Ordonnance
sur l’assurance-maladie
(OAMal)

¹ Les per­sonnes dom­i­ciliées en Suisse au sens des art. 23 à 26 du code civil suisse (CC)⁶ sont tenues de s’as­surer, con­formé­ment à l’art. 3 de la loi.

² Sont en outre tenus de s’as­surer:

a.⁷

les ressor­tis­sants étrangers qui dis­posent d’une autor­isa­tion de courte durée ou d’une autor­isa­tion de sé­jour, au sens des art. 32 et 33 de la loi fédérale du 16 décembre 2005 sur les étrangers et l’in­té­gra­tion (LEI)⁸, val­able au moins trois mois;

b.⁹

les ressor­tis­sants étrangers ex­er­çant une activ­ité dépend­ante et dont l’autor­isa­tion de courte durée est val­able moins de trois mois, lor­squ’ils ne béné­fi­cient pas d’une couver­ture d’as­sur­ance équi­val­ente pour les traite­ments en Suisse;

c.¹⁰

les per­sonnes qui ont dé­posé une de­mande d’as­ile en Suisse con­formé­ment à l’art. 18 de la loi du 26 juin 1998 sur l’as­ile (LAsi)¹¹, les per­sonnes qui se sont vu ac­cord­er la pro­tec­tion pro­vis­oire selon l’art. 66 LAsi et les per­sonnes pour lesquelles une ad­mis­sion pro­vis­oire a été dé­cidée con­formé­ment à l’art. 83 LEI;

d.¹²

les per­sonnes qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne et qui sont sou­mises à l’as­sur­ance suisse en vertu de l’Ac­cord du 21 juin 1999 entre, d’une part, la Con­fédéra­tion suisse et, d’autre part, la Com­mun­auté européenne et ses États membres, sur la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes (Ac­cord sur la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes)¹³ et de son an­nexe II, men­tion­nés à l’art. 95a, al. 1, de la loi;

e.¹⁴

les per­sonnes qui résid­ent en Is­lande ou en Nor­vège et qui sont sou­mises à l’as­sur­ance suisse en vertu de l’Ac­cord du 21 juin 2001 amend­ant la Con­ven­tion in­stitu­ant l’As­so­ci­ation européenne de libre-échange (Ac­cord AELE)¹⁵, de son an­nexe K et de l’ap­pen­dice 2 de l’an­nexe K, men­tion­nés à l’art. 95a, al. 2, de la loi;

e^bis.¹⁶

les per­sonnes qui résid­ent dans un État avec le­quel la Suisse a con­clu une con­ven­tion de sé­cur­ité so­ciale et qui sont sou­mises à l’as­sur­ance suisse en vertu de cette con­ven­tion;

f.¹⁷

les per­sonnes qui dis­posent d’une autor­isa­tion de sé­jour de courte durée ou d’une autor­isa­tion de sé­jour con­formé­ment à l’Ac­cord sur la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes ou à l’Ac­cord AELE, val­able au moins trois mois;

g.¹⁸

les per­sonnes qui ex­er­cent une activ­ité luc­rat­ive en Suisse pendant trois mois au plus et qui, en vertu de l’Ac­cord sur la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes ou de l’Ac­cord AELE, n’ont pas be­soin d’une autor­isa­tion de sé­jour, lor­squ’elles ne béné­fi­cient pas d’une couver­ture d’as­sur­ance équi­val­ente pour les traite­ments en Suisse.

¹ Sont ex­ceptés de l’ob­lig­a­tion de s’as­surer:

a.¹⁹

les agents de la Con­fédéra­tion, en ex­er­cice ou re­traités, qui sont sou­mis à l’as­sur­ance milit­aire en vertu de l’art. 1a, al. 1, let. b, ch. 1 à 7²⁰, et de l’art. 2 de la loi fédérale du 19 juin 1992 sur l’as­sur­ance milit­aire (LAM)²¹;

b.

les per­sonnes qui sé­journent en Suisse dans le seul but de suivre un traite­ment médic­al ou une cure;

c.²²

les per­sonnes qui, en vertu de l’Ac­cord sur la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes²³ et de son an­nexe II, de l’Ac­cord AELE²⁴, de son an­nexe K et de l’ap­pen­dice 2 de l’an­nexe K ou d’une con­ven­tion de sé­cur­ité so­ciale, sont sou­mises aux dis­pos­i­tions lé­gales d’un autre État parce qu’elles ex­er­cent une activ­ité luc­rat­ive dans cet État;

d.²⁵

les per­sonnes qui, parce qu’elles per­çoivent une presta­tion d’une as­sur­ance-chômage étrangère en vertu de l’Ac­cord sur la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes et de son an­nexe II ou de l’Ac­cord AELE, de son an­nexe K et de l’ap­pen­dice 2 de l’an­nexe K, sont as­sujet­ties aux dis­pos­i­tions lé­gales d’un autre État;

e.²⁶

les per­sonnes qui n’ont pas droit à une rente suisse, mais qui:

1.

en vertu de l’Ac­cord sur la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes et de son an­nexe II, ont droit à une rente d’un État membre de l’Uni­on européenne,

2.

en vertu de l’Ac­cord AELE, de son an­nexe K et de l’ap­pen­dice 2 de l’an­nexe K, ont droit à une rente is­landaise ou nor­vé­gi­enne, ou

3.

en vertu de la Con­ven­tion du 9 septembre 2021 sur la co­ordin­a­tion de la sé­cur­ité so­ciale entre la Con­fédéra­tion suisse et le Roy­aume-Uni de Grande-Bretagne et d’Ir­lande du Nord²⁷ (ac­cord avec le Roy­aume-Uni), ont droit à une rente brit­an­nique;

f.²⁸

les per­sonnes qui sont as­surées en tant que membres de la fa­mille des per­sonnes men­tion­nées aux let. c, d ou e, auprès de l’as­sur­ance-mal­ad­ie étrangère de ces dernières et qui soit ont droit à l’en­traide en matière de presta­tions, soit béné­fi­cient d’une couver­ture équi­val­ente pour les traite­ments en Suisse;

g.²⁹

les per­sonnes qui sont as­surées en tant que membres de la fa­mille de per­sonnes auprès de l’as­sur­ance-mal­ad­ie étrangère de ces dernières et qui ont droit à l’en­traide en matière de presta­tions.

² Sont ex­ceptées sur re­quête les per­sonnes qui sont ob­lig­atoire­ment as­surées contre la mal­ad­ie en vertu du droit d’un État avec le­quel il n’ex­iste pas de régle­ment­a­tion sur la délim­it­a­tion de l’ob­lig­a­tion de s’as­surer, dans la mesure où l’as­sujet­tisse­ment à l’as­sur­ance suisse sig­ni­fi­erait une double charge et pour autant qu’elles béné­fi­cient d’une couver­ture d’as­sur­ance équi­val­ente pour les traite­ments en Suisse. La re­quête doit être ac­com­pag­née d’une at­test­a­tion écrite de l’or­gan­isme étranger com­pétent don­nant tous les ren­sei­gne­ments né­ces­saires.³⁰

³ …³¹

⁴ Sont ex­ceptées sur re­quête les per­sonnes qui sé­journent en Suisse dans le cadre d’une form­a­tion ou d’un per­fec­tion­nement, tell­es que les étu­di­ants, les éco­liers et les sta­gi­aires, ain­si que les membres de leur fa­mille au sens de l’art. 3, al. 2, qui les ac­com­pagnent, pour autant que, pendant toute la durée de valid­ité de l’ex­cep­tion, ils béné­fi­cient d’une couver­ture d’as­sur­ance équi­val­ente pour les traite­ments en Suisse.³² La re­quête doit être ac­com­pag­née d’une at­test­a­tion écrite de l’or­gan­isme étranger com­pétent don­nant tous les ren­sei­gne­ments né­ces­saires. L’autor­ité can­tonale com­pétente peut ex­cepter ces per­sonnes de l’ob­lig­a­tion de s’as­surer pour trois an­nées au plus. Sur re­quête, l’ex­cep­tion peut être pro­longée pour trois autres an­nées au plus. L’in­téressé ne peut re­venir sur l’ex­cep­tion ou la ren­on­ci­ation à une ex­cep­tion sans rais­ons par­ticulières.³³

^4bis …³⁴

⁵ Sont ex­ceptés sur re­quête les trav­ail­leurs détachés en Suisse qui sont ex­emptés de l’ob­lig­a­tion de pay­er les cot­isa­tions de l’as­sur­ance-vie­il­lesse, sur­vivants et in­valid­ité suisse (AVS/AI) en vertu d’une con­ven­tion in­ter­na­tionale de sé­cur­ité so­ciale, ain­si que les membres de leur fa­mille au sens de l’art. 3, al. 2, lor­sque leur em­ployeur s’en­gage à ce que, pendant toute la durée de valid­ité de l’ex­cep­tion, au moins les presta­tions prévues par la LAMal soi­ent as­surées pour les traite­ments en Suisse. Cette dis­pos­i­tion est ap­plic­able par ana­lo­gie aux autres per­sonnes ex­emptées de l’ob­lig­a­tion de pay­er des cot­isa­tions de l’AVS/AI par une autor­isa­tion ex­cep­tion­nelle prévue dans une con­ven­tion in­ter­na­tionale en cas de sé­jour tem­po­raire en Suisse. L’in­téressé ou son em­ployeur ne peut re­venir sur l’ex­cep­tion ou la ren­on­ci­ation à une ex­cep­tion.³⁵

⁶ Sont ex­ceptées sur re­quête les per­sonnes qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, pour autant qu’elles puis­sent être ex­ceptées de l’ob­lig­a­tion de s’as­surer en vertu de l’Ac­cord sur la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes et de son an­nexe II et qu’elles prouvent qu’elles béné­fi­cient dans l’État de résid­ence et lors d’un sé­jour dans un autre État membre de l’Uni­on européenne et en Suisse d’une couver­ture en cas de mal­ad­ie.³⁶

⁷ Sont ex­ceptées sur re­quête les per­sonnes qui dis­posent d’une autor­isa­tion de sé­jour pour per­sonnes sans activ­ité luc­rat­ive con­formé­ment à l’Ac­cord sur la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes et à l’Ac­cord AELE, pour autant que, pendant toute la durée de valid­ité de l’ex­cep­tion, elles béné­fi­cient d’une couver­ture d’as­sur­ance équi­val­ente pour les traite­ments en Suisse. La re­quête doit être ac­com­pag­née d’une at­test­a­tion écrite de l’or­gan­isme étranger com­pétent don­nant tous les ren­sei­gne­ments né­ces­saires. L’in­téressé ne peut re­venir sur l’ex­cep­tion ou la ren­on­ci­ation à une ex­cep­tion sans rais­ons par­ticulières.³⁷

⁸ Sont ex­ceptées sur re­quête les per­sonnes dont l’ad­hé­sion à l’as­sur­ance suisse en­gendrerait une nette dé­grad­a­tion de la pro­tec­tion d’as­sur­ance ou de la couver­ture des frais et qui, en rais­on de leur âge et/ou de leur état de santé, ne pour­raient pas con­clure une as­sur­ance com­plé­mentaire ay­ant la même éten­due ou ne pour­raient le faire qu’à des con­di­tions dif­fi­cile­ment ac­cept­ables. La re­quête doit être ac­com­pag­née d’une at­test­a­tion écrite de l’or­gan­isme étranger com­pétent don­nant tous les ren­sei­gne­ments né­ces­saires. L’in­téressé ne peut re­venir sur l’ex­cep­tion ou la ren­on­ci­ation à une ex­cep­tion sans rais­ons par­ticulières.³⁸

¹ Les front­ali­ers qui ne sont pas tenus de s’as­surer en vertu de l’art. 1, al. 2, let. d à e^bis, et qui ex­er­cent en Suisse une activ­ité luc­rat­ive, ain­si que les membres de leur fa­mille, pour autant qu’ils n’ex­er­cent pas à l’étranger une activ­ité luc­rat­ive im­pli­quant l’as­sujet­tisse­ment à une as­sur­ance-mal­ad­ie ob­lig­atoire, sont sou­mis à l’as­sur­ance suisse sur re­quête de leur part.³⁹

² Sont con­sidérés comme membres de la fa­mille les con­joints ain­si que les en­fants de moins de 18 ans ré­vol­us et ceux de moins de 25 ans ré­vol­us qui fréquen­tent une école ou pour­suivent des études ou un ap­pren­tis­sage.

