Ordinanza
sull’assicurazione malattie
(OAMal)


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Art. 33 Prestazioni generali

Sen­ti­ta la com­mis­sio­ne com­pe­ten­te, il Di­par­ti­men­to fe­de­ra­le dell’in­ter­no (DFI) de­si­gna:130

a.
le pre­sta­zio­ni di­spen­sa­te dai me­di­ci o dai chi­ro­pra­ti­ci i cui co­sti non so­no as­sun­ti dall’as­si­cu­ra­zio­ne ob­bli­ga­to­ria del­le cu­re me­di­co-sa­ni­ta­rie o so­no as­sun­ti so­lo a de­ter­mi­na­te con­di­zio­ni;
b.131
le pre­sta­zio­ni di cui agli ar­ti­co­li 25 ca­po­ver­so 2 e 25a ca­po­ver­si 1 e 2 del­la leg­ge, non di­spen­sa­te dai me­di­ci o dai chi­ro­pra­ti­ci;
c.
le pre­sta­zio­ni, nuo­ve o con­te­sta­te, la cui ef­fi­ca­cia, ido­nei­tà ed eco­no­mi­ci­tà so­no an­co­ra in fa­se di va­lu­ta­zio­ne; sta­bi­li­sce le con­di­zio­ni e l’en­ti­tà del­la ri­mu­ne­ra­zio­ne a ca­ri­co dell’as­si­cu­ra­zio­ne ob­bli­ga­to­ria del­le cu­re me­di­co-sa­ni­ta­rie;
d.
le mi­su­re di pre­ven­zio­ne di cui all’ar­ti­co­lo 26 del­la leg­ge, le pre­sta­zio­ni di ma­ter­ni­tà di cui all’ar­ti­co­lo 29 ca­po­ver­so 2 let­te­re a e c del­la leg­ge e le cu­re den­ta­rie di cui all’ar­ti­co­lo 31 ca­po­ver­so 1 del­la leg­ge;
e.
i mez­zi e gli ap­pa­rec­chi di cui all’ar­ti­co­lo 52 ca­po­ver­so 1 let­te­ra a nu­me­ro 3 del­la leg­ge a ca­ri­co dell’as­si­cu­ra­zio­ne ob­bli­ga­to­ria del­le cu­re me­di­co-sa­ni­ta­rie; sta­bi­li­sce gli im­por­ti mas­si­mi del­la cor­ri­spet­ti­va ri­mu­ne­ra­zio­ne;
f.
il con­tri­bu­to al­le spe­se di cu­ra bal­nea­re di cui all’ar­ti­co­lo 25 ca­po­ver­so 2 let­te­ra c del­la leg­ge; que­sto con­tri­bu­to ser­ve a co­pri­re le spe­se non co­per­te da al­tre pre­sta­zio­ni dell’as­si­cu­ra­zio­ne ob­bli­ga­to­ria del­le cu­re me­di­co-sa­ni­ta­rie; può es­se­re ac­cor­da­to al mas­si­mo du­ran­te 21 gior­ni per an­no ci­vi­le;
g.
il con­tri­bu­to al­le spe­se di tra­spor­to e di sal­va­tag­gio di cui all’ar­ti­co­lo 25 ca­po­ver­so 2 let­te­ra g del­la leg­ge; i tra­spor­ti da un ospe­da­le a un al­tro, ne­ces­sa­ri dal pro­fi­lo me­di­co, fan­no par­te del trat­ta­men­to ospe­da­lie­ro;
h.132
la pro­ce­du­ra di va­lu­ta­zio­ne dei bi­so­gni di cu­re;
i.133
il con­tri­bu­to al­le cu­re pre­vi­sto dall’ar­ti­co­lo 25a ca­po­ver­si 1 e 4 del­la leg­ge, dif­fe­ren­zia­to in fun­zio­ne del bi­so­gno di cu­re.

130 Nuo­vo te­sto giu­sta l’all. n. 3 dell’O del 18 nov. 2015 sul­la vi­gi­lan­za sull’as­si­cu­ra­zio­ne ma­lat­tie, in vi­go­re dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5165).

131 Nuo­vo te­sto giu­sta il n. I dell’O del 24 giu. 2009, in vi­go­re dal 1° gen. 2011 (RU 2009 35256847n. II 2).

132 In­tro­dot­ta dal n. I dell’O del 24 giu. 2009, in vi­go­re dal 1° gen. 2011 (RU 2009 35256847n. II 2).

133 In­tro­dot­ta dal n. I dell’O del 24 giu. 2009, in vi­go­re dal 1° gen. 2011 (RU 2009 35256847n. II 2).

BGE

150 V 281 (9C_169/2023) from 29. Mai 2024
Regeste: a Art. 7 Abs. 1 und 2 sowie Art. 7a Abs. 1 und 3 KLV; anwendbarer Tarif bei Spitexleistungen an pflegebedürftige Personen in einer (kein anerkanntes Pflegeheim darstellenden) stationären Einrichtung. Von einer zugelassenen Spitex-Organisation erbrachte Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV an pflegebedürftige Personen in einer stationären Einrichtung, die kein anerkanntes Pflegeheim darstellt (z.B. in einem Behindertenheim), sind nicht nach dem Pflegeheimtarif gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV, sondern gemäss demjenigen für ambulante Leistungserbringer nach Art. 7a Abs. 1 KLV zu vergüten (E. 5). Dies gilt auch, wenn es sich um sog. In-House-Pflege handelt (E. 7).

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