Ordonnance
sur l’assurance-maladie
(OAMal)

¹ Dans le cas d’un mod­èle de rémun­éra­tion de type DRG (Dia­gnos­is Re­lated Groups), le fourn­is­seur de presta­tions doit mu­nir d’un numéro d’iden­ti­fic­a­tion unique les fichiers de don­nées avec les in­dic­a­tions ad­min­is­trat­ives et médicales visées à l’art 59, al. 1. Le DFI fixe la struc­ture uni­forme au niveau suisse des fichiers de don­nées.

² Les dia­gnostics et les procé­dures visés à l’art 59, al. 1, let. c, doivent être codés con­formé­ment aux clas­si­fic­a­tions men­tion­nées pour la stat­istique médicale des hôpitaux au ch. 62 de l’an­nexe à l’or­don­nance du 30 juin 1993 sur les relevés stat­istiques²²³.

³ Le fourn­is­seur de presta­tions trans­met sim­ul­tané­ment avec la fac­ture les fichiers de don­nées avec les in­dic­a­tions ad­min­is­trat­ives et médicales visées à l’art 59, al. 1, au ser­vice de ré­cep­tion des don­nées de l’as­sureur. Il doit être garanti que seul ce ser­vice de ré­cep­tion des don­nées ob­tienne l’ac­cès aux in­dic­a­tions médicales.

⁴ Le ser­vice de ré­cep­tion des don­nées déter­mine pour quelles fac­tures un ex­a­men plus ap­pro­fondi est né­ces­saire et trans­met à l’as­sureur les in­dic­a­tions né­ces­saires à cet ef­fet. L’as­sureur ne peut pas don­ner au ser­vice de ré­cep­tion des don­nées, pour des fac­tures in­di­vidu­elles, d’in­struc­tions con­cernant la trans­mis­sion des don­nées.

⁵ Si des ren­sei­gne­ments sup­plé­mentaires d’or­dre médic­al au sens de l’art. 42, al. 4, de la loi sont exigés du fourn­is­seur de presta­tions par l’as­sureur au cours de l’ex­a­men, l’as­sureur doit in­form­er la per­sonne as­surée sur les pos­sib­il­ités dont elle dis­pose selon l’art. 42, al. 5, de la loi.

⁶ Chaque as­sureur doit dis­poser d’un ser­vice de ré­cep­tion des don­nées. Ce derni­er doit être cer­ti­fié au sens de l’art. 11 de la loi fédérale du 19 juin 1992 sur la pro­tec­tion des don­nées²²⁴.

⁷ L’as­sureur in­forme spon­tané­ment le pré­posé visé à l’art. 26 de la loi fédérale du 19 juin 1992 sur la pro­tec­tion des don­nées de la cer­ti­fic­a­tion de son ser­vice de ré­cep­tion des don­nées ou du ren­ou­velle­ment de la cer­ti­fic­a­tion. Le pré­posé peut ex­i­ger à tout mo­ment du ser­vice de ré­cep­tion des don­nées ou de l’or­gan­isme de cer­ti­fic­a­tion les doc­u­ments déter­min­ants pour la cer­ti­fic­a­tion ou le ren­ou­velle­ment de la cer­ti­fic­a­tion. Le pré­posé pub­lie une liste des ser­vices de ré­cep­tion des don­nées cer­ti­fiés.