Legge federale
sull’assicurazione malattie
(LAMal)


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Art. 84a Comunicazione di dati 295

1 Pur­ché nes­sun in­te­res­se pri­va­to pre­pon­de­ran­te vi si op­pon­ga, gli or­ga­ni in­ca­ri­ca­ti di ap­pli­ca­re la pre­sen­te leg­ge o di con­trol­lar­ne o sor­ve­gliar­ne l’ese­cu­zio­ne pos­so­no co­mu­ni­ca­re i da­ti, in de­ro­ga all’ar­ti­co­lo 33 LP­GA296:297

a.298
ad al­tri or­ga­ni in­ca­ri­ca­ti di ap­pli­ca­re la pre­sen­te leg­ge o la LVA­Mal, non­ché di con­trol­lar­ne o sor­ve­gliar­ne l’ese­cu­zio­ne, qua­lo­ra ne ne­ces­si­ti­no per adem­pie­re gli ob­bli­ghi con­fe­ri­ti lo­ro dal­la pre­sen­te leg­ge o dal­la LVA­Mal;
b.
agli or­ga­ni di al­tre as­si­cu­ra­zio­ni so­cia­li, qua­lo­ra, in de­ro­ga all’ar­ti­co­lo 32 ca­po­ver­so 2 LP­GA, l’ob­bli­go di co­mu­ni­ca­zio­ne sia san­ci­to da una leg­ge fe­de­ra­le;
bbis.299
agli or­ga­ni di un’al­tra as­si­cu­ra­zio­ne so­cia­le per as­se­gna­re o ve­ri­fi­ca­re il nu­me­ro AVS;
c.
al­le au­to­ri­tà com­pe­ten­ti per l’im­po­sta al­la fon­te, con­for­me­men­te agli ar­ti­co­li 88 e 100 del­la leg­ge fe­de­ra­le del 14 di­cem­bre 1990300 sull’im­po­sta fe­de­ra­le di­ret­ta (LI­FD), non­ché al­le ri­spet­ti­ve di­spo­si­zio­ni can­to­na­li;
d.
agli or­ga­ni del­la sta­ti­sti­ca fe­de­ra­le, con­for­me­men­te al­la leg­ge fe­de­ra­le del 9 ot­to­bre 1992301 sul­la sta­ti­sti­ca fe­de­ra­le;
e.
agli or­ga­ni in­ca­ri­ca­ti di al­le­sti­re sta­ti­sti­che per l’ese­cu­zio­ne del­la pre­sen­te leg­ge, qua­lo­ra i da­ti sia­no ne­ces­sa­ri all’adem­pi­men­to di ta­le ob­bli­go e l’ano­ni­ma­to de­gli as­si­cu­ra­ti sia ga­ran­ti­to;
f.302
al­le com­pe­ten­ti au­to­ri­tà can­to­na­li, qua­lo­ra i da­ti rien­tri­no nel cam­po d’ap­pli­ca­zio­ne dell’ar­ti­co­lo 22a e sia­no ne­ces­sa­ri per la pia­ni­fi­ca­zio­ne de­gli ospe­da­li e del­le ca­se di cu­ra e per l’esa­me del­le ta­rif­fe;
g.
al­le au­to­ri­tà istrut­to­rie pe­na­li, qua­lo­ra ne ne­ces­si­ti­no per de­nun­cia­re o im­pe­di­re un cri­mi­ne;
gbis.303
al Ser­vi­zio del­le at­ti­vi­tà in­for­ma­ti­ve del­la Con­fe­de­ra­zio­ne (SIC) o agli or­ga­ni di si­cu­rez­za dei Can­to­ni a de­sti­na­zio­ne del SIC, qua­lo­ra sus­si­sta una mi­nac­cia con­cre­ta per la si­cu­rez­za in­ter­na o ester­na se­con­do l’ar­ti­co­lo 19 ca­po­ver­so 2 del­la leg­ge fe­de­ra­le del 25 set­tem­bre 2015304 sul­le at­ti­vi­tà in­for­ma­ti­ve;
h.
in sin­go­li ca­si e su ri­chie­sta scrit­ta e mo­ti­va­ta:
1.
al­le au­to­ri­tà d’as­si­sten­za so­cia­le, qua­lo­ra ne ne­ces­si­ti­no per de­ter­mi­na­re o mo­di­fi­ca­re pre­sta­zio­ni, chie­der­ne la re­sti­tu­zio­ne o pre­ve­ni­re pa­ga­men­ti in­de­bi­ti,
2.
ai tri­bu­na­li ci­vi­li, qua­lo­ra ne ne­ces­si­ti­no per giu­di­ca­re una con­tro­ver­sia re­la­ti­va al di­rit­to di fa­mi­glia o suc­ces­so­rio,
3.
ai tri­bu­na­li pe­na­li e al­le au­to­ri­tà istrut­to­rie pe­na­li, qua­lo­ra ne ne­ces­si­ti­no per ac­cer­ta­re un cri­mi­ne o un de­lit­to,
4.
agli uf­fi­ci d’ese­cu­zio­ne, con­for­me­men­te agli ar­ti­co­li 91, 163 e 222 del­la leg­ge fe­de­ra­le dell’11 apri­le 1889305 sul­la ese­cu­zio­ne e sul fal­li­men­to,
5.306
al­le au­to­ri­tà di pro­te­zio­ne dei mi­no­ri e de­gli adul­ti, con­for­me­men­te all’ar­ti­co­lo 448 ca­po­ver­so 4 del Co­di­ce ci­vi­le307,
6.308
309

