Loi fédérale
sur l’assurance-maladie
(LAMal)


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Art. 58a Mesures de développement de la qualité incombant aux fournisseurs de prestations et aux assureurs 197

1 Les fédéra­tions des fourn­is­seurs de presta­tions et des as­sureurs con­clu­ent des con­ven­tions re­l­at­ives au dévelop­pe­ment de la qual­ité (con­ven­tions de qual­ité) val­ables pour l’en­semble du ter­ritoire suisse.

2 Les con­ven­tions de qual­ité règlent au moins les points suivants:

a.
la mesure de la qual­ité;
b.
les mesur­es de dévelop­pe­ment de la qual­ité;
c.
la col­lab­or­a­tion entre partenaires con­ven­tion­nels pour la défin­i­tion de mesur­es d’améli­or­a­tion;
d.
le con­trôle du re­spect des mesur­es d’améli­or­a­tion;
e.
la pub­lic­a­tion de la mesure de la qualité etdes mesur­es d’améli­or­a­tion;
f.
les sanc­tions en cas de vi­ol­a­tion de la con­ven­tion;
g.
la présent­a­tion d’un rap­port an­nuel sur l’état du dévelop­pe­ment de la qual­ité ét­abli à l’in­ten­tion de la Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité et du Con­seil fédéral.

3 Les règles de dévelop­pe­ment de la qual­ité sont déter­minées en fonc­tion des fourn­is­seurs de presta­tions qui fourn­is­sent la presta­tion ob­lig­atoire­ment as­surée, dans la qual­ité né­ces­saire, de man­ière ef­fi­ciente et av­ant­ageuse.

4 Les con­ven­tions de qual­ité sont sou­mises à l’ap­prob­a­tion du Con­seil fédéral.

5 Si les fédéra­tions des fourn­is­seurs de presta­tions et des as­sureurs ne peuvent s’en­tendre sur une con­ven­tion de qual­ité, le Con­seil fédéral fixe les règles pour les do­maines prévus à l’al. 2, let. a à e et g.

6 Les fourn­is­seurs de presta­tions sont tenus de re­specter les règles de dévelop­pe­ment de la qual­ité fixées par con­ven­tion.

7 Le re­spect des règles du dévelop­pe­ment de la qual­ité est une des con­di­tions pour pratiquer à la charge de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins.

197 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Ren­force­ment de la qual­ité et de l’éco­nom­icité), en vi­gueur depuis le 1er avr. 2021 (RO 2021 151; FF 2016 217).

BGE

151 V 30 (9C_125/2022) from 10. September 2024
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 42 Abs. 3, 3bis, 4 und 5, Art. 56 Abs. 1 und 2, Art. 57, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a, Art. 59a Abs. 1 und 3, Art. 84 Abs. 1 und 2, Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG; Art. 30-30c, Art. 59 Abs. 1, Art. 59abis und Art. 76 KVV; Art. 6 Abs. 1 und 3 KVAG; nachträgliche systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle von ambulanten Spitalleistungen auf der Ebene von Prozeduren (Tarifpositionen); Herausgabe von Akten des Leistungserbringers zwecks stichprobeweiser Überprüfung der medizinischen Indikation von verrechneten Leistungen; Vorrang der statistischen Vergleichsmethode gegenüber einer analytischen Auswertung von Patientendossiers. Streitgegenstand (E. 2.1). Gesetzlicher Rahmen und Methoden der Wirtschaftlichkeitskontrolle (E. 2.2.1 und 2.2.2). Auskunftspflichten der Leistungserbringer, insbesondere Angabe der Diagnose; Frage des geeigneten Kodiersystems. Aufbereitung und Verwendung der Daten (E. 2.2.3). Die strittige Aktenedition (radiologische Befundung und ärztliche Zuweisung zu 55 anonymisierten Rechnungen für Computertomographien) erfasst keine Personendaten und tangiert das Patientengeheimnis nicht (E. 3). Übertragung von Kontrollbefugnissen der Krankenversicherer an einen Dienstleister im Bereich der Datenverarbeitung (E. 4.1). Zur Frage, ob die Akten an einen vertrauensärztlichen Dienst übermittelt werden müssen resp. ob der Dienstleister über einen solchen verfügen kann (E. 4.2). Eine stichprobenweise Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anhand von 55 Rechnungen würde nicht genügen, um eine Rückforderung zu begründen, die alle unter den fraglichen Tarifpositionen erbrachten Leistungen erfasst (vgl. BGE 150 V 178; E. 5.5). Analytische Auswertungen laufen dem Grundsatz einer wirksamen und effizienten (systematischen) Wirtschaftlichkeitskontrolle zuwider (E. 5.6). Die gesetzlichen Informationsrechte der Krankenversicherer kommen nur im Rahmen einer statistischen Methodik (Durchschnittskostenvergleich) zum Tragen (E. 5.7.1). Die datenbasierte Beurteilung, ob ein Leistungserbringer bestimmte Prozeduren systematisch zu oft abrechnet, bedingt an sich eine Differenzierung nach Krankheitsbildern resp. Indikationen (E. 5.7.2 und 5.7.3). Entgegen dem Gesetz enthalten die Rechnungen der Leistungserbringer häufig keine diagnostischen Angaben, so auch hier (E. 5.7.4). Die herausverlangten Unterlagen gleichen dieses Manko teilweise aus; regelmässig vorkommende Diskrepanzen zwischen Indikation und durchgeführter Prozedur können eine statistische Abweichung erklären (E. 5.7.5 und 5.7.6). Insofern ist die Aktenedition verhältnismässig (E. 5.7.7).

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