Ordinanza del DFI
sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie
(Ordinanza sulle prestazioni, OPre)1

1 Nuovo testo giusta la cifra I dellʼO del DFI del 7 ott. 2002, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3670).


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Art. 34d Riesame delle condizioni di ammissione ogni tre anni: suddivisione dei medicamenti 258259

1 L’UF­SP rie­sa­mi­na i prez­zi di fab­bri­ca per la con­se­gna dei me­di­ca­men­ti di cui all’ar­ti­co­lo 65d ca­po­ver­so 1 OA­Mal una vol­ta ogni an­no ci­vi­le. Rie­sa­mi­na con­tem­po­ra­nea­men­te i me­di­ca­men­ti che fi­gu­ra­no nel­lo stes­so grup­po te­ra­peu­ti­co (grup­po IT) dell’elen­co del­le spe­cia­li­tà.

1bis I grup­pi IT so­no sud­di­vi­si nel­le se­guen­ti uni­tà con­for­me­men­te all’ar­ti­co­lo 65d ca­po­ver­so 1 OA­Mal:

a.
uni­tà A:
1.
ga­stroen­te­ro­lo­gi­ci (04),
2.
me­ta­bo­li­smo (07),
3.
an­ti­do­ti (15),
4.
scam­bia­to­ri di ca­tio­ni (16),
5.260
...
6.
ga­stroen­te­ro­lo­gi­ci me­di­ci­na com­ple­men­ta­re (54),
7.
me­ta­bo­li­smo me­di­ci­na com­ple­men­ta­re (57).
b.
Uni­tà B:
1.
si­ste­ma ner­vo­so (01),
2.
re­ni e bi­lan­cio idri­co (05),
3.
san­gue (06),
4.
der­ma­to­lo­gi­ci (10),
5.
odon­to­sto­ma­to­lo­gi­ci (13),
6.
dia­gno­sti­ci (14),
7.
si­ste­ma ner­vo­so me­di­ci­na com­ple­men­ta­re (51),
8.
re­ni e me­ta­bo­li­smo dell’ac­qua me­di­ci­na com­ple­men­ta­re (55),
9.
san­gue me­di­ci­na com­ple­men­ta­re (56),
10.
der­ma­to­lo­gi­ci me­di­ci­na com­ple­men­ta­re (60).
c.
Uni­tà C:
1.
si­ste­ma car­dio­va­sco­la­re (02),
2.
si­ste­ma re­spi­ra­to­rio (03),
3.
ma­lat­tie in­fet­ti­ve (08),
4.
gi­ne­co­lo­gi­ci (09),
5.
of­tal­mo­lo­gi­ci (11),
6.
oto­ri­no­la­rin­go­lo­gi­ci (12),
[tab]
6a.261 ul­te­rio­ri me­di­ca­men­ti del­la me­di­ci­na com­ple­men­ta­re (20),
7.
si­ste­ma car­dio­va­sco­la­re me­di­ci­na com­ple­men­ta­re (52),
8.
si­ste­ma re­spi­ra­to­rio me­di­ci­na com­ple­men­ta­re (53),
9.
ma­lat­tie in­fet­ti­ve me­di­ci­na com­ple­men­ta­re (58),
10.
gi­ne­co­lo­gi­ci me­di­ci­na com­ple­men­ta­re (59),
11.
of­tal­mo­lo­gi­ci me­di­ci­na com­ple­men­ta­re (61),
12.
oto­ri­no­la­rin­go­lo­gi­ci me­di­ci­na com­ple­men­ta­re (62).262