¹ De­meurent sou­mis à l’as­sur­ance ob­lig­atoire suisse les trav­ail­leurs détachés à l’étranger, ain­si que les membres de leur fa­mille au sens de l’art. 3, al. 2, qui les ac­com­pagnent, lor­sque:

a.

le trav­ail­leur était as­suré ob­lig­atoire­ment en Suisse im­mé­di­ate­ment av­ant le déta­che­ment et

b.

qu’il trav­aille pour le compte d’un em­ployeur dont le dom­i­cile ou le siège est en Suisse.

² Les membres de la fa­mille ne sont pas sou­mis à l’as­sur­ance ob­lig­atoire suisse s’ils ex­er­cent à l’étranger une activ­ité luc­rat­ive im­pli­quant l’as­sujet­tisse­ment à une as­sur­ance-mal­ad­ie ob­lig­atoire.

³ L’as­sur­ance ob­lig­atoire est pro­longée de deux ans. Sur re­quête, l’as­sureur la pro­longe jusqu’à six ans en tout.

⁴ Pour les per­sonnes con­sidérées comme détachées au sens d’une con­ven­tion in­ter­na­tionale de sé­cur­ité so­ciale, la pro­long­a­tion de l’as­sur­ance cor­res­pond à la durée de déta­che­ment autor­isée par cette con­ven­tion. La même règle s’ap­plique aux autres per­sonnes qui, en rais­on d’une telle con­ven­tion, sont sou­mises à la lé­gis­la­tion suisse pendant un sé­jour tem­po­raire à l’étranger.

¹ Les per­sonnes suivantes et les membres de leur fa­mille au sens de l’art. 3, al. 2, qui les ac­com­pagnent sont as­sujet­tis à l’as­sur­ance ob­lig­atoire:

a.

les agents fédéraux rel­ev­ant du Dé­parte­ment fédéral des af­faires étrangères (DFAE) qui sont sou­mis à un ré­gime de muta­tions;

b.

les agents fédéraux rel­ev­ant du DFAE ou d’un autre dé­parte­ment qui ex­er­cent leur activ­ité hors de Suisse;

c.

les per­sonnes se trouv­ant à l’étranger en rais­on de leur activ­ité pour le compte d’autres col­lectiv­ités ou ét­ab­lisse­ments suisses de droit pub­lic.

² Les membres de la fa­mille ne sont pas sou­mis à l’as­sur­ance ob­lig­atoire suisse s’ils ex­er­cent à l’étranger une activ­ité luc­rat­ive im­pli­quant l’as­sujet­tisse­ment à une as­sur­ance-mal­ad­ie ob­lig­atoire.

³ Le per­son­nel en­gagé sur place n’est pas sou­mis à l’as­sur­ance ob­lig­atoire.

¹ Les per­sonnes béné­fi­ci­aires de priv­ilèges, d’im­munités et de fa­cil­ités visées à l’art. 2, al. 2, let. a et c, de la loi du 22 juin 2007 sur l’État hôte⁴¹, à l’ex­cep­tion des do­mest­iques privés, ne sont pas tenues de s’as­surer. Elles peuvent de­mander à être sou­mises à l’as­sur­ance suisse.

² Les do­mest­iques privés des per­sonnes béné­fi­ci­aires men­tion­nées à l’al. 1 sont sou­mis à l’as­sur­ance ob­lig­atoire lor­squ’ils ne sont pas as­surés dans l’État de l’em­ployeur ou dans un État tiers. Le DFAE règle les mod­al­ités d’ap­plic­a­tion de cette dis­pos­i­tion.

³ Les per­sonnes qui ont cessé d’ex­er­cer leurs fonc­tions auprès d’un béné­fi­ci­aire in­sti­tu­tion­nel visé à l’art. 2, al. 1, let. a, b, i ou k, de la loi sur l’État hôte sont ex­ceptées sur re­quête de l’as­sur­ance ob­lig­atoire, pour autant que leur couver­ture d’as­sur­ance soit équi­val­ente pour les traite­ments en Suisse. La re­quête doit être ac­com­pag­née d’une at­test­a­tion écrite de l’or­gan­isme com­pétent de leur an­cien béné­fi­ci­aire in­sti­tu­tion­nel don­nant tous les ren­sei­gne­ments né­ces­saires. L’in­téressé ne peut re­venir sur l’ex­cep­tion ou la ren­on­ci­ation à une ex­cep­tion.⁴²

⁴ Les per­sonnes qui sont as­surées avec une per­sonne men­tion­née aux al. 1 ou 3 auprès de l’as­sur­ance-mal­ad­ie d’un béné­fi­ci­aire in­sti­tu­tion­nel visé à l’art. 2, al. 1, let. a, b, i ou k, de la loi sur l’État hôte et qui ne béné­fi­cient pas elles-mêmes de priv­ilèges ou d’im­munités sont ex­ceptées sur re­quête de l’ob­lig­a­tion de s’as­surer, pour autant que leur couver­ture d’as­sur­ance soit équi­val­ente pour les traite­ments en Suisse. La re­quête doit être ac­com­pag­née d’une at­test­a­tion écrite de l’or­gan­isme com­pétent du béné­fi­ci­aire in­sti­tu­tion­nel don­nant tous les ren­sei­gne­ments né­ces­saires. L’in­téressé ne peut re­venir sur l’ex­cep­tion ou la ren­on­ci­ation à une ex­cep­tion.⁴³

¹ Les as­sureurs ne peuvent de­mander dans le for­mu­laire d’af­fil­i­ation que les don­nées né­ces­saires à l’ad­mis­sion dans l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins ou au change­ment d’as­sureur.

² Le for­mu­laire d’af­fil­i­ation ne doit con­tenir ni don­nées, ni in­dic­a­tions, ni ren­vois en rap­port avec les as­sur­ances au sens de l’art. 12, al. 2⁴⁵, de la loi ou avec l’as­sur­ance fac­ultat­ive d’in­dem­nités journ­alières au sens des art. 67 à 77 de la loi.

³ Les as­sureurs ne peuvent traiter les don­nées per­son­nelles que pour ac­com­plir les tâches prévues par la loi.

¹ Les ressor­tis­sants étrangers déten­teurs d’une autor­isa­tion d’ét­ab­lisse­ment ou d’une autor­isa­tion de sé­jour de courte durée ou d’une autor­isa­tion de sé­jour au sens de l’art. 1, al. 2, let. a et f, sont tenus de s’as­surer dans les trois mois qui suivent leur an­nonce au ser­vice com­pétent pour le con­trôle des hab­it­ants. S’ils s’as­surent à temps, l’as­sur­ance déploie ses ef­fets dès la date de l’an­nonce du sé­jour. S’ils s’as­surent plus tard, l’as­sur­ance déploie ses ef­fets dès l’af­fil­i­ation.⁴⁷

² Les ressor­tis­sants étrangers déten­teurs d’une autor­isa­tion de courte durée au sens de l’art. 1, al. 2, let. b, doivent être as­surés dès leur en­trée en Suisse.⁴⁸

^2bis Les per­sonnes sans autor­isa­tion de sé­jour au sens de l’art. 1, al. 2, let. g, doivent être as­surées dès le début de leur activ­ité luc­rat­ive en Suisse. Lor­squ’elles s’af­fi­l­i­ent plus tard, l’as­sur­ance doit égale­ment com­men­cer à la date du début de leur activ­ité luc­rat­ive en Suisse.⁴⁹

³ Pour les per­sonnes visées aux al. 1 et 2, l’as­sur­ance prend fin à la date de dé­part an­non­cée au ser­vice com­pétent pour le con­trôle des hab­it­ants, dans tous les cas le jour du dé­part ef­fec­tif de la Suisse, ou à la mort de l’as­suré.

^3bis Pour les per­sonnes visées à l’al. 2^bis, l’as­sur­ance prend fin à la date de l’ar­rêt de l’activ­ité luc­rat­ive en Suisse, mais au plus tard le jour du dé­part ef­fec­tif de la Suisse, ou au décès de l’as­suré.⁵⁰

⁴ Les front­ali­ers et les membres de leur fa­mille qui en­tend­ent être sou­mis à l’as­sur­ance suisse (art. 3, al. 1) sont tenus de s’as­surer dans les trois mois suivant le début de la valid­ité de l’autor­isa­tion pour front­ali­ers. S’ils s’as­surent à temps, l’as­sur­ance déploie ses ef­fets dès la date de la valid­ité de l’autor­isa­tion. S’ils s’as­surent plus tard, l’as­sur­ance déploie ses ef­fets dès l’af­fil­i­ation.⁵¹ L’as­sur­ance prend fin avec l’aban­don de l’activ­ité luc­rat­ive en Suisse, avec l’ex­pir­a­tion ou la ré­voca­tion de l’autor­isa­tion pour front­ali­ers, à la mort de l’as­suré ou avec la ren­on­ci­ation à l’as­sujet­tisse­ment à l’as­sur­ance suisse. Dans ce derni­er cas, une nou­velle re­quête ne peut être dé­posée, sauf rais­on par­ticulière.

⁵ Les de­mandeurs d’as­ile et les per­sonnes à protéger sont tenus de s’as­surer im­mé­di­ate­ment après l’af­fect­a­tion aux can­tons prévue à l’art. 27 LAsi⁵². Les per­sonnes ad­mises à titre pro­vis­oire sont tenues de s’as­surer im­mé­di­ate­ment après la dé­cision d’ad­mis­sion pro­vis­oire. L’as­sur­ance déploie ses ef­fets dès le dépôt de la de­mande d’as­ile, de la dé­cision d’ad­mis­sion pro­vis­oire ou de l’oc­troi de la pro­tec­tion pro­vis­oire. Elle prend fin le jour pour le­quel il est prouvé que l’as­suré a quit­té défin­it­ive­ment la Suisse ou à la mort de l’as­suré.⁵³

⁶ Les per­sonnes béné­fi­ci­aires de priv­ilèges, d’im­munités et de fa­cil­ités qui en­tend­ent être sou­mises à l’as­sur­ance suisse (art. 6, al. 1) doivent s’as­surer dans les six mois qui suivent la date à laquelle elles ont reçu une carte de lé­git­im­a­tion du DFAE. L’as­sur­ance déploie ses ef­fets à la date à laquelle elles sont tit­u­laires de cette carte. L’as­sur­ance prend fin avec l’ex­pir­a­tion des fonc­tions en Suisse, à la mort de l’as­suré ou avec la ren­on­ci­ation à l’as­sujet­tisse­ment à l’as­sur­ance ob­lig­atoire suisse. Dans ce derni­er cas, une nou­velle re­quête ne peut être dé­posée, sauf rais­on par­ticulière.⁵⁴

⁷ Les agents de la Con­fédéra­tion en ex­er­cice ou re­traités visés à l’art. 2, al. 1, let. a, qui sortent de l’as­sur­ance milit­aire doivent s’as­surer pour les soins dans les trois mois suivant la sortie de l’as­sur­ance milit­aire auprès d’un as­sureur désigné à l’art. 11⁵⁵ de la loi. S’ils s’as­surent à temps, l’as­sur­ance déploie ses ef­fets dès la sortie de l’as­sur­ance milit­aire.

