1 | Identité | | |
| Nom: | Prénom: | Date de naissance: |
| Sexe: | masculin | féminin |
| Adresse: | | |
2 | L’intéressé(e) était : | | |
| Automobiliste | Motocycliste | Cyclomotoriste |
| Cycliste | Piéton | |
3 | Faits (motif de l’enquête) |
| Accident | Contrôle de circ. | Autre: |
| Date de l’événement: | Heure: | |
| Brève description (que s’est-il passé?): |
4 | Déclarations de l’intéressé(e) concernant sa consommation d’alcool, de stupéfiants, de médicaments |
41 | Avant l’événement | | | |
| Quoi/quantité? | | | |
| Comment? (pour les stupéfiants/médicaments) | de
| à
| |
| Quand? | de | à | Fin de la consommation d’alcool |
42 | Après l’événement | | | |
| Quoi/quantité? | | | |
| Comment? (pour les stupéfiants/médicaments) | de
| à
| |
| Quand? | de | à | Fin de la consommation d’alcool |
43 | Déclarations de l’intéressé(e) quant à une éventuelle consommation ultérieure d’alcool |
5 | Déclarations de l’intéressé(e) quant au sommeil |
| A dormi pour la dernière fois le | Date | de | à |
7 | Observations faites sur l’intéressé(e) |
| (symptômes d’alcoolémie, déficiences, etc.) |
6 | Déclarations de l’intéressé(e) quant à la dernière ingestion d’aliments (type, quantité, heure) |
8 | L’intéressé(e) était en possession de : |
| (stupéfiants, accessoires de toxicomane, alcool, médicaments, etc.) |
9 | Test préliminaire de l’air expiré | |
| positif | négatif | Heure: |
10 | Contrôle de l’alcool dans l’air expiré |
10.1 | Contrôle de l’alcool dans l’air expiré au moyen d’un éthylotest |
| 1re série de mesures: | | Date: ……………… |
| 1re mesure:……………… | mg/l | Heure:……………… |
| 2e mesure: ……………… | mg/l | Heure:……………… |
| 2e série de mesures: | | |
| 1re mesure:……………… | mg/l | Heure:……………… |
| 2e mesure: ……………… | mg/l | Heure:……………… |
| Reconnaissance des résultats du contrôle de l’alcool dans l’air expiré |
| Remarque: Le soussigné peut reconnaître le résultat inférieur des mesures de l’air expiré, pour autant qu’il soit: - a.
- de 0,25 mg/l ou plus, mais de moins de 0,40 mg/l, si l’intéressé conduisait un véhicule automobile;
- b.
- de 0,05 mg/l ou plus, mais de moins de 0,40 mg/l, si l’intéressé était soumis à l’interdiction de conduire sous l’influence de l’alcool visée à l’art. 2a, al. 1, OCR;
- c.
- de 0,25 mg/l ou plus, mais de de moins de 0,55 mg/l, si l’intéressé conduisait un véhicule non motorisé ou un cyclomoteur
|
| Notification des effets de la reconnaissance des résultats: La reconnaissance de la valeur inférieure mesurée constitue une preuve aux conséquences juridiques. La constatation de la concentration d’alcool dans l’air expiré entraîne l’introduction d’une procédure administrative (retrait du permis de conduire, avertissement ou interdiction de circuler) et pénale (amende). |
| Reconnaissance |
| Mesure de l’air expiré reconnue | Oui □ | Non □ |
| Lieu, date: | Signature: |
|
| ………………………… | ………………………………………………… |
10.2 | Contrôle de l’alcool dans l’air expiré au moyen d’un éthylomètre |
| Numéro de série de l’instrument: …………………………………………… |
| Mesure:………………… | mg/l | Date et heure:………………………… |
11 | Stupéfiants, test préliminaire | |
| non | oui | Heure: |
| Motifs de l’opération : | |
| | Urine | Salive | Sueur |
| | positif | négatif | positif | négatif | positif | négatif |
| THC/cannabis: | | | | | | |
| Opiacés: | | | | | | |
| Cocaïne: | | | | | | |
| Amphétamines: | | | | | | |
| Méthadone: | | | | | | |
12 | Médicaments, test préliminaire | |
| non | oui | Heure: |
| Motifs de l’opération : | |
| | Urine | | |
| | positif | négatif | | |
| Benzodiazépine | | | | |
| Barbituriques | | | | |
| Date: | Signature de la personne chargée du procès-verbal (autorité de contrôle) : |
13 | Confirmation/délivrance du mandat pour le prélèvement et l’analyse du sang/des urines concernant: |
| Détermination de l’alcoolémie |
| Consommation de stupéfiants |
| Consommation de médicaments |
| Le médecin a été chargé par … de procéder à un prélèvement de sang/ de récolter un échantillon d’urine, conformément à l’art. 12 de l’ordonnance du 28 mars 2007 sur le contrôle de la circulation routière (OCCR). |
14 | Analyse supplémentaire par le laboratoire reconnu par l’OFROU |
| S’agissant de la capacité de conduire, il convient de faire analyser les substances suivantes: |
| Mandat après en avoir référé: | |
| À l’autorité d’enquête | Au chef de piquet | |
| Remarques |
|
|
| Signature du mandant (Autorité de contrôle/juge d’instruction): |