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Loi fédérale
sur l’assurance-maladie
(LAMal)

du 18 mars 1994 (Etat le 1 juillet 2021)er

L’Assemblée fédérale de la Confédération suisse,

vu l’art. 34bis de la constitution1,2
vu le message du Conseil fédéral du 6 novembre 19913,

arrête:

1[RS 13]. À la disp. mentionnée correspond actuellement l’art. 117 de la Cst. du 18 avr. 1999 (RS 101).

2 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

3FF 1992I 77

Titre 1 Applicabilité de la LPGA4

4 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

Art. 1 Champ d’application  

1 Les dis­pos­i­tions de la loi fédérale du 6 oc­tobre 2000 sur la partie générale du droit des as­sur­ances so­ciales (LP­GA)5 s’ap­pli­quent à l’as­sur­ance-mal­ad­ie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie (LSAMal)6 ne déro­gent ex­pressé­ment à la LP­GA.7

2 Elles ne s’ap­pli­quent pas aux do­maines suivants:

a.
ad­mis­sion et ex­clu­sion des fourn­is­seurs de presta­tions (art. 35 à 40 et 59);
b.
tarifs, prix et budget glob­al (art. 43 à 55);
c.8
oc­troi de ré­duc­tions de primes en vertu des art. 65, 65a et 66a et oc­troi de sub­sides de la Con­fédéra­tion aux can­tons en vertu de l’art. 66;
d.
lit­iges entre as­sureurs (art. 87);
e.
procé­dure auprès du tribunal ar­bit­ral can­ton­al (art. 89).

5 RS830.1

6 RS 832.12

7 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

8 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de l’O de l’Ass. féd. du 21 juin 2002, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3472; FF 2002 763).

Titre 1a Dispositions générales9

9 Introduit par l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

Art. 1a Champ d’application  

1 La présente loi ré­git l’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale. Celle-ci com­prend l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins et une as­sur­ance fac­ultat­ive d’in­dem­nités journ­alières.

2 L’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale al­loue des presta­tions en cas:

a.
de mal­ad­ie (art. 3 LP­GA10);
b.
d’ac­ci­dent (art. 4 LP­GA), dans la mesure où aucune as­sur­ance-ac­ci­dents n’en as­sume la prise en charge;
c.
de ma­ter­nité (art. 5 LP­GA).
Art. 211  

11 Ab­ro­gé par l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, avec ef­fet au 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

Titre 2 Assurance obligatoire des soins

Chapitre 1 Obligation de s’assurer

Section 1 Dispositions générales

Art. 3 Personnes tenues de s’assurer  

1 Toute per­sonne dom­i­ciliée en Suisse doit s’as­surer pour les soins en cas de mala­die, ou être as­surée par son re­présent­ant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de dom­i­cile ou sa nais­sance en Suisse.

2 Le Con­seil fédéral peut ex­cepter de l’as­sur­ance ob­lig­atoire cer­taines catégor­ies de per­sonnes, not­am­ment les per­sonnes béné­fi­ci­aires de priv­ilèges, d’im­munités et de fa­cil­ités visées à l’art. 2, al. 2, de la loi du 22 juin 2007 sur l’état hôte12.13

3 Il peut étendre l’ob­lig­a­tion de s’as­surer à des per­sonnes qui n’ont pas de dom­i­cile en Suisse, en par­ticuli­er celles qui:

a.14
ex­er­cent une activ­ité en Suisse ou y sé­journent habituelle­ment (art. 13, al. 2, LP­GA15);
b.
sont oc­cupées à l’étranger par une en­tre­prise ay­ant un siège en Suisse.

4 L’ob­lig­a­tion de s’as­surer est sus­pen­due pour les per­sonnes sou­mises à la loi fédé­rale du 19 juin 1992 sur l’as­sur­ance milit­aire (LAM)16 pour plus de 60 jours con­sé­cu­tifs. Le Con­seil fédéral règle la procé­dure.17

12 RS 192.12

13 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. II 11 de la LF du 22 juin 2007 sur l’État hôte, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6637; FF 2006 7603).

14 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

15 RS 830.1

16 RS 833.1

17 In­troduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

Art. 4 Choix de l’assureur 18  

Les per­sonnes tenues de s’as­surer choisis­sent lib­re­ment parmi les as­sureurs autor­isés à pratiquer l’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale en vertu de la LSAMal19.

18 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

19 RS 832.12

Art. 4a Choix de l’assureur pour les membres de la famille tenus de s’assurer qui résident dans un État membre de l’Union européenne , en Islande ou en Norvège 2021  

Sont as­surées par le même as­sureur:

a.
les per­sonnes tenues de s’as­surer parce qu’elles ex­er­cent une activ­ité luc­ra­tive en Suisse et les membres de leur fa­mille tenus de s’as­surer qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande ou en Nor­vège;
b.
les per­sonnes tenues de s’as­surer parce qu’elles touchent une rente suisse et les membres de leur fa­mille tenus de s’as­surer qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande ou en Nor­vège;
c.
les per­sonnes tenues de s’as­surer parce qu’elles per­çoivent une presta­tion de l’as­sur­ance-chômage suisse et les membres de leur fa­mille tenus de s’as­surer qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande ou en Nor­vège.

20 In­troduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nou­velle ten­eur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 re­l­at­ive aux disp. con­cernant la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes de l’Ac. amend­ant la Conv. in­stitu­ant l’AELE, en vi­gueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).

21 Nou­velle ex­pres­sion selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Ad­apt­a­tion de dis­pos­i­tions à ca­ra­ctère in­ter­na­tion­al), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1). Il a été tenu compte de cette mod. dans tout le texte.

Art. 5 Début et fin de la couverture d’assurance  

1 Lor­sque l’af­fil­i­ation a lieu dans les délais prévus à l’art. 3, al. 1, l’assu­rance déploie ses ef­fets dès la nais­sance ou la prise de dom­i­cile en Suisse. Le Con­seil fédéral fixe le début de la couver­ture d’as­sur­ance pour les per­sonnes désignées à l’art. 3, al. 3.

2 En cas d’af­fil­i­ation tar­dive, l’as­sur­ance déploie ses ef­fets dès l’af­fil­i­ation. L’as­suré doit vers­er un sup­plé­ment de prime si le re­tard n’est pas ex­cus­able. Le Con­seil fédé­ral fixe, à cette fin, des taux in­dic­atifs en ten­ant compte du niveau des primes au lieu de résid­ence de l’as­suré et de la durée du re­tard. Si le paiement du sup­plé­ment de prime met l’as­suré dans la gêne, l’as­sureur ré­duit ce mont­ant en ten­ant compte équi­ta­ble­ment de la situ­ation de l’as­suré et des cir­con­stances du re­tard.

3 La couver­ture d’as­sur­ance prend fin lor­sque l’as­suré cesse d’être sou­mis à l’ob­liga­tion de s’as­surer.

Art. 6 Contrôle et affiliation d’office  

1 Les can­tons veil­lent au re­spect de l’ob­lig­a­tion de s’as­surer.

2 L’autor­ité désignée par le can­ton af­fil­ie d’of­fice toute per­sonne tenue de s’as­surer qui n’a pas don­né suite à cette ob­lig­a­tion en temps utile.

Art. 6a Contrôle et affiliation d’office des assurés résidant dans un État mem­bre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège 2223  

1 Les can­tons in­for­ment sur l’ob­lig­a­tion de s’as­surer:

a.
les per­sonnes qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande ou en Nor­vège et qui sont tenues de s’as­surer parce qu’elles ex­er­cent une activ­ité luc­rat­ive en Suisse;
b.
les per­sonnes qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande ou en Nor­vège et qui sont tenues de s’as­surer parce qu’elles per­çoivent une presta­tion de l’as­sur­ance-chômage suisse;
c.
les per­sonnes qui sont tenues de s’as­surer parce qu’elles touchent une rente suisse et qui trans­fèrent leur résid­ence de Suisse dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande ou en Nor­vège.24

2 L’in­form­a­tion prévue à l’al. 1 vaut d’of­fice pour les membres de la fa­mille qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande ou en Nor­vège.25

3 L’autor­ité désignée par le can­ton af­fil­ie d’of­fice les per­sonnes qui n’ont pas don­né suite à l’ob­lig­a­tion de s’as­surer en temps utile. Elle statue sur les de­mandes d’ex­cep­tion à l’ob­lig­a­tion de s’as­surer. L’art. 18, al. 2bis et 2ter, est réser­vé.

4 Les as­sureurs com­mu­niquent à l’autor­ité can­tonale com­pétente les don­nées néces­saires au con­trôle du re­spect de l’ob­lig­a­tion de s’as­surer.

22 In­troduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vi­gueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 858; FF 2000 3751).

23 Nou­velle ten­eur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 re­l­at­ive aux disp. con­cernant la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes de l’Ac. amend­ant la Conv. in­stitu­ant l’AELE, en vi­gueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).

24 Nou­velle ten­eur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 re­l­at­ive aux disp. con­cernant la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes de l’Ac. amend­ant la Conv. in­stitu­ant l’AELE, en vi­gueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).

25 Nou­velle ten­eur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 re­l­at­ive aux disp. con­cernant la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes de l’Ac. amend­ant la Conv. in­stitu­ant l’AELE, en vi­gueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).

Art. 7 Changement d’assureur  

1 L’as­suré peut, moy­en­nant un préav­is de trois mois, changer d’as­sureur pour la fin d’un semestre d’une an­née civile.

2 Lors de la com­mu­nic­a­tion de la nou­velle prime, il peut changer d’as­sureur pour la fin du mois qui précède le début de la valid­ité de la nou­velle prime, moy­en­nant un préav­is d’un mois. L’as­sureur doit an­non­cer à chaque as­suré les nou­velles primes ap­prouvées par l’Of­fice fédéral de la santé pub­lique (of­fice)26 au moins deux mois à l’avance et sig­naler à l’as­suré qu’il a le droit de changer d’as­sureur.27

3 Si l’as­suré doit changer d’as­sureur parce qu’il change de résid­ence ou d’em­ploi, l’af­fil­i­ation prend fin au mo­ment du change­ment de résid­ence ou de la prise d’em­ploi auprès d’un nou­vel em­ployeur.

4 L’af­fil­i­ation prend fin avec le re­trait de l’autor­isa­tion de pratiquer con­formé­ment à l’art. 43 LSAMal28 lor­sque l’as­sureur cesse, volontaire­ment ou par dé­cision ad­min­is­trat­ive, de pratiquer l’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale.29

5 L’af­fil­i­ation auprès de l’an­cien as­sureur ne prend fin que lor­sque le nou­vel assu­re­ur lui a com­mu­niqué qu’il as­sure l’in­téressé sans in­ter­rup­tion de la pro­tec­tion d’assu­rance. Si le nou­vel as­sureur omet de faire cette com­mu­nic­a­tion, il doit ré­parer le dom­mage qui en ré­sulte pour l’as­suré, en par­ticuli­er la différence de prime. Dès ré­cep­tion de la com­mu­nic­a­tion, l’an­cien as­sureur in­forme l’in­téressé de la date à partir de laquelle il ne l’as­sure plus.

6 Lor­sque le change­ment d’as­sureur est im­possible du fait de l’an­cien assu­re­ur, ce­lui-ci doit ré­parer le dom­mage qui en ré­sulte pour l’as­suré, en par­ticuli­er la diffé­rence de prime.30

7 Lor­sque l’as­suré change d’as­sureur, l’an­cien as­sureur ne peut le con­traindre à ré­silier égale­ment les as­sur­ances com­plé­mentaires au sens de l’art. 2, al. 2, LSAMal con­clues auprès de lui.31

8 L’as­sureur ne peut pas ré­silier les as­sur­ances com­plé­mentaires au sens de l’art. 2, al. 2, LSAMal au seul mo­tif que l’as­suré change d’as­sureur pour l’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale.32

26 La désig­na­tion de l’unité ad­min­is­trat­ive a été ad­aptée en ap­plic­a­tion de l’art. 16 al. 3 de l’O du 17 nov. 2004 sur les pub­lic­a­tions of­fi­ci­elles (RO 20044937).

27 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vi­gueur depuis le 1er oct. 2000 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

28 RS 832.12

29 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

30 In­troduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vi­gueur depuis le 1er oct. 2000 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

31 In­troduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

32 In­troduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

Section 2 Suspension de la couverture des accidents

Art. 8 Principe  

1 La couver­ture des ac­ci­dents peut être sus­pen­due tant que l’as­suré est en­tière­ment couvert pour ce risque, à titre ob­lig­atoire, en vertu de la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’as­sur­ance-ac­ci­dents (LAA)33. L’as­sureur procède à la sus­pen­sion lor­sque l’as­suré lui en fait la de­mande et ap­porte la preuve qu’il est en­tière­ment as­suré con­for­mé­ment à la LAA. Il ré­duit la prime en con­séquence.

2 Les ac­ci­dents sont couverts en vertu de la présente loi dès que la couver­ture au sens de la LAA cesse totale­ment ou en partie.

3 L’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale prend en charge les coûts des suites d’ac­ci­dents qu’elle as­surait av­ant la sus­pen­sion de la couver­ture.

Art. 9 Information de l’assuré  

Lors de l’af­fil­i­ation à l’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale, l’as­sureur doit, par écrit, at­tirer l’at­ten­tion de l’as­suré sur la pos­sib­il­ité de présenter une de­mande au sens de l’ar­t. 8.

Art. 10 Fin de la suspension; procédure  

1 L’em­ployeur in­forme par écrit la per­sonne qui quitte son em­ploi ou cesse d’être as­surée contre les ac­ci­dents non pro­fes­sion­nels au sens de la LAA34 qu’elle doit le sig­naler à son as­sureur au sens de la présente loi. La même ob­lig­a­tion in­combe à l’as­sur­ance-chômage lor­sque le droit aux presta­tions de cette in­sti­tu­tion ex­pire sans que l’in­téressé pren­ne un nou­vel em­ploi.

2 Si l’as­suré n’a pas re­m­pli son ob­lig­a­tion con­formé­ment à l’al. 1, l’as­sureur peut ex­i­ger le paiement de la part de la prime cor­res­pond­ant à la couver­ture de l’ac­ci­dent, y com­pris les in­térêts moratoires, pour la péri­ode al­lant de la fin de la couver­ture au sens de la LAA jusqu’au mo­ment où il en a eu con­nais­sance. Lor­sque l’em­ployeur ou l’as­sur­ance-chômage n’ont pas re­m­pli leur ob­lig­a­tion con­formé­ment à l’al. 1, l’as­sureur peut faire valoir les mêmes préten­tions à leur égard.

Chapitre 2 Organisation

Section 1 ...

Art. 11à1535  

35 Ab­ro­gés par l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, avec ef­fet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

Section 1a Compensation des risques 36

36 Introduit par le ch. I de la LF du 21 mars 2014, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2014 3345; FF 2013 70217519).

Art. 16 Principe 37  

1 Les as­sureurs dont les ef­fec­tifs de per­sonnes à risque élevé de mal­ad­ie sont in­férieurs à la moy­enne des ef­fec­tifs de l’en­semble des as­sureurs versent une re­devance de risque à l’in­sti­tu­tion com­mune (art. 18).

2 Les as­sureurs dont les ef­fec­tifs de per­sonnes à risque élevé de mal­ad­ie sont supérieurs à la moy­enne des ef­fec­tifs de l’en­semble des as­sureurs reçoivent une con­tri­bu­tion de com­pens­a­tion de la part de l’in­sti­tu­tion com­mune.

3 Les re­devances de risque et les con­tri­bu­tions de com­pens­a­tion doivent com­penser en­tière­ment les différences moy­ennes de risque entre les groupes de risque déter­min­ants.

4 Le risque élevé de mal­ad­ie est défini par l’âge, le sexe et d’autres in­dic­ateurs de mor­bid­ité ap­pro­priés. Le Con­seil fédéral déter­mine les in­dic­ateurs.

5 Les as­surés âgés de moins de 19 ans le 31 décembre de l’an­née con­cernée (en­fants) sont ex­clus de l’ef­fec­tif des as­surés déter­min­ant.38

37 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 mars 2014, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2014 3345; FF 2013 70217519).

38 In­troduit par le ch. I de la LF du 17 mars 2017, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2018 1843; FF 2016 69897729).

Art. 16a Allégement 39  

1 Les as­sureurs béné­fi­cient d’un allége­ment de la com­pens­a­tion des risques pour les as­surés âgés de 19 à 25 ans le 31 décembre de l’an­née con­cernée (jeunes adultes).

2 L’allége­ment s’élève à 50 % de la différence entre les coûts moy­ens des presta­tions payées par les as­sureurs pour l’en­semble des as­surés adultes et ceux des presta­tions payées par les as­sureurs pour l’en­semble des jeunes adultes.

3 Il est fin­ancé de man­ière uni­forme au moy­en d’une aug­ment­a­tion des re­devances de risque et d’une di­minu­tion des con­tri­bu­tions de com­pens­a­tion pour les as­surés âgés de 26 ans et plus le 31 décembre de l’an­née con­cernée.

4 Sont réputés adultes les jeunes adultes et les as­surés qui ont plus de 26 ans le 31 décembre de l’an­née con­cernée.

39 In­troduit par le ch. I de la LF du 17 mars 2017, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2018 1843; FF 2016 69897729).

Art. 17 Éléments déterminants pour le calcul de la compensation des risques 40  

1 La struc­ture des ef­fec­tifs d’as­surés dans l’an­née civile pour laquelle la com­pens­a­tion des risques a lieu (an­née de com­pens­a­tion) est déter­min­ante pour le cal­cul de la com­pens­a­tion des risques.

2 Les différences moy­ennes de risque en fonc­tion de l’âge, du sexe et d’autres in­dic­ateurs de mor­bid­ité déter­minés par le Con­seil fédéral sont cal­culées sur la base des don­nées de l’an­née civile précéd­ant l’an­née de com­pens­a­tion.

3 Le Con­seil fédéral peut pré­voir des ex­cep­tions en ce qui con­cerne les in­dic­ateurs de mor­bid­ité pour le cal­cul de la com­pens­a­tion des risques.

40 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 mars 2014, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2014 3345; FF 2013 70217519).

Art. 17a Exécution 41  

1 L’in­sti­tu­tion com­mune (art. 18) procède à la com­pens­a­tion des risques entre les as­sureurs pour chaque can­ton.

2 Le Con­seil fédéral ar­rête les dis­pos­i­tions d’ex­écu­tion con­cernant la com­pens­a­tion des risques. Ce fais­ant, il veille à la ré­duc­tion des coûts et em­pêche l’ac­croisse­ment de la com­pens­a­tion des coûts. Après avoir en­tendu les as­sureurs, il déter­mine les in­dic­ateurs de mor­bid­ité. Tout in­dic­ateur sup­plé­mentaire fait l’ob­jet d’une ana­lyse d’ef­fica­cité.

3 Le Con­seil fédéral règle:

a.
la per­cep­tion d’in­térêts moratoires et le verse­ment d’in­térêts rémun­ératoires;
b.
le paiement de dom­mages-in­térêts;
c.
le délai au ter­me duquel l’in­sti­tu­tion com­mune peut re­fuser de procéder à un nou­veau cal­cul de la com­pens­a­tion des risques.

41 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 mars 2014, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2014 3345; FF 2013 70217519).

Section 2 Institution commune

Art. 18  

1 Les as­sureurs créent une in­sti­tu­tion com­mune sous la forme d’une fond­a­tion. L’acte de fond­a­tion et les règle­ments de l’in­sti­tu­tion sont sou­mis à l’ap­prob­a­tion du dé­par­tement. Le Con­seil fédéral crée l’in­sti­tu­tion com­mune si les as­sureurs ne l’ont pas fait. Il édicte les pre­scrip­tions né­ces­saires si les as­sureurs ne peuvent s’en­tendre sur la ges­tion de l’in­sti­tu­tion.