⁸ Les per­sonnes tenues de s’as­surer en vertu de l’art. 1, al. 2, let. d à e^bis, doivent s’as­surer dans les trois mois suivant la nais­sance de l’ob­lig­a­tion d’as­sur­ance en Suisse. Si elles s’as­surent dans ce délai, l’as­sur­ance déb­ute dès la sou­mis­sion à l’as­sur­ance suisse. Si elles s’as­surent après ce délai, l’as­sur­ance déploie ses ef­fets à la date de l’af­fil­i­ation. L’as­sur­ance prend fin lor­sque ces per­sonnes ne re­m­p­lis­sent plus les con­di­tions de sou­mis­sion à l’as­sur­ance suisse en vertu de l’Ac­cord sur la libre cir­cu­la­tion des per­sonnes⁵⁶ et de son an­nexe II, en vertu de l’Ac­cord AELE⁵⁷, de son an­nexe K et de l’ap­pen­dice 2 de l’an­nexe K ou en vertu d’autres ac­cords in­ter­na­tionaux.⁵⁸

Les as­sureurs peuvent of­frir aux per­sonnes qui étaient sou­mises à l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins en vertu des art. 1, al. 1 et 2, let. a et c, et des art. 3 à 6, le main­tien des rap­ports d’as­sur­ance sur une base con­trac­tuelle. Le con­trat peut être con­clu auprès du même as­sureur ou d’un autre. Le fin­ance­ment des presta­tions qui cor­res­pond­ent à celles de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins est régi par les prin­cipes de l’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale. Les rap­ports d’as­sur­ance sont sou­mis à la loi fédérale du 2 av­ril 1908 sur le con­trat d’as­sur­ance⁶⁰.

Les as­sureurs ren­sei­gnent par écrit les as­surés men­tion­nés à l’art. 6a, al. 1, de la loi, sur la pro­long­a­tion de l’ob­lig­a­tion de s’as­surer.

¹ Le sup­plé­ment de prime prévu à l’art. 5, al. 2, de la loi est prélevé sur une durée équi­val­ant au double de la durée du re­tard d’af­fil­i­ation, mais au max­im­um de cinq ans.⁶² Il se situe entre 30 et 50 % de la prime. L’as­sureur fixe le sup­plé­ment en fonc­tion de la situ­ation fin­an­cière de l’as­suré. Si le paiement du sup­plé­ment met ce­lui-ci dans la gêne, l’as­sureur fixe un taux in­férieur à 30 %, en ten­ant compte équit­a­ble­ment de la situ­ation de l’as­suré et des cir­con­stances du re­tard.

² Il n’est pas per­çu de sup­plé­ment lor­sque les primes sont prises en charge par l’autor­ité com­pétente d’aide so­ciale.

³ Si l’as­suré change d’as­sureur, l’an­cien as­sureur doit in­diquer au nou­vel as­sureur, dans le cadre de la com­mu­nic­a­tion visée à l’art. 7, al. 5, de la loi, l’ex­ist­ence d’un sup­plé­ment de prime. Lor­squ’un premi­er sup­plé­ment est fixé, les as­sureurs ultérieurs sont tenus de l’en­cais­s­er.⁶³

¹Lor­squ’une procé­dure de pour­suite ne peut être en­gagée contre un as­suré qui n’est pas sou­mis à la lé­gis­la­tion suisse sur l’aide so­ciale ou qu’elle n’aboutit pas au paiement des primes ou par­ti­cip­a­tions aux coûts, l’as­sureur peut mettre fin au rap­port d’as­sur­ance, après une som­ma­tion écrite dans laquelle il aver­tit l’as­suré des con­séquences de son omis­sion.

² Lor­squ’un as­sureur ap­prend, not­am­ment par une com­mu­nic­a­tion de l’in­sti­tu­tion com­mune au sens de l’art. 10, al. 3, de l’or­don­nance du 19 oc­tobre 2016 sur la com­pens­a­tion des risques dans l’as­sur­ance-mal­ad­ie⁶⁵, qu’une per­sonne est égale­ment as­surée auprès d’un autre as­sureur ou d’autres as­sureurs, il rend, après avoir en­tendu cette per­sonne, la dé­cision de mettre fin aux rap­ports d’as­sur­ance qui ne re­spectent pas les dis­pos­i­tions de la LAMal.⁶⁶

¹ Les can­tons in­for­ment péri­od­ique­ment la pop­u­la­tion sur l’ob­lig­a­tion de s’as­surer. Ils veil­lent not­am­ment à ce que les per­sonnes en proven­ance de l’étranger, ain­si que les par­ents de nou­veau-nés soi­ent in­formés en temps utile.

^1bis Les in­form­a­tions sur l’ob­lig­a­tion d’as­sur­ance des déten­teurs d’une autor­isa­tion de sé­jour de courte durée, d’une autor­isa­tion de sé­jour et d’une autor­isa­tion d’ét­ab­lisse­ment valent d’of­fice égale­ment pour les membres de la fa­mille résid­ant dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni⁶⁷.⁶⁸

² L’autor­ité can­tonale com­pétente statue sur les re­quêtes prévues aux art. 2, al. 2 à 5, et 6, al. 3.⁶⁹

³ Les as­sureurs so­ci­aux pré­posés au paiement des rentes et les or­ganes de l’as­sur­ance-chômage as­sist­ent les can­tons dans leur tâche d’in­form­a­tion sur l’ob­lig­a­tion de s’as­surer en­vers les per­sonnes men­tion­nées à l’art. 6a, al. 1, let. b et c, de la loi.⁷⁰

¹ La sus­pen­sion de l’ob­lig­a­tion d’as­sur­ance selon l’art. 3, al. 4, de la loi déploie ses ef­fets le jour où l’as­suré est sou­mis à la LAM⁷³.

² L’as­suré est ex­onéré du paiement des primes dès le début de son as­sujet­tisse­ment à l’as­sur­ance milit­aire s’il en in­forme son as­sureur au moins huit se­maines à l’avance. S’il ne re­specte pas ce délai, l’as­sureur l’ex­onère dès le ter­me en­vis­age­able suivant, mais au plus tard huit se­maines après l’an­nonce.

³ Après l’en­trée en ser­vice, l’autor­ité milit­aire com­pétente veille à ce que l’as­suré an­nonce à son as­sureur la durée prob­able de l’as­sujet­tisse­ment à l’as­sur­ance milit­aire et, le cas échéant, la fin an­ti­cipée de ce­lui-ci.

⁴ L’autor­ité com­pétente pour le ser­vice civil veille à ce que l’as­suré an­nonce à son as­sureur toute modi­fic­a­tion ultérieure de la durée de l’as­sujet­tisse­ment.

⁵ Si des primes sont payées mal­gré la sus­pen­sion, l’as­sureur les dé­duit sur les primes ultérieures ou les restitue.

⁶ L’Of­fice fédéral de la santé pub­lique (OF­SP) peut ad­ress­er des in­struc­tions aux as­sureurs sur le cal­cul des primes.

⁷ L’as­sureur an­nonce aux autor­ités can­tonales com­pétentes en matière de ré­duc­tion des primes les per­sonnes dont l’ob­lig­a­tion d’as­sur­ance a été sus­pen­due et les in­forme de la durée ef­fect­ive de la sus­pen­sion.

¹ La sus­pen­sion de la couver­ture des ac­ci­dents, prévue à l’art. 8 de la loi, a lieu sur de­mande écrite de l’as­suré et déploie ses ef­fets au plus tôt le premi­er jour du mois qui suit cette de­mande.

² Av­ant la fin des rap­ports de trav­ail, du droit à l’in­dem­nité de chômage ou de la couver­ture des ac­ci­dents non pro­fes­sion­nels, l’em­ployeur ou l’as­sur­ance-chômage in­for­ment l’as­suré par écrit qu’il doit in­diquer à l’as­sureur-mal­ad­ie le mo­ment où cesse la couver­ture des ac­ci­dents. L’as­suré doit faire cette com­mu­nic­a­tion à l’as­sureur-mal­ad­ie dans le mois qui suit l’in­form­a­tion don­née par l’em­ployeur ou l’as­sur­ance-chômage.

¹ L’in­sti­tu­tion com­mune re­m­plit les tâches dé­coulant de l’art. 95a de la loi en tant qu’or­gan­isme de li­ais­on. Elle as­sume aus­si les tâches en tant qu’in­sti­tu­tion d’en­traide au lieu de résid­ence, ou de sé­jour, des as­surés pour lesquels il ex­iste un droit, fondé sur l’art. 95a de la loi, à une en­traide in­ter­na­tionale en matière de presta­tions. Elle est en outre com­pétente pour l’ex­écu­tion de l’en­traide en matière de presta­tions et pour les tâches en tant qu’or­gan­isme de li­ais­on en vertu d’autres ac­cords in­ter­na­tionaux.⁷⁹

² L’in­sti­tu­tion com­mune as­sume égale­ment les tâches de co­ordin­a­tion pour l’ex­écu­tion des en­gage­ments dé­coulant de l’art. 95a de la loi ou d’ac­cords in­ter­na­tionaux. Elle as­sume en par­ticuli­er les tâches suivantes:⁸⁰

a.

elle ét­ablit les mont­ants par per­sonne que les as­sureurs doivent pren­dre en con­sidéra­tion pour le cal­cul des primes des as­surés résid­ant dans un État membre de l’Uni­on européenne ou en Is­lande ou en Nor­vège, sur la base des stat­istiques de coûts re­con­nues de l’or­gane com­pétent de l’Uni­on européenne (Com­mis­sion ad­min­is­trat­ive pour la co­ordin­a­tion des ré­gimes de sé­cur­ité so­ciale) ou des stat­istiques de l’État con­cerné;

b.⁸¹

elle élabore jusqu’au 31 mai un rap­port à l’at­ten­tion de l’OF­SP sur l’ex­écu­tion de l’en­traide en matière de presta­tions in­di­quant le nombre de cas, les coûts totaux et les rem­bourse­ments ar­riérés; les don­nées sont présentées sé­paré­ment pour chaque État membre de l’Uni­on européenne, pour l’Is­lande, pour la Nor­vège, pour le Roy­aume-Uni et pour les as­sureurs suisses.⁸²

³ Les coûts ré­sult­ant de l’ex­écu­tion des tâches que l’in­sti­tu­tion com­mune re­m­plit en tant qu’in­sti­tu­tion d’en­traide et ceux qui dé­cou­lent du rap­port prévu à l’al. 2, let. b, sont as­sumés par les as­sureurs, pro­por­tion­nelle­ment au nombre de per­sonnes as­surées ob­lig­atoire­ment auprès d’eux pour l’as­sur­ance des soins. La Con­fédéra­tion prend en charge les in­térêts sur les avances de presta­tions ac­cordées au titre de l’en­traide, les coûts des tâches que l’in­sti­tu­tion com­mune ex­écute en tant qu’or­gan­isme de li­ais­on et les coûts des cal­culs men­tion­nés à l’al. 2, let. a.⁸³

⁴ Lor­sque les as­sureurs et les fourn­is­seurs de presta­tions ont convenu con­formé­ment à l’art. 42, al. 2, de la loi que l’as­sureur est le débiteur de la rémun­éra­tion, l’in­sti­tu­tion com­mune est al­ors as­similée, lors de l’en­traide en matière de presta­tions, à un as­sureur qui a con­clu ladite con­ven­tion.

