Ordinanza
sull’assicurazione malattie
(OAMal)


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Art. 30b Trasmissione dei dati dei fornitori di prestazioni 119

1 L’UST tra­smet­te ai se­guen­ti de­sti­na­ta­ri i da­ti elen­ca­ti qui di se­gui­to:

a.120
all’UF­SP: i da­ti di cui all’ar­ti­co­lo 30, se ne­ces­sa­ri per l’esa­me del­le ta­rif­fe (art. 43, 46 cpv. 4 e 47 LA­Mal), per le com­pa­ra­zio­ni tra ospe­da­li (art. 49 cpv. 8 LA­Mal), per il con­trol­lo dell’eco­no­mi­ci­tà e del­la qua­li­tà del­le pre­sta­zio­ni (art. 32, 58 e 59 LA­Mal), per la de­fi­ni­zio­ne dei cri­te­ri e dei prin­ci­pi me­to­do­lo­gi­ci per de­ter­mi­na­re i nu­me­ri mas­si­mi (art. 55a cpv. 2 LA­Mal) e per la pub­bli­ca­zio­ne dei da­ti (art. 59a cpv. 3 LA­Mal);
abis.121
al­la Com­mis­sio­ne fe­de­ra­le per la qua­li­tà: i da­ti ne­ces­sa­ri per l’adem­pi­men­to dei com­pi­ti di cui all’ar­ti­co­lo 58c LA­Mal;
b.
al­le au­to­ri­tà can­to­na­li com­pe­ten­ti:
1.
i da­ti di cui all’ar­ti­co­lo 30, se ne­ces­sa­ri per la pia­ni­fi­ca­zio­ne de­gli ospe­da­li, del­le ca­se per par­to­rien­ti e del­le ca­se di cu­ra (art. 39 LA­Mal),
2.
i da­ti di cui all’ar­ti­co­lo 30 let­te­re a, d ed e, se ne­ces­sa­ri per l’esa­me del­le ta­rif­fe (art. 43, 46 cpv. 4 e art. 47 LA­Mal),
3.122
i da­ti di cui all’ar­ti­co­lo 30, se ne­ces­sa­ri per de­ter­mi­na­re i nu­me­ri mas­si­mi (art. 55aLA­Mal),
4.123
i da­ti di cui all’ar­ti­co­lo 30, se ne­ces­sa­ri per va­lu­ta­re i co­sti del­le cu­re (art. 55bLA­Mal);
c.
agli as­si­cu­ra­to­ri: i da­ti di cui all’ar­ti­co­lo 30 let­te­re a, c, d ed e, se ne­ces­sa­ri per ese­gui­re le di­spo­si­zio­ni in me­ri­to al con­trol­lo dell’eco­no­mi­ci­tà del­le pre­sta­zio­ni a ca­ri­co dell’as­si­cu­ra­zio­ne ob­bli­ga­to­ria del­le cu­re me­di­co-sa­ni­ta­rie;
d.
al Sor­ve­glian­te dei prez­zi: i da­ti di cui all’ar­ti­co­lo 30, se ne­ces­sa­ri per l’esa­me dei prez­zi e del­le ta­rif­fe del si­ste­ma sa­ni­ta­rio nel qua­dro dell’ar­ti­co­lo 14 del­la leg­ge fe­de­ra­le del 20 di­cem­bre 1985124 sul­la sor­ve­glian­za dei prez­zi.

2 Es­so ga­ran­ti­sce l’ano­ni­ma­to del per­so­na­le se­con­do l’ar­ti­co­lo 30 lett. b e dei pa­zien­ti se­con­do l’ar­ti­co­lo 30 lett. c du­ran­te la tra­smis­sio­ne dei da­ti per­so­na­li.

3 I da­ti di cui all’ar­ti­co­lo 30 so­no tra­smes­si per prin­ci­pio in for­ma ag­gre­ga­ta a li­vel­lo di azien­da. I da­ti di cui all’ar­ti­co­lo 30 let­te­re b–e e g so­no tra­smes­si co­me da­ti in­di­vi­dua­li ai se­guen­ti de­sti­na­ta­ri:

a.
all’UF­SP;
b.
al­le au­to­ri­tà can­to­na­li com­pe­ten­ti per la pia­ni­fi­ca­zio­ne de­gli ospe­da­li, del­le ca­se per par­to­rien­ti e del­le ca­se di cu­ra.

