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Art. 84a Comunicazione di dati 295
1 Purché nessun interesse privato preponderante vi si opponga, gli organi incaricati di applicare la presente legge o di controllarne o sorvegliarne l’esecuzione possono comunicare i dati, in deroga all’articolo 33 LPGA296:297
2 …310 3 In deroga all’articolo 33 LPGA, i dati d’interesse generale in relazione all’applicazione della presente legge possono essere pubblicati. L’anonimato degli assicurati dev’essere garantito.311 4 In deroga all’articolo 33 LPGA, gli assicuratori sono autorizzati a comunicare i dati necessari alle autorità d’assistenza sociale o ad altre autorità cantonali competenti in caso di inadempienze nei pagamenti da parte dell’assicurato, se quest’ultimo, benché diffidato, non paga premi o partecipazioni ai costi, scaduti.312 5 Negli altri casi, in deroga all’articolo 33 LPGA, i dati possono essere comunicati a terzi alle condizioni seguenti:313
6 Possono essere comunicati solo i dati necessari per l’obiettivo perseguito. 7 Il Consiglio federale disciplina le modalità di comunicazione e d’informazione della persona interessata. 8 I dati sono di norma comunicati per scritto e gratuitamente. Il Consiglio federale può prevedere la riscossione di un emolumento qualora sia necessario un particolare dispendio di lavoro. 295 Introdotto dal n. I della LF del 23 giu. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2755; FF 2000205). 297 Nuovo testo giusta l’all. n. II 17 della LF del 25 set. 2015 sulle attività informative, in vigore dal 1° set. 2017 (RU 2017 4095; FF 2014 1885). 298 Nuovo testo giusta l’all. n. 2 della L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623). 299 Introdotta dall’all. n. 11 della LF del 23 giu. 2006 (Nuovo numero d’assicurato dell’AVS), in vigore dal 1° dic. 2007 (RU 2007 5259; FF 2006 471). 302 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). 303 Introdotta dall’all. n. 11 della LF del 23 dic. 2011 (RU 2012 3745; FF 20074613, 2010 6923). Nuovo testo giusta l’all. n. II 17 della LF del 25 set. 2015 sulle attività informative, in vigore dal 1° set. 2017 (RU 2017 4095; FF 2014 1885). 306 Introdotto dall’all. n. 28 della LF del 19 dic. 2008 (Protezione degli adulti, diritto delle persone e diritto della filiazione), in vigore dal 1° gen. 2013 (RU 2011 725; FF 2006 6391). 308 Introdotto dall’all. n. 11 della LF del 23 dic. 2011 (RU 2012 3745; FF 20074613, 2010 6923). Abrogato dall’all. n. II 17 della LF del 25 set. 2015 sulle attività informative, con effetto dal 1° set. 2017 (RU 2017 4095; FF 2014 1885). 309 Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’AF del 21 giu. 2002, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3453; FF 2002 715). 310 Abrogato dal n. I dell’O dell’AF del 21 giu. 2002, con effetto dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3453; FF 2002 715). 311 Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’AF del 21 giu. 2002, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3453; FF 2002 715). 312 Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’AF del 21 giu. 2002, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3453; FF 2002 715). 313 Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’AF del 21 giu. 2002, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3453; FF 2002 715). BGE
151 V 30 (9C_125/2022) from 10. September 2024
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 42 Abs. 3, 3bis, 4 und 5, Art. 56 Abs. 1 und 2, Art. 57, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a, Art. 59a Abs. 1 und 3, Art. 84 Abs. 1 und 2, Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG; Art. 30-30c, Art. 59 Abs. 1, Art. 59abis und Art. 76 KVV; Art. 6 Abs. 1 und 3 KVAG; nachträgliche systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle von ambulanten Spitalleistungen auf der Ebene von Prozeduren (Tarifpositionen); Herausgabe von Akten des Leistungserbringers zwecks stichprobeweiser Überprüfung der medizinischen Indikation von verrechneten Leistungen; Vorrang der statistischen Vergleichsmethode gegenüber einer analytischen Auswertung von Patientendossiers. Streitgegenstand (E. 2.1). Gesetzlicher Rahmen und Methoden der Wirtschaftlichkeitskontrolle (E. 2.2.1 und 2.2.2). Auskunftspflichten der Leistungserbringer, insbesondere Angabe der Diagnose; Frage des geeigneten Kodiersystems. Aufbereitung und Verwendung der Daten (E. 2.2.3). Die strittige Aktenedition (radiologische Befundung und ärztliche Zuweisung zu 55 anonymisierten Rechnungen für Computertomographien) erfasst keine Personendaten und tangiert das Patientengeheimnis nicht (E. 3). Übertragung von Kontrollbefugnissen der Krankenversicherer an einen Dienstleister im Bereich der Datenverarbeitung (E. 4.1). Zur Frage, ob die Akten an einen vertrauensärztlichen Dienst übermittelt werden müssen resp. ob der Dienstleister über einen solchen verfügen kann (E. 4.2). Eine stichprobenweise Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anhand von 55 Rechnungen würde nicht genügen, um eine Rückforderung zu begründen, die alle unter den fraglichen Tarifpositionen erbrachten Leistungen erfasst (vgl. BGE 150 V 178; E. 5.5). Analytische Auswertungen laufen dem Grundsatz einer wirksamen und effizienten (systematischen) Wirtschaftlichkeitskontrolle zuwider (E. 5.6). Die gesetzlichen Informationsrechte der Krankenversicherer kommen nur im Rahmen einer statistischen Methodik (Durchschnittskostenvergleich) zum Tragen (E. 5.7.1). Die datenbasierte Beurteilung, ob ein Leistungserbringer bestimmte Prozeduren systematisch zu oft abrechnet, bedingt an sich eine Differenzierung nach Krankheitsbildern resp. Indikationen (E. 5.7.2 und 5.7.3). Entgegen dem Gesetz enthalten die Rechnungen der Leistungserbringer häufig keine diagnostischen Angaben, so auch hier (E. 5.7.4). Die herausverlangten Unterlagen gleichen dieses Manko teilweise aus; regelmässig vorkommende Diskrepanzen zwischen Indikation und durchgeführter Prozedur können eine statistische Abweichung erklären (E. 5.7.5 und 5.7.6). Insofern ist die Aktenedition verhältnismässig (E. 5.7.7). |