¹ Une fois que les as­sureurs ont présenté leurs créances con­formé­ment à l’art. 36b, al. 2, 2^e phrase, l’in­sti­tu­tion com­mune cal­cule le mont­ant dû par chaque can­ton au titre de la part can­tonale visée à l’art. 49a, al. 3^bis, 2^e phrase, LAMal et de­mande à chaque can­ton le paiement de ce mont­ant. Les chif­fres fournis par le derni­er relevé dé­mo­graph­ique de l’Of­fice fédéral de la stat­istique sur la pop­u­la­tion résid­ante per­man­ente moy­enne sont déter­min­ants pour le cal­cul de la pop­u­la­tion résid­ante du can­ton.

² Après ré­cep­tion des paie­ments des can­tons, l’in­sti­tu­tion com­mune règle les créances des as­sureurs.

³ Les can­tons as­sument en pro­por­tion de leur pop­u­la­tion résid­ante les coûts que les tâches prévues par le présent art­icle oc­ca­sionnent à l’in­sti­tu­tion com­mune.

⁴ Le con­seil de fond­a­tion de l’in­sti­tu­tion com­mune édicte un règle­ment sur la mise en œuvre uni­forme de la ré­par­ti­tion de la part can­tonale entre les can­tons. Il con­sulte les can­tons et les as­sureurs av­ant de l’ad­op­ter.

¹ En cas de lit­ige entre l’in­sti­tu­tion com­mune et un as­sureur, l’art. 87 de la loi est ap­plic­able. L’al. 3 et l’art. 27 de l’or­don­nance du 19 oc­tobre 2016 sur la com­pens­a­tion des risques dans l’as­sur­ance-mal­ad­ie⁸⁸ sont réser­vés.⁸⁹

² En cas de lit­ige entre l’in­sti­tu­tion com­mune et un fourn­is­seur de presta­tions, l’art. 89 de la loi est ap­plic­able.

³ L’in­sti­tu­tion com­mune tranche sous la forme d’une dé­cision au sens de l’art. 5 de la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procé­dure ad­min­is­trat­ive (PA)⁹⁰ les lit­iges qui l’op­posent à un as­sureur con­cernant:⁹¹

a.

la re­dis­tri­bu­tion des réserves selon l’art. 43, al. 3, de la loi du 26 septembre 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie (LSAMal)⁹²;

b.

les con­tri­bu­tions des as­sureurs au fin­ance­ment du fonds d’in­solv­ab­il­ité selon l’art. 48, let. a, LSAMal;

c.

les verse­ments is­sus du fonds d’in­solv­ab­il­ité selon l’art. 51, al. 1, LSAMal;

d.⁹³

la ré­par­ti­tion de la part can­tonale entre les can­tons au sens de l’art. 19a.⁹⁴

^3bis Elle tranche sous la forme d’une dé­cision au sens de l’art. 5 PA les lit­iges qui l’op­posent à un can­ton con­cernant la ré­par­ti­tion de la part can­tonale entre les can­tons au sens de l’art. 19a.⁹⁵

⁴ Les voies de droit sont ré­gies par les dis­pos­i­tions générales de la procé­dure fédérale.⁹⁶

¹ Les art. 45 et 46 de la loi du 26 septembre 2014 sur la sur­veil­lance de l’as­sur­ance-mal­ad­ie (LSAMal)⁹⁷ sont ap­plic­ables par ana­lo­gie à la sur­veil­lance de l’in­sti­tu­tion visée à l’art. 19, al. 2, LAMal.⁹⁸

² L’in­sti­tu­tion ad­resse à l’OF­SP, avec les doc­u­ments re­quis pour la sur­veil­lance, sa pro­pos­i­tion de con­tri­bu­tion pour l’an­née suivante (art. 20, al. 1, LAMal). Cette pro­pos­i­tion doit être ac­com­pag­née d’un pro­gramme d’activ­ité et d’un budget.

³ Le rap­port de ges­tion est pub­lié.⁹⁹

¹ Les juge­ments ren­dus par les tribunaux can­tonaux des as­sur­ances (art. 57 LP­GA et 87 LAMal), par les tribunaux ar­bit­raux can­tonaux (art. 89 LAMal) et par le Tribunal ad­min­is­trat­if fédéral en matière d’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale doivent être com­mu­niqués à l’OF­SP.

² L’OF­SP a qual­ité pour former un re­cours devant le Tribunal fédéral contre les juge­ments visés à l’al. 1.

¹ Les as­sureurs trans­mettent régulière­ment à l’OF­SP, con­formé­ment à l’art. 21, al. 2, let. a à c, LAMal, les don­nées suivantes par as­suré:

a.

don­nées so­ciodé­mo­graph­iques:

1.

code de li­ais­on,

2.

âge, sexe et lieu de résid­ence,

3.

groupe de risques au sens de l’art. 11 de l’or­don­nance du 19 oc­tobre 2016 sur la com­pens­a­tion des risques (OCoR)¹⁰⁴ et ré­par­ti­tion de l’as­suré en groupes de coûts phar­ma­ceut­iques au sens de l’art. 12 OCoR;

b.

don­nées sur la couver­ture d’as­sur­ance:

1.

début et fin de couver­ture,

2.

pro­priétés de la prime, tell­es que champ ter­rit­ori­al d’activ­ité de l’as­sureur, ré­gion de prime, catégor­ie des formes par­ticulières d’as­sur­ance au sens des art. 93 à 101, forme d’as­sur­ance, désig­na­tion du mod­èle d’as­sur­ance et son ab­révi­ation, ap­par­ten­ance de la per­sonne as­surée à un mén­age com­port­ant plusieurs en­fants ou jeunes adultes, barème de primes dans l’as­sur­ance avec bo­nus, hauteur de la fran­chise et couver­ture des ac­ci­dents,

3.

in­dic­a­tion du mont­ant de la prime avec et sans la con­tri­bu­tion du can­ton, sup­plé­ment de prime au sens de l’art. 8, ré­duc­tions de primes et autres ra­bais,

4.

in­dic­a­tion si la couver­ture d’as­sur­ance au sens de l’art. 3, al. 4, LAMal est sus­pen­due ou non,

5.

in­dic­a­tion si l’as­suré est sou­mis à la com­pens­a­tion des risques ou non,

6.

rais­ons des muta­tions de couver­ture, tell­es qu’en­trée et sortie, nais­sance, décès, change­ment d’as­sureur et change­ment in­terne,

7.

coûts totaux des presta­tions rémun­érées et par­ti­cip­a­tion aux coûts,

8.

pour les as­surés qui sont sortis l’une des an­nées an­térieures, date de sortie;

c.

don­nées sur les dé­comptes de presta­tions re­latifs aux couver­tures au sens de la let. b:

1.

numéro de dé­compte, sous forme pseud­onymisée,

2.

date du dé­compte,

3.

dates de début et de fin de traite­ment,

4.

coûts totaux des presta­tions rémun­érées et par­ti­cip­a­tion aux coûts,

5.

in­dic­a­tions re­l­at­ives au fourn­is­seur de presta­tions, tell­es que numéro de re­gistre créan­ci­er ou iden­ti­fi­ant (Glob­al Loc­a­tion Num­ber, GLN),

6.

do­maine du cata­logue de presta­tions, tel que mal­ad­ie, préven­tion, in­firm­ité con­gén­itale, ac­ci­dent et ma­ter­nité,

7.

type de presta­tions, tel que type de traite­ment, type de tarif et type de coûts,

8.

mont­ant fac­turé, mont­ant pris en charge, mont­ant de la part de la fran­chise et de la quote-part,

9.

dans le cas de presta­tions hos­pit­al­ières: con­tri­bu­tion aux frais de sé­jour hos­pit­al­i­er et durée du sé­jour,

10.

dans le cas de presta­tions am­bu­latoires, nombre de con­sulta­tions.

^1bisEn vue de la prise en charge visée aux art. 71a à 71c, ils trans­mettent chaque an­née à l’OF­SP les in­form­a­tions suivantes pour chaque as­suré:

a.

la date de ré­cep­tion de la de­mande de prise en charge;

b.

l’in­dic­a­tion du médic­a­ment;

c.

le nom du médic­a­ment;

d.

le nom du tit­u­laire de l’autor­isa­tion;

e.

la catégor­ie de bénéfices;

f.

la dé­cision re­l­at­ive aux presta­tions;

g.

la date de la dé­cision re­l­at­ive aux presta­tions;

h.

le mont­ant de la prise en charge en cas de dé­cision pos­it­ive.¹⁰⁵

² Ils fourn­is­sent à l’OF­SP toutes les don­nées par voie élec­tro­nique, qu’il s’agisse de don­nées agrégées ou par as­suré. En cas d’ad­apt­a­tion des relevés, ils peuvent en être dis­pensés par l’OF­SP, à leur de­mande et pour une péri­ode lim­itée, s’ils ne dis­posent pas des moy­ens tech­niques né­ces­saires.

³ Les as­sureurs fourn­is­sent à l’OF­SP les don­nées visées à l’al. 2 à leurs frais, de man­ière ex­acte et com­plète et dans les délais im­partis.

⁴ Ils trans­mettent à l’OF­SP, régulière­ment et à leurs frais, les don­nées com­plètes du re­gistre du code-créan­ci­ers.

⁵ L’OF­SP veille à ce que la com­mu­nic­a­tion des don­nées re­quises oc­ca­sionne aus­si peu de trav­ail que pos­sible aux as­sureurs.

⁶ Afin de lim­iter les coûts, l’OF­SP peut ap­par­i­er les don­nées visées à l’al. 1 avec d’autres sources de don­nées pour autant que l’ac­com­p­lisse­ment des tâches visées à l’art. 21, al. 2, let. a à c, LAMal le re­quière. Il ne peut les ap­par­i­er pour l’ac­com­p­lisse­ment d’autres tâches que si les don­nées visées à l’al. 1 ont été an­onymisées.

⁷ L’OF­SP émet, après avoir con­sulté les as­sureurs, des dir­ect­ives sur les mesur­es à pren­dre en vertu des al. 1 à 4.

⁸ L’ex­ploit­a­tion des don­nées au sens de l’art. 21, al. 3, LAMal com­prend toute forme de traite­ment au sens du droit fédéral de la pro­tec­tion des don­nées, y com­pris la com­mu­nic­a­tion de don­nées.

⁹ L’OF­SP met les ré­sultats is­sus des don­nées visées à l’al. 2 à la dis­pos­i­tion des or­ganes par­ti­cipant à l’ex­écu­tion de la LAMal, à l’ex­cep­tion des ré­sultats is­sus des don­nées visées à l’al. 1^bis. Il veille à garantir l’an­onymat des as­surés.¹⁰⁶

¹ L’OF­SP pub­lie les don­nées visées à l’art. 28 en garan­tis­sant l’an­onymat des as­surés; il les met à dis­pos­i­tion sous forme élec­tro­nique sur un por­tail de la Con­fédéra­tion des­tiné à la pub­lic­a­tion de don­nées.

² Il veille:

a.

à ce qu’ap­par­ais­sent not­am­ment les in­form­a­tions sur les formes d’as­sur­ance, les presta­tions d’as­sur­ance et les coûts, dis­tin­gués selon l’âge, le sexe et la ré­gion ain­si que selon les catégor­ies de fourn­is­seurs de presta­tions, d’ét­ab­lisse­ments et de soins;

b.

à ce que les don­nées par as­suré ne per­mettent pas de re­monter à l’as­sureur.

³ Il pub­lie, par as­sureur, not­am­ment les chif­fres suivants con­cernant l’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale:

a.

re­cettes et dépenses;

b.

ré­sultat par as­suré;

c.

réserves;

d.

pro­vi­sions pour cas d’as­sur­ance non li­quidés;

e.

coûts des soins;

f.

com­pens­a­tion des risques;

g.

frais d’ad­min­is­tra­tion;

h.

ef­fec­tif des as­surés;

i.

primes;

j.

bil­an et compte d’ex­ploit­a­tion.

