Legge federale
sull’assicurazione malattie
(LAMal)


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Art. 18

1 Gli as­si­cu­ra­to­ri crea­no un’isti­tu­zio­ne co­mu­ne nel­la for­ma di una fon­da­zio­ne. L’at­to di fon­da­zio­ne e i re­go­la­men­ti dell’isti­tu­zio­ne de­vo­no es­se­re ap­pro­va­ti dal Di­par­ti­men­to fe­de­ra­le dell’in­ter­no (DFI)43. Se gli as­si­cu­ra­to­ri non crea­no l’isti­tu­zio­ne co­mu­ne, vi prov­ve­de il Con­si­glio fe­de­ra­le. Es­so ema­na le ne­ces­sa­rie pre­scri­zio­ni se gli as­si­cu­ra­to­ri non s’ac­cor­da­no sul­la ge­stio­ne dell’isti­tu­zio­ne.

2 L’isti­tu­zio­ne co­mu­ne as­su­me i co­sti del­le pre­sta­zio­ni le­ga­li in ve­ce de­gli as­si­cu­ra­to­ri in­sol­vi­bi­li con­for­me­men­te all’ar­ti­co­lo 51 LVA­Mal44.45

2bis L’Isti­tu­zio­ne co­mu­ne de­ci­de del­le do­man­de di esen­zio­ne dall’ob­bli­go di as­si­cu­ra­zio­ne di be­ne­fi­cia­ri di ren­di­te e dei lo­ro fa­mi­lia­ri che ri­sie­do­no in uno Sta­to mem­bro dell’Unio­ne eu­ro­pea, in Islan­da, in Nor­ve­gia o nel Re­gno Uni­to.46

2ter Es­sa as­se­gna a un as­si­cu­ra­to­re i be­ne­fi­cia­ri di ren­di­te e i lo­ro fa­mi­lia­ri che ri­sie­do­no in uno Sta­to mem­bro dell’Unio­ne eu­ro­pea, in Islan­da, in Nor­ve­gia o nel Re­gno Uni­to e che non han­no as­sol­to tem­pe­sti­va­men­te l’ob­bli­go di as­si­cu­ra­zio­ne.47

2qua­ter Es­sa as­si­ste i Can­to­ni nell’ap­pli­ca­zio­ne del­la ri­du­zio­ne dei pre­mi a fa­vo­re de­gli as­si­cu­ra­ti re­si­den­ti in uno Sta­to mem­bro dell’Unio­ne eu­ro­pea, in Islan­da, in Nor­ve­gia o nel Re­gno Uni­to, con­for­me­men­te all’ar­ti­co­lo 65a.48

2quin­quies Es­sa ef­fet­tua la ri­du­zio­ne dei pre­mi con­for­me­men­te all’ar­ti­co­lo 66a.49

2se­xies Es­sa può as­su­me­re dai Can­to­ni ul­te­rio­ri com­pi­ti d’ese­cu­zio­ne con­tro in­den­ni­tà.50

2sep­ties Es­sa ge­sti­sce il fon­do per i con­trol­li post­do­na­zio­ne di cui all’ar­ti­co­lo 15b del­la leg­ge dell’8 ot­to­bre 200451sui tra­pian­ti.52

3 Il Con­si­glio fe­de­ra­le può as­se­gna­re all’isti­tu­zio­ne co­mu­ne al­tri com­pi­ti, se­gna­ta­men­te in ma­te­ria d’ese­cu­zio­ne di ob­bli­ghi in­ter­na­zio­na­li.

4 Gli as­si­cu­ra­to­ri pos­so­no con­fe­rir­le di co­mu­ne ac­cor­do de­ter­mi­na­ti com­pi­ti d’in­te­res­se ge­ne­ra­le, se­gna­ta­men­te d’or­di­ne am­mi­ni­stra­ti­vo e tec­ni­co.