2310

3 In de­ro­ga all’ar­ti­co­lo 33 LP­GA, i da­ti d’in­te­res­se ge­ne­ra­le in re­la­zio­ne all’ap­pli­ca­zio­ne del­la pre­sen­te leg­ge pos­so­no es­se­re pub­bli­ca­ti. L’ano­ni­ma­to de­gli as­si­cu­ra­ti dev’es­se­re ga­ran­ti­to.311

4 In de­ro­ga all’ar­ti­co­lo 33 LP­GA, gli as­si­cu­ra­to­ri so­no au­to­riz­za­ti a co­mu­ni­ca­re i da­ti ne­ces­sa­ri al­le au­to­ri­tà d’as­si­sten­za so­cia­le o ad al­tre au­to­ri­tà can­to­na­li com­pe­ten­ti in ca­so di ina­dem­pien­ze nei pa­ga­men­ti da par­te dell’as­si­cu­ra­to, se que­st’ul­ti­mo, ben­ché dif­fi­da­to, non pa­ga pre­mi o par­te­ci­pa­zio­ni ai co­sti, sca­du­ti.312

5 Ne­gli al­tri ca­si, in de­ro­ga all’ar­ti­co­lo 33 LP­GA, i da­ti pos­so­no es­se­re co­mu­ni­ca­ti a ter­zi al­le con­di­zio­ni se­guen­ti:313

a.
per i da­ti non per­so­na­li: se la co­mu­ni­ca­zio­ne è giu­sti­fi­ca­ta da un in­te­res­se pre­pon­de­ran­te;
b.
per i da­ti per­so­na­li: se, nel ca­so spe­ci­fi­co, la per­so­na in­te­res­sa­ta ha da­to il suo con­sen­so scrit­to o, qua­lo­ra non sia pos­si­bi­le ot­te­ner­lo, le cir­co­stan­ze per­met­to­no di pre­su­me­re che la co­mu­ni­ca­zio­ne dei da­ti sia nell’in­te­res­se del­la per­so­na as­si­cu­ra­ta.

6 Pos­so­no es­se­re co­mu­ni­ca­ti so­lo i da­ti ne­ces­sa­ri per l’obiet­ti­vo per­se­gui­to.

7 Il Con­si­glio fe­de­ra­le di­sci­pli­na le mo­da­li­tà di co­mu­ni­ca­zio­ne e d’in­for­ma­zio­ne del­la per­so­na in­te­res­sa­ta.

8 I da­ti so­no di nor­ma co­mu­ni­ca­ti per scrit­to e gra­tui­ta­men­te. Il Con­si­glio fe­de­ra­le può pre­ve­de­re la ri­scos­sio­ne di un emo­lu­men­to qua­lo­ra sia ne­ces­sa­rio un par­ti­co­la­re di­spen­dio di la­vo­ro.

295 In­tro­dot­to dal n. I del­la LF del 23 giu. 2000, in vi­go­re dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2755; FF 2000205).

296 RS 830.1

297 Nuo­vo te­sto giu­sta l’all. n. II 17 del­la LF del 25 set. 2015 sul­le at­ti­vi­tà in­for­ma­ti­ve, in vi­go­re dal 1° set. 2017 (RU 2017 4095; FF 2014 1885).

298 Nuo­vo te­sto giu­sta l’all. n. 2 del­la L del 26 set. 2014 sul­la vi­gi­lan­za sull’as­si­cu­ra­zio­ne ma­lat­tie, in vi­go­re dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).

299 In­tro­dot­ta dall’all. n. 11 del­la LF del 23 giu. 2006 (Nuo­vo nu­me­ro d’as­si­cu­ra­to dell’AVS), in vi­go­re dal 1° dic. 2007 (RU 2007 5259; FF 2006 471).

300 RS 642.11

301 RS 431.01

302 Nuo­vo te­sto giu­sta il n. I del­la LF del 21 dic. 2007 (Fi­nan­zia­men­to ospe­da­lie­ro), in vi­go­re dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).

303 In­tro­dot­ta dall’all. n. 11 del­la LF del 23 dic. 2011 (RU 2012 3745; FF 20074613, 2010 6923). Nuo­vo te­sto giu­sta l’all. n. II 17 del­la LF del 25 set. 2015 sul­le at­ti­vi­tà in­for­ma­ti­ve, in vi­go­re dal 1° set. 2017 (RU 2017 4095; FF 2014 1885).