2 L’in­sti­tu­tion com­mune prend en charge les coûts af­férents aux presta­tions lé­gales en lieu et place des as­sureurs in­solv­ables con­formé­ment à l’art. 51 LSAMal42.43

2bis L’in­sti­tu­tion com­mune statue sur les de­mandes de dérog­a­tion à l’ob­lig­a­tion de s’as­surer dé­posées par des ren­ti­ers et des membres de leur fa­mille qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande ou en Nor­vège.44

2ter Elle af­fil­ie d’of­fice les ren­ti­ers ain­si que les membres de leur fa­mille qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande ou en Nor­vège et qui n’ont pas don­né suite à l’ob­lig­a­tion de s’as­surer en temps utile.45

2quater Elle as­siste les can­tons dans l’ex­écu­tion de la ré­duc­tion des primes prévue à l’art. 65a en faveur des as­surés qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande ou en Nor­vège.46

2quin­quies Elle procède à la ré­duc­tion des primes con­formé­ment à l’art. 66a.47

2sex­ies L’in­sti­tu­tion com­mune peut as­sumer, contre in­dem­nisa­tion, d’autres tâches d’ex­écu­tion qui lui sont con­fiées par les can­tons.48

2sep­ties Elle gère le fonds char­gé du suivi des don­neurs vivants con­formé­ment à l’art. 15bde la loi du 8 oc­tobre 2004 sur la trans­plant­a­tion49.50

3 Le Con­seil fédéral peut con­fi­er à l’in­sti­tu­tion d’autres tâches, not­am­ment afin de re­m­p­lir des en­gage­ments in­ter­na­tionaux.

4 Les as­sureurs peuvent con­venir de lui con­fi­er cer­taines tâches d’in­térêt com­mun, not­am­ment dans les do­maines ad­min­is­trat­if et tech­nique.

5 Pour fin­an­cer les tâches de l’in­sti­tu­tion visées aux al. 2 et 4, les as­sureurs doivent lui vers­er des con­tri­bu­tions à la charge de l’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale. L’in­sti­tu­tion réclame ces con­tri­bu­tions et per­çoit un in­térêt moratoire en cas de re­tard dans le paiement. Le mont­ant des con­tri­bu­tions et de l’in­térêt moratoire est fixé par les règle­ments de l’in­sti­tu­tion.51

5bis La Con­fédéra­tion as­sume le fin­ance­ment des tâches visées aux al. 2bis à 2quin­quies.52

6 Le Con­seil fédéral règle le fin­ance­ment des tâches con­fiées à l’in­sti­tu­tion com­mune en ap­plic­a­tion de l’al. 3.

7 L’in­sti­tu­tion com­mune tient des comptes dis­tincts pour chacune de ses tâches. Elle béné­ficie de l’ex­onéra­tion d’im­pôts en vertu de l’art. 80 LP­GA53.54

8 L’art. 85bis, al. 2 et 3, de la loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l’as­sur­ance-vie­il­lesse et sur­vivants55 s’ap­plique par ana­lo­gie aux re­cours formés devant le Tribunal ad­min­is­trat­if fédéral contre les dé­cisions de l’in­sti­tu­tion com­mune fondées sur les al. 2bis, 2ter et 2quin­quies.56

42 RS 832.12

43 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

44 In­troduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nou­velle ten­eur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 re­l­at­ive aux disp. con­cernant la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes de l’Ac. amend­ant la Conv. in­stitu­ant l’AELE, en vi­gueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).

45 In­troduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nou­velle ten­eur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 re­l­at­ive aux disp. con­cernant la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes de l’Ac. amend­ant la Conv. in­stitu­ant l’AELE, en vi­gueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).

46 In­troduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nou­velle ten­eur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 re­l­at­ive aux disp. con­cernant la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes de l’Ac. amend­ant la Conv. in­stitu­ant l’AELE, en vi­gueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).

47 In­troduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vi­gueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 858; FF 2000 3751).

48 In­troduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vi­gueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 858; FF 2000 3751).

49 RS 810.21

50 In­troduit par le ch. II 1 de la LF du 19 juin 2015, en vi­gueur depuis le 15 nov. 2017 (RO 2016 1163, 2017 5629; FF 2013 2057).

51 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

52 In­troduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vi­gueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 858; FF 2000 3751).

53 RS 830.1

54 Nou­velle ten­eur de la phrase selon l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

55 RS 831.10

56 In­troduit par l’an­nexe ch. 110 de la LF du 17 juin 2005 sur le TAF, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 21971069; FF 2001 4000).

Section 3 Promotion de la santé

Art. 19 Promotion de la prévention des maladies  

1 Les as­sureurs en­cour­a­gent la préven­tion des mal­ad­ies.

2 Ils gèrent en com­mun et avec les can­tons une in­sti­tu­tion dont le but est de stim­uler, co­or­don­ner et évalu­er des mesur­es des­tinées à promouvoir la santé et à prévenir les mal­ad­ies. Le Con­seil fédéral crée l’in­sti­tu­tion si les as­sureurs et les can­tons ne l’ont pas fait.

3 L’or­gane dir­ec­teur de l’in­sti­tu­tion est com­posé de re­présent­ants des as­sureurs, des can­tons, de la CNA, de la Con­fédéra­tion, des mé­de­cins, des mi­lieux sci­en­ti­fiques ain­si que des or­gan­isa­tions spé­cial­isées dans le do­maine de la préven­tion.

Art. 20 Financement, surveillance  

1 Une con­tri­bu­tion an­nuelle pour la préven­tion générale des mal­ad­ies est per­çue de chaque as­suré ob­lig­atoire au sens de la présente loi.

2 Le dé­parte­ment fixe la con­tri­bu­tion sur pro­pos­i­tion de l’in­sti­tu­tion. Il rend compte aux com­mis­sions com­pétentes des Chambres fédérales de l’util­isa­tion de ces moy­ens.57

3 Il sur­veille l’activ­ité de l’in­sti­tu­tion.58 Les budgets, les comptes et le rap­port d’activ­ité sont présentés pour ap­prob­a­tion à l’of­fice.

57 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. II 10 de la LF du 22 mars 2002 sur l’ad­apt­a­tion des disp. du droit fédéral en matière d’or­gan­isa­tion, en vi­gueur depuis le 1er fév. 2003 (RO 2003 187; FF 2001 3657).

58 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. II 10 de la LF du 22 mars 2002 sur l’ad­apt­a­tion des disp. du droit fédéral en matière d’or­gan­isa­tion, en vi­gueur depuis le 1er fév. 2003 (RO 2003 187; FF 2001 3657).

Section 4 Statistiques 59

59 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

Art. 2160  

60 Ab­ro­gé par l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, avec ef­fet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

Art. 21a61  

61 In­troduit par le ch. I de la LF du 18 déc. 1998 (RO 1999 2041; FF 1998 10721078). Ab­ro­gé par l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, avec ef­fet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

Art. 2262  

62 Ab­ro­gé par l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, avec ef­fet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

Art. 22a63  

63 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er (RO 2008 2049; FF 2004 5207). Ab­ro­gé par l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, avec ef­fet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

Art. 23 ... 6465  

1 L’Of­fice fédéral de la stat­istique ét­ablit les bases stat­istiques né­ces­saires à l’ex­a­men du fonc­tion­nement et des ef­fets de la présente loi. Il col­lecte auprès des as­sureurs, des fourn­is­seurs de presta­tions et de la pop­u­la­tion les don­nées né­ces­saires à cet ef­fet.

2 Les per­sonnes physiques ou mor­ales in­ter­ro­g­ées sont sou­mises à l’ob­lig­a­tion de ren­sei­gn­er. Les in­form­a­tions doivent être mises gra­tu­ite­ment à dis­pos­i­tion.

3 Le traite­ment de don­nées à des fins stat­istiques est régi par la loi du 9 oc­tobre 1992 sur la stat­istique fédérale66.

64 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

65 Ab­ro­gé par l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, avec ef­fet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

66 RS 431.01

Chapitre 3 Prestations

Section 1 Catalogue

Art. 24 Principe  

1 L’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins prend en charge les coûts des presta­tions définies aux art. 25 à 31 en ten­ant compte des con­di­tions des art. 32 à 34.

2 Les presta­tions prises en charge sont rat­tachées à la date ou à la péri­ode de traite­ment.67

67 In­troduit par l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

Art. 25 Prestations générales en cas de maladie  

1 L’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins prend en charge les coûts des presta­tions qui ser­vent à dia­gnostiquer ou à traiter une mal­ad­ie et ses séquelles.

2 Ces presta­tions com­prennent:

a.68
les ex­a­mens et traite­ments dis­pensés sous forme am­bu­latoire, en mi­lieu hos­pit­al­i­er ou dans un ét­ab­lisse­ment médico-so­cial ain­si que les soins dis­pensés dans un hôpit­al par:
1.
des mé­de­cins,
2.
des chiro­praticiens,
3.
des per­sonnes fourn­is­sant des presta­tions sur pre­scrip­tion ou sur man­dat d’un mé­de­cin ou d’un chiro­praticien;
b.
les ana­lyses, médic­a­ments, moy­ens et ap­par­eils dia­gnostiques ou théra­peuti­ques pre­scrits par un mé­de­cin ou, dans les lim­ites fixées par le Con­seil fédé­ral, par un chiro­praticien;
c.
une par­ti­cip­a­tion aux frais des cures bal­néaires pre­scrites par un mé­de­cin;
d.
les mesur­es de réad­apt­a­tion ef­fec­tuées ou pre­scrites par un mé­de­cin;
e.69
le sé­jour à l’hôpit­al cor­res­pond­ant au stand­ard de la di­vi­sion com­mune;
f.70
...
fbis.71
le sé­jour en cas d’ac­couche­ment dans une mais­on de nais­sance (art. 29);
g.
une con­tri­bu­tion aux frais de trans­port médicale­ment né­ces­saires ain­si qu’aux frais de sauvetage;
h.72
les presta­tions des phar­ma­ciens lors de la re­mise des médic­a­ments pre­scrits con­formé­ment à la let. b.

68 Nou­velle ten­eur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nou­veau ré­gime de fin­ance­ment des soins, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 200935176847ch. I; FF 2005 1911).

69 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

70 Ab­ro­gée par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), avec ef­fet au 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

71 In­troduite par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

72 In­troduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

Art. 25a Soins en cas de maladie 73  

1 L’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins fournit une con­tri­bu­tion aux soins qui sont dis­pensés sur la base d’une pre­scrip­tion médicale et d’un be­soin en soins avéré, sous forme am­bu­latoire, not­am­ment dans des struc­tures de soins de jour ou de nu­it, ou dans des ét­ab­lisse­ments médico-so­ci­aux.74

2 Les soins ai­gus et de trans­ition qui se révèlent né­ces­saires à la suite d’un sé­jour hos­pit­al­i­er et sont pre­scrits par un mé­de­cin de l’hôpit­al sont rémun­érés par l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins et par le can­ton de résid­ence de l’as­suré dur­ant deux se­maines au plus con­formé­ment à la régle­ment­a­tion du fin­ance­ment hos­pit­al­i­er (art. 49a Rémun­éra­tion des presta­tions hos­pit­al­ières). Les as­sureurs et les fourn­is­seurs de presta­tions con­vi­ennent de for­faits.

3 Le Con­seil fédéral désigne les soins et fixe la procé­dure d’évalu­ation des soins re­quis.

4 Le Con­seil fédéral fixe le mont­ant des con­tri­bu­tions en francs en fonc­tion du be­soin en soins. Le coût des soins fournis avec la qual­ité re­quise et de man­ière ef­ficace et av­ant­ageuse en fonc­tion du be­soin est déter­min­ant. Les soins sont sou­mis à un con­trôle de qual­ité. Le Con­seil fédéral fixe les mod­al­ités.

5 Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les as­sur­ances so­ciales ne peuvent être ré­per­cutés sur la per­sonne as­surée qu’à hauteur de 20 % au plus de la con­tri­bu­tion max­i­m­ale fixée par le Con­seil fédé­ral. Les can­tons règlent le fin­ance­ment résiduel. Le can­ton de domi­cile de la per­sonne as­surée est com­pétent pour fix­er et vers­er le fin­ance­ment résiduel. Dans le do­maine des soins am­bu­latoires, le fin­ance­ment résiduel est régi par les règles du can­ton où se situe le fourn­is­seur de presta­tions. Le sé­jour dans un ét­ab­lisse­ment médico-so­cial ne fonde aucune nou­velle com­pé­tence. Si, au mo­ment de l’ad­mis­sion, aucune place ne peut être mise à dis­posi­tion de la per­sonne as­surée dans un éta­blisse­ment médico-so­cial de son can­ton de dom­i­cile qui soit situé à prox­im­ité, le can­ton de dom­i­cile prend en charge le fin­ance­ment résiduel selon les règles du can­ton où se situe le fourn­is­seur de presta­tions. Ce fin­ance­ment résiduel et le droit de la per­sonne as­surée à sé­journ­er dans l’ét­ab­lis­se­ment médico-so­cial en ques­tion sont garan­tis pour une durée in­déter­minée.75

73 In­troduit par le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nou­veau ré­gime de fin­ance­ment des soins, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 200935176847ch. I; FF 2005 1911).

74 Voir aus­si les disp. trans. de la mod. du 13 juin 2008 à la fin du texte.

75 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 29 sept. 2017, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2018 2989; FF 2016 37794383).

Art. 26 Mesures de prévention  

L’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins prend en charge les coûts de cer­tains ex­a­mens des­tinés à détecter à temps les mal­ad­ies ain­si que des mesur­es prévent­ives en faveur d’as­surés par­ticulière­ment men­acés. Ces ex­a­mens ou mesur­es prévent­ives sont ef­fec­tués ou pre­scrits par un mé­de­cin.

Art. 27 Infirmité congénitale 76  

En cas d’in­firm­ité con­gén­itale (art. 3, al. 2, LP­GA77) non couverte par l’as­sur­ance-in­valid­ité, l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins prend en charge les coûts des mêmes presta­tions qu’en cas de mal­ad­ie.

76 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

77 RS 830.1

Art. 28 Accident  

En cas d’ac­ci­dent au sens de l’art. 1, al. 2, let. b,78 l’as­sur­ance ob­liga­toire des soins prend en charge les coûts des mêmes presta­tions qu’en cas de mala­die.

78 Ac­tuelle­ment: art. 1a al. 2 let. b.

Art. 29 Maternité  

1 L’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes presta­tions que pour la mal­ad­ie, ceux des presta­tions spé­ci­fiques de ma­ter­nité.

2 Ces presta­tions com­prennent:

a.
les ex­a­mens de con­trôle, ef­fec­tués par un mé­de­cin ou une sage-femme ou pres­crits par un mé­de­cin, pendant et après la grossesse;
b.79
l’ac­couche­ment à dom­i­cile, dans un hôpit­al ou dans une mais­on de nais­sance ain­si que l’as­sist­ance d’un mé­de­cin ou d’une sage-femme;
c.
les con­seils né­ces­saires en cas d’al­laite­ment;
d.80
les soins ac­cordés au nou­veau-né en bonne santé et son sé­jour, tant qu’il de­meure à l’hôpit­al avec sa mère.

79 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

80 In­troduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

Art. 30 Interruption de grossesse non punissable 81  

En cas d’in­ter­rup­tion de grossesse non pun­iss­able au sens de l’art. 119 du code pén­al82, l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins prend en charge les coûts des mêmes pres­ta­tions que pour la mal­ad­ie.

81 Nou­velle ten­eur selon le ch. II de la LF du 23 mars 2001, en vi­gueur depuis le 1er oct. 2002 (RO 2002 2989; FF 1998 26294734).

82RS 311.0

Art. 31 Soins dentaires  

1 L’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:

a.
s’ils sont oc­ca­sion­nés par une mal­ad­ie grave et non évit­able du sys­tème de la mas­tic­a­tion, ou
b.
s’ils sont oc­ca­sion­nés par une autre mal­ad­ie grave ou ses séquelles, ou
c.
s’ils sont né­ces­saires pour traiter une mal­ad­ie grave ou ses séquelles.

2 Elle prend aus­si en charge les coûts du traite­ment de lé­sions du sys­tème de la mas­tic­a­tion causées par un ac­ci­dent selon l’art. 1, al. 2, let. b83.

83 Ac­tuelle­ment: art. 1a al. 2 let. b.

Section 2 Conditions et étendue de la prise en charge des coûts

Art. 32 Conditions  

1 Les presta­tions men­tion­nées aux art. 25 à 31 doivent être ef­ficaces, appro­priées et économiques. L’ef­fica­cité doit être dé­mon­trée selon des méthodes sci­enti­fiques.

2 L’ef­fica­cité, l’adéqua­tion et le ca­ra­ctère économique des presta­tions sont réex­ami­nés péri­od­ique­ment.

Art. 33 Désignation des prestations  

1 Le Con­seil fédéral peut désign­er les presta­tions fournies par un mé­de­cin ou un chi­ro­praticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins ou le sont à cer­taines con­di­tions.

2 Il désigne en dé­tail les autres presta­tions prévues à l’art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un mé­de­cin ou un chiro­praticien ain­si que les presta­tions pré­vues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.

3 Il déter­mine dans quelle mesure l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins prend en charge les coûts d’une presta­tion, nou­velle ou con­tro­ver­sée, dont l’ef­fica­cité, l’adéqua­tion ou le ca­ra­ctère économique sont en cours d’évalu­ation.

4 Il nomme des com­mis­sions qui le con­seil­lent afin de désign­er les presta­tions. Il veille à la co­ordin­a­tion des travaux des com­mis­sions pré­citées.

5 Il peut déléguer au dé­parte­ment ou à l’of­fice les com­pétences énumérées aux al. 1 à 3.

Art. 34 Étendue  

1 Au titre de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins, les as­sureurs ne peuvent pas pren­dre en charge d’autres coûts que ceux des presta­tions prévues aux art. 25 à 33.

2 Le Con­seil fédéral peut pré­voir la prise en charge par l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins des coûts suivants:

a.
les coûts des presta­tions visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l’étranger, pour des rais­ons médicales ou dans le cadre de la coopéra­tion trans­front­alière, à des as­surés qui résid­ent en Suisse;
b.
les coûts d’ac­couche­ments à l’étranger pour des rais­ons autres que médicales.84

3 Il peut lim­iter la prise en charge des coûts visés à l’al. 2.85

84 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Ad­apt­a­tion de dis­pos­i­tions à ca­ra­ctère in­ter­na­tion­al), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).

85 In­troduit par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Ad­apt­a­tion de dis­pos­i­tions à ca­ra­ctère in­ter­na­tion­al), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).

Chapitre 4 Fournisseurs de prestations

Section 1 Admission

Art. 35 Principe  

1 Sont ad­mis à pratiquer à la charge de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins les fournis­seurs de presta­tions qui re­m­p­lis­sent les con­di­tions des art. 36 à 40.

2 Ces fourn­is­seurs de presta­tions sont:

a.
les mé­de­cins;
b.
les phar­ma­ciens;
c.
les chiro­praticiens;
d.
les sages-femmes;
e.
les per­sonnes prodi­guant des soins sur pre­scrip­tion ou sur man­dat médic­al ain­si que les or­gan­isa­tions qui les em­ploi­ent;
f.
les labor­atoires;
g.
les centres de re­mise de moy­ens et d’ap­par­eils dia­gnostiques ou théra­peuti­ques;
h.
les hôpitaux;
i.86
les mais­ons de nais­sance;
k.
les ét­ab­lisse­ments médico-so­ci­aux;
l.
les ét­ab­lisse­ments de cure bal­néaire;
m.87
les en­tre­prises de trans­port et de sauvetage;
n.88
les in­sti­tu­tions de soins am­bu­latoires dis­pensés par des mé­de­cins.

86 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

87 In­troduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

88 In­troduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

Art. 36 Médecins 89  

1 Sont ad­mis les mé­de­cins tit­u­laires du diplôme fédéral et d’une form­a­tion post­gra­duée re­con­nue par le Con­seil fédéral.

2 Le Con­seil fédéral règle l’ad­mis­sion des mé­de­cins tit­u­laires d’un cer­ti­ficat sci­enti­fique équi­val­ent.

3 Les den­tistes sont as­similés aux mé­de­cins pour les presta­tions prévues à l’art. 31.

89 Voir aus­si les disp. trans. de la mod. du 21 juin 2013 à la fin du texte.

Art. 36a Institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins 90  

Les in­sti­tu­tions qui of­frent des soins am­bu­latoires dis­pensés par des mé­de­cins sont ad­mises, lor­sque ces mé­de­cins re­m­p­lis­sent les con­di­tions fixées à l’art. 36.

90 In­troduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

Art. 37 Pharmaciens  

1 Sont ad­mis les phar­ma­ciens tit­u­laires du diplôme fédéral et d’une form­a­tion post­graduée re­con­nue par le Con­seil fédéral.

2 Le Con­seil fédéral règle l’ad­mis­sion des phar­ma­ciens tit­u­laires d’un cer­ti­ficat sci­en­tifique équi­val­ent.

3 Les can­tons fix­ent les con­di­tions auxquelles les mé­de­cins autor­isés à tenir une phar­macie sont as­similés aux phar­ma­ciens. Ils tiennent compte en par­ticuli­er des pos­sib­il­ités d’ac­cès des pa­tients à une phar­macie.

