Ordonnance du DFI
sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie
(Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)1

1 Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 7 oct. 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3670).


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Art. 34d Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: répartition des médicaments 262263

1 L’OF­SP procède une fois par an­née civile au réexa­men des prix de fab­rique des médic­a­ments prévu à l’art. 65d, al. 1, OAMal. Il ex­am­ine en un bloc les médic­a­ments qui ap­par­tiennent au même groupe théra­peut­ique (groupe IT) de la liste des spé­ci­al­ités.

1bis Les groupes IT sont ré­partis dans les blocs suivants, con­formé­ment à l’art. 65d, al. 1, OAMal:

a.
bloc A:
1.
gast­roen­ter­o­lo­gica (04),
2.
méta­bol­isme (07),
3.
an­ti­dotes (15),
4.
échangeurs de cations (16),
5.264
…
6.
gast­roen­ter­o­lo­gica (mé­de­cines com­plé­mentaires) (54),
7.
méta­bol­isme (mé­de­cines com­plé­mentaires) (57);
b.
bloc B:
1.
sys­tèmes nerveux (01),
2.
reins et solu­tions de sub­sti­tu­tion (05),
3.
sang (06),
4.
der­ma­to­lo­gica (10),
5.
odon­tosto­mat­o­lo­gica (13),
6.
dia­gnost­ica (14),
7.
sys­tèmes nerveux (mé­de­cines com­plé­mentaires) (51),
8.
reins et solu­tions de sub­sti­tu­tion (mé­de­cines com­plé­mentaires) (55),
9.
sang (mé­de­cines com­plé­mentaires) (56),
10.
der­ma­to­lo­gica (mé­de­cines com­plé­mentaires) (60);
c.
bloc C:
1.
cœur et cir­cu­la­tion (02),
2.
sys­tème res­pir­atoire (03),
3.
mal­ad­ies in­fectieuses (08),
4.
gyn­ae­co­lo­gica (09),
5.
oph­thal­mo­lo­gica (11),
6.
oto-rhino­laryngo­lo­gica (12),
6a.265
autres médic­a­ments (mé­de­cines com­plé­mentaires) (20)
7.
cœur et cir­cu­la­tion (mé­de­cines com­plé­mentaires) (52),
8.
sys­tème res­pir­atoire (mé­de­cines com­plé­mentaires) (53),
9.
mal­ad­ies in­fectieuses (mé­de­cines com­plé­mentaires) (58),
10.
gyn­ae­co­lo­gica (mé­de­cines com­plé­mentaires) (59),
11.
oph­thal­mo­lo­gica (mé­de­cines com­plé­mentaires) (61),
12.
oto-rhino­laryngo­lo­gica (mé­de­cines com­plé­mentaires) (62).266

2 Le réexa­men visé à l’al. 1 ne s’ap­plique pas aux pré­par­a­tions ori­ginales suivantes:

a.267
pré­par­a­tions ori­ginales dont le prix a été réex­am­iné depuis le derni­er réexa­men du ca­ra­ctère économique en rais­on d’une ex­ten­sion des in­dic­a­tions ou d’une modi­fic­a­tion ou sup­pres­sion d’une lim­it­a­tion con­formé­ment à l’art. 65f, al. 4, OAMal; l’OF­SP procède au réexa­men de ces pré­par­a­tions ori­ginales au plus tôt au cours de la deux­ième an­née qui suit le derni­er réexa­men du prix;
b.
pré­par­a­tions ori­ginales qui fig­urent sur la liste des spé­ci­al­ités depuis moins de treize mois au 1er jan­vi­er de l’an­née du réexa­men;
c.268
pré­par­a­tions ori­ginales qui ont été ad­mises dans la liste des spé­ci­al­ités pour une durée lim­itée ou dont la prise en charge est as­surée pour une durée lim­itée au moins pour une in­dic­a­tion.

262 In­troduit par le ch. I de l’O du DFI du 29 avr. 2015, en vi­gueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359). Voir disp. trans. des mod. des 29 avr. 2015, 1er fév. 2017 et 22 sept. 2023 à la fin du texte.

263 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de l’O du DFI du 1er fév. 2017, en vi­gueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).

264 Ab­ro­gé par le ch. I de l’O du DFI du 1er fév. 2017, avec ef­fet au 1er mars 2017 (RO 2017 633).

265 In­troduit par le ch. I de l’O du DFI du 8 juin 2021, en vi­gueur depuis le 1erjuil. 2021 (RO 2021392).

266 In­troduit par le ch. I de l’O du DFI du 21 oct. 2015, en vi­gueur depuis le 15 nov. 2015 (RO 2015 4189).

267 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de l’O du DFI du 1er fév. 2017, en vi­gueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).

268 In­troduite par le ch. I de l’O du DFI du 22 sept. 2023, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 571).

BGE

147 V 470 (9C_612/2020) from 22. September 2021
Regeste: Art. 32 Abs. 1 und Art. 43 Abs. 6 KVG; Art. 65b Abs. 1, Abs. 2 lit. b und Abs. 4 bis , Art. 65d Abs. 1 und 3 KVV; Art. 34d und 34f KLV; Vergleichsgruppenbildung im Rahmen des therapeutischen Quervergleichs (TQV); Ermittlung der mittleren Erhaltungsdosis. Der TQV hat gemäss Art. 65b Abs. 4 bis KVV anhand der durchschnittlichen Tagestherapiekosten der mittleren Erhaltungsdosen der zu vergleichenden Medikamente zu erfolgen (E. 4.1). Massgebend ist, dass die jeweiligen Dosierungen für sämtliche in den TQV miteinzubeziehenden Arzneimittel nach denselben Bedingungen festgelegt werden. Die mittleren Erhaltungsdosen sind dabei gestützt auf das vom Bundesamt für Gesundheit entwickelte sog. "Kaskadenmodell" zu ermitteln; danach ist primär auf die gemäss Fachinformation empfohlene oder übliche Dosierung des fraglichen Medikaments abzustellen (E. 4.2-4.2.3). Im zu beurteilenden Fall enthalten die Fachinformationen sowohl zum zu vergleichenden Medikament als auch zu vier der (insgesamt fünf) vorgeschlagenen Referenzarzneimittel klare Empfehlungen bezüglich der üblichen Dosis, sodass der TQV auf dieser Basis vorzunehmen ist (E. 5).

148 V 128 (9C_736/2020) from 10. Dezember 2021
Regeste: Art. 32 KVG; Art. 65d Abs. 1 KVV; Art. 33, 34d und 34f KLV; Therapeutischer Quervergleich (TQV) im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen; Begriff der Zweckmässigkeit. Die Frage der Packungsgrösse des zu überprüfenden Arzneimittels ist, obgleich gewisse Schnittstellen zum Kriterium der Wirtschaftlichkeit aufweisend, unter dem Titel der Zweckmässigkeit zu prüfen (E. 4.3).

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