5Per fi­nan­zia­re l’ese­cu­zio­ne dei com­pi­ti se­con­do i ca­po­ver­si 2 e 4, gli as­si­cu­ra­to­ri de­vo­no ver­sa­re con­tri­bu­ti all’isti­tu­zio­ne co­mu­ne, a ca­ri­co dell’as­si­cu­ra­zio­ne so­cia­le ma­lat­tie. L’isti­tu­zio­ne co­mu­ne ri­scuo­te que­sti con­tri­bu­ti e, in ca­so di pa­ga­men­to tar­di­vo, un in­te­res­se di mo­ra. L’im­por­to dei con­tri­bu­ti e dell’in­te­res­se di mo­ra è sta­bi­li­to dai re­go­la­men­ti dell’isti­tu­zio­ne co­mu­ne.53

5bis La Con­fe­de­ra­zio­ne as­su­me il fi­nan­zia­men­to dei com­pi­ti di cui ai ca­po­ver­si 2bis–2quin­quies.54

6 Il Con­si­glio fe­de­ra­le di­sci­pli­na il fi­nan­zia­men­to dei com­pi­ti as­se­gna­ti all’isti­tu­zio­ne co­mu­ne giu­sta il ca­po­ver­so 3.

7 L’isti­tu­zio­ne co­mu­ne tie­ne con­ti di­stin­ti per ognu­no dei com­pi­ti. Be­ne­fi­cia dell’esen­zio­ne fi­sca­le se­con­do l’ar­ti­co­lo 80 LP­GA55.56

8 Ai ri­cor­si al Tri­bu­na­le am­mi­ni­stra­ti­vo fe­de­ra­le con­tro de­ci­sio­ni dell’isti­tu­zio­ne co­mu­ne se­con­do i ca­po­ver­si 2bis, 2ter e 2quin­quies è ap­pli­ca­bi­le per ana­lo­gia l’ar­ti­co­lo 85bis ca­po­ver­si 2 e 3 del­la leg­ge fe­de­ra­le del 20 di­cem­bre 194657 sull’as­si­cu­ra­zio­ne per la vec­chia­ia e i su­per­sti­ti.58

43 Nuo­va espr. giu­sta il n. I del­la LF del 18 giu. 2021 (Mi­su­re di con­te­ni­men­to dei co­sti – Pac­chet­to 1a), in vi­go­re dal 1° gen. 2022 (RU 2021 837; FF 2019 4981). Di det­ta mod. é te­nu­to con­to uni­ca­men­te nel­le di­sp. men­zio­na­te nel­la RU.

44 RS 832.12

45 Nuo­vo te­sto giu­sta l’all. n. 2 del­la L del 26 set. 2014 sul­la vi­gi­lan­za sull’as­si­cu­ra­zio­ne ma­lat­tie, in vi­go­re dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).

46 In­tro­dot­to dal n. I del­la LF del 6 ott. 2000 (RU 2002 858; FF 2000 3537). Nuo­vo te­sto giu­sta il n. I 8 del­la LF del 14 dic. 2001 re­la­ti­va al­le di­spo­si­zio­ni con­cer­nen­ti la li­be­ra cir­co­la­zio­ne del­le per­so­ne dell’Acc. di emen­da­men­to del­la Conv. isti­tu­ti­va dell’AELS, in vi­go­re dal 1° giu. 2002 (RU 2002 685; FF 2001 4435).

47 In­tro­dot­to dal n. I del­la LF del 6 ott. 2000 (RU 2002 858; FF 2000 3537). Nuo­vo te­sto giu­sta il n. I 8 del­la LF del 14 dic. 2001 re­la­ti­va al­le di­spo­si­zio­ni con­cer­nen­ti la li­be­ra cir­co­la­zio­ne del­le per­so­ne dell’Acc. di emen­da­men­to del­la Conv. isti­tu­ti­va dell’AELS, in vi­go­re dal 1° giu. 2002 (RU 2002 685; FF 2001 4435).

48 In­tro­dot­to dal n. I del­la LF del 6 ott. 2000 (RU 2002 858; FF 2000 3537). Nuo­vo te­sto giu­sta il n. I 8 del­la LF del 14 dic. 2001 re­la­ti­va al­le di­spo­si­zio­ni con­cer­nen­ti la li­be­ra cir­co­la­zio­ne del­le per­so­ne dell’Acc. di emen­da­men­to del­la Conv. isti­tu­ti­va dell’AELS, in vi­go­re dal 1° giu. 2002 (RU 2002 685; FF 2001 4435).

49 In­tro­dot­to dal n. I del­la LF del 6 ott. 2000, in vi­go­re dal 1° giu. 2002 (RU 2002 858; FF 2000 3537).

50 In­tro­dot­to dal n. I del­la LF del 6 ott. 2000, in vi­go­re dal 1° giu. 2002 (RU 2002 858; FF 2000 3537).

51 RS 810.21

52 In­tro­dot­to dal n. II 1 del­la LF del 19 giu. 2015, in vi­go­re dal 15 nov. 2017 (RU 2016 1163, 2017 5629; FF 2013 1969).

