Ordonnance
sur l’assurance-maladie
(OAMal)

¹ L’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins ne prend en charge les coûts du médic­a­ment que si l’as­sureur a don­né une garantie spé­ciale après avoir con­sulté le mé­de­cin-con­seil.

² …³⁴⁸

³ Si la de­mande de prise en charge des coûts est com­plète, l’as­sureur rend sa dé­cision dans les deux se­maines.

⁴ Le fourn­is­seur de presta­tions fac­ture les coûts ef­fec­tifs à l’as­sureur. Pour les médic­a­ments visés à l’art. 71a, le prix fac­turé est le prix max­im­um fig­ur­ant dans la liste des spé­ci­al­ités; pour les médic­a­ments visés aux art. 71bet 71c, le prix fac­turé est le prix que le fourn­is­seur de presta­tions a payé pour ce médic­a­ment, ma­joré de la part re­l­at­ive à la dis­tri­bu­tion au sens de l’art. 67, al. 4, et de la TVA.³⁴⁹

⁵ S’il est prévis­ible qu’une de­mande de prise en charge d’un médic­a­ment im­port­ant contre des mal­ad­es rares au sens de l’art. 4, al. 1, let. a^de­cies, ch. 1, LPTh sera re­jetée sur la base de l’évalu­ation du bénéfice théra­peut­ique et s’il n’ex­iste pas d’études cli­niques, le mé­de­cin-con­seil con­sulte au moins un spé­cial­iste cli­nique. Ce derni­er for­mule une re­com­manda­tion.³⁵⁰

⁶ En cas de re­jet d’une de­mande de prise en charge d’un médic­a­ment, l’as­sureur in­forme le mé­de­cin trait­ant et le pa­tient des mo­tifs de sa dé­cision. Si ce re­jet se fonde sur l’évalu­ation du bénéfice théra­peut­ique, il joint cette évalu­ation à sa dé­cision.³⁵¹