Legge federale
sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali
(LPGA)


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Art. 64 Cura medica

1 La cu­ra me­di­ca è as­sun­ta esclu­si­va­men­te da un’uni­ca as­si­cu­ra­zio­ne so­cia­le nel­la mi­su­ra in cui le pre­sta­zio­ni so­no pre­scrit­te dal­la leg­ge.

2 Se le con­di­zio­ni del­la sin­go­la leg­ge so­no sod­di­sfat­te, la cu­ra me­di­ca, nei li­mi­ti le­ga­li e nel se­guen­te or­di­ne è a ca­ri­co:

a.
dell’as­si­cu­ra­zio­ne mi­li­ta­re;
b.
dell’as­si­cu­ra­zio­ne con­tro gli in­for­tu­ni;
c.
dell’as­si­cu­ra­zio­ne per l’in­va­li­di­tà;
d.
dell’as­si­cu­ra­zio­ne con­tro le ma­lat­tie.

3 L’as­si­cu­ra­to­re so­cia­le te­nu­to a ver­sa­re pre­sta­zio­ni as­su­me da so­lo e il­li­mi­ta­ta­men­te i co­sti del­la cu­ra ospe­da­lie­ra an­che se il dan­no al­la sa­lu­te è so­lo par­zial­men­te ri­con­du­ci­bi­le a un even­to as­si­cu­ra­to di cui è te­nu­to ad as­su­me­re la co­per­tu­ra.

4 L’as­si­cu­ra­to­re so­cia­le te­nu­to a ver­sa­re pre­sta­zio­ni pren­de inol­tre a ca­ri­co i dan­ni al­la sa­lu­te per i qua­li in ge­ne­ra­le non de­ve ri­spon­de­re se es­si in­sor­go­no nel cor­so di una cu­ra me­di­ca ospe­da­lie­ra e non pos­so­no es­se­re cu­ra­ti se­pa­ra­ta­men­te.

BGE

134 V 1 () from 29. November 2007
Regeste: Art. 64 ATSG; Leistungspflicht der Invalidenversicherung bei einem Behandlungskomplex. Mehrere, in stationärer Heilbehandlung erbrachte medizinische Massnahmen fallen, je für sich allein, in den Zuständigkeitsbereich verschiedener Versicherungen und werden zwar gleichzeitig erbracht, betreffen jedoch voneinander abgrenzbare Gesundheitsschäden. Dieser Sachverhalt ist grundsätzlich nicht unter Art. 64 Abs. 3 ATSG zu subsumieren. Vielmehr hat der Gesetzgeber in solchen Fällen eine Koordination im Sinne der absoluten Priorität zu Lasten der nach Art. 64 Abs. 2 ATSG leistungspflichtigen Sozialversicherung nicht beabsichtigt (E. 8.1).

142 V 538 (9C_337/2016, 9C_383/2016) from 17. November 2016
Regeste: Art. 9 Abs. 2 IVG; aArt. 22quater Abs. 2 IVV, in Kraft gestanden bis 31. Dezember 2007; Art. 3 Abs. 1, Art. 4 Abs. 1 lit. a, Art. 19 f. und Ziff. 4 Anhang VI (Schweiz) der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (in Kraft gestanden bis 31. März 2012): Versicherungsmässige Voraussetzungen in Bezug auf Eingliederungsmassnahmen bei Kindern von in der Schweiz erwerbstätigen Grenzgängern. Art. 9 Abs. 2 IVG und aArt. 22quater Abs. 2 IVV, welche die Unterstellung von Kindern von in der Schweiz tätigen Grenzgängern unter die schweizerische Invalidenversicherung nicht vorsehen, halten sich im Rahmen der Verordnung Nr. 1408/71 und verstossen insbesondere nicht gegen das Gleichbehandlungsgebot von Art. 3 Abs. 1 (E. 6).