¹ Quiconque a be­soin, pour une util­isa­tion par­ticulière, d’autres don­nées que celles pub­liées en vertu de l’art. 28b ou de ces don­nées sous une autre forme peut faire une de­mande à l’OF­SP.

² L’OF­SP ex­am­ine la de­mande en ten­ant compte du droit sur la pro­tec­tion des don­nées. Il procède à une ana­lyse matéri­elle et in­di­vidu­elle, cas par cas, et déter­mine, not­am­ment sous l’angle du risque de réiden­ti­fic­a­tion de l’as­suré, si des don­nées peuvent être com­mu­niquées. Si tel est le cas, il ex­am­ine quelles don­nées, agrégées ou par as­suré, peuvent être com­mu­niquées, et avec quel de­gré de dé­tail. Il veille à ce que le re­spect du secret des af­faires soit garanti et peut faire dépen­dre la com­mu­nic­a­tion de don­nées de la con­clu­sion d’un con­trat de pro­tec­tion des don­nées.

³ Après avoir procédé à une ana­lyse matéri­elle et in­di­vidu­elle, cas par cas, il peut com­mu­niquer régulière­ment aux or­ganes par­ti­cipant à l’ap­plic­a­tion de la LAMal les don­nées visées à l’art. 28, al. 1, en veil­lant à ce que l’an­onymat des as­surés soit garanti et que les don­nées soi­ent né­ces­saires à l’ac­com­p­lisse­ment des tâches qui leur in­combent en vertu de la LAMal. Il peut faire dépen­dre la trans­mis­sion de don­nées de la con­clu­sion d’un con­trat de pro­tec­tion des don­nées.

⁴ Il pub­lie régulière­ment les noms des des­tinataires des don­nées visés aux al. 2 et 3.

⁵ Il trans­met les don­nées en fonc­tion de ses moy­ens tech­niques, or­gan­isa­tion­nels et hu­mains.

⁶ Il peut per­ce­voir un émolu­ment pour le traite­ment de la de­mande. L’émolu­ment est fixé en fonc­tion du temps qui a été con­sac­ré à la presta­tion, mais ne peut dé­pass­er 10 000 francs. Le tarif ho­raire est com­pris entre 90 et 200 francs, en fonc­tion des con­nais­sances re­quises et le niveau de fonc­tion du per­son­nel char­gé de l’ex­écu­tion. Pour le reste, les dis­pos­i­tions de l’or­don­nance générale du 8 septembre 2004 sur les émolu­ments¹¹⁰ s’ap­pli­quent.

Pour le cal­cul de l’ef­fec­tif moy­en des as­surés qu’il doit com­mu­niquer, l’as­sureur ad­di­tionne les jours d’as­sur­ance de tous les as­surés pour l’an­née con­sidérée et di­vise cette somme par le nombre de jours que compte cette an­née.

Les fourn­is­seurs de presta­tions com­mu­niquent à l’Of­fice fédéral de la stat­istique (OFS) les don­nées suivantes con­formé­ment à l’art. 59a, al. 1, LAMal, pour autant qu’elles soi­ent né­ces­saires au con­trôle du ca­ra­ctère économique et de la qual­ité de leurs presta­tions tel que prévu par la LAMal:

a.

les don­nées sur l’activ­ité (art. 59a, al. 1, let. a, LAMal), not­am­ment:

1.

le genre d’activ­ité et l’of­fre de presta­tions,

2.

les sites,

3.

l’in­fra­struc­ture tech­nico-médicale,

4.

la forme jur­idique et le type de con­tri­bu­tion pub­lique;

b.

les don­nées sur le per­son­nel (art. 59a, al. 1, let. b, LAMal), not­am­ment:

1.

l’ef­fec­tif du per­son­nel,

2.

l’of­fre de form­a­tion de base et de form­a­tion post­grade,

3.

les don­nées sur le volume d’oc­cu­pa­tion et la fonc­tion ain­si que les ca­ra­ctéristiques so­ciodé­mo­graph­iques,

4.

les don­nées sur le per­son­nel en form­a­tion de base ou en form­a­tion post­grade;

c.

les don­nées re­l­at­ives aux pa­tients (art. 59a, al. 1, let. c, LAMal), not­am­ment:

1.

les con­sulta­tions am­bu­latoires, les en­trées et sorties, les jours de soins et l’oc­cu­pa­tion des lits,

2.

les dia­gnostics, le de­gré de mor­bid­ité, le type d’en­trée et de sortie, le be­soin en soins et les ca­ra­ctéristiques so­ciodé­mo­graph­iques;

d.

les don­nées con­cernant les presta­tions (art. 59a, al. 1, let. d, LAMal), not­am­ment:

1.

le genre de presta­tions, les ex­a­mens et les traite­ments,

2.

le volume des presta­tions;

e.

les don­nées sur les coûts des presta­tions hos­pit­al­ières (art. 59a, al. 1, let. d, LAMal), not­am­ment les coûts de re­vi­ent et les produits par cas;

f.

les don­nées fin­an­cières (art. 59a, al. 1, let. e, LAMal), not­am­ment:

1.

les charges d’ex­ploit­a­tion de la compt­ab­il­ité fin­an­cière, la compt­ab­il­ité des salaires et la compt­ab­il­ité des im­mob­il­isa­tions,

2.

les produits d’ex­ploit­a­tion de la compt­ab­il­ité fin­an­cière,

3.

le ré­sultat d’ex­ploit­a­tion de la compt­ab­il­ité fin­an­cière;

g.

les in­dic­ateurs de qual­ité médi­caux (art. 59a, al. 1, let. f, LAMal), not­am­ment les don­nées dont l’ana­lyse per­met de déter­miner dans quelle mesure les presta­tions médicales sont ef­ficaces, ef­fi­cientes, ap­pro­priées, sûres, centrées sur les be­soins du pa­tient, non dis­crim­in­atoires et fournies à temps.

¹ Les fourn­is­seurs de presta­tions doivent trans­mettre les don­nées en re­spect­ant les vari­ables fixées dans l’an­nexe de l’or­don­nance du 30 juin 1993 sur les relevés stat­istiques¹¹⁴; ils doivent les trans­mettre à leurs frais, de man­ière ex­acte et com­plète, dans les délais im­partis et en garan­tis­sant l’an­onymat des pa­tients.

² Ils sont tenus de trans­mettre les don­nées à l’OFS par voie élec­tro­nique sous forme chif­frée.

³ Les fourn­is­seurs de presta­tions et l’OFS peuvent sou­mettre les don­nées à un con­trôle préal­able formel, port­ant not­am­ment sur la lis­ib­il­ité, l’ex­haustiv­ité et la plaus­ib­il­ité des don­nées.

⁴ Si l’OFS con­state des la­cunes dans les don­nées livrées, il donne au fourn­is­seur de presta­tions un délai sup­plé­mentaire pour livrer des don­nées ex­act­es et com­plètes. À l’ex­pir­a­tion du délai, l’OFS pré­pare les don­nées sans con­trôle sup­plé­mentaire pour leur trans­mis­sion au des­tinataire visé à l’art. 30b; il an­note les don­nées en con­séquence.

⁵ Il fixe en ac­cord avec l’OF­SP la péri­od­icité et les délais pour la trans­mis­sion des don­nées.

⁶ Il peut réutil­iser à des fins stat­istiques, dans le re­spect de la lé­gis­la­tion sur la stat­istique fédérale, les don­nées re­cueil­lies en les rend­ant an­onymes ou en util­is­ant des pseud­onymes.

⁷ Il peut produire des in­dic­ateurs de qual­ité en ap­par­i­ant des don­nées visées à l’art. 30 à d’autres sources de don­nées. Les art. 13h à 13n de l’or­don­nance du 30 juin 1993 sur les relevés stat­istiques¹¹⁵ s’ap­pli­quent par ana­lo­gie, à l’ex­cep­tion des dis­pos­i­tions réglant l’ap­pariement de don­nées sur man­dat de tiers.

¹ L’OFS trans­met aux des­tinataires suivants les don­nées ci-après:

a.¹¹⁷

à l’OF­SP: les don­nées visées à l’art. 30, pour autant qu’elles soi­ent né­ces­saires pour évalu­er les tarifs (art. 43, 46, al. 4, et 47 LAMal), procéder aux com­parais­ons entre hôpitaux (art. 49, al. 8, LAMal), con­trôler le ca­ra­ctère économique et la qual­ité des presta­tions (art. 32, 58 et 59 LAMal), définir les critères et les prin­cipes méthod­o­lo­giques à ap­pli­quer pour fix­er les nombres max­im­aux (art. 55a, al. 2, LAMal) ou pub­li­er des don­nées (art. 59a, al. 3, LAMal);

a^bis.¹¹⁸

à la Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité: les don­nées né­ces­saires pour re­m­p­lir les tâches visées à l’art. 58c LAMal;

b.

aux autor­ités can­tonales com­pétentes:

1.

les don­nées visées à l’art. 30, pour autant qu’elles soi­ent né­ces­saires pour la plani­fic­a­tion des hôpitaux, des mais­ons de nais­sance et des ét­ab­lisse­ments médico-so­ci­aux (art. 39 LAMal),

2.

les don­nées visées à l’art. 30, let. a, d et e, pour autant qu’elles soi­ent né­ces­saires pour l’évalu­ation des tarifs (art. 43, 46, al. 4, et 47 LAMal),

3.¹¹⁹

les don­nées visées à l’art. 30, pour autant qu’elles soi­ent né­ces­saires pour fix­er les nombres max­im­aux (art. 55aLAMal),

4.¹²⁰

les don­nées visées à l’art. 30, pour autant qu’elles soi­ent né­ces­saires pour évalu­er les coûts des soins (art. 55bLAMal);

c.

aux as­sureurs: les don­nées visées à l’art. 30, let. a, c, d et e, pour autant qu’elles soi­ent né­ces­saires pour ap­pli­quer les dis­pos­i­tions re­l­at­ives au con­trôle du ca­ra­ctère économique des presta­tions prises en charge par l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins;

d.

au Sur­veil­lant des prix: les don­nées visées à l’art. 30, pour autant qu’elles soi­ent né­ces­saires pour l’ex­a­men des prix et des tarifs dans le sys­tème de santé au sens de l’art. 14 de la loi fédérale du 20 décembre 1985 con­cernant la sur­veil­lance des prix¹²¹.

² Il garantit l’an­onymat du per­son­nel au sens de l’art. 30, let. b, et ce­lui des pa­tients au sens de l’art. 30, let. c, lors de la trans­mis­sion des don­nées per­son­nelles.

³ Les don­nées visées à l’art. 30 sont en prin­cipe trans­mises sous forme agrégée pour l’en­semble de l’en­tre­prise. Les don­nées visées à l’art. 30, let. b à e et g, sont trans­mises aux des­tinataires suivants sous forme de don­nées in­di­vidu­elles:

a.

à l’OF­SP;

b.

aux autor­ités can­tonales com­pétentes pour la plani­fic­a­tion des hôpitaux, des mais­ons de nais­sance et des ét­ab­lisse­ments médico-so­ci­aux.

L’OFS ét­ablit en col­lab­or­a­tion avec l’OF­SP un règle­ment de traite­ment au sens de l’art. 6 de l’or­don­nance du 31 août 2022 sur la pro­tec­tion des don­nées (OP­Do)¹²³ pour la col­lecte, le traite­ment et la trans­mis­sion de don­nées visées à l’art.59a LAMal.¹²⁴ Les vari­ables au sens de l’art. 30a, al. 1, qui doivent être trans­mises par les fourn­is­seurs de presta­tions sont fixées dans le règle­ment de traite­ment après con­sulta­tion des mi­lieux con­cernés.