2 So­no esclu­si dal rie­sa­me se­con­do il ca­po­ver­so 1 i pre­pa­ra­ti ori­gi­na­li che:

a.263
dall’ul­ti­mo rie­sa­me dell’eco­no­mi­ci­tà so­no sta­ti sot­to­po­sti a un rie­sa­me del prez­zo in ba­se a un’esten­sio­ne dell’in­di­ca­zio­ne op­pu­re a una mo­di­fi­ca­zio­ne o sop­pres­sio­ne di una li­mi­ta­zio­ne se­con­do l’ar­ti­co­lo 65f ca­po­ver­so 4 OA­Mal; l’UF­SP pro­ce­de al rie­sa­me di que­sti pre­pa­ra­ti ori­gi­na­li al più pre­sto nel se­con­do an­no do­po l’ul­ti­mo rie­sa­me del prez­zo;
b.
il 1° gen­na­io dell’an­no del rie­sa­me fi­gu­ra­no nell’elen­co del­le spe­cia­li­tà da me­no di 13 me­si;
c.264
so­no sta­ti am­mes­si tem­po­ra­nea­men­te nell’elen­co del­le spe­cia­li­tà op­pu­re so­no ri­mu­ne­ra­ti tem­po­ra­nea­men­te per al­me­no un’in­di­ca­zio­ne.

258 In­tro­dot­to dal­la ci­fra I del­lʼO del DFI del 29 apr. 2015, in vi­go­re dal 1° giu. 2015 (RU 2015 1359). Ve­di an­che le di­sp. trans. del­le mod. del 29.04.2015, del 01.02.2017 e del 22.09.2023 al­la fi­ne del pre­sen­te te­sto.

259 Nuo­vo te­sto giu­sta la ci­fra I del­lʼO del DFI del 1° feb. 2017, in vi­go­re dal 1° mar. 2017 (RU 2017633).

260 Abro­ga­ta dal­la ci­fra I del­lʼO del DFI del 1° feb. 2017, con ef­fet­to dal 1° mar. 2017 (RU 2017633).

261 In­tro­dot­to dal­la ci­fra I dell’O del DFI dell’8 giu. 2021, in vi­go­re dal 1° lug. 2021 (RU 2021 392).

262 In­tro­dot­to dal­la ci­fra I del­lʼO del DFI del 21 ott. 2015, in vi­go­re dal 15 nov. 2015 (RU 2015 4189).

263 Nuo­vo te­sto giu­sta la ci­fra I del­lʼO del DFI del 1° feb. 2017, in vi­go­re dal 1° mar. 2017 (RU 2017633).

264 In­tro­dot­ta dal­la ci­fra I del­lʼO del DFI del 22 set. 2023, in vi­go­re dal 1° gen. 2024 (RU 2023571).

BGE

147 V 470 (9C_612/2020) from 22. September 2021
Regeste: Art. 32 Abs. 1 und Art. 43 Abs. 6 KVG; Art. 65b Abs. 1, Abs. 2 lit. b und Abs. 4 bis , Art. 65d Abs. 1 und 3 KVV; Art. 34d und 34f KLV; Vergleichsgruppenbildung im Rahmen des therapeutischen Quervergleichs (TQV); Ermittlung der mittleren Erhaltungsdosis. Der TQV hat gemäss Art. 65b Abs. 4 bis KVV anhand der durchschnittlichen Tagestherapiekosten der mittleren Erhaltungsdosen der zu vergleichenden Medikamente zu erfolgen (E. 4.1). Massgebend ist, dass die jeweiligen Dosierungen für sämtliche in den TQV miteinzubeziehenden Arzneimittel nach denselben Bedingungen festgelegt werden. Die mittleren Erhaltungsdosen sind dabei gestützt auf das vom Bundesamt für Gesundheit entwickelte sog. "Kaskadenmodell" zu ermitteln; danach ist primär auf die gemäss Fachinformation empfohlene oder übliche Dosierung des fraglichen Medikaments abzustellen (E. 4.2-4.2.3). Im zu beurteilenden Fall enthalten die Fachinformationen sowohl zum zu vergleichenden Medikament als auch zu vier der (insgesamt fünf) vorgeschlagenen Referenzarzneimittel klare Empfehlungen bezüglich der üblichen Dosis, sodass der TQV auf dieser Basis vorzunehmen ist (E. 5).

148 V 128 (9C_736/2020) from 10. Dezember 2021
Regeste: Art. 32 KVG; Art. 65d Abs. 1 KVV; Art. 33, 34d und 34f KLV; Therapeutischer Quervergleich (TQV) im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen; Begriff der Zweckmässigkeit. Die Frage der Packungsgrösse des zu überprüfenden Arzneimittels ist, obgleich gewisse Schnittstellen zum Kriterium der Wirtschaftlichkeit aufweisend, unter dem Titel der Zweckmässigkeit zu prüfen (E. 4.3).

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