304 RS 121

305 RS 281.1

306 In­tro­dot­to dall’all. n. 28 del­la LF del 19 dic. 2008 (Pro­te­zio­ne de­gli adul­ti, di­rit­to del­le per­so­ne e di­rit­to del­la fi­lia­zio­ne), in vi­go­re dal 1° gen. 2013 (RU 2011 725; FF 2006 6391).

307 RS 210

308 In­tro­dot­to dall’all. n. 11 del­la LF del 23 dic. 2011 (RU 2012 3745; FF 20074613, 2010 6923). Abro­ga­to dall’all. n. II 17 del­la LF del 25 set. 2015 sul­le at­ti­vi­tà in­for­ma­ti­ve, con ef­fet­to dal 1° set. 2017 (RU 2017 4095; FF 2014 1885).

309 Nuo­vo te­sto giu­sta il n. I dell’O dell’AF del 21 giu. 2002, in vi­go­re dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3453; FF 2002 715).

310 Abro­ga­to dal n. I dell’O dell’AF del 21 giu. 2002, con ef­fet­to dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3453; FF 2002 715).

311 Nuo­vo te­sto giu­sta il n. I dell’O dell’AF del 21 giu. 2002, in vi­go­re dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3453; FF 2002 715).

312 Nuo­vo te­sto giu­sta il n. I dell’O dell’AF del 21 giu. 2002, in vi­go­re dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3453; FF 2002 715).

313 Nuo­vo te­sto giu­sta il n. I dell’O dell’AF del 21 giu. 2002, in vi­go­re dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3453; FF 2002 715).

BGE

151 V 30 (9C_125/2022) from 10. September 2024
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 42 Abs. 3, 3bis, 4 und 5, Art. 56 Abs. 1 und 2, Art. 57, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a, Art. 59a Abs. 1 und 3, Art. 84 Abs. 1 und 2, Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG; Art. 30-30c, Art. 59 Abs. 1, Art. 59abis und Art. 76 KVV; Art. 6 Abs. 1 und 3 KVAG; nachträgliche systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle von ambulanten Spitalleistungen auf der Ebene von Prozeduren (Tarifpositionen); Herausgabe von Akten des Leistungserbringers zwecks stichprobeweiser Überprüfung der medizinischen Indikation von verrechneten Leistungen; Vorrang der statistischen Vergleichsmethode gegenüber einer analytischen Auswertung von Patientendossiers. Streitgegenstand (E. 2.1). Gesetzlicher Rahmen und Methoden der Wirtschaftlichkeitskontrolle (E. 2.2.1 und 2.2.2). Auskunftspflichten der Leistungserbringer, insbesondere Angabe der Diagnose; Frage des geeigneten Kodiersystems. Aufbereitung und Verwendung der Daten (E. 2.2.3). Die strittige Aktenedition (radiologische Befundung und ärztliche Zuweisung zu 55 anonymisierten Rechnungen für Computertomographien) erfasst keine Personendaten und tangiert das Patientengeheimnis nicht (E. 3). Übertragung von Kontrollbefugnissen der Krankenversicherer an einen Dienstleister im Bereich der Datenverarbeitung (E. 4.1). Zur Frage, ob die Akten an einen vertrauensärztlichen Dienst übermittelt werden müssen resp. ob der Dienstleister über einen solchen verfügen kann (E. 4.2). Eine stichprobenweise Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anhand von 55 Rechnungen würde nicht genügen, um eine Rückforderung zu begründen, die alle unter den fraglichen Tarifpositionen erbrachten Leistungen erfasst (vgl. BGE 150 V 178; E. 5.5). Analytische Auswertungen laufen dem Grundsatz einer wirksamen und effizienten (systematischen) Wirtschaftlichkeitskontrolle zuwider (E. 5.6). Die gesetzlichen Informationsrechte der Krankenversicherer kommen nur im Rahmen einer statistischen Methodik (Durchschnittskostenvergleich) zum Tragen (E. 5.7.1). Die datenbasierte Beurteilung, ob ein Leistungserbringer bestimmte Prozeduren systematisch zu oft abrechnet, bedingt an sich eine Differenzierung nach Krankheitsbildern resp. Indikationen (E. 5.7.2 und 5.7.3). Entgegen dem Gesetz enthalten die Rechnungen der Leistungserbringer häufig keine diagnostischen Angaben, so auch hier (E. 5.7.4). Die herausverlangten Unterlagen gleichen dieses Manko teilweise aus; regelmässig vorkommende Diskrepanzen zwischen Indikation und durchgeführter Prozedur können eine statistische Abweichung erklären (E. 5.7.5 und 5.7.6). Insofern ist die Aktenedition verhältnismässig (E. 5.7.7).

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