Art. 38 Autres fournisseurs de prestations 91  

Le Con­seil fédéral règle l’ad­mis­sion des fourn­is­seurs de presta­tions énumérés à l’art. 35, al. 2, let. c à g, i et m.92 Il con­sulte au préal­able les can­tons et les or­gani­sa­tions in­té­ressées.

91 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

92 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

Art. 39 Hôpitaux et autres institutions  

1 Les ét­ab­lisse­ments et celles de leurs di­vi­sions qui ser­vent au traite­ment hos­pit­al­i­er de mal­ad­ies ai­guës ou à l’ex­écu­tion, en mi­lieu hos­pit­al­i­er, de mesur­es médicales de réad­apt­a­tion (hôpitaux) sont ad­mis s’ils:

a.
garan­tis­sent une as­sist­ance médicale suf­f­is­ante;
b.
dis­posent du per­son­nel qual­i­fié né­ces­saire;
c.
dis­posent d’équipe­ments médi­caux adéquats et garan­tis­sent la fourniture adé­quate des médic­a­ments;
d.
cor­res­pond­ent à la plani­fic­a­tion ét­ablie par un can­ton ou, con­jointe­ment, par plusieurs can­tons afin de couv­rir les be­soins en soins hos­pit­al­i­ers, les orga­nis­mes privés devant être pris en con­sidéra­tion de man­ière adéquate;
e.
fig­urent sur la liste can­tonale fix­ant les catégor­ies d’hôpitaux en fonc­tion de leurs man­dats;
f.93
s’af­fi­l­i­ent à une com­mun­auté ou à une com­mun­auté de référence cer­ti­fiées au sens de l’art. 11, let. a, de la loi fédérale du 19 juin 2015 sur le dossier élec­tro­nique du pa­tient94.

2 Les can­tons co­or­donnent leurs plani­fic­a­tions.95

2bis Dans le do­maine de la mé­de­cine haute­ment spé­cial­isée, les can­tons sont tenus d’ét­ab­lir con­jointe­ment une plani­fic­a­tion pour l’en­semble de la Suisse. Si les can­tons n’ef­fec­tu­ent pas cette tâche à temps, le Con­seil fédéral déter­mine quels hôpitaux fig­urent pour quelles presta­tions sur les listes can­tonales.96

2ter Le Con­seil fédéral édicte des critères de plani­fic­a­tion uni­formes en pren­ant en con­sidéra­tion la qual­ité et le ca­ra­ctère économique. Il con­sulte au préal­able les can­tons, les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs.97

3 Les con­di­tions fixées à l’al. 1 s’ap­pli­quent par ana­lo­gie aux mais­ons de nais­sance, aux ét­ab­lisse­ments, aux in­sti­tu­tions et aux di­vi­sions d’ét­ab­lisse­ments ou d’in­stitu­tions qui prodiguent des soins, une as­sist­ance médicale et des mesur­es de réad­apt­a­tion à des pa­tients pour une longue durée (ét­ab­lisse­ments médico-so­ci­aux).98

93 In­troduite par l’art. 25 de la LF du 19 juin 2015 sur le dossier élec­tro­nique du pa­tient, en vi­gueur depuis le 15 avr. 2017 (RO 2017 2201; FF 2013 4747). Voir aus­si des disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.

94 RS 816.1

95 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

96 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

97 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

98 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

Art. 40 Établissements de cure balnéaire  

1 Les ét­ab­lisse­ments de cure bal­néaire sont ad­mis s’ils sont re­con­nus par le dé­parte­ment.

2 Le Con­seil fédéral fixe les con­di­tions que ces ét­ab­lisse­ments doivent re­m­p­lir en ce qui con­cerne la dir­ec­tion médicale, la dota­tion en per­son­nel soignant qual­i­fié, les traite­ments et les sources ther­males.

Section 2 Choix du fournisseur de prestations, prise en charge des coûts et obligation d’admission faite aux hôpitaux répertoriés 99

99 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).

Art. 41 Choix du fournisseur de prestations et prise en charge des coûts 100  

1 En cas de traite­ment am­bu­latoire, l’as­suré a le libre choix entre les fourn­is­seurs de presta­tions ad­mis et aptes à traiter sa mal­ad­ie. L’as­sureur prend en charge les coûts selon le tarif ap­plic­able au fourn­is­seur de presta­tions choisi par l’as­suré.101 102

1bis En cas de traite­ment hos­pit­al­i­er, l’as­suré a le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa mal­ad­ie et fig­ur­ant sur la liste de son can­ton de résid­ence ou celle du can­ton où se situe l’hôpit­al (hôpit­al réper­tor­ié). En cas de traite­ment hos­pit­al­i­er dans un hôpit­al réper­tor­ié, l’as­sureur et le can­ton de résid­ence prennent en charge leur part re­spect­ive de rémun­éra­tion au sens de l’art. 49a jusqu’à con­cur­rence du tarif ap­plic­able pour ce traite­ment dans un hôpit­al réper­tor­ié du can­ton de résid­ence.103

1ter L’al. 1bis s’ap­plique par ana­lo­gie aux mais­ons de nais­sance.104

2 En cas de traite­ment hos­pit­al­i­er en Suisse, les as­surés qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande ou en Nor­vège ont le libre choix entre les hôpitaux réper­tor­iés.105

2bis Si les as­surés suivants qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande ou en Nor­vège se sou­mettent à un traite­ment hos­pit­al­i­er dans un hôpit­al réper­tor­ié, l’as­sureur et le can­ton auquel ils sont rat­tachés as­sument la rémun­éra­tion à con­cur­rence du tarif ap­plic­able pour ce traite­ment dans un hôpit­al réper­tor­ié du can­ton en ques­tion:

a.
les front­ali­ers et les membres de leur fa­mille;
b.
les membres de la fa­mille des per­sonnes qui sont tit­u­laires d’une autor­isa­tion d’ét­ab­lisse­ment, d’une autor­isa­tion de sé­jour ou d’une autor­isa­tion de sé­jour de courte durée en Suisse;
c.
les per­sonnes qui per­çoivent une presta­tion de l’as­sur­ance-chômage suisse et les membres de leur fa­mille.106

2ter Si des as­surés qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande ou en Nor­vège et qui touchent une rente suisse ou des membres de leur fa­mille se sou­mettent à un traite­ment hos­pit­al­i­er dans un hôpit­al réper­tor­ié, l’assu­re­ur et les can­tons as­sument con­jointe­ment la rémun­éra­tion à con­cur­rence du tarif ap­plic­able pour ce traite­ment dans un hôpit­al réper­tor­ié du can­ton de référence. Le Con­seil fédéral déter­mine le can­ton de référence.107

3 Si, pour des rais­ons médicales, l’as­suré se sou­met à un traite­ment hos­pit­al­i­er fourni par un hôpit­al non réper­tor­ié du can­ton de résid­ence, l’as­sureur et le can­ton de résid­ence prennent à leur charge leur part re­spect­ive de rémun­éra­tion au sens de l’art. 49a. À l’ex­cep­tion du cas d’ur­gence, une autor­isa­tion du can­ton de résid­ence est né­ces­saire.108

3bis Sont réputés rais­ons médicales au sens des al. 2 et 3 le cas d’ur­gence et le cas où les presta­tions né­ces­saires ne peuvent pas être fournies:

a.
au lieu de résid­ence ou de trav­ail de l’as­suré ou dans les en­virons, s’il s’agit d’un traite­ment am­bu­latoire;
b.
dans un hôpit­al réper­tor­ié du can­ton de résid­ence de l’as­suré, s’il s’agit d’un traite­ment hos­pit­al­i­er.109

4 L’as­suré peut, en ac­cord avec l’as­sureur, lim­iter son choix aux fourn­is­seurs de presta­tions que l’as­sureur désigne en fonc­tion de leurs presta­tions plus av­ant­ageuses (art. 62, al. 1 et 3). L’as­sureur ne prend en charge que les coûts des presta­tions pro­diguées ou or­don­nées par ces fourn­is­seurs; l’al. 2 est ap­plic­able par analo­gie. Les presta­tions que la loi rend ob­lig­atoires sont en tout cas garanties.

100 In­troduit par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Ad­apt­a­tion de dis­pos­i­tions à ca­ra­ctère in­ter­na­tion­al), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).

101 Nou­velle ten­eur de la phrase selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Ad­apt­a­tion de dis­pos­i­tions à ca­ra­ctère in­ter­na­tion­al), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).

102 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

103 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). Voir aus­si les disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.

104 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

105 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Ad­apt­a­tion de dis­pos­i­tions à ca­ra­ctère in­ter­na­tion­al), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).

106 In­troduit par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Ad­apt­a­tion de dis­pos­i­tions à ca­ra­ctère in­ter­na­tion­al), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2017 6717; FF 2016 1).

107 In­troduit par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Ad­apt­a­tion de dis­pos­i­tions à ca­ra­ctère in­ter­na­tion­al), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2017 6717; FF 2016 1).

108 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

109 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

Art. 41a Obligation d’admission faite aux hôpitaux répertoriés 110111  

1 Dans les lim­ites de leurs man­dats de presta­tions et de leurs ca­pa­cités, les hôpitaux réper­tor­iés sont tenus de garantir la prise en charge de tous les as­surés résid­ant dans le can­ton où se situe l’hôpit­al (ob­lig­a­tion d’ad­mis­sion).

2 Pour les as­surés résid­ant hors du can­ton où se situe l’hôpit­al réper­tor­ié, l’ob­lig­a­tion d’ad­mis­sion ne s’ap­plique que si elle est basée sur des man­dats de presta­tions ain­si que dans les cas d’ur­gence.

3 Les can­tons veil­lent au re­spect de l’ob­lig­a­tion d’ad­mis­sion.

110 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

111 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Ad­apt­a­tion de dis­pos­i­tions à ca­ra­ctère in­ter­na­tion­al), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).

Section 3 Débiteur de la rémunération; facturation

Art. 42 Principe 112  

1 Sauf con­ven­tion con­traire entre les as­sureurs et les fourn­is­seurs de presta­tions, l’as­suré est le débiteur de la rémun­éra­tion en­vers le fourn­is­seur de presta­tions. L’as­suré a, dans ce cas, le droit d’être rem­boursé par son as­sureur (sys­tème du tiers garant). En dérog­a­tion à l’art. 22, al. 1, LP­GA113, ce droit peut être cédé au fournis­seur de presta­tions.114

2 As­sureurs et fourn­is­seurs de presta­tions peuvent con­venir que l’as­sureur est le débiteur de la rémun­éra­tion (sys­tème du tiers pay­ant). En cas de traite­ment hos­pit­al­i­er, l’as­sureur, en dérog­a­tion à l’al. 1, est le débiteur de sa part de rémun­éra­tion.115

3 Le fourn­is­seur de presta­tions doit re­mettre au débiteur de la rémun­éra­tion une fac­ture dé­taillée et com­préhens­ible. Il doit aus­si lui trans­mettre toutes les in­dic­a­tions né­ces­saires lui per­met­tant de véri­fi­er le cal­cul de la rémun­éra­tion et le ca­ra­ctère économique de la presta­tion. Dans le sys­tème du tiers pay­ant, l’as­suré reçoit une copie de la fac­ture qui a été ad­ressée à l’as­sureur. En cas de traite­ment hos­pit­al­i­er, l’hôpit­al at­teste la part du can­ton et celle de l’as­sureur de man­ière sé­parée. Le Con­seil fédéral règle les dé­tails.116

3bis Les fourn­is­seurs de presta­tions doivent faire fig­urer dans la fac­ture au sens de l’al. 3 les dia­gnostics et les procé­dures sous forme codée, con­formé­ment aux clas­si­fic­a­tions con­tenues dans l’édi­tion suisse cor­res­pond­ante pub­liée par le dé­parte­ment com­pétent. Le Con­seil fédéral édicte des dis­pos­i­tions dé­taillées sur la col­lecte, le traite­ment et la trans­mis­sion des don­nées, dans le re­spect du prin­cipe de la pro­por­tion­nal­ité.117

4 L’as­sureur peut ex­i­ger des ren­sei­gne­ments sup­plé­mentaires d’or­dre médic­al.118

5 Le fourn­is­seur de presta­tions est fondé lor­sque les cir­con­stances l’ex­i­gent, ou as­treint dans tous les cas, si l’as­suré le de­mande, à ne fournir les in­dic­a­tions d’or­dre médic­al qu’au mé­de­cin-con­seil de l’as­sureur, con­formé­ment à l’art. 57.

6 En dérog­a­tion à l’art. 29, al. 2, LP­GA, aucune for­mule n’est né­ces­saire pour faire valoir le droit aux presta­tions.119

112 In­troduit par le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Straté­gie glob­ale, com­pens­a­tion des risques), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019).

113 RS 830.1

114 Phrase in­troduite par l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

115 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

116 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

117 In­troduit par le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 67936801).

118 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 67936801).

119 In­troduit par l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

Art. 42a Carte d’assuré 120  

1 Le Con­seil fédéral peut dé­cider qu’une carte d’as­suré port­ant un numéro d’identi­fic­a­tion at­tribué par la Con­fédéra­tion soit re­mise à chaque as­suré pour la durée de son as­sujet­tisse­ment à l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins. La carte con­tient le nom de l’as­suré et le numéro d’as­suré de l’as­sur­ance-vie­il­lesse et sur­vivants (AVS).121

2 Cette carte com­porte une in­ter­face util­isateur; elle est util­isée pour la fac­tur­a­tion des presta­tions selon la présente loi.

2bis Cette carte peut être util­isée comme moy­en d’iden­ti­fic­a­tion au sens de l’art. 7, al. 2, de la loi fédérale du 19 juin 2015 sur le dossier élec­tro­nique du pa­tient122.123

3 Le Con­seil fédéral règle, après con­sulta­tion des mi­lieux in­téressés, les mod­al­ités d’in­tro­duc­tion de la carte par les as­sureurs, ain­si que les stand­ards tech­niques qui doivent être ap­pli­qués.

4 Moy­en­nant le con­sente­ment de l’as­suré, la carte con­tient des don­nées per­son­nelles auxquelles peuvent avoir ac­cès les per­sonnes qui y sont autor­isées. Le Con­seil fédé­ral défin­it, après avoir con­sulté les mi­lieux in­téressés, l’éten­due des don­nées pouv­ant être en­re­gis­trées sur la carte. Il règle l’ac­cès aux don­nées et leur ges­tion.

120 In­troduit par le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Straté­gie glob­ale, com­pens­a­tion des risques), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019).

121 Nou­velle ten­eur de la phrase selon l’an­nexe ch. 11 de la LF du 23 juin 2006 (Nou­veau numéro d’as­suré AVS), en vi­gueur depuis le 1er déc. 2007; RO 2007 5259; FF 2006 515).

122 RS 816.1

123 In­troduit par l’art. 25 de la LF du 19 juin 2015 sur le dossier élec­tro­nique du pa­tient, en vi­gueur depuis le 15 avr. 2017 (RO 2017 2201; FF 2013 4747).

Section 4 Tarifs et prix

Art. 43 Principe  

1 Les fourn­is­seurs de presta­tions ét­ab­lis­sent leurs fac­tures sur la base de tarifs ou de prix.

2 Le tarif est une base de cal­cul de la rémun­éra­tion; il peut not­am­ment:

a.
se fonder sur le temps con­sac­ré à la presta­tion (tarif au temps con­sac­ré);
b.
at­tribuer des points à chacune des presta­tions et fix­er la valeur du point (tarif à la presta­tion);
c.
pré­voir un mode de rémun­éra­tion for­faitaire (tarif for­faitaire);
d.
sou­mettre, à titre ex­cep­tion­nel, en vue de garantir leur qual­ité, la rémun­éra­tion de cer­taines presta­tions à des con­di­tions supérieures à celles prévues par les ar­t. 36 à 40, not­am­ment à celles qui pré­voi­ent que les fourn­is­seurs dispo­sent de l’in­fra­struc­ture, de la form­a­tion de base, de la form­a­tion post­graduée ou de la form­a­tion con­tin­ue né­ces­saires (ex­clu­sion tari­faire).

3 Le tarif for­faitaire peut se rap­port­er au traite­ment par pa­tient (for­fait par pa­tient) ou aux soins par groupe d’as­surés (for­fait par groupe d’as­surés). Les for­faits par groupe d’as­surés peuvent être fixés, de man­ière pro­spect­ive, sur la base des presta­tions four­nies dans le passé et des be­soins fu­turs (budget glob­al pro­spec­tif).

4 Les tarifs et les prix sont fixés par con­ven­tion entre les as­sureurs et les fournis­seurs de presta­tions (con­ven­tion tari­faire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autor­ité com­pétente. Ceux-ci veil­lent à ce que les con­ven­tions tari­faires soi­ent fixées d’après les règles ap­plic­ables en économie d’en­tre­prise et struc­turées de ma­nière ap­pro­priée. Lor­squ’il s’agit de con­ven­tions con­clues entre des fédéra­tions, les or­gan­isa­tions qui re­présen­tent les in­térêts des as­surés sur le plan can­ton­al ou fédéral sont en­ten­dues av­ant la con­clu­sion.

4bis Les tarifs et les prix sont déter­minés en fonc­tion de la rémun­éra­tion des fourn­is­seurs de presta­tions qui fourn­is­sent la presta­tion tari­fée ob­lig­atoire­ment as­surée, dans la qual­ité né­ces­saire, de man­ière ef­fi­ciente et av­ant­ageuse.124

5 Les tarifs à la presta­tion doivent se fonder sur une struc­ture tari­faire uni­forme, fixée par con­ven­tion sur le plan suisse. Si les partenaires tari­faires ne peuvent s’en­tendre sur une struc­ture tari­faire uni­forme, le Con­seil fédéral la fixe.

5bis Le Con­seil fédéral peut procéder à des ad­apt­a­tions de la struc­ture tari­faire si celle-ci s’avère in­ap­pro­priée et que les parties ne peuvent s’en­tendre sur une ré­vi­sion de la struc­ture.125

6 Les parties à la con­ven­tion et les autor­ités com­pétentes veil­lent à ce que les soins soi­ent ap­pro­priés et leur qual­ité de haut niveau, tout en étant le plus av­ant­ageux pos­sible.

7 Le Con­seil fédéral peut ét­ab­lir des prin­cipes vis­ant à ce que les tarifs soi­ent fixés d’après les règles d’une saine ges­tion économique et struc­turés de man­ière appro­priée; il peut aus­si ét­ab­lir des prin­cipes re­latifs à leur ad­apt­a­tion. Il veille à la co­or­dina­tion de ces tarifs avec les ré­gimes tari­faires des autres as­sur­ances so­ciales.

124 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Ren­force­ment de la qual­ité et de l’éco­nom­icité), en vi­gueur depuis le 1er avr. 2021 (RO 2021 151; FF 2016 217).

125 In­troduit par le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 67936801).

Art. 44 Protection tarifaire  

1 Les fourn­is­seurs de presta­tions doivent re­specter les tarifs et les prix fixés par con­ven­tion ou par l’autor­ité com­pétente; ils ne peuvent ex­i­ger de rémun­éra­tion plus éle­vée pour des presta­tions fournies en ap­plic­a­tion de la présente loi (pro­tec­tion tari­faire). La dis­pos­i­tion sur la rémun­éra­tion des moy­ens et des ap­par­eils dia­gnosti­ques ou théra­peut­iques (art. 52, al. 1, let. a, ch. 3) est réser­vée.

2 Le fourn­is­seur de presta­tions qui re­fuse de fournir des presta­tions con­formé­ment à la présente loi (ré­cus­a­tion) doit l’an­non­cer à l’or­gan­isme désigné par le gouverne­ment can­ton­al. Il n’a aucun droit à la rémun­éra­tion au sens de la présente loi. Si un as­suré s’ad­resse à un tel fourn­is­seur de presta­tions, ce­lui-ci doit d’abord l’en in­for­mer.

Art. 45 Garantie du traitement  

Si, du fait de la ré­cus­a­tion de fourn­is­seurs de presta­tions, le traite­ment des as­surés n’est pas garanti con­formé­ment à la présente loi, le gouverne­ment can­ton­al veille à ce qu’il le soit. Une pro­tec­tion tari­faire est aus­si ap­plic­able dans ce cas. Le Con­seil fédéral peut édicter les dis­pos­i­tions né­ces­saires.

Art. 46 Convention tarifaire  

1 Les parties à une con­ven­tion tari­faire sont un ou plusieurs fourn­is­seurs de presta­tions, ou fédéra­tions de fourn­is­seurs de presta­tions, d’une part, et un ou plusieurs as­sureurs ou fédéra­tions d’as­sureurs, d’autre part.

