Ordonnance
sur l’assurance-maladie
(OAMal)

¹ L’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins prend en charge les coûts d’un médic­a­ment ad­mis dans la liste des spé­ci­al­ités et util­isé pour une autre in­dic­a­tion que celle autor­isée par Swiss­med­ic ou prévue par la lim­it­a­tion fixée dans la liste des spé­ci­al­ités, au sens de l’art. 73, dans les cas suivants:

a.

l’us­age du médic­a­ment con­stitue un préal­able in­dis­pens­able à la réal­isa­tion d’une autre presta­tion prise en charge par l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins et celle-ci est large­ment pré­dom­in­ante;

b.

l’us­age du médic­a­ment per­met d’escompt­er un grand bénéfice théra­peut­ique contre une mal­ad­ie sus­cept­ible d’être mor­telle pour l’as­suré ou de lui caus­er des problèmes de santé graves et chro­niques et, faute d’al­tern­at­ive théra­peut­ique, aucun autre traite­ment ef­ficace autor­isé n’est dispon­ible;

c.

l’us­age du médic­a­ment sert à une mesure de préven­tion visée à l’art. 33, let. d, dans le cadre d’une pro­phy­lax­ie post-ex­pos­i­tion et l’ap­par­i­tion éven­tuelle de la mal­ad­ie est sus­cept­ible d’être mor­telle pour l’as­suré ou de lui caus­er des problèmes de santé graves et chro­niques.

² Le DFI déter­mine les catégor­ies ser­vant à évalu­er le bénéfice théra­peut­ique au sens de l’al. 1, let. b.

³ L’as­sureur déter­mine le mont­ant de la prise en charge sur la base du prix de fab­rique, après avoir con­sulté le tit­u­laire de l’autor­isa­tion. Il doit garantir:

a.

dans les cas prévus à l’al. 1, let. a et c, l’ap­plic­a­tion d’un abatte­ment du prix de fab­rique cor­res­pond­ant in­scrit dans la liste des spé­ci­al­ités; le DFI fixe le mont­ant de l’abatte­ment; ce­lui-ci s’élève au max­im­um à 30 %;

b.

dans les cas prévus à l’al. 1, let. b, une prise en charge des coûts qui soit rais­on­nable­ment pro­por­tion­née au bénéfice théra­peut­ique; le DFI fixe un abatte­ment par rap­port au prix de fab­rique cor­res­pond­ant in­scrit dans la liste des spé­ci­al­ités en fonc­tion des catégor­ies définies pour l’évalu­ation du bénéfice théra­peut­ique; l’abatte­ment s’élève au max­im­um à 50 %.

⁴ L’as­sureur peut procéder à des abatte­ments de prix supérieurs aux abatte­ments max­im­aux prévus à l’al. 3, dans les cas suivants:

a.

le prix de fab­rique doit être abais­sé au niveau moy­en des prix des génériques ou des bi­osim­il­aires;

b.

des con­di­tions ou des charges ont été fixées pour le mont­ant de la prise en charge.

⁵ Si les coûts an­nuels ou journ­ali­ers d’une thérapie sont très bas, l’as­sureur peut ren­on­cer à un abatte­ment de prix. Le DFI défin­it quels coûts an­nuels ou journ­ali­ers d’une thérapie peuvent être qual­i­fiés de très bas.