¹ L’OF­SP pub­lie la syn­thèse des don­nées re­cueil­lies par l’OFS en vertu de l’art. 59a LAMal et par l’OF­SP en vertu de l’art. 51 de la loi du 23 juin 2006 sur les pro­fes­sions médicales¹²⁶ de façon à ce qu’ap­par­ais­sent claire­ment, not­am­ment, les in­form­a­tions ou les chif­fres suivants de l’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale, par fourn­is­seur de presta­tions ou par catégor­ie de fourn­is­seurs de presta­tions:

a.

of­fre de presta­tions des fourn­is­seurs de presta­tions;

b.

diplômes et titres post­grades des fourn­is­seurs de presta­tions;

c.

in­dic­ateurs de qual­itémédi­caux;

d.

éten­due et genre des presta­tions fournies;

e.

évolu­tion des coûts.

² Il pub­lie la syn­thèse des don­nées trans­mises con­cernant les hôpitaux et autres in­sti­tu­tions au sens de l’art. 39 LAMal et con­cernant les or­gan­isa­tions de soins et d’aide à dom­i­cile au sens de l’art. 51 de la présente or­don­nance pour chaque in­sti­tu­tion en in­di­quant leur nom et leur site. Pour les autres fourn­is­seurs de presta­tions, il pub­lie les don­nées par groupe de fourn­is­seurs de presta­tions. Les don­nées per­son­nelles con­cernant les pa­tients et le per­son­nel ne sont pas pub­liées.

Si la con­ser­va­tion, l’ef­face­ment et la de­struc­tion des don­nées ne sont pas réglés dans d’autres dis­pos­i­tions, les autor­ités auxquelles sont re­mises les don­nées visées à l’art. 59a LAMal doivent re­specter les prin­cipes suivants:

a.

protéger les don­nées contre tout traite­ment non autor­isé en pren­ant les mesur­es or­gan­isa­tion­nelles et tech­niques né­ces­saires;

b.

ef­facer les don­nées dès que celles-ci ne sont plus né­ces­saires pour réal­iser l’ob­jec­tif pour le­quel elles ont été trans­mises;

c.

détru­ire les don­nées au plus tard cinq ans après leur ré­cep­tion, à moins qu’elles doivent être archivées.

¹ L’OF­SP, en col­lab­or­a­tion avec les as­sureurs, les fourn­is­seurs de presta­tions, les can­tons et des re­présent­ants des mi­lieux sci­en­ti­fiques, procède à des études sci­en­ti­fiques sur l’ap­plic­a­tion et les ef­fets de la loi.

² Ces études ont pour ob­jet l’in­flu­ence de la loi sur la situ­ation et le com­porte­ment des as­surés, des fourn­is­seurs de presta­tions et des as­sureurs. Elles ser­vent not­am­ment à ex­am­iner si la qual­ité et le ca­ra­ctère économique des soins de base sont garantis et si les ob­jec­tifs de poli­tique so­ciale et de con­cur­rence sont at­teints.

³ En vue de l’ex­écu­tion de ces études, l’OF­SP peut faire ap­pel à des in­sti­tuts sci­en­ti­fiques et nom­mer des groupes d’ex­perts.

Le Dé­parte­ment fédéral de l’in­térieur (DFI) désigne, après avoir con­sulté la com­mis­sion com­pétente:¹²⁸

a.

les presta­tions fournies par les mé­de­cins ou les chiro­praticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins ou le sont à cer­taines con­di­tions;

b.¹²⁹

les presta­tions visées à l’art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les mé­de­cins ou les chiro­praticiens;

c.

les presta­tions nou­velles ou con­tro­ver­sées dont l’ef­fica­cité, l’adéqua­tion ou le ca­ra­ctère économique sont en cours d’évalu­ation; il déter­mine les con­di­tions et l’éten­due de la prise en charge des coûts par l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins;

d.

les mesur­es de préven­tion visées à l’art. 26 de la loi, les presta­tions en cas de ma­ter­nité visées à l’art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l’art. 31, al. 1, de la loi;

e.¹³⁰

les moy­ens et ap­par­eils au sens de l’art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins; il fixe des mont­ants max­im­aux pour leur rémun­éra­tion;

f.

la par­ti­cip­a­tion aux frais de cures bal­néaires prévue à l’art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette par­ti­cip­a­tion sert à couv­rir les frais de cure qui ne le sont pas par d’autres presta­tions de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins; elle peut être ver­sée 21 jours au plus par an­née civile;

g.

la con­tri­bu­tion aux frais de trans­port et de sauvetage prévue à l’art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les trans­ports médicale­ment né­ces­saires d’un hôpit­al à l’autre font partie du traite­ment hos­pit­al­i­er;

h.¹³¹

la procé­dure d’évalu­ation des soins re­quis;

i.¹³²

le mont­ant des con­tri­bu­tions en fonc­tion du be­soin en soins prévues à l’art. 25a, al. 1 et 4 de la loi.

Les listes désignées à l’art. 52, al. 1, let. a, ch. 1 (liste des ana­lyses) et 2 (liste des médic­a­ments), et let. b (liste des spé­ci­al­ités), de la loi sont ét­ablies après con­sulta­tion de la com­mis­sion com­pétente.

Le DFI veille à ce que les mesur­es médicales prodiguées en cas d’in­firm­ité con­gén­itale soi­ent prises en charge par l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins dès que l’as­suré at­teint l’âge auquel cesse le droit aux presta­tions de l’as­sur­ance-in­valid­ité, en ten­ant compte des con­di­tions énon­cées aux art. 32 à 34 et 43 à 52a de la loi.

L’évalu­ation de l’ef­fica­cité, de l’adéqua­tion et de l’éco­nom­icité des presta­tions de mé­de­cine com­plé­mentaire se fonde en par­ticuli­er sur les critères suivants:

a.

la tra­di­tion de recher­che et d’ap­plic­a­tion de la dis­cip­line dans laquelle les presta­tions sont fournies;

b.

les preuves sci­en­ti­fiques et l’ex­péri­ence médicale sur lesquelles les presta­tions se fond­ent;

c.

la form­a­tion post­grade spé­ci­fique com­plé­mentaire dur­ant laquelle les con­nais­sances, les aptitudes et les ca­pa­cités né­ces­saires pour fournir les presta­tions sont trans­mises.

¹ Le DFI désigne, après avoir con­sulté la com­mis­sion com­pétente, les presta­tions prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts oc­ca­sion­nés à l’étranger sont pris en charge par l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins lor­squ’elles ne peuvent être fournies en Suisse.

² L’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins prend en charge le coût des traite­ments ef­fec­tués en cas d’ur­gence à l’étranger. Il y a ur­gence lor­sque l’as­suré, qui sé­journe tem­po­raire­ment à l’étranger, a be­soin d’un traite­ment médic­al et qu’un re­tour en Suisse n’est pas ap­pro­prié. Il n’y a pas d’ur­gence lor­sque l’as­suré se rend à l’étranger dans le but de suivre ce traite­ment.

³ L’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins prend en charge, dans le cadre de l’art. 29 de la loi, les coûts d’un ac­couche­ment ay­ant eu lieu à l’étranger lor­squ’il con­stitue le seul moy­en de pro­curer à l’en­fant la na­tion­al­ité de la mère ou du père, ou lor­sque l’en­fant serait apat­ride s’il était né en Suisse.

⁴ Les presta­tions visées aux al. 1 et 2, et les traite­ments ef­fec­tués à l’étranger pour les front­ali­ers, les trav­ail­leurs détachés et les per­sonnes oc­cupées par un ser­vice pub­lic, ain­si que pour les membres de leur fa­mille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu’à con­cur­rence du double du mont­ant qui aurait été payé si le traite­ment avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l’al. 3, le mont­ant max­im­um cor­res­pond à ce­lui qui aurait été payé en Suisse. Pour les as­surés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s’ef­fec­tue sur la base des tarifs et des prix ap­plic­ables à leur derni­er lieu de résid­ence en Suisse. Si le traite­ment ef­fec­tué pour les as­surés visés à l’art. 1, al. 2, let. d à e^bis, ne suit pas les règles sur l’en­traide in­ter­na­tionale en matière de presta­tions, la prise en charge des coûts s’ef­fec­tue sur la base des tarifs et des prix ap­plic­ables à leur derni­er lieu de résid­ence ou de trav­ail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déter­miné, la prise en charge s’ef­fec­tue sur la base des tarifs et des prix ap­plic­ables dans le can­ton du siège de l’as­sureur.¹³⁵

⁵ Les dis­pos­i­tions sur l’en­traide in­ter­na­tionale en matière de presta­tions de­meurent réser­vées.¹³⁶

¹ L’OF­SP peut autor­iser des pro­grammes de coopéra­tiontrans­front­alière pré­voy­ant la prise en charge par des as­sureurs de presta­tions fournies à l’étranger, dans des zones frontières, à des per­sonnes résid­ant en Suisse.

² La de­mande d’autor­isa­tion doit être dé­posée con­jointe­ment par un ou plusieurs can­tons front­ali­ers et par un ou plusieurs as­sureurs. Elle doit l’être quatre mois av­ant le début en­visagé de lacoopéra­tiontrans­front­alière.

³ Le pro­gramme doit re­m­p­lir les ex­i­gences suivantes:

a.

être ouvert aux per­sonnes qui sont as­surées au titre de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins auprès des as­sureurs par­ti­cipant à la coopéra­tiontrans­front­alière et qui résid­ent dans un can­ton front­ali­er par­ti­cipant à cette coopéra­tion;

b.

pré­voir que les as­surés ne peuvent pas être tenus de se faire traiter à l’étranger;

c.

cir­con­scri­re les presta­tions fournies à l’étranger qui sont prises en charge au titre de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins parmi celles qui re­m­p­lis­sent les con­di­tions fixées par la loi;

d.

con­tenir la liste des fourn­is­seurs de presta­tions étrangers qui re­spectent des ex­i­gences sim­il­aires à celles de la loi et qui sont ad­mis à cet titre à pratiquer dans le cadre de la coopéra­tiontrans­front­alière;

e.

pré­voir que les tarifs et les prix des presta­tions fournies à l’étranger doivent être convenus entre les as­sureurs et les fourn­is­seurs de presta­tions étrangers; ils ne doivent pas dé­pass­er ceux ap­plic­ables dans le can­ton front­ali­er par­ti­cipant au pro­gramme et doivent re­m­p­lir les ex­i­gences fixées par les art. 43, 49 et 52 LAMal;

f.

pré­voir que les fourn­is­seurs de presta­tions étrangers doivent re­specter les tarifs et les prix fixés par con­ven­tion et ne peuvent ex­i­ger de rémun­éra­tion plus élevée pour des presta­tions visées à la let. c.

¹ Le can­ton de référence au sens de l’art. 41, al. 2^ter, LAMal est le can­ton de Berne.

² En cas de traite­ment hos­pit­al­i­er en Suisse suivi par des as­surés qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni et qui touchent une rente suisse ou par des membres de leur fa­mille, les as­sureurs re­mettent à l’hôpit­al leur part ain­si que, à titre de presta­tion préal­able, la part can­tonale visée à l’art. 49a, al. 3^bis, 1^re phrase, LAMal. Pour le rem­bourse­ment de la presta­tion préal­able, les as­sureurs présen­tent leurs créances en­vers les can­tons à l’in­sti­tu­tion com­mune.

En cas de traite­ment hos­pit­al­i­er en Suisse dans un hôpit­al réper­tor­ié suivi par des per­sonnes qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, au Liecht­en­stein, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni lors d’un sé­jour en Suisse pour le­quel elles ont droit à l’en­traide in­ter­na­tionale en matière de presta­tions en vertu de l’art. 95a LAMal ou d’ac­cords in­ter­na­tionaux, l’as­sureur étranger as­sume les rémun­éra­tions fac­turées con­formé­ment à l’art. 49, al. 1, LAMal.