1bis Les parties à une con­ven­tion tari­faire peuvent aus­si être des can­tons pour les mesur­es de préven­tion au sens de l’art. 26 ex­écutées dans le cadre de pro­grammes or­gan­isés au niveau na­tion­al ou can­ton­al au sens de l’art. 64, al. 6, let. d.126

2 Si la partie à une con­ven­tion est une fédéra­tion, la con­ven­tion ne lie les membres de ladite fédéra­tion que s’ils ont ad­héré à la con­ven­tion. Les non-membres qui ex­er­cent leur activ­ité dans le ray­on con­ven­tion­nel peuvent égale­ment ad­hérer à la con­ven­tion. Celle-ci peut pré­voir qu’ils doivent vers­er une con­tri­bu­tion équit­able aux frais causés par sa con­clu­sion et son ex­écu­tion. Elle règle les mod­al­ités des déclara­tions d’ad­hé­sion ou de re­trait, et leur pub­lic­a­tion.

3 Ne sont pas ad­mises et donc nulles en par­ticuli­er les mesur­es suivantes, qu’elles soi­ent con­tenues dans une con­ven­tion tari­faire, dans un con­trat sé­paré ou dans un ac­cord, lor­squ’elles pré­voi­ent:

a.
l’in­ter­dic­tion faite aux membres de groupe­ments de con­clure des con­trats sépa­rés;
b.
l’ob­lig­a­tion faite aux membres de groupe­ments d’ad­hérer aux ac­cords ex­is­tants;
c.
l’in­ter­dic­tion de con­cur­rence entre les membres;
d.
des clauses d’ex­clus­iv­ité et celles qui in­ter­dis­ent tout traite­ment de faveur.

4 La con­ven­tion tari­faire doit être ap­prouvée par le gouverne­ment can­ton­al com­pé­tent ou, si sa valid­ité s’étend à toute la Suisse, par le Con­seil fédéral. L’autor­ité d’ap­pro­ba­tion véri­fie que la con­ven­tion est con­forme à la loi et à l’équité et qu’elle satis­fait au prin­cipe d’économie.

5 Le délai de dénon­ci­ation ou de re­trait d’une con­ven­tion tari­faire selon l’al. 2 est d’au moins six mois.

126 In­troduit par l’art. 86 ch. 3 de la L sur les épidémies du 28 sept. 2012, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 1435; FF 2011 291).

Art. 47 Absence de convention tarifaire  

1 Si aucune con­ven­tion tari­faire ne peut être con­clue entre les fourn­is­seurs de pres­ta­tions et les as­sureurs, le gouverne­ment can­ton­al fixe le tarif, après avoir con­sulté les in­téressés.

2 S’il n’ex­iste aucune con­ven­tion tari­faire pour le traite­ment am­bu­latoire d’un as­suré hors de son lieu de résid­ence, de son lieu de trav­ail ou des en­virons ou en­core pour le traite­ment hos­pit­al­i­er d’un as­suré hors de son can­ton de résid­ence, le gouverne­ment du can­ton où le fourn­is­seur de presta­tions est in­stallé à titre per­man­ent fixe le tarif.127

3 Lor­sque les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs ne par­vi­ennent pas à s’en­tendre sur le ren­ou­velle­ment d’une con­ven­tion tari­faire, le gouverne­ment can­ton­al peut la pro­longer d’une an­née. Si aucune con­ven­tion n’est con­clue dans ce délai, il fixe le tarif après avoir con­sulté les in­téressés.

127 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

Art. 48 Conventions tarifaires avec les associations de médecins  

1 Lors de l’ap­prob­a­tion d’une con­ven­tion tari­faire avec une ou plusieurs as­so­ci­ations de mé­de­cins, l’autor­ité d’ap­prob­a­tion (art. 46, al. 4) fixe, après avoir con­sulté les parties à la con­ven­tion, un tarif-cadre dont les taxes min­i­males sont in­férieures et les taxes max­i­m­ales supérieures à celles du tarif con­ven­tion­nel ap­prouvé.

2 Le tarif-cadre entre en vi­gueur à l’ex­pir­a­tion de la con­ven­tion tari­faire. Une an­née après l’ex­pir­a­tion de la con­ven­tion, l’autor­ité d’ap­prob­a­tion peut fix­er un nou­veau tarif-cadre sans tenir compte du tarif con­ven­tion­nel an­térieur.

3 Lor­sque d’em­blée aucune con­ven­tion tari­faire ne peut être con­clue avec une asso­ci­ation de mé­de­cins, l’autor­ité d’ap­prob­a­tion peut, à la de­mande des parties, fix­er un tarif-cadre.

4 Le tarif-cadre est ab­ro­gé pour les parties qui ont con­clu une nou­velle con­ven­tion tari­faire dès l’ap­prob­a­tion de celle-ci.

Art. 49 Conventions tarifaires avec les hôpitaux 128  

1 Pour rémun­érer le traite­ment hos­pit­al­i­er, y com­pris le sé­jour et les soins à l’hôpit­al (art. 39, al. 1) ou dans une mais­on de nais­sance (art. 29), les parties à une con­ven­tion con­vi­ennent de for­faits.129 En règle générale, il s’agit de for­faits par cas. Les for­faits sont liés aux presta­tions et se basent sur des struc­tures uni­formes pour l’en­semble de la Suisse. Les partenaires à une con­ven­tion peuvent con­venir que des presta­tions dia­gnostiques ou théra­peut­iques spé­ciales ne sont pas com­prises dans le for­fait mais fac­turées sé­paré­ment. Les tarifs hos­pit­al­i­ers sont déter­minés en fonc­tion de la rémun­éra­tion des hôpitaux qui fourn­is­sent la presta­tion tari­fée ob­lig­atoire­ment as­surée, dans la qual­ité né­ces­saire, de man­ière ef­fi­ciente et av­ant­ageuse.

2 Les partenaires tari­faires in­stitu­ent, con­jointe­ment avec les can­tons, une or­gan­isa­tion com­pétente pour l’élab­or­a­tion, le dévelop­pe­ment, l’ad­apt­a­tion et la main­ten­ance des struc­tures. Pour fin­an­cer ces activ­ités, une con­tri­bu­tion couv­rant les coûts peut être prélevée par cas fac­turé. Les hôpitaux doivent à cet ef­fet livrer à l’or­gan­isa­tion les don­nées né­ces­saires sur les coûts et les presta­tions. Si une telle or­gan­isa­tion fait dé­faut, le Con­seil fédéral l’in­stitue de man­ière con­traignante pour les partenaires tari­faires. Les struc­tures élaborées par l’or­gan­isa­tion et leurs ad­apt­a­tions sont sou­mises par les partenaires tari­faires au Con­seil fédéral pour ap­prob­a­tion. Si les partenaires ne peuvent s’en­tendre sur les struc­tures, le Con­seil fédéral les fixe.130

3 Les rémun­éra­tions au sens de l’al. 1 ne com­prennent pas les parts que re­présen­tent les coûts des presta­tions d’in­térêt général. Ces presta­tions com­prennent en parti­culi­er:

a.
le main­tien des ca­pa­cités hos­pit­al­ières pour des rais­ons de poli­tique ré­gionale;
b.
la recher­che et la form­a­tion uni­versitaire.

4 En cas d’hos­pit­al­isa­tion, la rémun­éra­tion s’ef­fec­tue con­formé­ment au tarif ap­pli­cable à l’hôpit­al au sens de l’al. 1, tant que le pa­tient a be­soin, selon l’in­dic­a­tion médicale, d’un traite­ment et de soins ou d’une réad­apt­a­tion médicale en mi­lieu hos­pit­al­i­er. Si cette con­di­tion n’est plus re­m­plie, le tarif selon l’art. 50 est ap­plic­able.

5 Les rémun­éra­tions au sens des al. 1 et 4 épuis­ent toutes les préten­tions de l’hôpit­al quant aux presta­tions prévues par la présente loi.

6 Les parties à une con­ven­tion con­vi­ennent de la rémun­éra­tion du traite­ment am­bu­latoire.

7 Les hôpitaux doivent dis­poser d’in­stru­ments de ges­tion adéquats; ils doivent en par­ticuli­er, selon une méthode uni­forme, tenir une compt­ab­il­ité ana­lytique ain­si qu’une stat­istique de leurs presta­tions pour cal­culer leurs coûts d’ex­ploit­a­tion et d’in­ves­t­isse­ment et class­er leurs presta­tions. Ces in­stru­ments doivent com­pren­dre toutes les don­nées né­ces­saires pour juger du ca­ra­ctère économique, pour procéder à des com­parais­ons entre hôpitaux et pour ét­ab­lir la tari­fic­a­tion ain­si que la plani­fic­a­tion hos­pit­al­ière. Les gouverne­ments can­tonaux et les partenaires tari­faires peuvent con­sul­ter les pièces.

8 En col­lab­or­a­tion avec les can­tons, le Con­seil fédéral fait procéder à l’échelle na­tionale à des com­parais­ons entre hôpitaux – qu’il pub­lie par la suite – en ce qui con­cerne not­am­ment les coûts et la qual­ité des ré­sultats médi­caux. Les hôpitaux et les can­tons doivent livrer les doc­u­ments re­quis à cette fin.

128 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). Voir aus­si les disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.

129 Nou­velle ten­eur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nou­veau ré­gime de fin­ance­ment des soins, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 200935176847ch. I; FF 2005 1911).

130 Voir aus­si l’al. 1 des disp. fin. de la mod. 22 oct. 2008 de l’O sur l’as­sur­ance-mal­ad­ie (RS 832.102).

Art. 49a Rémunération des prestations hospitalières 131  

1 Les rémun­éra­tions au sens de l’art. 49, al. 1, sont prises en charge par le can­ton et les as­sureurs, selon leur part re­spect­ive.

2 Les can­tons prennent en charge la part can­tonale:

a.
des as­surés qui résid­ent sur leur ter­ritoire;
b.
des as­surés qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande ou en Nor­vège et qui sont hos­pit­al­isés en Suisse, s’ils ap­par­tiennent aux catégor­ies suivantes:
1.
les front­ali­ers et les membres de leur fa­mille,
2.
les membres de la fa­mille des per­sonnes qui sont tit­u­laires d’une autor­isa­tion d’ét­ab­lisse­ment, d’une autor­isa­tion de sé­jour ou d’une autor­isa­tion de sé­jour de courte durée en Suisse,
3.
les per­sonnes qui per­çoivent une presta­tion de l’as­sur­ance-chômage suisse et les membres de leur fa­mille.132

2bis Le can­ton qui prend en charge la part can­tonale pour les as­surés visés à l’al. 2, let. b, est con­sidéré comme le can­ton de résid­ence au sens de la présente loi.133

2ter Chaque can­ton fixe pour chaque an­née civile, au plus tard neuf mois av­ant le début de de celle-ci, la part can­tonale qu’il prend en charge. Celle-ci doit s’élever à 55 % au moins.134

3 Le can­ton de résid­ence verse sa part de la rémun­éra­tion dir­ecte­ment à l’hôpit­al. Les mod­al­ités sont conv­en­ues entre l’hôpit­al et le can­ton. L’as­sureur et le can­ton peuvent con­venir que le can­ton paie sa part à l’as­sureur, et que ce derni­er verse les deux parts à l’hôpit­al. La fac­tur­a­tion entre l’hôpit­al et l’as­sureur est réglée à l’art. 42.

3bis En cas de traite­ment hos­pit­al­i­er en Suisse suivi par des as­surés qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande ou en Nor­vège et qui touchent une rente suisse ou par des membres de leur fa­mille, les can­tons as­sument col­lect­ive­ment la prise en charge de la part can­tonale fixée par le can­ton où se situe l’hôpit­al. Le mont­ant dû à ce titre par chacun des can­tons est ré­parti entre eux pro­por­tion­nelle­ment à leur pop­u­la­tion résid­ante.135

4 Les as­sureurs peuvent con­clure avec les hôpitaux ou les mais­ons de nais­sance non réper­tor­iés au sens de l’art. 39, mais qui re­m­p­lis­sent les con­di­tions fixées aux art. 38 et 39, al. 1, let. a à c et f, des con­ven­tions sur la rémun­éra­tion des presta­tions fournies au titre de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins.136Cette rémun­éra­tion ne peut être plus élevée que la part visée à l’al. 2.

131 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). Voir aus­si les disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.

132 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Ad­apt­a­tion de dis­pos­i­tions à ca­ra­ctère in­ter­na­tion­al), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2017 6717; FF 2016 1).

133 In­troduit par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Ad­apt­a­tion de dis­pos­i­tions à ca­ra­ctère in­ter­na­tion­al), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2017 6717; FF 2016 1).

134 In­troduit par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Ad­apt­a­tion de dis­pos­i­tions à ca­ra­ctère in­ter­na­tion­al), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2017 6717; FF 2016 1).

135 In­troduit par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Ad­apt­a­tion de dis­pos­i­tions à ca­ra­ctère in­ter­na­tion­al), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2017 6717; FF 2016 1).

136 Nou­velle ten­eur selon l’art. 25 de la LF du 19 juin 2015 sur le dossier élec­tro­nique du pa­tient, en vi­gueur depuis le 15 avr. 2017 (RO 2017 2201; FF 2013 4747).Voir aus­si des disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.

Art. 50 Prise en charge des coûts dans les établissements médico-sociaux 137  

En cas de sé­jour dans un ét­ab­lisse­ment médico-so­cial (art. 39, al. 3), l’as­sureur prend en charge les mêmes presta­tions que pour un traite­ment am­bu­latoire, con­formé­ment à l’art. 25a. L’art. 49, al. 7 et 8, est ap­plic­able par ana­lo­gie.

137 Nou­velle ten­eur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nou­veau ré­gime de fin­ance­ment des soins, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 200935176847ch. I; FF 2005 1911).

Art. 51 Budget global des hôpitaux et établissements médico-sociaux  

1 Le can­ton peut fix­er, en tant qu’in­stru­ment de ges­tion des fin­ances, un mont­ant glob­al pour le fin­ance­ment des hôpitaux ou des ét­ab­lisse­ments médico-so­ci­aux. La ré­par­ti­tion des coûts selon l’art. 49a est réser­vée.138

2 Le can­ton con­sulte au préal­able les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs.

138 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

Art. 52 Analyses et médicaments; moyens et appareils  

1 Après avoir con­sulté les com­mis­sions com­pétentes et con­formé­ment aux prin­cipes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:

a.
le dé­parte­ment édicte:
1.
une liste des ana­lyses avec tarif;
2.
une liste avec tarif des produits et des sub­stances act­ives et aux­ili­aires em­ployés pour la pre­scrip­tion ma­gis­trale; le tarif com­prend aus­si les presta­tions du phar­ma­cien;
3.
des dis­pos­i­tions sur l’ob­lig­a­tion de prise en charge et l’éten­due de la rému­néra­tion des moy­ens et d’ap­par­eils dia­gnostiques ou théra­peuti­ques;
b.
l’of­fice ét­ablit une liste, avec prix, des pré­par­a­tions phar­ma­ceut­iques et des médic­a­ments con­fec­tion­nés (liste des spé­ci­al­ités). Celle-ci doit égale­ment com­pren­dre les génériques meil­leur marché qui sont in­ter­change­ables avec les pré­par­a­tions ori­ginales.

2 En matière d’in­firm­ités con­gén­itales (art. 3, al. 2, LP­GA139), les mesur­es théra­peu­tiques du cata­logue des presta­tions de l’as­sur­ance-in­valid­ité sont re­prises dans les dis­pos­i­tions et listes ét­ablies en vertu de l’al. 1.140

3 Les ana­lyses, médic­a­ments, moy­ens et ap­par­eils dia­gnostiques ou théra­peut­iques peuvent être fac­turés au plus d’après les tarifs, prix et taux de rémun­éra­tion au sens de l’al. 1. Le Con­seil fédéral désigne les ana­lyses ef­fec­tuées au cab­in­et du mé­de­cin pour lesquelles le tarif peut être fixé d’après les art. 46 et 48.

139 RS 830.1

140 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

Art. 52a Droit de substitution 141  

Le phar­ma­cien peut re­m­pla­cer des pré­par­a­tions ori­ginales de la liste des spé­ci­al­ités par des génériques meil­leur marché de cette liste, à moins que le méde­cin ou le chi­ro­praticien n’ex­ige ex­pressé­ment la déliv­rance d’une pré­par­a­tion ori­ginale. Il in­forme la per­sonne qui a pre­scrit la médic­a­tion de la pré­par­a­tion qu’il a délivrée.

141 In­troduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

Art. 53 Recours au Tribunal administratif fédéral 142  

1 Les dé­cisions des gouverne­ments can­tonaux visées aux art. 39, 45, 46, al. 4, 47, 48, al. 1 à 3, 51, 54, 55 et 55a peuvent faire l’ob­jet d’un re­cours au Tribunal ad­min­is­trat­if fédéral.

2 La procé­dure de re­cours est ré­gie par la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal ad­min­is­trat­if fédéral143 et la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procé­dure ad­min­is­trat­ive (PA)144. Les ex­cep­tions suivantes sont réser­vées:

a.
les preuves et faits nou­veaux ne peuvent être présentés que s’ils ré­sul­tent de l’acte at­taqué; toute con­clu­sion nou­velle est ir­re­cev­able;
b.
les art. 22a et 53 PA ne sont pas ap­plic­ables;
c.
le délai fixé par le Tribunal ad­min­is­trat­if fédéral pour le dépôt d’une ré­ponse est de 30 jours au plus; il ne peut être pro­longé;
d.
un échange ultérieur d’écrit­ures au sens de l’art. 57, al. 2, PA n’a lieu qu’ex­cep­tion­nelle­ment;
e.
le grief de l’in­op­por­tun­ité ne peut être in­voqué comme mo­tif de re­cours contre les dé­cisions au sens de l’art. 39.

142 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

143 RS 173.32

144 RS 172.021

Section 5 Mesures extraordinaires de maîtrise des coûts

Art. 54 Établissement d’un budget global par les autorités d’approbation  

1 Les as­sureurs peuvent de­mander au can­ton, en tant que mesure ex­traordin­aire et tem­po­raire pour lim­iter une aug­ment­a­tion des coûts au-des­sus de la moy­enne, de fix­er un mont­ant glob­al (budget glob­al) pour le fin­ance­ment des hôpitaux ou des ét­ab­lisse­ments médico-so­ci­aux.

2 Le can­ton doit se pro­non­cer sur l’en­trée en matière dans un délai de trois mois à partir du dépôt de la re­quête. Il con­sulte au préal­able les in­sti­tu­tions et les as­sureurs.

Art. 55 Établissement des tarifs par les autorités d’approbation  

1 Lor­sque, pour les traite­ments am­bu­latoires ou hos­pit­al­i­ers, les frais moy­ens par as­suré et par an­née dans l’as­sur­ance de soins ob­lig­atoire aug­men­tent au moins deux fois plus que la moy­enne de l’évolu­tion générale des prix et des salaires, l’autor­ité com­pétente peut or­don­ner que les tarifs ou les prix de l’en­semble ou d’une partie des presta­tions ne doivent plus être aug­mentés, aus­si longtemps que la différence rela­tive du taux an­nuel de crois­sance est de plus de 50 % com­parée à l’évolu­tion géné­rale des prix et des salaires.

2 Ces autor­ités sont:

a.
le Con­seil fédéral s’agis­sant de con­ven­tions tari­faires ap­prouvées par lui en vertu de l’art. 46, al. 4;
b.
le dé­parte­ment s’agis­sant de tarifs ou de prix d’après l’art. 52, al. 1, let. a, ch. 1 et 2, ain­si que let. b;
c.
le gouverne­ment can­ton­al s’agis­sant de con­ven­tions tari­faires ap­prouvées par lui en vertu de l’art. 46, al. 4.
Art. 55a Limitation du nombre de médecins qui fournissent des prestations ambulatoires 145  

1 Les can­tons lim­it­ent, dans un ou plusieurs do­maines de spé­ci­al­ité ou dans cer­taines ré­gions, le nombre de mé­de­cins qui fourn­is­sent des presta­tions am­bu­latoires à la charge de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins. Lor­squ’un can­ton lim­ite le nombre de mé­de­cins, il pré­voit:

a.
que les mé­de­cins ne sont ad­mis que jusqu’à con­cur­rence du nombre max­im­al déter­miné;
b.
que le nombre de mé­de­cins suivants est lim­ité au nombre max­im­al déter­miné:
1.
les mé­de­cins qui ex­er­cent dans le do­maine am­bu­latoire d’un hôpit­al,
2.
les mé­de­cins qui ex­er­cent dans une in­sti­tu­tion visée à l’art. 35, al. 2, let. n.

