Ordonnance du DFI
sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie
(Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)¹

¹ Les presta­tions fournies, sur pre­scrip­tion médicale, par les er­gothéra­peutes et les or­gan­isa­tions d’er­gothérapie, au sens des art. 46, 48 et 52 OAMal, sont prises en charge dans la mesure où:

a.

elles pro­curent à l’as­suré, en cas d’af­fec­tions so­matiques, grâce à une amé­lio­ra­tion des fonc­tions cor­porelles, l’auto­nomie dans l’ac­com­p­lisse­ment des ac­tes or­din­aires de la vie, ou

b.⁴⁵

elles sont ef­fec­tuées dans le cadre d’un traite­ment psy­chi­at­rique.

² L’as­sur­ance prend en charge, par pre­scrip­tion médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premi­er traite­ment devant in­ter­venir dans les huit se­maines qui suivent la pre­scrip­tion médicale.⁴⁶

³ Une nou­velle pre­scrip­tion médicale est né­ces­saire pour la prise en charge d’un plus grand nombre de séances.

⁴ Pour que, après un traite­ment équi­val­ent à 36 séances, ce­lui-ci con­tin­ue à être pris en charge, le mé­de­cin trait­ant doit ad­ress­er un rap­port au mé­de­cin-con­seil de l’as­sureur et lui re­mettre une pro­pos­i­tion dû­ment motivée. Le mé­de­cin-con­seil pro­pose de pour­suivre ou non la thérapie aux frais de l’as­sur­ance, en in­di­quant dans quelle mesure et à quel mo­ment le prochain rap­port doit être présenté.⁴⁷

⁵ Pour les as­surés qui ont droit jusqu’au jour où ils at­teignent l’âge de 20 ans aux presta­tions prévues à l’art. 13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’as­sur­ance-in­valid­ité⁴⁸, la prise en charge des coûts en cas de pour­suite d’une er­gothérapie déjà com­mencée s’ef­fec­tue, après cette date, con­formé­ment à l’al. 4.⁴⁹