Ordinanza
sull’assicurazione malattie
(OAMal)


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Art. 51 Organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio 201

1 Le or­ga­niz­za­zio­ni di cu­re e d’aiu­to a do­mi­ci­lio so­no au­to­riz­za­te se adem­pio­no le se­guen­ti con­di­zio­ni:

a.
es­se­re au­to­riz­za­te ai sen­si del­la le­gi­sla­zio­ne del Can­to­ne nel qua­le eser­ci­ta­no la lo­ro at­ti­vi­tà;
abis.202
di­spor­re di un man­da­to di pre­sta­zio­ni can­to­na­le di cui all’ar­ti­co­lo 36a ca­po­ver­so 3 LA­Mal;
b.
ave­re de­li­mi­ta­to il lo­ro cam­po d’at­ti­vi­tà in re­la­zio­ne al luo­go e all’ora­rio de­gli in­ter­ven­ti, al­le pre­sta­zio­ni for­ni­te e ai pa­zien­ti ai qua­li for­ni­sco­no le pre­sta­zio­ni;
c.
di­spor­re del ne­ces­sa­rio per­so­na­le spe­cia­liz­za­to in pos­ses­so di una for­ma­zio­ne che cor­ri­spon­de al lo­ro cam­po d’at­ti­vi­tà;
d.
di­spor­re del­le at­trez­za­tu­re ne­ces­sa­rie al­la for­ni­tu­ra del­le pre­sta­zio­ni;
e.
di­mo­stra­re che adem­pio­no i re­qui­si­ti di qua­li­tà de­fi­ni­ti nell’ar­ti­co­lo 58g.

2 So­no fat­te sal­ve le li­mi­ta­zio­ni can­to­na­li re­la­ti­ve al nu­me­ro di or­ga­niz­za­zio­ni di cu­re e d’aiu­to a do­mi­ci­lio au­to­riz­za­te (art. 55b LA­Mal).203

201 Nuo­vo te­sto giu­sta la ci­fra I dell’O del 23 giu. 2021, in vi­go­re dal 1° gen. 2022 (RU 2021439).

202 In­tro­dot­ta dal­la ci­fra I dell’O dell’8 mag. 2024, in vi­go­re dal 1° lug. 2024 al 30 giu. 2032 (RU 2024220).

203 In­tro­dot­to dal­la ci­fra I dell’O dell’8 mag. 2024, in vi­go­re dal 1° lug. 2024 (RU 2024220).

BGE

148 V 311 (8C_621/2021) from 18. Mai 2022
Regeste: Art. 10 Abs. 3 UVG (in der seit 1. Januar 2017 geltenden Fassung); Art. 18 Abs. 2 lit. a UVV (in der seit 1. Januar 2017 geltenden Fassung); Hilfe und Pflege zu Hause; Art. 53 und Art. 56 Abs. 1 Satz 2 UVG; Spitex-Tarifvertrag (in der seit 1. Januar 2019 geltenden Fassung); Kostenübernahmepflicht für Leistungen nach Art. 18 UVV. Der Wortlaut von Art. 56 Abs. 1 Satz 2 UVG drückt den Willen des Gesetzgebers insoweit nicht aus, als dieser es dem Unfallversicherer nicht erlauben wollte, die Kostenübernahme für die erbrachten Pflegeleistungen zu verweigern, sofern der zugelassene Leistungserbringer keine Vertragsorganisation ist. Das mit der Formulierung von Art. 56 Abs. 1 Satz 2 UVG grundsätzlich eingeräumte Auswahlermessen des Unfallversicherers kann jedenfalls dann nicht zum Tragen kommen, wenn die versicherte Person ihrerseits insofern kein Wahlrecht nach Art. 10 Abs. 2 UVG besitzt, als eine Leistungserbringung durch eine andere zugelassene Organisation, die zusätzlich dem Spitex-Tarifvertrag beigetreten ist, nicht gewährleistet werden kann (E. 3 und 6). Es ist hinsichtlich Tarifhöhe und Berechnung nach dem Spitex-Vertrag abzurechnen (E. 7).

150 V 273 (9C_385/2023) from 8. Mai 2024
Regeste: Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3, Art. 25a Abs. 1, Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG; Art. 7 Abs. 1 lit. b, Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV; Hauspflege. Laut BGE 145 V 161 E. 5 können Familienangehörige der versicherten Person, die bei einer zugelassenen Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind, auch ohne pflegerische Fachausbildung allgemeine Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen. Diese Rechtsprechung ist sinngemäss auch auf die psychiatrische Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV anwendbar (E. 4.3.5 und 4.3.6). Eine Autismus-Spektrum-Störung mit erheblichen kognitiven Defiziten ist ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert, der grundsätzlich geeignet ist, Anspruch auf Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV zu begründen (E. 4.4.3).

150 V 281 (9C_169/2023) from 29. Mai 2024
Regeste: a Art. 7 Abs. 1 und 2 sowie Art. 7a Abs. 1 und 3 KLV; anwendbarer Tarif bei Spitexleistungen an pflegebedürftige Personen in einer (kein anerkanntes Pflegeheim darstellenden) stationären Einrichtung. Von einer zugelassenen Spitex-Organisation erbrachte Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV an pflegebedürftige Personen in einer stationären Einrichtung, die kein anerkanntes Pflegeheim darstellt (z.B. in einem Behindertenheim), sind nicht nach dem Pflegeheimtarif gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV, sondern gemäss demjenigen für ambulante Leistungserbringer nach Art. 7a Abs. 1 KLV zu vergüten (E. 5). Dies gilt auch, wenn es sich um sog. In-House-Pflege handelt (E. 7).

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