2 Le Con­seil fédé­ral défin­it les critères et les prin­cipes méthod­o­lo­giques pour fix­er les nombres max­im­aux. Il tient compte en par­ticuli­er des flux de pa­tients entre les can­tons et des ré­gions d’ap­pro­vi­sion­nement en soins ain­si que de l’évolu­tion générale du taux d’activ­ité des mé­de­cins.

3 Av­ant de fix­er les nombres max­im­aux de mé­de­cins, le can­ton en­tend les fédéra­tions des fourn­is­seurs de presta­tions, des as­sureurs et des as­surés. Il se co­or­donne avec les autres can­tons pour les fix­er.

4 Les fourn­is­seurs de presta­tions, les as­sureurs et leurs fédéra­tions re­spect­ives com­mu­niquent gra­tu­ite­ment aux autor­ités can­tonales com­pétentes qui en font la de­man­de, en plus des don­nées col­lectées en vertu de l’art. 59a, les don­nées né­ces­saires pour fix­er les nombres max­im­aux de mé­de­cins.

5 En cas de lim­it­a­tion des ad­mis­sions à pratiquer dans un can­ton, les mé­de­cins suivants peu­vent con­tin­uer de pratiquer:

a.
les mé­de­cins qui ont été ad­mis à pratiquer et qui ont fourni des presta­tions am­bu­latoires à la charge de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins av­ant l’en­trée en vi­gueur des nombres max­im­aux;
b.
les mé­de­cins qui ex­er­çaient dans le do­maine am­bu­latoire d’un hôpit­al ou dans une in­sti­tu­tion visée à l’art. 35, al. 2, let. n, av­ant l’en­trée en vi­gueur des nombres max­im­aux, s’ils pour­suivent leur activ­ité dans le do­maine ambu­latoire du même hôpit­al ou dans la même in­sti­tu­tion.

6 Lor­sque, dans un can­ton, les coûts an­nuels par as­suré dans un do­maine de spé­cia­lité aug­men­tent dav­ant­age que les coûts an­nuels des autres do­maines de spé­ci­al­ité dans ce can­ton ou que la moy­enne suisse des coûts an­nuels dans le do­maine de spé­ci­al­ité en ques­tion, le can­ton peut pré­voir qu’aucune nou­velle ad­mis­sion à pratiquer à la charge de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins n’est délivrée dans ce do­maine de spé­ci­al­ité.

145 In­troduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000 (RO 2000 23052311; FF 1999 727). Nou­velle ten­eur selon le ch.I de la LF du 19 juin 2020 (Ad­mis­sion des fournis-seurs de presta­tions), en vi­gueur depuis le 1er juil­let 2021. (RO 2021 413; FF 2018 3263).

Section 6 Contrôle du caractère économique et de la qualité des prestations

Art. 56 Caractère économique des prestations  

1 Le fourn­is­seur de presta­tions doit lim­iter ses presta­tions à la mesure exigée par l’in­térêt de l’as­suré et le but du traite­ment.

2 La rémun­éra­tion des presta­tions qui dé­pas­sent cette lim­ite peut être re­fusée. Le fourn­is­seur de presta­tions peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qual­ité pour de­mander la resti­tu­tion:

a.
l’as­suré ou, con­formé­ment à l’art. 89, al. 3, l’as­sureur dans le sys­tème du tiers garant (art. 42, al. 1);
b.
l’as­sureur dans le sys­tème du tiers pay­ant (art. 42, al. 2).

3 Le fourn­is­seur de presta­tions doit ré­per­cuter sur le débiteur de la rémun­éra­tion les av­ant­ages dir­ects ou in­dir­ects qu’il per­çoit:

a.
d’un autre fourn­is­seur de presta­tions agis­sant sur son man­dat;
b.
de per­sonnes ou d’in­sti­tu­tions qui fourn­is­sent des médic­a­ments ou des moy­ens et ap­par­eils dia­gnostiques ou théra­peut­iques.

3bisLes as­sureurs et les fourn­is­seurs de presta­tions peuvent pré­voir, dans une con­ven­tion, que les av­ant­ages visés à l’al. 3, let. b, ne sont pas ré­per­cutés in­té­grale­ment. Cette con­ven­tion doit être com­mu­niquée aux autor­ités com­pétentes si celles-ci en font la de­mande. Elle doit garantir qu’une ma­jeure partie des av­ant­ages sera ré­per­cutée et que les av­ant­ages non ré­per­cutés seront util­isés de man­ière véri­fi­able pour améliorer la qual­ité du traite­ment.146

4 Si le fourn­is­seur de presta­tions ne ré­per­cute pas cet av­ant­age, l’as­suré ou l’as­sureur peut en ex­i­ger la resti­tu­tion.

5 Les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs pré­voi­ent dans les con­ven­tions tari­faires des mesur­es des­tinées à garantir le ca­ra­ctère économique des presta­tions. Ils veil­lent en par­ticuli­er à éviter une réitéra­tion inutile d’act­es dia­gnostiques lor­squ’un as­suré con­sulte plusieurs fourn­is­seurs de presta­tions.

6 Les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs con­vi­ennent d’une méthode vis­ant à con­trôler le ca­ra­ctère économique des presta­tions.147

146 In­troduit par l’an­nexe ch. 4 de la LF du 18 mars 2016, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2017 2745, 20191393; FF 2013 1).

147 In­troduit par le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4087; FF 2011 2359). Voir aus­si la disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.

Art. 57 Médecins-conseils  

1 Après avoir con­sulté les so­ciétés médicales can­tonales, les as­sureurs ou leurs fédé­ra­tions désignent des mé­de­cins-con­seils. Ceux-ci doivent sat­is­faire aux condi­tions d’ad­mis­sion prévues à l’art. 36 et avoir pratiqué dans un cab­in­et médic­al ou ex­er­cé une fonc­tion di­ri­geante dans un hôpit­al pendant cinq ans au moins.

2 Les mé­de­cins-con­seils ap­pelés à ex­er­cer dans toute la Suisse doivent être désignés avec l’ac­cord de la so­ciété médicale du can­ton dans le­quel l’as­sureur a son siège prin­cip­al ou dans le­quel la fédéra­tion d’as­sureurs a son siège.

3 Une so­ciété médicale can­tonale peut ré­cuser un mé­de­cin-con­seil pour de justes mo­tifs; dans ce cas, le tribunal ar­bit­ral au sens de l’art. 89 statue.

4 Le mé­de­cin-con­seil donne son avis à l’as­sureur sur des ques­tions médicales ain­si que sur des ques­tions re­l­at­ives à la rémun­éra­tion et à l’ap­plic­a­tion des tarifs. Il exa­mine en par­ticuli­er si les con­di­tions de prise en charge d’une presta­tion sont rem­plies.

5 Le mé­de­cin-con­seil évalue les cas en toute in­dépend­ance. Ni l’as­sureur ni le four­nis­seur de presta­tions ni leurs fédéra­tions ne peuvent lui don­ner de dir­ect­ives.

6 Les fourn­is­seurs de presta­tions doivent don­ner aux mé­de­cins-con­seils les in­dica­tions dont ils ont be­soin pour re­m­p­lir leurs tâches selon l’al. 4. S’il n’est pas pos­si­ble d’ob­tenir ces in­form­a­tions par un autre moy­en, le mé­de­cin-con­seil peut ex­am­iner lui-même l’as­suré; il doit en in­form­er préal­able­ment le mé­de­cin trait­ant et lui com­mu­niquer le ré­sultat de l’ex­a­men. Si les cir­con­stances le jus­ti­fi­ent, l’as­suré peut toute­fois ex­i­ger que l’ex­a­men soit ef­fec­tué par un mé­de­cin autre que le méde­cin-con­seil. Lor­sque l’as­suré et l’as­sureur ne peuvent s’en­tendre, le tribunal ar­bit­ral au sens de l’art. 89 tranche, en dérog­a­tion à l’art. 58, al. 1, LP­GA148.149

7 Les mé­de­cins-con­seils ne trans­mettent aux or­ganes com­pétents des as­sureurs que les in­dic­a­tions dont ceux-ci ont be­soin pour dé­cider de la prise en charge d’une presta­tion, pour fix­er la rémun­éra­tion, pour cal­culer la com­pens­a­tion des risques ou pour motiver une dé­cision. Ce fais­ant, ils re­spectent les droits de la per­son­nal­ité des as­surés.150

8 Les as­so­ci­ations faîtières suisses de mé­de­cins et d’as­sureurs règlent la trans­mis­sion des in­dic­a­tions au sens de l’al. 7, la form­a­tion con­tin­ue et le stat­ut des mé­de­cins-con­seils. Si elles ne peuvent s’en­tendre, le Con­seil fédéral édicte les dis­pos­i­tions né­ces­saires.

148 RS 830.1

149 Nou­velle ten­eur de la phrase selon l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

150 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Com­pens­a­tion des risques), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2009 4755; FF 2004 5207).

Art. 58 Développement de la qualité 151  

Le Con­seil fédéral fixe tous les quatre ans les ob­jec­tifs en matière de garantie et d’en­cour­age­ment de la qual­ité des presta­tions (dévelop­pe­ment de la qual­ité), après con­sulta­tion des or­gan­isa­tions in­téressées. Il peut les ad­apter en cours de péri­ode si les bases qui ont servi à les fix­er ont con­sidér­able­ment changé.

151 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Ren­force­ment de la qual­ité et de l’éco­nom­icité), en vi­gueur depuis le 1er avr. 2021 (RO 2021 151; FF 2016 217).

Art. 58a Mesures de développement de la qualité incombant aux fournisseurs de prestations et aux assureurs 152  

1 Les fédéra­tions des fourn­is­seurs de presta­tions et des as­sureurs con­clu­ent des con­ven­tions re­l­at­ives au dévelop­pe­ment de la qual­ité (con­ven­tions de qual­ité) val­ables pour l’en­semble du ter­ritoire suisse.

2 Les con­ven­tions de qual­ité règlent au moins les points suivants:

a.
la mesure de la qual­ité;
b.
les mesur­es de dévelop­pe­ment de la qual­ité;
c.
la col­lab­or­a­tion entre partenaires con­ven­tion­nels pour la défin­i­tion de mesur­es d’améli­or­a­tion;
d.
le con­trôle du re­spect des mesur­es d’améli­or­a­tion;
e.
la pub­lic­a­tion de la mesure de la qual­ité et des mesur­es d’améli­or­a­tion;
f.
les sanc­tions en cas de vi­ol­a­tion de la con­ven­tion;
g.
la présent­a­tion d’un rap­port an­nuel sur l’état du dévelop­pe­ment de la qual­ité ét­abli à l’in­ten­tion de la Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité et du Con­seil fédéral.

3 Les règles de dévelop­pe­ment de la qual­ité sont déter­minées en fonc­tion des fourn­is­seurs de presta­tions qui fourn­is­sent la presta­tion ob­lig­atoire­ment as­surée, dans la qual­ité né­ces­saire, de man­ière ef­fi­ciente et av­ant­ageuse.

4 Les con­ven­tions de qual­ité sont sou­mises à l’ap­prob­a­tion du Con­seil fédéral.

5 Si les fédéra­tions des fourn­is­seurs de presta­tions et des as­sureurs ne peuvent s’en­tendre sur une con­ven­tion de qual­ité, le Con­seil fédéral fixe les règles pour les do­maines prévus à l’al. 2, let. a à e et g.

6 Les fourn­is­seurs de presta­tions sont tenus de re­specter les règles de dévelop­pe­ment de la qual­ité fixées par con­ven­tion.

7 Le re­spect des règles du dévelop­pe­ment de la qual­ité est une des con­di­tions pour pratiquer à la charge de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins.

152 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Ren­force­ment de la qual­ité et de l’éco­nom­icité), en vi­gueur depuis le 1er avr. 2021 (RO 2021 151; FF 2016 217).

Art. 58b Commission fédérale pour la qualité 153  

1 Afin de réal­iser ses ob­jec­tifs en matière de dévelop­pe­ment de la qual­ité, le Con­seil fédéral in­stitue une com­mis­sion (Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité) et en nomme les membres.

2 Il veille à une re­présent­a­tion équit­able des can­tons, des fourn­is­seurs de presta­tions, des as­sureurs, des as­surés, des as­so­ci­ations de pa­tients et des spé­cial­istes.

3 La Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité édicte un règle­ment in­terne. Elle y règle not­am­ment son or­gan­isa­tion et sa procé­dure de dé­cision. Le règle­ment in­terne est sou­mis à l’ap­prob­a­tion du dé­parte­ment.

4 La Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité édicte un règle­ment re­latif à l’util­isa­tion des fonds. Elle y règle not­am­ment le cal­cul des in­dem­nités et des aides fin­an­cières. Ce règle­ment est sou­mis à l’ap­prob­a­tion du dé­parte­ment.

5 La Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité pub­lie ses dé­cisions sous une forme ap­pro­priée.

153 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Ren­force­ment de la qual­ité et de l’éco­nom­icité), en vi­gueur depuis le 1er avr. 2021 (RO 2021 151; FF 2016 217).

Art. 58c Tâches et compétences de la Commission fédérale pour la qualité 154  

1 La Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité a les tâches et les com­pétences suivantes:

a.
elle con­seille le Con­seil fédéral, les can­tons, les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs sur la co­ordin­a­tion des mesur­es de dévelop­pe­ment de la qual­ité;
b.
elle charge des tiers d’élaborer de nou­veaux in­dic­ateurs de qual­ité et de dévelop­per les in­dic­ateurs existants; elle émet des re­com­manda­tions aux autor­ités sur les in­dic­ateurs à util­iser;
c.
elle ex­am­ine les rap­ports visés à l’art. 58a, al. 2, let. g, ét­ab­lis par les fédéra­tions des fourn­is­seurs de presta­tions et des as­sureurs, et sou­met à ces fédéra­tions des re­com­manda­tions en matière de dévelop­pe­ment de la qual­ité;
d.
elle con­seille le Con­seil fédéral lors de la déter­min­a­tion des mesur­es que ce­lui-ci pré­voit sur la base des art. 58aet 58h;
e.
elle charge des tiers de procéder à des études et à des ex­a­mens sys­tématiques;
f.
elle charge des tiers de réal­iser des pro­grammes na­tionaux de dévelop­pe­ment de la qual­ité, de garantir l’iden­ti­fic­a­tion et l’ana­lyse des risques pour la sé­cur­ité des pa­tients, de pren­dre des mesur­es de ré­duc­tion de ces risques et d’as­surer le dévelop­pe­ment de méthodes vis­ant à promouvoir la sé­cur­ité des pa­tients; elle s’adres­se not­am­ment aux or­gan­isa­tions qui dis­posent de l’ex­pé­ri­ence re­quise dans ces do­maines ain­si que dans l’ap­plic­a­tion des con­nais­sances en col­lab­or­a­tion avec les spé­cial­istes com­pétents;
g.
elle peut sout­enir des pro­jets na­tionaux ou ré­gionaux de dévelop­pe­ment de la qual­ité;
h.
elle sou­met aux autor­ités com­pétentes et aux fédéra­tions des fourn­is­seurs de presta­tions et des as­sureurs des re­com­manda­tions re­l­at­ives à la mesure de la qual­ité et aux pre­scrip­tions générales en matière de qual­ité, en par­ticuli­er à la qual­ité de l’in­dic­a­tion, ain­si qu’aux mesur­es à pren­dre dans des cas par­ticuli­ers.

2 Sur pro­pos­i­tion de la Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité, le Con­seil fédéral fixe chaque an­née les ob­jec­tifs as­signés à celle-ci et la man­ière de con­trôler leur réal­isa­tion.

3 Les can­tons, les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs sont tenus de com­mu­niquer aux tiers man­datés par la Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité les don­nées dont ces derniers ont be­soin pour re­m­p­lir les tâches visées à l’al. 1, let. e et f.

4 Les tiers garan­tis­sent l’an­onymat des pa­tients.

5 Le Con­seil fédéral règle les mod­al­ités de la col­lecte, du traite­ment et de la trans­mis­sion des don­nées prévues aux al. 3 et 4.

154 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Ren­force­ment de la qual­ité et de l’éco­nom­icité), en vi­gueur depuis le 1er avr. 2021 (RO 2021 151; FF 2016 217).

Art. 58d Indemnités 155  

1 Dans les lim­ites des crédits autor­isés, la Con­fédéra­tion in­dem­nise pour leurs presta­tions les tiers auxquels a été con­fiée une des tâches visées à l’art. 58c, al. 1, let b, e ou f.

2 Les in­dem­nités sont oc­troyées sur de­mande par la Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité sous forme de sub­ven­tions glob­ales en vertu de con­trats de presta­tions.

3 Le Con­seil fédéral défin­it les ex­i­gences et la procé­dure ap­plic­ables à l’oc­troi des in­dem­nités.

155 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Ren­force­ment de la qual­ité et de l’éco­nom­icité), en vi­gueur depuis le 1er avr. 2021 (RO 2021 151; FF 2016 217).

Art. 58e Aides financières 156  

1 Dans les lim­ites des crédits autor­isés, la Con­fédéra­tion peut sout­enir des pro­jets na­tionaux ou ré­gionaux de dévelop­pe­ment de la qual­ité au moy­en d’aides fin­an­cières.

2 Les aides fin­an­cières sont oc­troyées sur de­mande par la Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité en vertu de con­trats de presta­tions. Elles couvrent au max­im­um 50 % des coûts.

3 Le Con­seil fédéral défin­it les ex­i­gences et la procé­dure ap­plic­ables à l’oc­troi d’aides fin­an­cières.

156 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Ren­force­ment de la qual­ité et de l’éco­nom­icité), en vi­gueur depuis le 1er avr. 2021 (RO 2021 151; FF 2016 217).

Art. 58f Financement des tâches et du fonctionnement de la Commission fédérale pour la qualité 157  

1 Le fin­ance­ment des coûts de la Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité pour son fonc­tion­nement, pour l’ac­com­p­lisse­ment de ses tâches visées à l’art. 58c, al. 1, pour les in­dem­nités au sens de l’art. 58det pour les aides fin­an­cières au sens de l’art. 58eest as­suré à rais­on d’un tiers chacun par la Con­fédéra­tion, par les can­tons et par les as­sureurs.

2 Les dépenses an­nuelles max­i­m­ales pour le fin­ance­ment des coûts ré­sul­tent de la mul­ti­plic­a­tion du nombre d’adultes au sens de l’art. 16a, al. 4, par 0,07 % de la prime moy­enne an­nuelle de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins des as­surés visés à l’art. 16a, al. 3, pour la fran­chise déter­minée par le Con­seil fédéral con­formé­ment à l’art. 64, al. 3, et la couver­ture ac­ci­dents.

3 Pour la part de la Con­fédéra­tion, les crédits né­ces­saires sont in­scrits au budget.

4 La part des can­tons est cal­culée sur la base de leur pop­u­la­tion résid­ente.

5 La part des as­sureurs est cal­culée sur la base du nombre de leurs as­surés sou­mis à l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins.

6 Le Con­seil fédéral défin­it, dans le cadre de la fix­a­tion des ob­jec­tifs visés à l’art. 58, la con­tri­bu­tion an­nuelle de la Con­fédéra­tion, des can­tons et des as­sureurs, compte tenu du mont­ant max­im­al prévu à l’al. 2 et de la ré­par­ti­tion des coûts prévue à l’al. 1.

7 L’of­fice en­caisse les con­tri­bu­tions des can­tons et des as­sureurs et per­çoit des in­térêts moratoires en cas de re­tard de paiement.

8 Le Con­seil fédéral règle les dé­tails du verse­ment et de la ges­tion des con­tri­bu­tions fin­an­cières.

157 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Ren­force­ment de la qual­ité et de l’éco­nom­icité), en vi­gueur depuis le 1er avr. 2021 (RO 2021 151; FF 2016 217).

Art. 58g Crédit global 158  

L’As­semblée fédérale dé­cide, sous la forme d’un crédit glob­al pluri­an­nuel, du mont­ant max­im­al que la Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité peut oc­troy­er sous forme d’in­dem­nités au sens de l’art. 58det d’aides fin­an­cières au sens de l’art. 58e.

158 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Ren­force­ment de la qual­ité et de l’éco­nom­icité), en vi­gueur depuis le 1er avr. 2021 (RO 2021 151; FF 2016 217).

