Ordonnance du DFI
sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie
(Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)1

1 Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 7 oct. 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3670).


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Art. 8c Procédure de contrôle 86

La procé­dure de con­trôle sert à véri­fi­er le bi­en-fondé de l’évalu­ation des soins re­quis et à con­trôler l’adéqua­tion et le ca­ra­ctère économique des presta­tions par les fourn­is­seurs de presta­tions visés à l’art. 7, al. 1, let. a et b. Si l’évalu­ation des soins re­quis pré­voit plus de 60 heures de soins par tri­mestre, le mé­de­cin-con­seil (art. 57 LAMal87) peut véri­fi­er l’évalu­ation. Si elle pré­voit moins de 60 heures de soins par tri­mestre, le mé­de­cin-con­seil procède par sond­ages sys­tématiques. Les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs peuvent con­venir de règles sup­plé­mentaires pour la procé­dure de con­trôle.

86 In­troduit par le ch. I de l’O du DFI du 2 juil. 2019, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2019 2145).

87 RS832.10

BGE

150 V 273 (9C_385/2023) from 8. Mai 2024
Regeste: Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3, Art. 25a Abs. 1, Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG; Art. 7 Abs. 1 lit. b, Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV; Hauspflege. Laut BGE 145 V 161 E. 5 können Familienangehörige der versicherten Person, die bei einer zugelassenen Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind, auch ohne pflegerische Fachausbildung allgemeine Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen. Diese Rechtsprechung ist sinngemäss auch auf die psychiatrische Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV anwendbar (E. 4.3.5 und 4.3.6). Eine Autismus-Spektrum-Störung mit erheblichen kognitiven Defiziten ist ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert, der grundsätzlich geeignet ist, Anspruch auf Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV zu begründen (E. 4.4.3).

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