53 Nuo­vo te­sto giu­sta il n. I del­la LF del 24 mar. 2000, in vi­go­re dal 1° ott. 2000 (RU 2000 2305; FF 1999687).

54 In­tro­dot­to dal n. I del­la LF del 6 ott. 2000, in vi­go­re dal 1° giu. 2002 (RU 2002 858; FF 2000 3537).

55 RS 830.1

56 Nuo­vo te­sto del per. giu­sta l’all. n. 11 del­la LF del 6 ott. 2000 sul­la par­te ge­ne­ra­le del di­rit­to del­le as­si­cu­ra­zio­ni so­cia­li, in vi­go­re dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178766, 1994 V 897, 1999 3896).

57 RS 831.10

58 In­tro­dot­to dall’all. n. 110 del­la L del 17 giu. 2005 sul Tri­bu­na­le am­mi­ni­stra­ti­vo fe­de­ra­le, in vi­go­re dal 1° gen. 2007 (RU 2006 21971069; FF 2001 3764).

BGE

151 V 30 (9C_125/2022) from 10. September 2024
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 42 Abs. 3, 3bis, 4 und 5, Art. 56 Abs. 1 und 2, Art. 57, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a, Art. 59a Abs. 1 und 3, Art. 84 Abs. 1 und 2, Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG; Art. 30-30c, Art. 59 Abs. 1, Art. 59abis und Art. 76 KVV; Art. 6 Abs. 1 und 3 KVAG; nachträgliche systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle von ambulanten Spitalleistungen auf der Ebene von Prozeduren (Tarifpositionen); Herausgabe von Akten des Leistungserbringers zwecks stichprobeweiser Überprüfung der medizinischen Indikation von verrechneten Leistungen; Vorrang der statistischen Vergleichsmethode gegenüber einer analytischen Auswertung von Patientendossiers. Streitgegenstand (E. 2.1). Gesetzlicher Rahmen und Methoden der Wirtschaftlichkeitskontrolle (E. 2.2.1 und 2.2.2). Auskunftspflichten der Leistungserbringer, insbesondere Angabe der Diagnose; Frage des geeigneten Kodiersystems. Aufbereitung und Verwendung der Daten (E. 2.2.3). Die strittige Aktenedition (radiologische Befundung und ärztliche Zuweisung zu 55 anonymisierten Rechnungen für Computertomographien) erfasst keine Personendaten und tangiert das Patientengeheimnis nicht (E. 3). Übertragung von Kontrollbefugnissen der Krankenversicherer an einen Dienstleister im Bereich der Datenverarbeitung (E. 4.1). Zur Frage, ob die Akten an einen vertrauensärztlichen Dienst übermittelt werden müssen resp. ob der Dienstleister über einen solchen verfügen kann (E. 4.2). Eine stichprobenweise Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anhand von 55 Rechnungen würde nicht genügen, um eine Rückforderung zu begründen, die alle unter den fraglichen Tarifpositionen erbrachten Leistungen erfasst (vgl. BGE 150 V 178; E. 5.5). Analytische Auswertungen laufen dem Grundsatz einer wirksamen und effizienten (systematischen) Wirtschaftlichkeitskontrolle zuwider (E. 5.6). Die gesetzlichen Informationsrechte der Krankenversicherer kommen nur im Rahmen einer statistischen Methodik (Durchschnittskostenvergleich) zum Tragen (E. 5.7.1). Die datenbasierte Beurteilung, ob ein Leistungserbringer bestimmte Prozeduren systematisch zu oft abrechnet, bedingt an sich eine Differenzierung nach Krankheitsbildern resp. Indikationen (E. 5.7.2 und 5.7.3). Entgegen dem Gesetz enthalten die Rechnungen der Leistungserbringer häufig keine diagnostischen Angaben, so auch hier (E. 5.7.4). Die herausverlangten Unterlagen gleichen dieses Manko teilweise aus; regelmässig vorkommende Diskrepanzen zwischen Indikation und durchgeführter Prozedur können eine statistische Abweichung erklären (E. 5.7.5 und 5.7.6). Insofern ist die Aktenedition verhältnismässig (E. 5.7.7).

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