119 In­tro­dot­to dal­la ci­fra I dell’O del 29 giu. 2016, in vi­go­re dal 1° ago. 2016 (RU 2016 2689).

120 Nuo­vo te­sto giu­sta la ci­fra I dell’O del 23 giu. 2021, in vi­go­re dal 1° gen. 2022 (RU 2021439).

121 In­tro­dot­ta dal­la ci­fra I dell’O del 24 feb. 2021, in vi­go­re dal 1° apr. 2021 (RU 2021 152).

122 In­tro­dot­to dal­la ci­fra I dell’O del 23 giu. 2021, in vi­go­re dal 1° gen. 2022 (RU 2021439).

123 In­tro­dot­to dal­la ci­fra I dell’O dell’8 mag. 2024, in vi­go­re dal 1° lug. 2024 (RU 2024220).

124 RS 942.20

BGE

151 V 30 (9C_125/2022) from 10. September 2024
Regeste: Art. 32 Abs. 1, Art. 42 Abs. 3, 3bis, 4 und 5, Art. 56 Abs. 1 und 2, Art. 57, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a, Art. 59a Abs. 1 und 3, Art. 84 Abs. 1 und 2, Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG; Art. 30-30c, Art. 59 Abs. 1, Art. 59abis und Art. 76 KVV; Art. 6 Abs. 1 und 3 KVAG; nachträgliche systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle von ambulanten Spitalleistungen auf der Ebene von Prozeduren (Tarifpositionen); Herausgabe von Akten des Leistungserbringers zwecks stichprobeweiser Überprüfung der medizinischen Indikation von verrechneten Leistungen; Vorrang der statistischen Vergleichsmethode gegenüber einer analytischen Auswertung von Patientendossiers. Streitgegenstand (E. 2.1). Gesetzlicher Rahmen und Methoden der Wirtschaftlichkeitskontrolle (E. 2.2.1 und 2.2.2). Auskunftspflichten der Leistungserbringer, insbesondere Angabe der Diagnose; Frage des geeigneten Kodiersystems. Aufbereitung und Verwendung der Daten (E. 2.2.3). Die strittige Aktenedition (radiologische Befundung und ärztliche Zuweisung zu 55 anonymisierten Rechnungen für Computertomographien) erfasst keine Personendaten und tangiert das Patientengeheimnis nicht (E. 3). Übertragung von Kontrollbefugnissen der Krankenversicherer an einen Dienstleister im Bereich der Datenverarbeitung (E. 4.1). Zur Frage, ob die Akten an einen vertrauensärztlichen Dienst übermittelt werden müssen resp. ob der Dienstleister über einen solchen verfügen kann (E. 4.2). Eine stichprobenweise Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anhand von 55 Rechnungen würde nicht genügen, um eine Rückforderung zu begründen, die alle unter den fraglichen Tarifpositionen erbrachten Leistungen erfasst (vgl. BGE 150 V 178; E. 5.5). Analytische Auswertungen laufen dem Grundsatz einer wirksamen und effizienten (systematischen) Wirtschaftlichkeitskontrolle zuwider (E. 5.6). Die gesetzlichen Informationsrechte der Krankenversicherer kommen nur im Rahmen einer statistischen Methodik (Durchschnittskostenvergleich) zum Tragen (E. 5.7.1). Die datenbasierte Beurteilung, ob ein Leistungserbringer bestimmte Prozeduren systematisch zu oft abrechnet, bedingt an sich eine Differenzierung nach Krankheitsbildern resp. Indikationen (E. 5.7.2 und 5.7.3). Entgegen dem Gesetz enthalten die Rechnungen der Leistungserbringer häufig keine diagnostischen Angaben, so auch hier (E. 5.7.4). Die herausverlangten Unterlagen gleichen dieses Manko teilweise aus; regelmässig vorkommende Diskrepanzen zwischen Indikation und durchgeführter Prozedur können eine statistische Abweichung erklären (E. 5.7.5 und 5.7.6). Insofern ist die Aktenedition verhältnismässig (E. 5.7.7).

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