Ordonnance
sur l’assurance-maladie
(OAMal)


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Art. 30 Données des fournisseurs de prestations 112

Les fourn­is­seurs de presta­tions com­mu­niquent à l’Of­fice fédéral de la stat­istique (OFS) les don­nées suivantes con­formé­ment à l’art. 59a, al. 1, LAMal, pour autant qu’elles soi­ent né­ces­saires au con­trôle du ca­ra­ctère économique et de la qual­ité de leurs presta­tions tel que prévu par la LAMal:

a.
les don­nées sur l’activ­ité (art. 59a, al. 1, let. a, LAMal), not­am­ment:
1.
le genre d’activ­ité et l’of­fre de presta­tions,
2.
les sites,
3.
l’in­fra­struc­ture tech­nico-médicale,
4.
la forme jur­idique et le type de con­tri­bu­tion pub­lique;
b.
les don­nées sur le per­son­nel (art. 59a, al. 1, let. b, LAMal), not­am­ment:
1.
l’ef­fec­tif du per­son­nel,
2.
l’of­fre de form­a­tion de base et de form­a­tion post­grade,
3.
les don­nées sur le volume d’oc­cu­pa­tion et la fonc­tion ain­si que les ca­ra­ctéristiques so­ciodé­mo­graph­iques,
4.
les don­nées sur le per­son­nel en form­a­tion de base ou en form­a­tion post­grade;
c.
les don­nées re­l­at­ives aux pa­tients (art. 59a, al. 1, let. c, LAMal), not­am­ment:
1.
les con­sulta­tions am­bu­latoires, les en­trées et sorties, les jours de soins et l’oc­cu­pa­tion des lits,
2.
les dia­gnostics, le de­gré de mor­bid­ité, le type d’en­trée et de sortie, le be­soin en soins et les ca­ra­ctéristiques so­ciodé­mo­graph­iques;
d.
les don­nées con­cernant les presta­tions (art. 59a, al. 1, let. d, LAMal), not­am­ment:
1.
le genre de presta­tions, les ex­a­mens et les traite­ments,
2.
le volume des presta­tions;
e.
les don­nées sur les coûts des presta­tions hos­pit­al­ières (art. 59a, al. 1, let. d, LAMal), not­am­ment les coûts de re­vi­ent et les produits par cas;
f.
les don­nées fin­an­cières (art. 59a, al. 1, let. e, LAMal), not­am­ment:
1.
les charges d’ex­ploit­a­tion de la compt­ab­il­ité fin­an­cière, la compt­ab­il­ité des salaires et la compt­ab­il­ité des im­mob­il­isa­tions,
2.
les produits d’ex­ploit­a­tion de la compt­ab­il­ité fin­an­cière,
3.
le ré­sultat d’ex­ploit­a­tion de la compt­ab­il­ité fin­an­cière;
g.
les in­dic­ateurs de qual­ité médi­caux (art. 59a, al. 1, let. f, LAMal), not­am­ment les don­nées dont l’ana­lyse per­met de déter­miner dans quelle mesure les presta­tions médicales sont ef­ficaces, ef­fi­cientes, ap­pro­priées, sûres, centrées sur les be­soins du pa­tient, non dis­crim­in­atoires et fournies à temps.

112 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de l’O du 29 juin 2016, en vi­gueur depuis le 1er août 2016 (RO 2016 2689).

BGE

151 V 30 (9C_125/2022) from 10. September 2024
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 42 Abs. 3, 3bis, 4 und 5, Art. 56 Abs. 1 und 2, Art. 57, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a, Art. 59a Abs. 1 und 3, Art. 84 Abs. 1 und 2, Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG; Art. 30-30c, Art. 59 Abs. 1, Art. 59abis und Art. 76 KVV; Art. 6 Abs. 1 und 3 KVAG; nachträgliche systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle von ambulanten Spitalleistungen auf der Ebene von Prozeduren (Tarifpositionen); Herausgabe von Akten des Leistungserbringers zwecks stichprobeweiser Überprüfung der medizinischen Indikation von verrechneten Leistungen; Vorrang der statistischen Vergleichsmethode gegenüber einer analytischen Auswertung von Patientendossiers. Streitgegenstand (E. 2.1). Gesetzlicher Rahmen und Methoden der Wirtschaftlichkeitskontrolle (E. 2.2.1 und 2.2.2). Auskunftspflichten der Leistungserbringer, insbesondere Angabe der Diagnose; Frage des geeigneten Kodiersystems. Aufbereitung und Verwendung der Daten (E. 2.2.3). Die strittige Aktenedition (radiologische Befundung und ärztliche Zuweisung zu 55 anonymisierten Rechnungen für Computertomographien) erfasst keine Personendaten und tangiert das Patientengeheimnis nicht (E. 3). Übertragung von Kontrollbefugnissen der Krankenversicherer an einen Dienstleister im Bereich der Datenverarbeitung (E. 4.1). Zur Frage, ob die Akten an einen vertrauensärztlichen Dienst übermittelt werden müssen resp. ob der Dienstleister über einen solchen verfügen kann (E. 4.2). Eine stichprobenweise Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anhand von 55 Rechnungen würde nicht genügen, um eine Rückforderung zu begründen, die alle unter den fraglichen Tarifpositionen erbrachten Leistungen erfasst (vgl. BGE 150 V 178; E. 5.5). Analytische Auswertungen laufen dem Grundsatz einer wirksamen und effizienten (systematischen) Wirtschaftlichkeitskontrolle zuwider (E. 5.6). Die gesetzlichen Informationsrechte der Krankenversicherer kommen nur im Rahmen einer statistischen Methodik (Durchschnittskostenvergleich) zum Tragen (E. 5.7.1). Die datenbasierte Beurteilung, ob ein Leistungserbringer bestimmte Prozeduren systematisch zu oft abrechnet, bedingt an sich eine Differenzierung nach Krankheitsbildern resp. Indikationen (E. 5.7.2 und 5.7.3). Entgegen dem Gesetz enthalten die Rechnungen der Leistungserbringer häufig keine diagnostischen Angaben, so auch hier (E. 5.7.4). Die herausverlangten Unterlagen gleichen dieses Manko teilweise aus; regelmässig vorkommende Diskrepanzen zwischen Indikation und durchgeführter Prozedur können eine statistische Abweichung erklären (E. 5.7.5 und 5.7.6). Insofern ist die Aktenedition verhältnismässig (E. 5.7.7).

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