146 V 129 (9C_529/2019, 9C_530/2019) from 11. Mai 2020
Regeste: Art. 70 Abs. 2 ATSG; Vorleistungspflicht; Gesetzeslücke. In Ergänzung von Art. 70 Abs. 2 ATSG ist die Invalidenversicherung vorleistungspflichtig für Hilfsmittel, deren Übernahme durch die Invaliden- oder Unfallversicherung umstritten (und durch die Krankenversicherung ausgeschlossen) ist (E. 5.6).

147 V 16 (8C_569/2019) from 28. August 2020
Regeste: a Art. 43 ATSG; Art. 18 Abs. 1 UVV in der bis am 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Fassung; Abklärung des Anspruchs auf Hauspflegeleistungen. Art. 43 ATSG statuiert keine Rechtspflicht, eine bestimmte Methode, genau definierte Verfahren oder Standards für die Abklärung hinsichtlich des individuell-konkreten Pflegebedarfs zu verwenden. Dafür bedürfte es einer spezifischen normativen Vorgabe, die nicht auf dem Weg der Rechtsprechung, sondern durch den zuständigen Verordnungsgeber zu schaffen wäre (E. 7.4).

151 V 1 (9C_480/2022) from 29. August 2024
Regeste: Art. 69 Abs. 1 und 2 ATSG, Art. 122 Abs. 1 KVV; Art. 14 und 15 ATSG; Art. 25a Abs. 1 KVG, Art. 7 Abs. 1 und Abs. 2 lit. c KLV; Art. 9 ATSG, Art. 42 und 42ter Abs. 1 und Abs. 3 IVG; intersystemische Koordination von Beiträgen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an Kosten der Grundpflege (Sachleistung) im Verhältnis zur Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung (Geldleistung); keine Kürzung der Pflegebeiträge zufolge Überentschädigung (Änderung der Rechtsprechung). Beim Zusammentreffen von Leistungen verschiedener Sozialversicherungen beurteilt sich die Überentschädigung grundsätzlich nach dem Kongruenzprinzip (E. 6.1). Im Verhältnis von Grundpflegebeiträgen und Hilflosenentschädigung stellte die bisherige Rechtsprechung entscheidend auf das Kriterium der gleichartigen Pflege resp. Hilfestellung ab (E. 6.2 und 6.3). Für die Frage nach der Gleichartigkeit der Versicherungsleistungen (Art. 69 Abs. 1 ATSG) ist vorab die Begrifflichkeit von Art. 14 f. ATSG (Sach- oder Geldleistungen) massgebend (E. 6.4). Überentschädigung setzt daher funktionale Kongruenz voraus, was Natur und Wirkungsweise der konkurrierenden Leistungen betrifft; Krankenpflegebeiträge und Hilflosenentschädigung sind funktional verschiedenartig (E. 6.5). Die Vorgabe, wonach nur Leistungen "gleicher Zweckbestimmung" in die Überentschädigungsrechnung einbezogen werden, erfordert zusätzlich sachliche Kongruenz des versicherten Aufwands (inhaltliche Übereinstimmung der Grundpflege und der Hilfestellungen in alltäglichen Lebensverrichtungen); Pflegebeiträge und Hilflosenentschädigung verhalten sich diesbezüglich weitgehend komplementär zueinander (E. 6.6). In der Lehre herrscht die Ansicht vor, Art. 69 Abs. 2 ATSG sei einer Globalmethode verpflichtet, die die in Abs. 1 statuierte Kongruenzmethode verdränge resp. relativiere (E. 8.2). Auch mit Blick auf die Entstehungsgeschichte von Art. 69 ATSG zeigt sich, dass ein solcher Widerspruch nicht besteht; Abs. 2 lässt die in Abs. 1 geregelte Frage, welche zusammentreffenden Leistungen bei der Berechnung der Überentschädigung berücksichtigt werden, unberührt (E. 8.3). Art. 122 Abs. 1 KVV bietet ebenfalls keine Rechtsgrundlage zur Kürzung von Grundpflegebeiträgen im Verhältnis zu einer Hilflosenentschädigung (E. 9).

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