Ordonnance
sur l’assurance-maladie
(OAMal)


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Art. 51 Organisations de soins et d’aide à domicile 201

1 Les or­gan­isa­tions de soins et d’aide à dom­i­cile sont ad­mises si elles re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.
être ad­mises en vertu de la lé­gis­la­tion du can­ton dans le­quel elles ex­er­cent leur activ­ité;
abis.202
dis­poser d’un man­dat de presta­tions can­ton­al au sens de l’art. 36a, al. 3, LAMal;
b.
avoir délim­ité leur champ d’activ­ité quant au lieu et à l’ho­raire de leurs in­ter­ven­tions, quant aux presta­tions qu’elles fourn­is­sent et quant aux pa­tients auxquels elles fourn­is­sent leurs presta­tions;
c.
dis­poser du per­son­nel spé­cial­isé né­ces­saire ay­ant une form­a­tion qui cor­res­pond à leur champ d’activ­ité;
d.
dis­poser des équipe­ments né­ces­saires aux presta­tions qu’elles fourn­is­sent;
e.
prouver qu’elles re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

2 Les lim­it­a­tions can­tonales du nombre d’or­gan­isa­tions de soins et d’aide à dom­i­cile ad­mises (art. 55b LAMal) sont réser­vées.203

201 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de l’O du 23 juin 2021, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 439).

202 In­troduite par le ch. I de l’O du 8 mai 2024, en vi­gueur du 1er juil. 2024 au 30 juin 2032 (RO 2024 220).

203 In­troduit par le ch. I de l’O du 8 mai 2024, en vi­gueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 220).

BGE

148 V 311 (8C_621/2021) from 18. Mai 2022
Regeste: Art. 10 Abs. 3 UVG (in der seit 1. Januar 2017 geltenden Fassung); Art. 18 Abs. 2 lit. a UVV (in der seit 1. Januar 2017 geltenden Fassung); Hilfe und Pflege zu Hause; Art. 53 und Art. 56 Abs. 1 Satz 2 UVG; Spitex-Tarifvertrag (in der seit 1. Januar 2019 geltenden Fassung); Kostenübernahmepflicht für Leistungen nach Art. 18 UVV. Der Wortlaut von Art. 56 Abs. 1 Satz 2 UVG drückt den Willen des Gesetzgebers insoweit nicht aus, als dieser es dem Unfallversicherer nicht erlauben wollte, die Kostenübernahme für die erbrachten Pflegeleistungen zu verweigern, sofern der zugelassene Leistungserbringer keine Vertragsorganisation ist. Das mit der Formulierung von Art. 56 Abs. 1 Satz 2 UVG grundsätzlich eingeräumte Auswahlermessen des Unfallversicherers kann jedenfalls dann nicht zum Tragen kommen, wenn die versicherte Person ihrerseits insofern kein Wahlrecht nach Art. 10 Abs. 2 UVG besitzt, als eine Leistungserbringung durch eine andere zugelassene Organisation, die zusätzlich dem Spitex-Tarifvertrag beigetreten ist, nicht gewährleistet werden kann (E. 3 und 6). Es ist hinsichtlich Tarifhöhe und Berechnung nach dem Spitex-Vertrag abzurechnen (E. 7).

150 V 273 (9C_385/2023) from 8. Mai 2024
Regeste: Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3, Art. 25a Abs. 1, Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG; Art. 7 Abs. 1 lit. b, Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV; Hauspflege. Laut BGE 145 V 161 E. 5 können Familienangehörige der versicherten Person, die bei einer zugelassenen Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind, auch ohne pflegerische Fachausbildung allgemeine Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen. Diese Rechtsprechung ist sinngemäss auch auf die psychiatrische Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV anwendbar (E. 4.3.5 und 4.3.6). Eine Autismus-Spektrum-Störung mit erheblichen kognitiven Defiziten ist ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert, der grundsätzlich geeignet ist, Anspruch auf Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV zu begründen (E. 4.4.3).

150 V 281 (9C_169/2023) from 29. Mai 2024
Regeste: a Art. 7 Abs. 1 und 2 sowie Art. 7a Abs. 1 und 3 KLV; anwendbarer Tarif bei Spitexleistungen an pflegebedürftige Personen in einer (kein anerkanntes Pflegeheim darstellenden) stationären Einrichtung. Von einer zugelassenen Spitex-Organisation erbrachte Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV an pflegebedürftige Personen in einer stationären Einrichtung, die kein anerkanntes Pflegeheim darstellt (z.B. in einem Behindertenheim), sind nicht nach dem Pflegeheimtarif gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV, sondern gemäss demjenigen für ambulante Leistungserbringer nach Art. 7a Abs. 1 KLV zu vergüten (E. 5). Dies gilt auch, wenn es sich um sog. In-House-Pflege handelt (E. 7).

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