Legge federale
sull’assicurazione malattie
(LAMal)


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Art. 56 Economicità delle prestazioni

1 Il for­ni­to­re di pre­sta­zio­ni de­ve li­mi­ta­re le pre­sta­zio­ni a quan­to esi­ge l’in­te­res­se dell’as­si­cu­ra­to e lo sco­po del­la cu­ra.

2 La ri­mu­ne­ra­zio­ne può es­se­re ri­fiu­ta­ta per le pre­sta­zio­ni ec­ce­den­ti que­sto li­mi­te. Al for­ni­to­re di pre­sta­zio­ni può es­se­re ri­chie­sta la re­sti­tu­zio­ne di ri­mu­ne­ra­zio­ni ai sen­si del­la pre­sen­te leg­ge ot­te­nu­te in­de­bi­ta­men­te. Pos­so­no chie­de­re la re­sti­tu­zio­ne:

a.
nel si­ste­ma del ter­zo ga­ran­te (art. 42 cpv. 1), l’as­si­cu­ra­to op­pu­re, giu­sta l’ar­ti­co­lo 89 ca­po­ver­so 3, l’as­si­cu­ra­to­re;
b.
nel si­ste­ma del ter­zo pa­gan­te (art. 42 cpv. 2), l’as­si­cu­ra­to­re.

3 Il for­ni­to­re di pre­sta­zio­ni de­ve fa­re usu­frui­re il de­bi­to­re del­la ri­mu­ne­ra­zio­ne di scon­ti di­ret­ti o in­di­ret­ti che ha ot­te­nu­ti:

a.
da un al­tro for­ni­to­re di pre­sta­zio­ni cui ha con­fe­ri­to man­da­to;
b.
da per­so­ne o en­ti for­ni­to­ri di me­di­ca­men­ti o di mez­zi e ap­pa­rec­chi dia­gno­sti­ci o te­ra­peu­ti­ci.

3bis Gli as­si­cu­ra­to­ri e i for­ni­to­ri di pre­sta­zio­ni pos­so­no me­dian­te con­ven­zio­ne de­ro­ga­re all’ob­bli­go di far usu­frui­re il de­bi­to­re del­la ri­mu­ne­ra­zio­ne in­te­gral­men­te de­gli scon­ti di cui al ca­po­ver­so 3 let­te­ra b. Ta­li con­ven­zio­ni van­no re­se no­te su ri­chie­sta all’au­to­ri­tà com­pe­ten­te. Es­se de­vo­no ga­ran­ti­re che il de­bi­to­re del­la ri­mu­ne­ra­zio­ne usu­frui­sca del­la mas­si­ma par­te de­gli scon­ti e che gli scon­ti di cui non usu­frui­sce sia­no im­pie­ga­ti in mo­do com­pro­va­bi­le per mi­glio­ra­re la qua­li­tà dei trat­ta­men­ti.186

4 Se il for­ni­to­re di pre­sta­zio­ni di­sat­ten­de que­sto ob­bli­go, l’as­si­cu­ra­to o l’as­si­cu­ra­to­re pos­so­no esi­ge­re la re­sti­tu­zio­ne del­lo scon­to.

5 I for­ni­to­ri di pre­sta­zio­ni e gli as­si­cu­ra­to­ri pre­ve­do­no nel­le con­ven­zio­ni ta­rif­fa­li mi­su­re de­sti­na­te a ga­ran­ti­re l’eco­no­mi­ci­tà del­le pre­sta­zio­ni. Es­si ve­glia­no in par­ti­co­la­re af­fin­ché sia evi­ta­ta una ri­pe­ti­zio­ne inu­ti­le di at­ti dia­gno­sti­ci, quan­do l’as­si­cu­ra­to con­sul­ta più for­ni­to­ri di pre­sta­zio­ni.

6 I for­ni­to­ri di pre­sta­zio­ni e gli as­si­cu­ra­to­ri sta­bi­li­sco­no me­dian­te con­trat­to un me­to­do di con­trol­lo dell’eco­no­mi­ci­tà del­le pre­sta­zio­ni.187

186 In­tro­dot­to dall’all. n. 4 del­la LF del 18 mar. 2016, in vi­go­re dal 1° gen. 2020 (RU 2017 2745, 2019 1393; FF 2013 1).

187 In­tro­dot­to dal n. I del­la LF del 23 dic. 2011, in vi­go­re dal 1° gen. 2013 (RU 20124087; FF 201123012311). Ve­di an­che la di­sp. trans. di det­ta mod. al­la fi­ne del pre­sen­te te­sto.

BGE

151 V 30 (9C_125/2022) from 10. September 2024
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 42 Abs. 3, 3bis, 4 und 5, Art. 56 Abs. 1 und 2, Art. 57, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a, Art. 59a Abs. 1 und 3, Art. 84 Abs. 1 und 2, Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG; Art. 30-30c, Art. 59 Abs. 1, Art. 59abis und Art. 76 KVV; Art. 6 Abs. 1 und 3 KVAG; nachträgliche systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle von ambulanten Spitalleistungen auf der Ebene von Prozeduren (Tarifpositionen); Herausgabe von Akten des Leistungserbringers zwecks stichprobeweiser Überprüfung der medizinischen Indikation von verrechneten Leistungen; Vorrang der statistischen Vergleichsmethode gegenüber einer analytischen Auswertung von Patientendossiers. Streitgegenstand (E. 2.1). Gesetzlicher Rahmen und Methoden der Wirtschaftlichkeitskontrolle (E. 2.2.1 und 2.2.2). Auskunftspflichten der Leistungserbringer, insbesondere Angabe der Diagnose; Frage des geeigneten Kodiersystems. Aufbereitung und Verwendung der Daten (E. 2.2.3). Die strittige Aktenedition (radiologische Befundung und ärztliche Zuweisung zu 55 anonymisierten Rechnungen für Computertomographien) erfasst keine Personendaten und tangiert das Patientengeheimnis nicht (E. 3). Übertragung von Kontrollbefugnissen der Krankenversicherer an einen Dienstleister im Bereich der Datenverarbeitung (E. 4.1). Zur Frage, ob die Akten an einen vertrauensärztlichen Dienst übermittelt werden müssen resp. ob der Dienstleister über einen solchen verfügen kann (E. 4.2). Eine stichprobenweise Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anhand von 55 Rechnungen würde nicht genügen, um eine Rückforderung zu begründen, die alle unter den fraglichen Tarifpositionen erbrachten Leistungen erfasst (vgl. BGE 150 V 178; E. 5.5). Analytische Auswertungen laufen dem Grundsatz einer wirksamen und effizienten (systematischen) Wirtschaftlichkeitskontrolle zuwider (E. 5.6). Die gesetzlichen Informationsrechte der Krankenversicherer kommen nur im Rahmen einer statistischen Methodik (Durchschnittskostenvergleich) zum Tragen (E. 5.7.1). Die datenbasierte Beurteilung, ob ein Leistungserbringer bestimmte Prozeduren systematisch zu oft abrechnet, bedingt an sich eine Differenzierung nach Krankheitsbildern resp. Indikationen (E. 5.7.2 und 5.7.3). Entgegen dem Gesetz enthalten die Rechnungen der Leistungserbringer häufig keine diagnostischen Angaben, so auch hier (E. 5.7.4). Die herausverlangten Unterlagen gleichen dieses Manko teilweise aus; regelmässig vorkommende Diskrepanzen zwischen Indikation und durchgeführter Prozedur können eine statistische Abweichung erklären (E. 5.7.5 und 5.7.6). Insofern ist die Aktenedition verhältnismässig (E. 5.7.7).

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