Art. 58h Mesures définies par le Conseil fédéral pour développer la qualité et garantir ou rétablir l’adéquation des prestations 159  

1 Le Con­seil fédéral défin­it des mesur­es de dévelop­pe­ment de la qual­ité, ain­si que des mesur­es vis­ant à garantir ou à ré­t­ab­lir l’adéqua­tion des presta­tions. Il peut en par­ticuli­er pré­voir que:

a.
l’ac­cord du mé­de­cin-con­seil est né­ces­saire av­ant l’ex­écu­tion de cer­taines mesur­es dia­gnostiques ou théra­peut­iques, not­am­ment celles qui sont par­ticulière­ment coûteuses;
b.
des mesur­es dia­gnostiques ou théra­peut­iques par­ticulière­ment coûteuses ou dif­fi­ciles ne seront prises en charge par l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins que lor­squ’elles sont pratiquées par des fourn­is­seurs de presta­tions qual­i­fiés en la matière.

2 Il peut désign­er de man­ière plus dé­taillée les fourn­is­seurs de presta­tions visés à l’al. 1, let. b.

159 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Ren­force­ment de la qual­ité et de l’éco­nom­icité), en vi­gueur depuis le 1er avr. 2021 (RO 2021 151; FF 2016 217).

Art. 59 Manquements aux exigences relatives au caractère économique et au développement de la qualité des prestations 160161  

1 Les fourn­is­seurs de presta­tions qui ne re­spectent pas les ex­i­gences re­l­at­ives au ca­ra­ctère économique et à la garantie de la qual­ité des presta­tions qui sont prévues dans la loi (art. 56, 58aet 58h) ou dans une con­ven­tion font l’ob­jet de sanc­tions. Celles-ci com­prennent, en plus des sanc­tions prévues par les con­ven­tions de qual­ité:162

a.
l’aver­tisse­ment;
b.
la resti­tu­tion de tout ou partie des hon­o­raires touchés pour des presta­tions four­nies de man­ière in­ap­pro­priée;
c.
l’amende;
d.
en cas de ré­cidive, l’ex­clu­sion tem­po­raire ou défin­it­ive de toute activ­ité à la charge de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins.

2 Le Tribunal ar­bit­ral au sens de l’art. 89 pro­nonce la sanc­tion ap­pro­priée sur propo­si­tion d’un as­sureur ou d’une fédéra­tion d’as­sureurs.

3 Con­stitu­ent not­am­ment des man­que­ments aux ex­i­gences lé­gales ou con­ven­tion­nelles visées à l’al. 1:163

a.
le non-re­spect du ca­ra­ctère économique des presta­tions au sens de l’art. 56, al. 1;
b.
l’in­exécu­tion ou la mauvaise ex­écu­tion du devoir d’in­form­a­tion au sens de l’art. 57, al. 6;
c.164
le non-re­spect des mesur­es prévues aux art. 58aet 58h;
d.
le non-re­spect de la pro­tec­tion tari­faire visée à l’art. 44;
e.
la non-ré­per­cus­sion d’av­ant­ages au sens de l’art. 56, al. 3;
f.
la ma­nip­u­la­tion fraud­uleuse de dé­comptes ou la pro­duc­tion d’at­test­a­tions con­traires à la vérité.

4 Les res­sources fin­an­cières proven­ant des amendes et des sanc­tions sont util­isées par le Con­seil fédéral pour fin­an­cer des mesur­es des­tinées à garantir la qual­ité au sens de la présente loi.165

160 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Straté­gie glob­ale, com­pens­a­tion des risques), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019).

161 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Ren­force­ment de la qual­ité et de l’éco­nom­icité), en vi­gueur depuis le 1er avr. 2021 (RO 2021 151; FF 2016 217).

162 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Ren­force­ment de la qual­ité et de l’éco­nom­icité), en vi­gueur depuis le 1er avr. 2021 (RO 2021 151; FF 2016 217).

163 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Ren­force­ment de la qual­ité et de l’éco­nom­icité), en vi­gueur depuis le 1er avr. 2021 (RO 2021 151; FF 2016 217).

164 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Ren­force­ment de la qual­ité et de l’éco­nom­icité), en vi­gueur depuis le 1er avr. 2021 (RO 2021 151; FF 2016 217).

165 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Ren­force­ment de la qual­ité et de l’éco­nom­icité), en vi­gueur depuis le 1er avr. 2021 (RO 2021 151; FF 2016 217).

Art. 59a Données des fournisseurs de prestations 166  

1 Les fourn­is­seurs de presta­tions doivent com­mu­niquer aux autor­ités fédérales com­pétentes les don­nées qui sont né­ces­saires pour sur­veiller l’ap­plic­a­tion des dis­pos­i­tions de la présente loi re­l­at­ives au ca­ra­ctère économique et à la qual­ité des presta­tions. Les in­dic­a­tions suivantes doivent not­am­ment être com­mu­niquées:

a.
le genre d’activ­ité ex­er­cée, l’in­fra­struc­ture et l’équipe­ment, ain­si que la forme jur­idique;
b.
l’ef­fec­tif et la struc­ture du per­son­nel, le nombre de places de form­a­tion et leur struc­ture;
c.
le nombre de pa­tients et la struc­ture de leur ef­fec­tif, sous une forme ano­nyme;
d.
le genre, l’ampleur et les coûts des presta­tions fournies;
e.
les charges, les produits et le ré­sultat d’ex­ploit­a­tion;
f.
les in­dic­ateurs de qual­ité médi­caux.

2 Les per­sonnes physiques et mor­ales in­ter­ro­g­ées sont sou­mises à l’ob­lig­a­tion de ren­sei­gn­er. Les don­nées doivent être fournies gra­tu­ite­ment.

3 Les don­nées sont col­lectées par l’Of­fice fédéral de la stat­istique. Ce­lui-ci met à la dis­pos­i­tion de l’Of­fice fédéral de la santé pub­lique, du Sur­veil­lant des prix, de l’Of­fice fédéral de la justice, des can­tons, des as­sureurs et des or­ganes fig­ur­ant à l’art. 84a les don­nées par fourn­is­seur de presta­tions énumérées à l’al. 1 aux fins de l’ap­plic­a­tion de la présente loi. Ces don­nées sont pub­liées.

4 Le Con­seil fédéral édicte des dis­pos­i­tions dé­taillées sur la col­lecte, le traite­ment, la trans­mis­sion et la pub­lic­a­tion des don­nées, dans le re­spect du prin­cipe de la pro­por­tion­nal­ité.

166 In­troduit par l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

Chapitre 5 Financement

Section 1 ...

Art. 60167  

167 Ab­ro­gé par l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, avec ef­fet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

Section 2 Primes des assurés

Art. 61 Principes  

1 L’as­sureur fixe le mont­ant des primes à pay­er par ses as­surés. Sauf dis­pos­i­tion con­traire de la présente loi, l’as­sureur prélève des primes égales auprès de ses assu­rés.

2 L’as­sureur éch­el­onne les mont­ants des primes selon les différences des coûts can­tonaux. Des ex­cep­tions sont pos­sibles pour les ef­fec­tifs très peu im­port­ants. Le lieu de résid­ence de l’as­suré est déter­min­ant.168

2bis L’as­sureur peut éch­el­on­ner les primes selon les ré­gions. Le dé­parte­ment délim­ite uni­formé­ment les ré­gions ain­si que les différences max­i­m­ales ad­miss­ibles de primes fondées sur les différences de coûts entre les ré­gions.169

3 Pour les en­fants et les jeunes adultes, l’as­sureur fixe une prime plus basse que celle des autres as­surés; la prime des en­fants doit être in­férieure à celle des jeunes adultes.170

3bis Le Con­seil fédéral peut fix­er les ré­duc­tions de primes visées à l’al. 3.171

4 Pour les as­surés résid­ant dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande ou en Nor­vège, les primes sont cal­culées en fonc­tion de l’État de résid­ence. Le Con­seil fédéral édicte les dis­pos­i­tions sur la fix­a­tion et l’en­caisse­ment des primes de ces as­surés.172

5 ...173

168 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

169 In­troduit par l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

170 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 17 mars 2017, en vi­gueur depuis le 1erjanv. 2019 (RO 2018 1843; FF 2016 69897729).

171 In­troduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

172 In­troduit par le ch. I 9 de la LF du 8 oct. 1999 sur l’Ac. entre la Suisse et la CE et ses États membres sur la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes (RO 2002 701; FF 1999 5440). Nou­velle ten­eur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 re­l­at­ive aux disp. con­cernant la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes de l’Ac. amend­ant la Conv. in­stitu­ant l’AELE, en vi­gueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).

173 In­troduit par le ch. I de la LF du 18 déc. 1998 (RO 1999 2041; FF 1998 10721078). Ab­ro­gé par l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, avec ef­fet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

Art. 61a Prélèvement des primes des assurés qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège 174  

Les primes des membres de la fa­mille d’une per­sonne qui est as­surée parce qu’elle ex­erce une activ­ité luc­rat­ive en Suisse, parce qu’elle touche une rente suisse ou parce qu’elle per­çoit une presta­tion de l’as­sur­ance-chômage suisse sont prélevées auprès de ladite per­sonne.

174 In­troduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nou­velle ten­eur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 re­l­at­ive aux disp. con­cernant la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes de l’Ac. amend­ant la Conv. in­stitu­ant l’AELE, en vi­gueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).

Art. 62 Formes particulières d’assurance  

1 L’as­sureur peut ré­duire les primes des as­sur­ances im­pli­quant un choix lim­ité du fourn­is­seur de presta­tions d’après l’art. 41, al. 4.

2 Le Con­seil fédéral peut autor­iser la pratique d’autres formes d’as­sur­ance, not­am­ment celles dans lesquelles:

a.
l’as­suré qui con­sent à une par­ti­cip­a­tion aux coûts plus élevée que celle qui est prévue à l’art. 64 béné­ficie en contre­partie d’une ré­duc­tion de prime;
b.
le mont­ant de la prime de l’as­suré dépend de la ques­tion de sa­voir si, pen­dant une cer­taine péri­ode, il a béné­fi­cié ou non de presta­tions.

2bis La par­ti­cip­a­tion aux coûts, de même que la perte de la ré­duc­tion de prime selon les autres formes d’as­sur­ance désignées à l’al. 2 ne peuvent être as­surées ni par une caisse-mal­ad­ie ni par une in­sti­tu­tion d’as­sur­ance privée. Il est égale­ment in­ter­dit aux as­so­ci­ations, aux fonda­tions ou à d’autres in­sti­tu­tions de pré­voir la prise en charge des coûts dé­coulant de ces formes d’as­sur­ance. Les dis­pos­i­tions de droit pub­lic de la Con­fédéra­tion et des can­tons sont réser­vées.175

3 Le Con­seil fédéral règle en dé­tail les formes par­ticulières d’as­sur­ance. Il fixe, not­am­ment en se fond­ant sur les be­soins de l’as­sur­ance, les lim­ites max­i­m­ales des ré­duc­tions de primes et les lim­ites min­i­males des sup­plé­ments de primes. La com­pens­a­tion des risques selon les art. 16 à 17a reste dans tous les cas réser­vée.176

175 In­troduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Voir aus­si l’al. 1 des disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.

176 Nou­velle ten­eur de la phrase selon le ch. I de la LF du 21 mars 2014, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2014 3345; FF 2013 70217519).

Art. 63 Indemnisation de tiers  

1 Si une as­so­ci­ation d’em­ployeurs, une as­so­ci­ation de trav­ail­leurs ou une autor­ité d’as­sist­ance se charge de tâches d’ex­écu­tion de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, l’as­sureur les in­dem­nise de façon ap­pro­priée. En dérog­a­tion à l’art. 28, al. 1, LP­GA177, cette règle est aus­si ap­plic­able lor­squ’un em­ployeur se charge de ces tâches.178

2 Le Con­seil fédéral fixe les lim­ites max­i­m­ales des in­dem­nités.

177 RS 830.1

178 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

Section 3 Participation aux coûts

Art. 64  

1 Les as­surés par­ti­cipent aux coûts des presta­tions dont ils béné­fi­cient.

2 Leur par­ti­cip­a­tion com­prend:

a.
un mont­ant fixe par an­née (fran­chise); et
b.
10 % des coûts qui dé­pas­sent la fran­chise (quote-part).

3 Le Con­seil fédéral fixe le mont­ant de la fran­chise et le mont­ant max­im­al an­nuel de la quote-part.

4 Pour les en­fants, aucune fran­chise n’est exigée et le mont­ant max­im­um de la quote-part est ré­duit de moitié. Plusieurs en­fants d’une même fa­mille, as­surés par le même as­sureur, pay­ent en­semble au max­im­um le mont­ant de la fran­chise et de la quote-part dus par un adulte.

5 En cas d’hos­pit­al­isa­tion, les as­surés versent, en outre, une con­tri­bu­tion aux frais de sé­jour, éch­el­on­née en fonc­tion des charges de fa­mille. Le Con­seil fédéral fixe le mont­ant de cette con­tri­bu­tion.

6 Le Con­seil fédéral peut:

a.
pré­voir une par­ti­cip­a­tion aux coûts plus élevée pour cer­taines presta­tions;
b.
ré­duire ou supprimer la par­ti­cip­a­tion aux coûts des traite­ments de longue durée et du traite­ment de mal­ad­ies graves;
c.
supprimer la par­ti­cip­a­tion aux coûts pour une as­sur­ance im­pli­quant un choix lim­ité d’après l’art. 41, al. 4, lor­sque cette par­ti­cip­a­tion se révèle in­appro­priée;
d.179
supprimer la fran­chise pour cer­taines mesur­es de préven­tion ex­écutées dans le cadre de pro­grammes or­gan­isés au niveau na­tion­al ou can­ton­al

7 L’as­sureur ne peut pré­lever aucune par­ti­cip­a­tion aux coûts des presta­tions suivantes:

a.
presta­tions visées à l’art. 29, al. 2;
b.
presta­tions visées aux art. 25 et 25a qui sont fournies à partir de la 13e se­maine de grossesse, pendant l’ac­couche­ment, et jusqu’à huit se­maines après l’ac­couche­ment.180

8 La par­ti­cip­a­tion aux coûts ne peut être as­surée ni par une caisse-mal­ad­ie, ni par une in­stitu­tion d’as­sur­ance privée. Il est égale­ment in­ter­dit aux as­so­ci­ations, aux fonda­tions ou à d’autres in­sti­tu­tions de pré­voir la prise en charge de ces coûts. Les dispo­si­tions de droit pub­lic de la Con­fédéra­tion et des can­tons sont réser­vées.181

179 In­troduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

180 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 juin 2013, en vi­gueur depuis le 1er mars 2014 (RO 2014 387; FF 2013 21912201)

181 In­troduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Voir aus­si l’al. 1 des disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.

Section 3a Non-paiement des primes et des participations aux coûts182

182 Introduite par le ch. I de la LF du 18 mars 2005 (Réduction des primes), en vigueur depuis le 1er janv. 2006 (RO 2005 3587; FF 2004 4089).

Art. 64a183  

1 Lor­sque l’as­suré n’a pas payé des primes ou des par­ti­cip­a­tions aux coûts échues, l’as­sureur lui en­voie une som­ma­tion, précédée d’au moins un rap­pel écrit; il lui im­partit un délai de 30 jours et l’in­forme des con­séquences d’un re­tard de paiement (al. 2).

2 Si, mal­gré la som­ma­tion, l’as­suré ne paie pas dans le délai im­parti les primes, les par­ti­cip­a­tions aux coûts et les in­térêts moratoires dus, l’as­sureur doit en­gager des pour­suites. Le can­ton peut ex­i­ger que l’as­sureur an­nonce à l’autor­ité can­tonale com­pétente les débiteurs qui font l’ob­jet de pour­suites.

3 L’as­sureur an­nonce à l’autor­ité can­tonale com­pétente les débiteurs con­cernés et, pour chacun, le mont­ant total des créances rel­ev­ant de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins (primes et par­ti­cip­a­tions aux coûts ar­riérées, in­térêts moratoires et frais de pour­suite) pour lesquelles un acte de dé­faut de bi­ens ou un titre équi­val­ent a été délivré dur­ant la péri­ode con­sidérée. Il de­mande à l’or­gane de con­trôle désigné par le can­ton d’at­test­er l’ex­actitude des don­nées com­mu­niquées et trans­met cette at­test­a­tion au can­ton.

4 Le can­ton prend en charge 85 % des créances ay­ant fait l’ob­jet de l’an­nonce prévue à l’al. 3.184

5 L’as­sureur con­serve les act­es de dé­faut de bi­ens et les titres équi­val­ents jusqu’au paiement in­té­gral des créances ar­riérées. Dès que l’as­suré a payé tout ou partie de sa dette à l’as­sureur, ce­lui-ci rétrocède au can­ton 50 % du mont­ant ver­sé par l’as­suré.

6 En dérog­a­tion à l’art. 7, l’as­suré en re­tard de paiement ne peut pas changer d’as­sureur tant qu’il n’a pas payé in­té­grale­ment les primes et les par­ti­cip­a­tions aux coûts ar­riérées ain­si que les in­térêts moratoires et les frais de pour­suite. L’art. 7, al. 3 et 4, est réser­vé.

7 Les can­tons peuvent tenir une liste des as­surés qui ne paient pas leurs primes mal­gré les pour­suites, liste à laquelle n’ont ac­cès que les fourn­is­seurs de presta­tions, la com­mune et le can­ton. Sur no­ti­fic­a­tion du can­ton, l’as­sureur sus­pend la prise en charge des presta­tions fournies à ces as­surés, à l’ex­cep­tion de celles rel­ev­ant de la mé­de­cine d’ur­gence, et avise l’autor­ité can­tonale com­pétente de la sus­pen­sion de sa prise en charge et, lor­sque les as­surés ont ac­quit­té leurs créances, de l’an­nu­la­tion de cette sus­pen­sion.

8 Le Con­seil fédéral règle les tâches de l’or­gane de ré­vi­sion et désigne les titres jugés équi­val­ents à un acte de dé­faut de bi­ens. Il règle égale­ment les mod­al­ités de la procé­dure de som­ma­tion et de pour­suite ain­si que les mod­al­ités de trans­mis­sion des don­nées des as­sureurs aux can­tons et des verse­ments des can­tons aux as­sureurs.

9 Le Con­seil fédéral édicte des dis­pos­i­tions sur le non-paiement des primes et des par­ti­cip­a­tions aux coûts des per­sonnes tenues de s'as­surer qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande ou en Nor­vège. Si le droit de l’État con­cerné per­met à l’as­sureur de re­couvrer les primes et par­ti­cip­a­tions aux coûts im­payées, le Con­seil fédéral peut ob­li­ger les can­tons à pren­dre en charge 85 % des créances ay­ant fait l’ob­jet de l’an­nonce visée à l’al. 3. Si le droit de l’État con­cerné ne le per­met pas, le Con­seil fédéral peut ac­cord­er aux as­sureurs le droit de sus­pen­dre la prise en charge des coûts des presta­tions.185

183 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 19 mars 2010, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 3523, FF 2009 59735987).

184 Voir aus­si les dips. trans. de la mod. du 19 mars 2010 à la fin du texte.

185 2e et 3e phrases in­troduites par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Ad­apt­a­tion de dis­pos­i­tions à ca­ra­ctère in­ter­na­tion­al), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).

Section 4 Réduction des primes par les subsides des pouvoirs publics

Art. 65 Réduction des primes par les cantons 186  

1 Les can­tons ac­cordent une ré­duc­tion de primes aux as­surés de con­di­tion économique mod­este. Ils versent dir­ecte­ment le mont­ant cor­res­pond­ant aux as­sureurs con­cernés. Le Con­seil fédéral peut faire béné­fi­ci­er de cette ré­duc­tion les per­sonnes tenues de s’as­surer qui n’ont pas de dom­i­cile en Suisse mais qui y sé­journent de façon pro­longée.187

1bis Pour les bas et moy­ens revenus, les can­tons ré­duis­ent de 80 % au moins les primes des en­fants et de 50 % au moins celles des jeunes adultes en form­a­tion.188

2 L’échange des don­nées entre les can­tons et les as­sureurs se déroule selon une procé­dure uni­forme. Le Con­seil fédéral règle les mod­al­ités après avoir en­tendu les can­tons et les as­sureurs.189

3 Les can­tons veil­lent, lors de l’ex­a­men des con­di­tions d’oc­troi, à ce que les cir­con­stances éco­nomiques et fa­miliales les plus ré­cen­tes soi­ent prises en con­si­déra­tion, not­am­ment à la de­mande de l’as­suré. Après avoir déter­miné le cercle des ay­ants droit, les can­tons veil­lent égale­ment à ce que les mont­ants ver­sés au titre de la ré­duc­tion des primes le soi­ent de man­ière à ce que les ay­ants droit n’aient pas à satis­faire à l’avance à leur ob­lig­a­tion de pay­er les primes.