Les com­mis­sions con­sultat­ives au sens de l’art. 33, al. 4, de la loi sont:

a.

la Com­mis­sion fédérale des presta­tions générales et des prin­cipes (Com­mis­sion des presta­tions et des prin­cipes);

b.

la Com­mis­sion fédérale des ana­lyses, moy­ens et ap­par­eils (Com­mis­sion des ana­lyses, moy­ens et ap­par­eils);

c.

la Com­mis­sion fédérale des médic­a­ments.

¹ Le Con­seil fédéral nomme le présid­ent et les autres membres des com­mis­sions.

² Chaque com­mis­sion se dote d’un règle­ment. Ce règle­ment règle not­am­ment:

a.

le mode de trav­ail de la com­mis­sion et la com­pos­i­tion des sous-com­mis­sions;

b.

les dir­ect­ives et procé­dures re­l­at­ives à la désig­na­tion des presta­tions;

c.

la par­ti­cip­a­tion d’ex­perts.

³ La par­ti­cip­a­tion d’ex­perts est ob­lig­atoire lor­sque la com­mis­sion ex­am­ine des presta­tions ef­fec­tuées par des fourn­is­seurs de presta­tions qui ne sont pas re­présentés.

⁴ Le règle­ment est sou­mis à l’ap­prob­a­tion du DFI.

⁵ Le DFI ap­prouve la con­sti­tu­tion des sous-com­mis­sions. Il en désigne le présid­ent et les autres membres.

⁶ L’OF­SP as­sure le secrétari­at des com­mis­sions et veille à la co­ordin­a­tion de leurs travaux. Il peut char­ger des tiers d’as­surer le secrétari­at des com­mis­sions.

¹ La Com­mis­sion fédérale des presta­tions générales et des prin­cipes con­seille le DFI pour la désig­na­tion des presta­tions visées à l’art. 33, pour l’élab­or­a­tion des dis­pos­i­tions à édicter en ap­plic­a­tion des art. 36, al. 1, 77k et 104a, al. 4, ain­si que pour l’évalu­ation de prin­cipes dans l’as­sur­ance-mal­ad­ie en ten­ant compte des as­pects éthiques lors de la désig­na­tion des presta­tions.¹⁴⁵

² Elle est char­gée en par­ticuli­er des tâches suivantes:

a.

défin­i­tion de prin­cipes dans le do­maine des presta­tions, ex­a­men et élab­or­a­tion de pro­pos­i­tions de dis­pos­i­tions d’or­don­nance sur les prin­cipes à ob­serv­er dans le do­maine des presta­tions;

b.

ét­ab­lisse­ment des prin­cipes vis­ant à as­surer la pro­tec­tion des don­nées et préserv­er les in­térêts des as­surés lors de la désig­na­tion des presta­tions de l’as­sur­ance-mal­ad­ie;

c.

élab­or­a­tion de critères pour l’évalu­ation des presta­tions visées à l’art. 33, al. 3, de la loi et à l’art. 70.

³ Elle se com­pose de 18 membres, à sa­voir:

a.

quatre mé­de­cins, dont un re­présent­ant de la mé­de­cine com­plé­mentaire;

b.

un re­présent­ant des hôpitaux;

c.

un phar­ma­cien re­présent­ant la com­mis­sion des médic­a­ments;

d.

deux re­présent­ants des as­sureurs-mal­ad­ie;

e.

deux mé­de­cins-con­seil;

f.

deux re­présent­ants des as­surés;

g.

un re­présent­ant des can­tons;

h.

un re­présent­ant de la Com­mis­sion des ana­lyses, moy­ens et ap­par­eils;

i.

un en­sei­gnant en ana­lyses de labor­atoire (ex­pert sci­en­ti­fique);

j.

deux re­présent­ants de l’éthique médicale;

k.

un re­présent­ant de l’in­dus­trie de la tech­nique médicale.¹⁴⁶

¹ La Com­mis­sion fédérale des médic­a­ments con­seille l’OF­SP pour l’ét­ab­lisse­ment de la liste des spé­ci­al­ités prévue par l’art. 34. Elle con­seille le DFI dans l’élab­or­a­tion des dis­pos­i­tions rel­ev­ant de son do­maine qui doivent être édictées en ap­plic­a­tion des art. 36, al. 1, 75, 77k et 104a, al. 4.Elle le con­seille aus­si pour l’at­tri­bu­tion de médic­a­ments à un groupe de coûts phar­ma­ceut­ique (PCG) de la liste prévue par l’art. 4 de l’or­don­nance du 19 oc­tobre 2016 sur la com­pens­a­tion des risques dans l’as­sur­ance-mal­ad­ie¹⁴⁷ et pour la déter­min­a­tion des doses quo­ti­di­ennes stand­ard lor­sque des médic­a­ments sont ad­mis dans la liste des spé­ci­al­ités pour la première fois ou pour une in­dic­a­tion sup­plé­mentaire.¹⁴⁸

² Elle se com­pose de 16 membres, à sa­voir:¹⁴⁹

a.

un re­présent­ant des fac­ultés de mé­de­cine et de phar­macie (ex­pert sci­en­ti­fique);

b.

trois mé­de­cins, dont un re­présent­ant la mé­de­cine com­plé­mentaire;

c.

trois phar­ma­ciens, dont un re­présent­ant la mé­de­cine com­plé­mentaire;

d.

un re­présent­ant des hôpitaux;

e.

deux re­présent­ants des as­sureurs-mal­ad­ie;

f.

deux re­présent­ants des as­surés;

g.

deux re­présent­ants de l’in­dus­trie phar­ma­ceut­ique;

h.¹⁵⁰

un re­présent­ant de l’In­sti­tut suisse des produits théra­peut­iques (Swiss­med­ic);

i.¹⁵¹

un re­présent­ant des can­tons.¹⁵²

¹ La Com­mis­sion fédérale des ana­lyses, moy­ens et ap­par­eils con­seille le DFI pour l’ét­ab­lisse­ment de la liste des ana­lyses prévue par l’art. 34, dans l’évalu­ation et la déter­min­a­tion du mont­ant de la rémun­éra­tion des moy­ens et ap­par­eils visés à l’art. 33, let. e, et dans l’élab­or­a­tion des dis­pos­i­tions rel­ev­ant de son do­maine à édicter en ap­plic­a­tion des art. 36, al. 1, 75, 77, al. 4, et 104a, al. 4.¹⁵⁴

² Elle se com­pose de 16 membres, à sa­voir:¹⁵⁵

a.

deux en­sei­gnants en ana­lyses de labor­atoire (ex­perts sci­en­ti­fiques);

b.

un mé­de­cin;

c.

un phar­ma­cien;

d.

deux re­présent­ants des labor­atoires;

e.

deux re­présent­ants des as­sureurs-mal­ad­ie;

f.

un mé­de­cin-con­seil;

g.

deux re­présent­ants des as­surés;

h.

un re­présent­ant de l’in­dus­trie des équipe­ments et produits dia­gnostiques;

i.

un re­présent­ant des centres de re­mise des moy­ens et ap­par­eils;

j.

deux re­présent­ants des fab­ric­ants et des dis­trib­uteurs de moy­ens et ap­par­eils;

k.¹⁵⁶

un re­présent­ant des in­firmi­ers, des or­gan­isa­tions de soins et d’aide à dom­i­cile et des ét­ab­lisse­ments médico-so­ci­aux.¹⁵⁷

¹ Les mé­de­cins sont ad­mis s’ils re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes, outre celles prévues à l’art. 37, al. 1 et 3, LAMal:

a.

dis­poser d’une autor­isa­tion can­tonale d’ex­er­cer la pro­fes­sion de mé­de­cin con­formé­ment à l’art. 34 de la loi fédérale du 23 juin 2006 sur les pro­fes­sions médicales (LP­Méd)¹⁶⁰;

b.

être tit­u­laires d’un titre post­grade fédéral dans le do­maine de spé­ci­al­ité au sens de la LP­Méd fais­ant l’ob­jet de la de­mande d’ad­mis­sion;

c.

prouver qu’ils re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

² Les lim­it­a­tions can­tonales du nombre de mé­de­cins ad­mis (art. 55a LAMal) sont réser­vées.

³ Sont réputés dis­poser des com­pétences lin­guistiques né­ces­saires au sens de l’art. 37, al. 1, LAMal les mé­de­cins qui sont en mesure, dans la langue de la ré­gion dans laquelle ils ex­er­cent leur pro­fes­sion:

a.

de com­pren­dre les points es­sen­tiels de textes com­plexes con­sac­rés à des sujets con­crets ou ab­straits et d’en saisir les sig­ni­fic­a­tions im­pli­cites;

b.

de s’exprimer spon­tané­ment et couram­ment, sans trop cherch­er leurs mots;

c.

d’util­iser la langue de façon ef­ficace et souple et de s’exprimer sur des sujets com­plexes de façon claire et struc­turée.

¹ Les in­sti­tu­tions qui of­frent des soins am­bu­latoires dis­pensés par des mé­de­cins sont ad­mises si elles re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes, outre celles prévues à l’art. 37, al. 2 et 3, LAMal:

a.

fournir leurs presta­tions en ay­ant re­cours à des mé­de­cins qui re­m­p­lis­sent les con­di­tions de l’art. 38, al. 1, let. a et b;

b.

prouver qu’elles re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

² Les lim­it­a­tions can­tonales du nombre de mé­de­cins ad­mis (art. 55aLAMal) sont réser­vées.

¹ Les phar­ma­ciens sont ad­mis s’ils re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

dis­poser d’une autor­isa­tion can­tonale d’ex­er­cer la pro­fes­sion de phar­ma­cien con­formé­ment à l’art. 34 LP­Méd¹⁶³;

b.

prouver qu’ils re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

² Les can­tons fix­ent les con­di­tions auxquelles les mé­de­cins autor­isés à tenir une phar­macie sont as­similés aux phar­ma­ciens ad­mis. Ils tiennent compte en par­ticuli­er des pos­sib­il­ités d’ac­cès des pa­tients à une phar­macie.

