Ordinanza
sull’assicurazione malattie
(OAMal)

¹ L’as­si­cu­ra­zio­ne ob­bli­ga­to­ria del­le cu­re me­di­co-sa­ni­ta­rie as­su­me i co­sti di un me­di­ca­men­to am­mes­so nell’elen­co del­le spe­cia­li­tà per un im­pie­go che non rien­tra nell’in­for­ma­zio­ne pro­fes­sio­na­le ap­pro­va­ta da Swiss­me­dic o nel­la li­mi­ta­zio­ne sta­bi­li­ta nell’elen­co del­le spe­cia­li­tà se­con­do l’ar­ti­co­lo 73, se:

a.

l’im­pie­go del me­di­ca­men­to co­sti­tui­sce un pre­sup­po­sto in­di­spen­sa­bi­le per l’ese­cu­zio­ne di un’al­tra pre­sta­zio­ne as­sun­ta dall’as­si­cu­ra­zio­ne ob­bli­ga­to­ria del­le cu­re me­di­co-sa­ni­ta­rie e ta­le pre­sta­zio­ne è chia­ra­men­te pre­do­mi­nan­te;

b.

l’im­pie­go del me­di­ca­men­to pro­met­te un ele­va­to be­ne­fi­cio te­ra­peu­ti­co con­tro una ma­lat­tia che può ave­re esi­to le­ta­le per l’as­si­cu­ra­to o pro­vo­ca­re dan­ni gra­vi e cro­ni­ci al­la sua sa­lu­te e, a cau­sa del­la man­can­za di al­ter­na­ti­ve te­ra­peu­ti­che, un al­tro trat­ta­men­to omo­lo­ga­to ef­fi­ca­ce non è di­spo­ni­bi­le; op­pu­re

c.

l’im­pie­go del me­di­ca­men­to ser­ve da mi­su­ra di pre­ven­zio­ne se­con­do l’ar­ti­co­lo 33 let­te­ra d nell’am­bi­to di una pro­fi­las­si po­st-espo­si­zio­ne e un’even­tua­le ap­pa­ri­zio­ne del­la ma­lat­tia può ave­re esi­to le­ta­le per l’as­si­cu­ra­to o pro­vo­ca­re dan­ni gra­vi e cro­ni­ci al­la sua sa­lu­te.

² Il DFI sta­bi­li­sce le ca­te­go­rie per la va­lu­ta­zio­ne del be­ne­fi­cio te­ra­peu­ti­co di cui al ca­po­ver­so 1 let­te­ra b.

³ L’as­si­cu­ra­to­re sta­bi­li­sce l’im­por­to del­la ri­mu­ne­ra­zio­ne d’in­te­sa con il ti­to­la­re dell’omo­lo­ga­zio­ne a par­ti­re dal prez­zo di fab­bri­ca per la con­se­gna. De­ve ga­ran­ti­re che:

a.

nei ca­si di cui al ca­po­ver­so 1 let­te­re a e c, sia ap­pli­ca­to uno scon­to di prez­zo sul cor­ri­spon­den­te prez­zo di fab­bri­ca per la con­se­gna iscrit­to nell’elen­co del­le spe­cia­li­tà; il DFI sta­bi­li­sce lo scon­to di prez­zo; ta­le scon­to am­mon­ta al mas­si­mo al 30 per cen­to;

b.

nei ca­si di cui al ca­po­ver­so 1 let­te­ra b, i co­sti as­sun­ti sia­no pro­por­zio­na­ti al be­ne­fi­cio te­ra­peu­ti­co; il DFI sta­bi­li­sce uno scon­to di prez­zo sul cor­ri­spon­den­te prez­zo di fab­bri­ca per la con­se­gna iscrit­to nell’elen­co del­le spe­cia­li­tà in fun­zio­ne del­le ca­te­go­rie per la va­lu­ta­zio­ne del be­ne­fi­cio te­ra­peu­ti­co; ta­le scon­to am­mon­ta al mas­si­mo al 50 per cen­to.

⁴ L’as­si­cu­ra­to­re può ap­pli­ca­re uno scon­to di prez­zo su­pe­rio­re agli scon­ti di prez­zo mas­si­mi se­con­do il ca­po­ver­so 3, se:

a.

il prez­zo di fab­bri­ca per la con­se­gna de­ve es­se­re ri­dot­to al li­vel­lo me­dio di prez­zo del ge­ne­ri­co o del me­di­ca­men­to bio­si­mi­la­re; op­pu­re

b.

so­no sta­ti fis­sa­ti con­di­zio­ni e one­ri ri­guar­dan­ti l’im­por­to del­la ri­mu­ne­ra­zio­ne.

⁵ In ca­so di co­sti te­ra­peu­ti­ci an­nua­li o gior­na­lie­ri mol­to bas­si, l’as­si­cu­ra­to­re può pre­scin­de­re da scon­ti di prez­zo. Il DFI sta­bi­li­sce quan­do i co­sti te­ra­peu­ti­ci an­nua­li o gior­na­lie­ri so­no da con­si­de­rar­si mol­ti bas­si.