4 Les can­tons in­for­ment régulière­ment les as­surés de leur droit à la ré­duc­tion des primes.

4bis Le can­ton com­mu­nique à l’as­sureur les don­nées con­cernant les béné­fi­ci­aires du droit à la ré­duc­tion des primes et le mont­ant de la ré­duc­tion suf­f­is­am­ment tôt pour que ce­lui-ci puisse en tenir compte lors de la fac­tur­a­tion des primes. L’as­sureur in­forme le béné­fi­ci­aire du mont­ant ef­fec­tif de la ré­duc­tion des primes au plus tard lors de la fac­tur­a­tion suivante.190

5 Les as­sureurs sont tenus à une col­lab­or­a­tion qui s’étend au-delà de l’as­sist­ance ad­min­is­trat­ive prévue à l’art. 82.191

6 Les can­tons trans­mettent à la Con­fédéra­tion des don­nées an­onymes re­l­at­ives aux as­surés béné­fi­ci­aires, afin que celle-ci puisse ex­am­iner si les buts de poli­tique so­ciale et fa­miliale ont été at­teints. Le Con­seil fédéral édicte les dis­pos­i­tions d’exé­cu­tion.192

186 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Voir aus­si l’al. 2 des disp. fin. de cette mod., à la fin du texte.

187 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 19 mars 2010, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 3523, FF 2009 59735987). Voir aus­si les disp. trans. de la mod. du 19 mars 2010, à la fin du texte.

188 In­troduit par le ch. I de la LF du 18 mars 2005 (Ré­duc­tion des primes) (RO 2005 3587; FF 2004 4089). Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 17 mars 2017, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2018 1843; FF 2016 69897729).Voir aus­si la disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.

189 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 19 mars 2010, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 3523, FF 2009 59735987).

190 In­troduit par le ch. I de la LF du 19 mars 2010, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 3523, FF 2009 59735987).

191 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 19 mars 2010, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 3523, FF 2009 59735987).

192 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 18 mars 2005 (Ré­duc­tion des primes), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2006 (RO 2005 3587; FF 2004 4089).

Art. 65a Réduction des primes par les cantons en faveur des assurés qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège 193  

Les can­tons ac­cordent une ré­duc­tion des primes aux as­surés de con­di­tion économi­que mod­este désignées ci-après qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande ou en Nor­vège, soit:

a.
aux front­ali­ers ain­si qu’aux membres de leur fa­mille;
b.
aux membres de la fa­mille des per­sonnes tit­u­laires d’une autor­isa­tion d’ét­ab­lisse­ment, d’une autor­isa­tion de sé­jour ou d’une autor­isa­tion de sé­jour de courte durée en Suisse;
c.
aux per­sonnes qui per­çoivent une presta­tion de l’as­sur­ance-chômage suisse et aux membres de leur fa­mille.

193 In­troduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nou­velle ten­eur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 re­l­at­ive aux disp. con­cernant la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes de l’Ac. amend­ant la Conv. in­stitu­ant l’AELE, en vi­gueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).

Art. 66 Subsides de la Confédération 194  

1 La Con­fédéra­tion ac­corde aux can­tons des sub­sides an­nuels des­tinés à ré­duire les primes au sens des art. 65 et 65a.

2 Les sub­sides fédéraux cor­res­pond­ent à 7,5 % des coûts bruts de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins.

3 Le Con­seil fédéral fixe la part des sub­sides fédéraux qui re­vi­ent à chaque can­ton d’après sa pop­u­la­tion résid­ente et le nombre des as­surés visés à l’art. 65a, let. a.

194 Nou­velle ten­eur selon le ch. II 26 de la LF du 6 oct. 2006 (Ré­forme de la péréqua­tion fin­an­cière), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 5779; FF 2005 5641).

Art. 66a Réduction des primes par la Confédération en faveur des assurés qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège 195196  

1 La Con­fédéra­tion ac­corde une ré­duc­tion des primes aux as­surés de con­di­tion éco­nomique mod­este qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande ou en Nor­vège et qui touchent une rente suisse ain­si qu’aux membres de leur fa­mille.197

2 La Con­fédéra­tion as­sume le fin­ance­ment des sub­sides des­tinés à la ré­duc­tion des primes des as­surés visés à l’al. 1.

3 Le Con­seil fédéral règle la procé­dure.

195 In­troduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vi­gueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 858; FF 2000 3751).

196 Nou­velle ten­eur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 re­l­at­ive aux disp. con­cernant la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes de l’Ac. amend­ant la Conv. in­stitu­ant l’AELE, en vi­gueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).

197 Nou­velle ten­eur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 re­l­at­ive aux disp. con­cernant la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes de l’Ac. amend­ant la Conv. in­stitu­ant l’AELE, en vi­gueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).

Titre 3 Assurance facultative d’indemnités journalières

Art. 67 Adhésion  

1 Toute per­sonne qui est dom­i­ciliée en Suisse ou y ex­erce une activ­ité luc­rat­ive et qui est âgée de quin­ze ans au moins mais n’a pas at­teint l’âge de 65 ans peut con­clure une as­sur­ance d’in­dem­nités journ­alières avec un as­sureur au sens des art. 2, al. 1, ou 3, LSAMal198.199

2 Elle peut, à cet ef­fet, choisir un autre as­sureur que ce­lui de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins.

3 L’as­sur­ance d’in­dem­nités journ­alières peut être con­clue sous la forme d’une assu­rance col­lect­ive. Les as­sur­ances col­lect­ives peuvent être con­clues par des:

a.
em­ployeurs, pour leurs trav­ail­leurs ou pour eux-mêmes;
b.
or­gan­isa­tions d’em­ployeurs ou des as­so­ci­ations pro­fes­sion­nelles, pour leurs membres et les trav­ail­leurs de leurs membres;
c.
or­gan­isa­tions de trav­ail­leurs, pour leurs membres.

198 RS 832.12

199 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

Art. 68200  

200 Ab­ro­gé par l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, avec ef­fet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

Art. 69 Réserve d’assurance  

1 Les as­sureurs peuvent ex­clure de l’as­sur­ance, par une clause de réserve, les mala­dies existant au mo­ment de l’ad­mis­sion. Il en va de même pour les mal­ad­ies an­té­rieures si, selon l’ex­péri­ence, une re­chute est pos­sible.

2 Les réserves sont caduques au plus tard après cinq ans. Av­ant l’échéance de ce délai, l’as­suré peut fournir la preuve que la réserve n’est plus jus­ti­fiée.

3 La réserve n’est val­able que si elle est com­mu­niquée par écrit à l’as­suré et qu’elle pré­cise le début et la fin de sa valid­ité ain­si que le type de mal­ad­ie qu’elle con­cerne.

4 Les al. 1 à 3 sont ap­plic­ables par ana­lo­gie en cas d’aug­ment­a­tion du mont­ant des in­dem­nités journ­alières et de ré­duc­tion du délai d’at­tente.

Art. 70 Changement d’assureur  

1 Le nou­vel as­sureur n’a pas le droit d’in­stituer de nou­velles réserves si l’as­suré a changé d’as­sureur parce que:

a.
ses rap­ports de trav­ail ou la fin de ceux-ci l’ex­i­gent ou
b.
qu’il sort du ray­on d’activ­ité de son as­sureur an­térieur ou
c.
que son as­sureur ne pratique plus l’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale.

2 Le nou­vel as­sureur peut main­tenir en vi­gueur, jusqu’à l’échéance du délai ini­tial, des réserves in­staurées par l’an­cien as­sureur.

3 L’an­cien as­sureur doit faire en sorte que l’as­suré soit ren­sei­gné par écrit sur son droit de libre pas­sage. S’il omet de le faire, la couver­ture d’as­sur­ance auprès de lui sub­siste. L’as­suré doit faire valoir son droit au libre pas­sage dans les trois mois qui suivent la ré­cep­tion de la com­mu­nic­a­tion.

4 Le nou­vel as­sureur doit, sur de­mande de l’as­suré, con­tin­uer d’as­surer les in­demni­tés journ­alières pour le même mont­ant que précé­dem­ment. Il peut, à cet ef­fet, im­pu­ter les in­dem­nités journ­alières touchées auprès de l’an­cien as­sureur sur la durée du droit aux presta­tions au sens de l’art. 72.

Art. 71 Sortie de l’assurance collective  

1 Lor­squ’un as­suré sort de l’as­sur­ance col­lect­ive parce qu’il cesse d’ap­par­t­enir au cer­cle des as­surés défini par le con­trat ou parce que le con­trat est ré­silié, il a le droit de pass­er dans l’as­sur­ance in­di­vidu­elle de l’as­sureur. Si, dans l’as­sur­ance in­divi­du­elle, l’as­suré ne s’as­sure pas pour des presta­tions plus élevées, de nou­velles réser­ves ne peuvent être in­stituées; l’âge d’en­trée déter­min­ant dans le con­trat col­lec­tif est main­tenu.

2 L’as­sureur doit faire en sorte que l’as­suré soit ren­sei­gné par écrit sur son droit de pas­sage dans l’as­sur­ance in­di­vidu­elle. S’il omet de le faire, l’as­suré reste dans l’assu­rance col­lect­ive. L’as­suré doit faire valoir son droit de pas­sage dans les trois mois qui suivent la ré­cep­tion de la com­mu­nic­a­tion.

Art. 72 Prestations  

1 L’as­sureur con­vi­ent avec le pren­eur d’as­sur­ance du mont­ant des in­dem­nités jour­nalières as­surées. Ils peuvent lim­iter la couver­ture aux risques de la mal­ad­ie et de la ma­ter­nité.

1bis Les presta­tions prises en charge sont rat­tachées à la péri­ode d’in­ca­pa­cité de trav­ail.201

2 Le droit aux in­dem­nités journ­alières prend nais­sance lor­sque l’as­suré a une capa­cité de trav­ail ré­duite au moins de moitié (art. 6 LP­GA202).203 À dé­faut d’ac­cord con­traire, le droit prend nais­sance le troisième jour qui suit le début de la mal­ad­ie. Le verse­ment des presta­tions peut être différé moy­en­nant une ré­duc­tion cor­res­pon­dante du mont­ant de la prime. Lor­sque la nais­sance du droit à l’in­dem­nité journa­lière est sub­or­don­née à un délai d’at­tente convenu entre les parties, dur­ant le­quel l’em­ployeur est tenu de vers­er le salaire, ce délai peut être dé­duit de la durée mini­male du verse­ment de l’in­dem­nité journ­alière.

3 Les in­dem­nités journ­alières doivent être ver­sées, pour une ou plusieurs mal­ad­ies, dur­ant au moins 720 jours dans une péri­ode de 900 jours. L’art. 67 LP­GA n’est pas ap­plic­able.204

4 En cas d’in­ca­pa­cité parti­elle de trav­ail, une in­dem­nité journ­alière ré­duite en con­sé­quence est ver­sée pendant la durée prévue à l’al. 3. La couver­ture d’assu­rance est main­tenue pour la ca­pa­cité de trav­ail résidu­elle.

5 Lor­sque les in­dem­nités journ­alières sont ré­duites par suite d’une surin­dem­nisa­tion au sens de l’art. 78 de la présente loi et de l’art. 69 LP­GA, la per­sonne at­teinte d’une in­ca­pa­cité de trav­ail a droit à l’équi­val­ent de 720 in­dem­nités journ­alières com­plè­tes.205 Les délais re­latifs à l’oc­troi des in­demni­tés journ­alières sont pro­longés en fonc­tion de la ré­duc­tion.

6 L’art. 19, al. 2, LP­GA n’est ap­plic­able que lor­sque l’em­ployeur a par­ti­cipé au fin­ance­ment de l’as­sur­ance d’in­dem­nités journ­alières. Sont réser­vés d’autres ar­ran­ge­ments con­trac­tuels.206

201 In­troduit par l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

202 RS 830.1

203 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

204 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

205 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

206 In­troduit par l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

Art. 73 Coordination avec l’assurance-chômage  

1 Les chômeurs at­teints d’une in­ca­pa­cité de trav­ail (art. 6 LP­GA207) supérieure à 50 % reçoivent des in­dem­nités journ­alières en­tières et ceux qui sont at­teints d’une in­ca­pa­cité de trav­ail de plus de 25 %, mais de 50 % au max­im­um, des demi-in­dem­nités journ­alières lor­squ’en vertu de leurs con­di­tions d’as­sur­ance ou d’ar­range­ments con­trac­tuels les as­sureurs versent, en prin­cipe, des presta­tions pour un même taux d’in­ca­pa­cité de trav­ail.208

2 Les chômeurs as­surés peuvent prétendre, moy­en­nant une ad­apt­a­tion équit­able des primes, à la trans­form­a­tion de leur an­cienne as­sur­ance en une as­sur­ance dont les presta­tions sont ver­sées dès le 31e jour, sous garantie du mont­ant des an­ciennes in­dem­nités journ­alières et sans pren­dre en con­sidéra­tion l’état de santé au mo­ment de la trans­form­a­tion.

207 RS 830.1

208 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

Art. 74 Indemnités journalières en cas de maternité  

1 En cas de grossesse et d’ac­couche­ment, les as­sureurs doivent vers­er les in­dem­nités journ­alières as­surées si, lors de l’ac­couche­ment, l’as­surée était au bénéfice d’une as­sur­ance depuis au moins 270 jours sans in­ter­rup­tion de plus de trois mois.

2 Les in­dem­nités journ­alières doivent être ver­sées pendant 16 se­maines, dont au moins 8 après l’ac­couche­ment. Elles ne peuvent être im­putées sur la durée prévue à l’art. 72, al. 3, et doivent être al­louées même si cette durée est ex­pirée.

Art. 75209  

209 Ab­ro­gé par l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, avec ef­fet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

Art. 76 Primes des assurés  

1 L’as­sureur fixe le mont­ant des primes à pay­er par ses as­surés. Il per­çoit des primes égales s’il s’agit de presta­tions as­surées égales.

2 Si un délai d’at­tente est ap­plic­able au verse­ment de l’in­dem­nité journ­alière, l’assu­re­ur doit ré­duire les primes de man­ière cor­res­pond­ante.

3 L’as­sureur peut éch­el­on­ner les primes d’après l’âge d’en­trée et selon les ré­gions.

4 L’art. 61, al. 2 et 4,210 est ap­plic­able par ana­lo­gie.

5 Le Con­seil fédéral peut édicter des dis­pos­i­tions plus dé­taillées sur la ré­duc­tion des primes au sens de l’al. 2 et leur éch­el­on­nement au sens de l’al. 3.

210 Ac­tuelle­ment: art. 61 al. 2 et 5.

Art. 77 Primes de l’assurance collective  

Dans l’as­sur­ance col­lect­ive, les as­sureurs peuvent pré­voir des primes qui diffèrent de celles de l’as­sur­ance in­di­vidu­elle. Leurs mont­ants doivent être fixés de man­ière à ce que l’as­sur­ance col­lect­ive soit au moins autonome.

Titre 4 Dispositions particulières sur la coordination, la responsabilité et le recours211

211 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

Art. 78 Coordination des prestations  

Le Con­seil fédéral peut ré­gler la co­ordin­a­tion des in­dem­nités journ­alières; il veille à ce que les presta­tions de l’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale ou leur con­cours avec celles d’autres as­sur­ances so­ciales ne con­duis­ent pas à la surin­dem­nisa­tion des as­surés ou des fourn­is­seurs de presta­tions, not­am­ment en cas d’hos­pit­al­isa­tion.

Art. 78a Responsabilité pour dommages  

L’in­sti­tu­tion com­mune, les as­surés et les tiers doivent faire valoir leurs préten­tions en ré­par­a­tion au sens de l’art. 78 LP­GA212 auprès de l’as­sureur, qui statue sur celles-ci par voie de dé­cision.

Art. 79 Limitation du droit de recours  

La lim­it­a­tion du droit de re­cours visée à l’art. 75, al. 2, LP­GA213 n’est pas ap­plica­ble.

Art. 79a Droit de recours des cantons 214  

1 Le droit de re­cours visé à l’art. 72 LP­GA215 s’ap­plique par ana­lo­gie:

a.
au can­ton de résid­ence pour les parts de rémun­éra­tion que ce­lui-ci a ver­sées en vertu des art. 25a, 41 et 49a;
b.
aux can­tons pour les parts de rémun­éra­tion qu’ils ont ver­sées col­lect­ive­ment en vertu de l’art. 49a, al. 3bis, en re­la­tion avec l’art. 41.

2 L’in­sti­tu­tion com­mune fait valoir le droit de re­cours des can­tons visés à l’al. 1, let. b.

214 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er) (RO 2008 2049; FF 2004 5207). Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Ad­apt­a­tion de dis­pos­i­tions à ca­ra­ctère in­ter­na­tion­al), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2017 6717; FF 2016 1).

215 RS 830.1

Titre 5 Dispositions particulières sur la procédure et les voies de droit et dispositions pénales 216

216 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

Art. 80 Procédure simplifiée 217  

1 Les presta­tions d’as­sur­ance sont al­louées selon la procé­dure sim­pli­fiée prévue par l’art. 51 LP­GA218. En dérog­a­tion à l’art. 49, al. 1, LP­GA, cette règle s’ap­plique égale­ment aux presta­tions im­port­antes.219

2 ...220

3 Il ne peut sub­or­don­ner la com­mu­nic­a­tion de sa dé­cision à l’ob­lig­a­tion d’épuis­er la voie in­terne de re­cours qu’il a prévue.

217 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

218 RS 830.1

219 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

220 Ab­ro­gé par l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, avec ef­fet au 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

Art. 81221  

221 Ab­ro­gé par l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, avec ef­fet au 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

Art. 82 Assistance administrative dans des cas particuliers 222  

En dérog­a­tion à l’art. 33 LP­GA223, les as­sureurs fourn­is­sent gra­tu­ite­ment à la de­mande des autor­ités com­pétentes les ren­sei­gne­ments et les doc­u­ments né­ces­saires à:

a.
l’ex­er­cice de l’ac­tion ré­cursoire prévue à l’art. 41, al. 3;
b.
la fix­a­tion de la ré­duc­tion des primes.

222 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de l’O de l’Ass. féd. du 21 juin 2002, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3453; FF 2002 763).

223 RS 830.1

Art. 82a Vérification de la répercussion des avantages 224  

L’of­fice véri­fie si les fourn­is­seurs de presta­tions ré­per­cutent les av­ant­ages sur le débiteur de la rémun­éra­tion et sur les as­sureurs, con­formé­ment à l’art. 56, al. 3, let. b, ou s’ils les utilis­ent pour améliorer la qual­ité du traite­ment, compte tenu de l’art. 56, al. 3bis. Il est autor­isé à col­lecter toutes les don­nées né­ces­saires à cette véri­fic­a­tion auprès des as­sureurs et des prestataires ain­si que de leurs fournis-seurs et à dé­cider la ré­per­cus­sion des av­ant­ages.

224 In­troduit par l’an­nexe ch. 4 de la LF du 18 mars 2016, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2017 2745, 20191393; FF 2013 1).

Art. 83 Numéro d’assuré AVS 225  

Les or­ganes char­gés d’ap­pli­quer la présente loi, d’en con­trôler ou sur­veiller l’ex­écu­tion sont ha­bil­ités à util­iser sys­tématique­ment le numéro d’as­suré AVS pour l’ac­com­p­lisse­ment de leurs tâches lé­gales, con­formé­ment à la loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l’as­sur­ance-vie­il­lesse et sur­vivants226.

225 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 11 de la LF du 23 juin 2006 (Nou­veau numéro d’as­suré AVS), en vi­gueur depuis le 1er déc. 2007 (RO 2007 5259; FF 2006 515).

226 RS 831.10

Art. 84 Traitement de données personnelles 227  

Les or­ganes char­gés d’ap­pli­quer la présente loi ou la LSAMal228, d’en con­trôler ou sur­veiller l’ex­écu­tion sont ha­bil­ités à traiter et à faire traiter les don­nées per­son­nelles, y com­pris les don­nées sens­ibles et les pro­fils de la per­son­nal­ité, qui leur sont né­ces­saires pour ac­com­plir les tâches que la présente loi ou la LSAMal leur as­signent, not­am­ment pour:229

a.
veiller au re­spect de l’ob­lig­a­tion de s’as­surer;
b.
cal­culer et per­ce­voir les primes;
c.
ét­ab­lir le droit aux presta­tions, les cal­culer, les al­louer et les co­or­don­ner avec celles d’autres as­sur­ances so­ciales;
d.
ét­ab­lir le droit à des ré­duc­tions de primes au sens de l’art. 65230, les cal­culer et les vers­er;
e.
faire valoir une préten­tion ré­cursoire contre le tiers re­spons­able;
f.
sur­veiller l’ex­écu­tion de la présente loi;
g.
ét­ab­lir des stat­istiques;
h.231 at­tribuer ou véri­fi­er le numéro d’as­suré AVS;
i.232
cal­culer la com­pens­a­tion des risques.

