à garantir le ca­ra­ctère économique des presta­tions. Ils veil­lent en par­ticuli­er à éviter une réitéra­tion inutile d’act­es dia­gnostiques lor­squ’un as­suré con­sulte plusieurs fourn­is­seurs de presta­tions.

6 Les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs con­vi­ennent d’une méthode vis­ant à con­trôler le ca­ra­ctère économique des presta­tions.191

190 In­troduit par l’an­nexe ch. 4 de la LF du 18 mars 2016, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2017 2745, 20191393; FF 2013 1).

191 In­troduit par le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4087; FF 2011 2359). Voir aus­si la disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.

BGE

151 V 30 (9C_125/2022) from 10. September 2024
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 42 Abs. 3, 3bis, 4 und 5, Art. 56 Abs. 1 und 2, Art. 57, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a, Art. 59a Abs. 1 und 3, Art. 84 Abs. 1 und 2, Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG; Art. 30-30c, Art. 59 Abs. 1, Art. 59abis und Art. 76 KVV; Art. 6 Abs. 1 und 3 KVAG; nachträgliche systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle von ambulanten Spitalleistungen auf der Ebene von Prozeduren (Tarifpositionen); Herausgabe von Akten des Leistungserbringers zwecks stichprobeweiser Überprüfung der medizinischen Indikation von verrechneten Leistungen; Vorrang der statistischen Vergleichsmethode gegenüber einer analytischen Auswertung von Patientendossiers. Streitgegenstand (E. 2.1). Gesetzlicher Rahmen und Methoden der Wirtschaftlichkeitskontrolle (E. 2.2.1 und 2.2.2). Auskunftspflichten der Leistungserbringer, insbesondere Angabe der Diagnose; Frage des geeigneten Kodiersystems. Aufbereitung und Verwendung der Daten (E. 2.2.3). Die strittige Aktenedition (radiologische Befundung und ärztliche Zuweisung zu 55 anonymisierten Rechnungen für Computertomographien) erfasst keine Personendaten und tangiert das Patientengeheimnis nicht (E. 3). Übertragung von Kontrollbefugnissen der Krankenversicherer an einen Dienstleister im Bereich der Datenverarbeitung (E. 4.1). Zur Frage, ob die Akten an einen vertrauensärztlichen Dienst übermittelt werden müssen resp. ob der Dienstleister über einen solchen verfügen kann (E. 4.2). Eine stichprobenweise Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anhand von 55 Rechnungen würde nicht genügen, um eine Rückforderung zu begründen, die alle unter den fraglichen Tarifpositionen erbrachten Leistungen erfasst (vgl. BGE 150 V 178; E. 5.5). Analytische Auswertungen laufen dem Grundsatz einer wirksamen und effizienten (systematischen) Wirtschaftlichkeitskontrolle zuwider (E. 5.6). Die gesetzlichen Informationsrechte der Krankenversicherer kommen nur im Rahmen einer statistischen Methodik (Durchschnittskostenvergleich) zum Tragen (E. 5.7.1). Die datenbasierte Beurteilung, ob ein Leistungserbringer bestimmte Prozeduren systematisch zu oft abrechnet, bedingt an sich eine Differenzierung nach Krankheitsbildern resp. Indikationen (E. 5.7.2 und 5.7.3). Entgegen dem Gesetz enthalten die Rechnungen der Leistungserbringer häufig keine diagnostischen Angaben, so auch hier (E. 5.7.4). Die herausverlangten Unterlagen gleichen dieses Manko teilweise aus; regelmässig vorkommende Diskrepanzen zwischen Indikation und durchgeführter Prozedur können eine statistische Abweichung erklären (E. 5.7.5 und 5.7.6). Insofern ist die Aktenedition verhältnismässig (E. 5.7.7).

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