Ordonnance
sur l’assurance-maladie
(OAMal)

¹ Les as­sureurs trans­mettent régulière­ment à l’OF­SP, con­formé­ment à l’art. 21, al. 2, let. a à c, LAMal, les don­nées suivantes par as­suré:

a.

don­nées so­ciodé­mo­graph­iques:

1.

code de li­ais­on,

2.

âge, sexe et lieu de résid­ence,

3.

groupe de risques au sens de l’art. 11 de l’or­don­nance du 19 oc­tobre 2016 sur la com­pens­a­tion des risques (OCoR)¹⁰⁴ et ré­par­ti­tion de l’as­suré en groupes de coûts phar­ma­ceut­iques au sens de l’art. 12 OCoR;

b.

don­nées sur la couver­ture d’as­sur­ance:

1.

début et fin de couver­ture,

2.

pro­priétés de la prime, tell­es que champ ter­rit­ori­al d’activ­ité de l’as­sureur, ré­gion de prime, catégor­ie des formes par­ticulières d’as­sur­ance au sens des art. 93 à 101, forme d’as­sur­ance, désig­na­tion du mod­èle d’as­sur­ance et son ab­révi­ation, ap­par­ten­ance de la per­sonne as­surée à un mén­age com­port­ant plusieurs en­fants ou jeunes adultes, barème de primes dans l’as­sur­ance avec bo­nus, hauteur de la fran­chise et couver­ture des ac­ci­dents,

3.

in­dic­a­tion du mont­ant de la prime avec et sans la con­tri­bu­tion du can­ton, sup­plé­ment de prime au sens de l’art. 8, ré­duc­tions de primes et autres ra­bais,

4.

in­dic­a­tion si la couver­ture d’as­sur­ance au sens de l’art. 3, al. 4, LAMal est sus­pen­due ou non,

5.

in­dic­a­tion si l’as­suré est sou­mis à la com­pens­a­tion des risques ou non,

6.

rais­ons des muta­tions de couver­ture, tell­es qu’en­trée et sortie, nais­sance, décès, change­ment d’as­sureur et change­ment in­terne,

7.

coûts totaux des presta­tions rémun­érées et par­ti­cip­a­tion aux coûts,

8.

pour les as­surés qui sont sortis l’une des an­nées an­térieures, date de sortie;

c.

don­nées sur les dé­comptes de presta­tions re­latifs aux couver­tures au sens de la let. b:

1.

numéro de dé­compte, sous forme pseud­onymisée,

2.

date du dé­compte,

3.

dates de début et de fin de traite­ment,

4.

coûts totaux des presta­tions rémun­érées et par­ti­cip­a­tion aux coûts,

5.

in­dic­a­tions re­l­at­ives au fourn­is­seur de presta­tions, tell­es que numéro de re­gistre créan­ci­er ou iden­ti­fi­ant (Glob­al Loc­a­tion Num­ber, GLN),

6.

do­maine du cata­logue de presta­tions, tel que mal­ad­ie, préven­tion, in­firm­ité con­gén­itale, ac­ci­dent et ma­ter­nité,

7.

type de presta­tions, tel que type de traite­ment, type de tarif et type de coûts,

8.

mont­ant fac­turé, mont­ant pris en charge, mont­ant de la part de la fran­chise et de la quote-part,

9.

dans le cas de presta­tions hos­pit­al­ières: con­tri­bu­tion aux frais de sé­jour hos­pit­al­i­er et durée du sé­jour,

10.

dans le cas de presta­tions am­bu­latoires, nombre de con­sulta­tions.

^1bisEn vue de la prise en charge visée aux art. 71a à 71c, ils trans­mettent chaque an­née à l’OF­SP les in­form­a­tions suivantes pour chaque as­suré:

a.

la date de ré­cep­tion de la de­mande de prise en charge;

b.

l’in­dic­a­tion du médic­a­ment;

c.

le nom du médic­a­ment;

d.

le nom du tit­u­laire de l’autor­isa­tion;

e.

la catégor­ie de bénéfices;

f.

la dé­cision re­l­at­ive aux presta­tions;

g.

la date de la dé­cision re­l­at­ive aux presta­tions;

h.

le mont­ant de la prise en charge en cas de dé­cision pos­it­ive.¹⁰⁵

² Ils fourn­is­sent à l’OF­SP toutes les don­nées par voie élec­tro­nique, qu’il s’agisse de don­nées agrégées ou par as­suré. En cas d’ad­apt­a­tion des relevés, ils peuvent en être dis­pensés par l’OF­SP, à leur de­mande et pour une péri­ode lim­itée, s’ils ne dis­posent pas des moy­ens tech­niques né­ces­saires.

³ Les as­sureurs fourn­is­sent à l’OF­SP les don­nées visées à l’al. 2 à leurs frais, de man­ière ex­acte et com­plète et dans les délais im­partis.

⁴ Ils trans­mettent à l’OF­SP, régulière­ment et à leurs frais, les don­nées com­plètes du re­gistre du code-créan­ci­ers.

⁵ L’OF­SP veille à ce que la com­mu­nic­a­tion des don­nées re­quises oc­ca­sionne aus­si peu de trav­ail que pos­sible aux as­sureurs.

⁶ Afin de lim­iter les coûts, l’OF­SP peut ap­par­i­er les don­nées visées à l’al. 1 avec d’autres sources de don­nées pour autant que l’ac­com­p­lisse­ment des tâches visées à l’art. 21, al. 2, let. a à c, LAMal le re­quière. Il ne peut les ap­par­i­er pour l’ac­com­p­lisse­ment d’autres tâches que si les don­nées visées à l’al. 1 ont été an­onymisées.

⁷ L’OF­SP émet, après avoir con­sulté les as­sureurs, des dir­ect­ives sur les mesur­es à pren­dre en vertu des al. 1 à 4.

⁸ L’ex­ploit­a­tion des don­nées au sens de l’art. 21, al. 3, LAMal com­prend toute forme de traite­ment au sens du droit fédéral de la pro­tec­tion des don­nées, y com­pris la com­mu­nic­a­tion de don­nées.

⁹ L’OF­SP met les ré­sultats is­sus des don­nées visées à l’al. 2 à la dis­pos­i­tion des or­ganes par­ti­cipant à l’ex­écu­tion de la LAMal, à l’ex­cep­tion des ré­sultats is­sus des don­nées visées à l’al. 1^bis. Il veille à garantir l’an­onymat des as­surés.¹⁰⁶