227 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 23 juin 2000, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2755; FF 2000 219).

228 RS 832.12

229 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

230 Ac­tuelle­ment: art. 65 et 65a.

231 In­troduite par le l’an­nexe ch. 11 de la LF du 23 juin 2006 (Nou­veau numéro d’as­suré AVS), en vi­gueur depuis le 1er déc. 2007 (RO 2007 5259; FF 2006 515).

232 In­troduite par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Com­pens­a­tion des risques), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2009 4755; FF 2004 5207).

Art. 84a Communication de données 233  

1 Dans la mesure où aucun in­térêt privé pré­pondérant ne s’y op­pose, les or­ganes char­gés d’ap­pli­quer la présente loi ou la LSAMal234 ou d’en con­trôler ou sur­veiller l’ap­plic­a­tion peuvent com­mu­niquer des don­nées, en dérog­a­tion à l’art. 33 LP­GA235:236

a.237
à d’autres or­ganes char­gés d’ap­pli­quer la présente loi ou la LSAMal ou d’en con­trôler ou sur­veiller l’ex­écu­tion, lor­sque ces don­nées sont né­ces­saires à l’ac­com­plisse­ment des tâches que la présente loi ou la LSAMal leur as­signent;
b.
aux or­ganes d’une autre as­sur­ance so­ciale, lor­sque, en dérog­a­tion à l’art. 32, al. 2, LP­GA, l’ob­lig­a­tion de les com­mu­niquer ré­sulte d’une loi fédérale;
bbis.238 aux or­ganes d’une autre as­sur­ance so­ciale, en vue d’at­tribuer ou de véri­fi­er le numéro d’as­suré AVS;
c.
aux autor­ités com­pétentes en matière d’im­pôt à la source, con­formé­ment aux art. 88 et 100 de la loi fédérale du 14 décembre 1990 sur l’im­pôt fédéral dir­ect239 et aux dis­pos­i­tions can­tonales cor­res­pond­antes;
d.
aux or­ganes de la stat­istique fédérale, con­formé­ment à la loi du 9 oc­tobre 1992 sur la stat­istique fédérale240;
e.
aux or­gan­ismes char­gés d’ét­ab­lir des stat­istiques ser­vant à l’ex­écu­tion de la présente loi, lor­sque les don­nées sont né­ces­saires à l’ac­com­p­lisse­ment de cette tâche et que l’an­onymat des as­surés est garanti;
f.241
aux autor­ités can­tonales com­pétentes, s’agis­sant des don­nées visées à l’art. 22a qui sont né­ces­saires à la plani­fic­a­tion des hôpitaux et des ét­ab­lisse­ments médico-so­ci­aux ain­si qu’à l’ex­a­men des tarifs;
g.
aux autor­ités d’in­struc­tion pénale, lor­squ’il s’agit de dénon­cer ou de préve­nir un crime;
gbis.242 au Ser­vice de ren­sei­gne­ment de la Con­fédéra­tion (SRC) ou aux or­ganes de sûreté des can­tons à son in­ten­tion, lor­squ’il ex­iste une men­ace con­crète pour la sûreté in­térieure ou ex­térieure au sens de l’art. 19, al. 2, de la loi fédérale du 25 septembre 2015 sur le ren­sei­gne­ment243;
h.
dans des cas d’es­pèce et sur de­mande écrite et motivée:
1.
aux autor­ités com­pétentes en matière d’aide so­ciale, lor­squ’elles leur sont né­ces­saires pour fix­er ou mod­i­fi­er des presta­tions, en ex­i­ger la res­titu­tion ou prévenir des verse­ments in­dus,
2.
aux tribunaux civils, lor­squ’elles leur sont né­ces­saires pour ré­gler un lit­ige rel­ev­ant du droit de la fa­mille ou des suc­ces­sions,
3.
aux tribunaux pénaux et aux or­ganes d’in­struc­tion pénale, lor­squ’elles leur sont né­ces­saires pour ét­ab­lir les faits en cas de crime ou de délit,
4.
aux of­fices des pour­suites, con­formé­ment aux art. 91, 163 et 222 de la loi fédérale du 11 av­ril 1889 sur la pour­suite pour dettes et la fail­lite244,
5.245
aux autor­ités de pro­tec­tion de l’en­fant et de l’adulte visées à l’art. 448, al. 4, CC246;
6.247
...248

2 ...249

3 En dérog­a­tion à l’art. 33 LP­GA, les don­nées d’in­térêt général qui se rap­portent à l’ap­plic­a­tion de la présente loi peuvent être pub­liées. L’an­onymat des as­surés doit être garanti.250

4 En dérog­a­tion à l’art. 33 LP­GA, les as­sureurs sont ha­bil­ités à com­mu­niquer des don­nées aux autor­ités d’aide so­ciale ou aux autor­ités can­tonales com­pétentes en cas de re­tard de paiement, lor­sque, après une som­ma­tion in­fructueuse, l’as­suré ne paie pas les primes ou les par­ti­cip­a­tions aux coûts échues.251

5 Dans les autres cas, des don­nées peuvent être com­mu­niquées à des tiers, en déro­ga­tion à l’art. 33 LP­GA:252

a.
s’agis­sant de don­nées non per­son­nelles, lor­squ’un in­térêt pré­pondérant le justi­fie;
b.
s’agis­sant de don­nées per­son­nelles, lor­sque la per­sonne con­cernée y a, en l’es­pèce, con­senti par écrit ou, s’il n’est pas pos­sible d’ob­tenir son con­sen­tement, lor­sque les cir­con­stances per­mettent de présumer qu’il en va de l’in­térêt de l’as­suré.

6 Seules les don­nées qui sont né­ces­saires au but en ques­tion peuvent être com­muni­quées.

7 Le Con­seil fédéral règle les mod­al­ités de la com­mu­nic­a­tion et l’in­form­a­tion de la per­sonne con­cernée.

8 Les don­nées sont com­mu­niquées en prin­cipe par écrit et gra­tu­ite­ment. Le Con­seil fédéral peut pré­voir la per­cep­tion d’émolu­ments pour les cas né­ces­sit­ant des travaux par­ticulière­ment im­port­ants.

233 In­troduit par le ch. I de la LF du 23 juin 2000, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2755; FF 2000 219).

234 RS 832.12

235 RS 830.1

236 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

237 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

238 In­troduite par l’an­nexe ch. 11 de la LF du 23 juin 2006 (Nou­veau numéro d’as­suré AVS), en vi­gueur depuis le 1er déc. 2007 (RO 2007 5259; FF 2006 515).

239 RS 642.11

240 RS 431.01

241 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

242 In­troduite par l’an­nexe ch. 11 de la LF du 23 déc. 2011 (RO 2012 3745; FF 2007 4773, 2010 7147). Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. II 17 de la LF du 25 sept. 2015 sur le ren­sei­gne­ment, en vi­gueur depuis le 1er sept. 2017 (RO 2017 4095; FF 2014 2029).

243 RS 121

244 RS 281.1

245 In­troduit par l’an­nexe ch. 28 de la LF du 19 déc. 2008 (Pro­tec­tion de l’adulte, droit des per­sonnes et droit de la fi­li­ation), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2011 725; FF 2006 6635).

246 RS 210

247 In­troduit par l’an­nexe ch. 11 de la LF du 23 déc. 2011 (RO 2012 3745; FF 20074773, 20107147). Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. II 17 de la LF du 25 sept. 2015 sur le ren­sei­gne­ment, en vi­gueur depuis le 1er sept. 2017 (RO 2017 4095; FF 2014 2029).

248 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de l’O de l’Ass. féd. du 21 juin 2002, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3453; FF 2002 763).

249 Ab­ro­gé par le ch. I de l’O de l’Ass. féd. du 21 juin 2002, avec ef­fet au 1er janv. 2003 (RO 2002 3453; FF 2002 763).

250 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de l’O de l’Ass. féd. du 21 juin 2002, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3453; FF 2002 763).

251 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de l’O de l’Ass. féd. du 21 juin 2002, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3453; FF 2002 763).

252 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de l’O de l’Ass. féd. du 21 juin 2002, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3453; FF 2002 763).

Art. 84b Garantie de la protection des données par les assureurs 253  

Les as­sureurs prennent les mesur­es tech­niques et or­gan­isa­tion­nelles né­ces­saires pour garantir la pro­tec­tion des don­nées; ils ét­ab­lis­sent en par­ticuli­er les règle­ments de traite­ment des don­nées né­ces­saires con­formé­ment à l’or­don­nance du 14 juin 1993 re­l­at­ive à la loi fédérale sur la pro­tec­tion des don­nées254. Ces règle­ments sont sou­mis à l’ap­pré­ci­ation du pré­posé fédéral à la pro­tec­tion des don­nées et à la trans­par­ence et sont ren­dus pub­lics.

253 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Com­pens­a­tion des risques), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2009 4755; FF 2004 5207).

254 RS 235.11

Art. 85 Opposition (art. 52 LPGA ) 255256  

L’as­sureur ne peut sub­or­don­ner la com­mu­nic­a­tion de sa dé­cision sur op­pos­i­tion à l’ob­lig­a­tion d’épuis­er une voie in­terne de re­cours.

255 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

256 RS 830.1

Art. 86 Recours (art. 56 LPGA ) 257258  

L’as­sureur ne peut sub­or­don­ner le droit de l’as­suré de s’ad­ress­er au tribunal canto­nal des as­sur­ances à l’ob­lig­a­tion d’épuis­er une voie in­terne de re­cours.

257 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

258 RS 830.1

Art. 87 Litiges entre assureurs 259  

En cas de lit­ige entre as­sureurs, le tribunal des as­sur­ances du can­ton du siège de l’as­sureur défendeur est com­pétent.

259 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

Art. 88260  

260 Ab­ro­gé par l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, avec ef­fet au 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

Art. 89 Tribunal arbitral cantonal  

1 Les lit­iges entre as­sureurs et fourn­is­seurs de presta­tions sont jugés par un tribunal ar­bit­ral.

2 Le tribunal ar­bit­ral com­pétent est ce­lui du can­ton dont le tarif est ap­pli­qué ou du can­ton dans le­quel le fourn­is­seur de presta­tions est in­stallé à titre per­man­ent.

3 Le tribunal ar­bit­ral est aus­si com­pétent, si le débiteur de la rémun­éra­tion est l’as­suré (sys­tème du tiers garant, art. 42, al. 1); en pareil cas, l’as­sureur re­présente, à ses frais, l’as­suré au procès.

4 Les can­tons désignent le tribunal ar­bit­ral. Il se com­pose d’un présid­ent neut­re et de re­présent­ants en nombre égal des as­sureurs d’une part, et des fourn­is­seurs de presta­tions con­cernés, d’autre part. Les can­tons peuvent con­fi­er les tâches du tribunal ar­bit­ral au tribunal can­ton­al des as­sur­ances com­plété, dans ce cas, par un re­présen­tant de chacune des parties.

5 Les can­tons fix­ent la procé­dure qui doit être simple et rap­ide. Le tribunal ar­bit­ral ét­ablit avec la col­lab­or­a­tion des parties les faits déter­min­ants pour la solu­tion du lit­ige; il ad­min­istre les preuves né­ces­saires et les ap­précie lib­re­ment.

6 Les juge­ments con­tiennent les mo­tifs re­tenus, l’in­dic­a­tion des voies de re­cours et les noms des membres du tribunal; ils sont com­mu­niqués par écrit.

Art. 90261  

261 Ab­ro­gé par l’an­nexe ch. 110 de la LF du 17 juin 2005 sur le TAF, avec ef­fet au 1er janv. 2007 (RO 2006 21971069; FF 2001 4000).

Art. 90a Tribunal administratif fédéral 262  

1 En dérog­a­tion à l’art. 58, al. 2, LP­GA263, les dé­cisions et les dé­cisions sur op­pos­i­tion de l’in­sti­tu­tion com­mune prises en vertu de l’art. 18, al. 2bis et 2ter, peuvent faire l’ob­jet d’un re­cours devant le Tribunal ad­min­is­trat­if fédéral. Ce­lui-ci statue égale­ment sur les re­cours contre les dé­cisions de l’in­sti­tu­tion com­mune prises en vertu de l’art. 18, al. 2quin­quies.

2 Le Tribunal ad­min­is­trat­if fédéral con­naît des re­cours contre les dé­cisions des gouverne­ments can­tonaux visées à l’art. 53.264

262 In­troduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 110 de la LF du 17 juin 2005 sur le TAF, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 21971069; FF 2001 4000).

263 RS 830.1

264 In­troduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Fin­ance­ment hos­pit­al­i­er), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

Art. 91 Tribunal fédéral 265  

Les juge­ments ren­dus par le tribunal can­ton­al ar­bit­ral peuvent faire l’ob­jet d’un re­cours devant le Tribunal fédéral, con­formé­ment à la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral266.

265 Nou­velle ten­eur selon l’an­nexe ch. 110 de la LF du 17 juin 2005 sur le TAF, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 21971069; FF 2001 4000).

266 RS 173.110

Art. 92 Délits 267  

1 Est puni d’une peine pé­cuni­aire de 180 jours-amende au plus,à moins qu’il ne s’agisse d’un crime ou d’un délit pass­ible d’une peine plus lourde prévue par le code pén­al268, quiconque:

a.
se dérobe, parti­elle­ment ou totale­ment, à l’ob­lig­a­tion de s’as­surer, par des in­dic­a­tions fausses ou in­com­plètes ou de toute autre man­ière;
b.
ob­tient pour lui-même ou pour autrui, sur la base de la présente loi, une presta­tion qui ne lui re­vi­ent pas, par des in­dic­a­tions fausses ou in­com­plètes ou de toute autre man­ière;
c.269
...
d.270
ne ré­per­cute pas les av­ant­ages au sens de l’art. 56, al. 3.

2 En dérog­a­tion à l’art. 79, al. 2, LP­GA271, l’of­fice pour­suit et juge les in­frac­tions à l’art. 56, al. 3, let. b en re­la­tion avec l’art. 92, al. 1, let. d.272

267 Nou­velle ten­eur selon l’art. 333 du code pén­al, dans la ten­eur de la LF du 13 déc. 2002, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 3459).

268 RS 311.0

269 Ab­ro­gée par l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, avec ef­fet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

270 In­troduit par l’an­nexe ch. II 8 de la L du 15 déc. 2000 sur les produits théra­peut­iques, en vi­gueur depuis le 1erjanv. 2002 (RO 2001 2790; FF 1999 3151).

271 RS 830.1

272 In­troduit par l’an­nexe ch. 4 de la LF du 18 mars 2016, en vi­gueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2017 2745, 20191393; FF 2013 1).

Art. 93273  

273 Ab­ro­gé par l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, avec ef­fet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

Art. 93a274  

274 In­troduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Ab­ro­gé par l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, avec ef­fet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

Art. 94275  

275 Ab­ro­gé par l’an­nexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie, avec ef­fet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

Art. 95276  

276 Ab­ro­gé par l’an­nexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LP­GA, avec ef­fet au 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

Titre 6 Relation avec le droit européen277

277 Introduit par le ch. I 9 de la LF du 8 oct. 1999 sur l’Ac. entre la Suisse et la CE et ses États membres sur la libre circulation des personnes, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 701; FF 1999 5440).

Art. 95a278  

1 Pour les per­sonnes qui sont ou qui ont été sou­mises à la lé­gis­la­tion sur la sé­cur­ité so­ciale de la Suisse ou de l’un ou de plusieurs États membres de l’Uni­on européenne et qui sont des ressor­tis­sants suisses ou des ressor­tis­sants de l’un des États membres de l’Uni­on européenne, pour les ré­fu­giés ou les apat­rides qui résid­ent en Suisse ou dans un État membre de l’Uni­on européenne, ain­si que pour les membres de la fa­mille et les sur­vivants de ces per­sonnes, sont ap­plic­ables aux presta­tions com­prises dans le champ d’ap­plic­a­tion de la présente loi les act­es suivants dans leur ver­sion qui lie la Suisse en vertu de l’an­nexe II, sec­tion A de l’Ac­cord du 21 juin 1999 entre la Con­fédéra­tion suisse, d’une part, et la Com­mun­auté européenne et ses États membres, d’autre part, sur la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes (AL­CP)279:

a.
règle­ment (CE) no883/2004280;
b.
règle­ment (CE) no 987/2009281;
c.
règle­ment (CEE) no 1408/71282;
d.
règle­ment (CEE) no 574/72283.

2 Pour les per­sonnes qui sont ou qui ont été sou­mises à la lé­gis­la­tion sur la sé­cur­ité so­ciale de la Suisse, de l’Is­lande, de la Nor­vège ou du Liecht­en­stein et qui sont des ressor­tis­sants de la Suisse, de l’Is­lande, de la Nor­vège ou du Liecht­en­stein, ou qui résid­ent en tant que ré­fu­giés ou apat­rides en Suisse ou sur le ter­ritoire de l’Is­lande, de la Nor­vège ou du Liecht­en­stein, ain­si que pour les membres de la fa­mille et les sur­vivants de ces per­sonnes, sont ap­plic­ables aux presta­tions com­prises dans le champ d’ap­plic­a­tion de la présente loi les act­es suivants dans leur ver­sion qui lie la Suisse en vertu de l’ap­pen­dice 2 de l’an­nexe K de la Con­ven­tion du 4 jan­vi­er 1960 in­stitu­ant l’As­so­ci­ation européenne de libre-échange284 (con­ven­tion AELE):

a.
règle­ment (CE) no 883/2004;
b.
règle­ment (CE) no 987/2009;
c.
règle­ment (CEE) no 1408/71;
d.
règle­ment (CEE) no 574/72.

3 Le Con­seil fédéral ad­apte les ren­vois aux act­es de l’Uni­on européenne visés aux al. 1 et 2 à chaque fois qu’une modi­fic­a­tion de l’an­nexe II de l’AL­CP ou de l’ap­pen­dice 2 de l’an­nexe K de la con­ven­tion AELE est ad­op­tée.

4 Les ex­pres­sions «États membres de l’Uni­on européenne», «États membres de la Com­mun­auté européenne», «États de l’Uni­on européenne» et «États de la Com­mu­nauté européenne» fig­ur­ant dans la présente loi désignent les États auxquels s’ap­pli­que l’ac­cord sur la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes.

278 Nou­velle ten­eur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Ad­apt­a­tion de dis­pos­i­tions à ca­ra­ctère in­ter­na­tion­al), en vi­gueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).

279 RS 0.142.112.681

280 Règle­ment (CE) no 883/2004 du Par­le­ment européen et du Con­seil du 29 av­ril 2004 por­tant sur la co­ordin­a­tion des sys­tèmes de sé­cur­ité so­ciale (RS 0.831.109.268.1).

281 Règle­ment (CE) no 987/2009 du Par­le­ment européen et du Con­seil du 16 septembre 2009 fix­ant les mod­al­ités d’ap­plic­a­tion du règle­ment (CE) no 883/2004 port­ant sur la co­ordina­tion des sys­tèmes de sé­cur­ité so­ciale (RS 0.831.109.268.11).

282 Règle­ment (CEE) no 1408/71 du Con­seil du 14 juin 1971 re­latif à l’ap­plic­a­tion des régi­mes de sé­cur­ité so­ciale aux trav­ail­leurs salar­iés, aux trav­ail­leurs non salar­iés et aux mem­bres de leur fa­mille qui se dé­pla­cent à l’in­térieur de la Com­mun­auté; dans la dernière ver­sion en vi­gueur selon l’ac­cord sur la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes (RO 2004 121, 2008 42194273, 2009 4831) et la con­ven­tion AELE révisée.

283 Règle­ment (CEE) no 574/72 du Con­seil du 21 mars 1972 fix­ant les mod­al­ités d’ap­plica­tion du règle­ment (CEE) no 1408/71 re­latif à l’ap­plic­a­tion des ré­gimes de sé­cur­ité so­ciale aux trav­ail­leurs salar­iés, aux trav­ail­leurs non salar­iés et aux membres de leur fa­mille qui se dé­pla­cent à l’in­térieur de la Com­mun­auté; dans la dernière ver­sion en vi­gueur selon l’ac­cord sur la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes (RO 2005 3909, 2008 4273, 2009 6214845) et la con­ven­tion AELE révisée.

284 RS 0.632.31

Titre 7 Dispositions finales285

285 Anciennement tit. 6