Les den­tistes sont ad­mispour les presta­tions visées à l’art. 31 LAMal s’ils re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

dis­poser d’une autor­isa­tion can­tonale d’ex­er­cer la pro­fes­sion de den­tiste con­formé­ment à l’art. 34 LP­Méd¹⁶⁷;

b.

avoir ex­er­cé pendant trois ans une activ­ité pratique dans un cab­in­et de den­tiste ou dans un in­sti­tut dentaire;

c.

prouver qu’ils re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

¹ Les chiro­praticiens sont ad­mis s’ils re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

dis­poser d’une autor­isa­tion can­tonale d’ex­er­cer la pro­fes­sion de chiro­praticien con­formé­ment à l’art. 34 LP­Méd¹⁷¹;

b.

prouver qu’ils re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.¹⁷²

² …¹⁷³

³ Sont réser­vées les dis­pos­i­tions re­l­at­ives à l’util­isa­tion des ra­di­ations ion­is­antes en chiro­pratique, not­am­ment l’art. 182, al. 1, let. d de l’or­don­nance du 26 av­ril 2017 sur la ra­diopro­tec­tion¹⁷⁴ ain­si que ses dis­pos­i­tions d’ap­plic­a­tion émises par le Dé­parte­ment fédéral de l’in­térieur.¹⁷⁵

Les or­gan­isa­tions de chiro­praticiens sont ad­mises si elles re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

être ad­mises en vertu de la lé­gis­la­tion du can­ton dans le­quel elles ex­er­cent leur activ­ité;

b.

avoir délim­ité leur champ d’activ­ité quant au lieu et à l’ho­raire de leurs in­ter­ven­tions, quant aux presta­tions qu’elles fourn­is­sent et quant aux pa­tients auxquels elles fourn­is­sent leurs presta­tions;

c.

fournir leurs presta­tions en ay­ant re­cours à des per­sonnes qui re­m­p­lis­sent les con­di­tions de l’art. 44, al. 1, let. a;

d.

dis­poser des équipe­ments né­ces­saires aux presta­tions qu’elles fourn­is­sent;

e.

prouver qu’elles re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

Les sages-femmes sont ad­mises si elles re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

dis­poser d’une autor­isa­tion can­tonale d’ex­er­cer la pro­fes­sion de sage-femme oc­troyée con­formé­ment à l’art. 11 de la loi fédérale du 30 septembre 2016 sur les pro­fes­sions de la santé (LPSan)¹⁷⁸ ou re­con­nue con­formé­ment à l’art. 34, al. 1, LPSan;

b.

avoir ex­er­cé pendant deux ans une activ­ité pratique:

1.

auprès d’une sage-femme ad­mise en vertu de la présente or­don­nance,

2.

dans la di­vi­sion d’ob­stétrique d’un hôpit­al, sous la dir­ec­tion d’une sage-femme qui re­m­plit les con­di­tions d’ad­mis­sion de la présente or­don­nance, ou

3.

dans une or­gan­isa­tion de sages-femmes, sous la dir­ec­tion d’une sage-femme qui re­m­plit les con­di­tions d’ad­mis­sion de la présente or­don­nance;

c.

prouver qu’elles re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

Les or­gan­isa­tions de sages-femmes sont ad­mises si elles re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

être ad­mises en vertu de la lé­gis­la­tion du can­ton dans le­quel elles ex­er­cent leur activ­ité;

b.

avoir délim­ité leur champ d’activ­ité quant au lieu et à l’ho­raire de leurs in­ter­ven­tions, quant aux presta­tions qu’elles fourn­is­sent et quant aux pa­tients auxquels elles fourn­is­sent leurs presta­tions;

c.

fournir leurs presta­tions en ay­ant re­cours à des per­sonnes qui re­m­p­lis­sent les con­di­tions de l’art. 45, let. a et b;

d.

dis­poser des équipe­ments né­ces­saires aux presta­tions qu’elles fourn­is­sent;

e.

prouver qu’elles re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

Les physio­théra­peutes sont ad­mis s’ils re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

dis­poser d’une autor­isa­tion can­tonale d’ex­er­cer la pro­fes­sion de physio­théra­peute oc­troyée con­formé­ment à l’art. 11 LPSan¹⁸¹ ou re­con­nue con­formé­ment à l’art. 34, al. 1, LPSan;

b.

avoir ex­er­cé pendant deux ans une activ­ité pratique:

1.

auprès d’un physio­théra­peute ad­mis en vertu de la présente or­don­nance,

2.

dans un ser­vice hos­pit­al­i­er spé­cial­isé en physio­thérapie, sous la dir­ec­tion d’un physio­théra­peute qui re­m­plit les con­di­tions d’ad­mis­sion de la présente or­don­nance, ou

3.

au sein d’une or­gan­isa­tion de physio­théra­peutes, sous la dir­ec­tion d’un physio­théra­peute qui re­m­plit les con­di­tions d’ad­mis­sion de la présente or­don­nance;

c.

ex­er­cer à titre in­dépend­ant et à leur compte;

d.

prouver qu’ils re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

Les er­gothéra­peutes sont ad­mis s’ils re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

dis­poser d’une autor­isa­tion can­tonale d’ex­er­cer la pro­fes­sion d’er­gothéra­peute oc­troyée con­formé­ment à l’art. 11 LPSan¹⁸³ ou re­con­nue con­formé­ment à l’art. 34, al. 1, LPSan;

b.

avoir ex­er­cé pendant deux ans une activ­ité pratique:

1.

auprès d’un er­gothéra­peute ad­mis en vertu de la présente or­don­nance,

2.

dans un hôpit­al sous la dir­ec­tion d’un er­gothéra­peute qui re­m­plit les con­di­tions d’ad­mis­sion de la présente or­don­nance, ou

3.

au sein d’une or­gan­isa­tion d’er­gothéra­peutes, sous la dir­ec­tion d’un er­gothéra­peute qui re­m­plit les con­di­tions d’ad­mis­sion de la présente or­don­nance;

c.

ex­er­cer à titre in­dépend­ant et à leur compte;

d.

prouver qu’ils re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

¹ Les in­firmi­ers sont ad­mis s’ils re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

dis­poser d’une autor­isa­tion can­tonale d’ex­er­cer la pro­fes­sion d’in­firmi­er oc­troyée con­formé­ment à l’art. 11 LPSan¹⁸⁵ ou re­con­nue con­formé­ment à l’art. 34, al. 1, LPSan;

b.

avoir ex­er­cé pendant deux ans une activ­ité pratique:

1.

auprès d’un in­firmi­er ad­mis en vertu de la présente or­don­nance,

2.

dans un hôpit­al ou un ét­ab­lisse­ment médico-so­cial, sous la dir­ec­tion d’un in­firmi­er qui re­m­plit les con­di­tions d’ad­mis­sion de la présente or­don­nance, ou

3.

au sein d’une or­gan­isa­tion de soins et d’aide à dom­i­cile, sous la dir­ec­tion d’un in­firmi­er qui re­m­plit les con­di­tions d’ad­mis­sion de la présente or­don­nance.

c.

ex­er­cer à titre in­dépend­ant et à leur compte;

d.

prouver qu’ils re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

² Les lim­it­a­tions can­tonales du nombre d’in­firmi­ers ad­mis (art. 55b LAMal) sont réser­vées.¹⁸⁶

Les lo­gopédistes-or­tho­phon­istes sont ad­mis s’ils re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

être autor­isés con­formé­ment au droit can­ton­al à ex­er­cer la pro­fes­sion de lo­gopédiste-or­tho­phon­iste;

b.

avoir reçu une form­a­tion pro­fes­sion­nelle théorique et pratique de trois ans de lo­gopédiste-or­tho­phon­iste, re­con­nue par le can­ton, et avoir subi avec suc­cès l’ex­a­men port­ant sur les branches suivantes:

1.

lin­guistique (lin­guistique, phonétique, psy­cho­lin­guistique),

2.

lo­gopédie-or­tho­phonie (méthode de thérapie lo­gopédique-or­tho­pho­nique [con­seil, ex­a­men lo­gopédique-or­tho­pho­nique, traite­ment], péd­ago­gie etpsy­cho­lo­gie pour les per­sonnes ay­ant des dif­fi­cultés de lan­gage, patho­lo­gie du lan­gage),

3.

mé­de­cine (neur­o­lo­gie, oto-rhino-laryngo­lo­gie, phoni­atrie, psy­chi­atrie, sto­mat­o­lo­gie),

4.

péd­ago­gie (péd­ago­gie, péd­ago­gie spé­cial­isée, péd­ago­gie cur­at­ive),

5.

psy­cho­lo­gie (psy­cho­lo­gie du dévelop­pe­ment, psy­cho­lo­gie cli­nique, psy­cho­lo­gie péd­ago­gique, y com­pris la psy­cho­lo­gie de l’ap­pren­tis­sage, psy­cho­lo­gie so­ciale),

6.

droit (lé­gis­la­tion so­ciale);

c.

avoir ex­er­cé pendant deux ans une activ­ité pratique en lo­gopédie-or­tho­phonie cli­nique, es­sen­ti­elle­ment dans le traite­ment des adultes, dont au moins une an­née dans un hôpit­al, sous la dir­ec­tion d’un mé­de­cin spé­cial­isé (oto-rhino-laryngo­logue, psy­chi­atre, pé­do­psy­chi­atre, phoni­atre ou neur­o­logue) et en présence d’un lo­gopédiste-or­tho­phon­iste qui re­m­plit les con­di­tions d’ad­mis­sion de la présente or­don­nance; une an­née peut avoir été ac­com­plie dans le cab­in­et d’un mé­de­cin spé­cial­isé ou dans une or­gan­isa­tion de lo­gopédistes-or­tho­phon­istes ad­mise en vertu de la présente or­don­nance, sous la dir­ec­tion du mé­de­cin spé­cial­isé et en com­pag­nie d’un lo­gopédiste-or­tho­phon­iste qui re­m­plit les con­di­tions d’ad­mis­sion de la présente or­don­nance;

d.

ex­er­cer à titre in­dépend­ant et à leur compte;

e.

prouver qu’ils re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

Les diététi­ciens sont ad­mis s’ils re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

dis­poser d’une autor­isa­tion can­tonale d’ex­er­cer la pro­fes­sion de diététi­cien oc­troyée con­formé­ment à l’art. 11 LPSan¹⁸⁹ ou re­con­nue con­formé­ment à l’art. 34, al. 1, LPSan;

b.

avoir ex­er­cé pendant deux ans une activ­ité pratique:

1.

auprès d’un diététi­cien ad­mis en vertu de la présente or­don­nance,

2.

dans un hôpit­al, sous la dir­ec­tion d’un diététi­cien qui re­m­plit les con­di­tions d’ad­mis­sion de la présente or­don­nance, ou

3.

au sein d’une or­gan­isa­tion de diététique, sous la dir­ec­tion d’un diététi­cien qui re­m­plit les con­di­tions d’ad­mis­sion de la présente or­don­nance.

c.

ex­er­cer à titre in­dépend­ant et à leur compte;

d.

prouver qu’ils re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

Les neuro­psy­cho­logues sont ad­mis s’ils re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

être autor­isés con­formé­ment au droit can­ton­al à ex­er­cer la pro­fes­sion de neuro­psy­cho­logue;

b.

être tit­u­laires:

1.

d’un diplôme en psy­cho­lo­gie re­con­nu et d’un titre post­grade fédéral en neuro­psy­cho­lo­gie ou re­con­nu équi­val­ent selon la loi du 18 mars 2011 sur les pro­fes­sions de la psy­cho­lo­gie (LPsy)¹⁹¹, ou

2.

d’un diplôme en psy­cho­lo­gie re­con­nu selon la LPsy et d’un titre de spé­cial­isa­tion en neuro­psy­cho­lo­gie de la Fédéra­tion suisse des psy­cho­logues;

c.

ex­er­cer à titre in­dépend­ant et à leur compte;

d.

prouver qu’ils re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

Les psy­cho­logues-psy­chothéra­peutes sont ad­mis s’ils re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

dis­poser d’une autor­isa­tion can­tonale d’ex­er­cer la pro­fes­sion de psy­chothéra­peute con­formé­ment à l’art. 22 LPsy¹⁹³;

b.

avoir une ex­péri­ence cli­nique de trois ans, dont au moins douze mois dans des in­sti­tu­tions pro­posant des traite­ments psy­chothéra­peut­iques et psy­chi­at­riques qui dis­posent de l’une des re­con­nais­sances suivantes de l’In­sti­tut suisse pour la form­a­tion médicale post­graduée et con­tin­ue:

1.¹⁹⁴

ét­ab­lisse­ment am­bu­latoire ou hos­pit­al­i­er de form­a­tion post­graduée des catégor­ies A, B ou C selon le pro­gramme de form­a­tion post­graduée «Spé­cial­iste en psy­chi­atrie et psy­chothérapie» du 1^er jan­vi­er 2024¹⁹⁵ ou des catégor­ies A ou B selon les pro­grammes de la form­a­tion ap­pro­fon­die «Psy­chi­atrie et psy­chothérapie de la per­sonne âgée», «Psy­chi­atrie de con­sulta­tion et de li­ais­on», «Psy­chi­atrie et psy­chothérapie forensique» et «psy­chi­atrie et psy­chothérapie des ad­dic­tions» dans la ver­sion en vi­gueur au 1^er jan­vi­er 2024¹⁹⁶,

2.

ét­ab­lisse­ment des catégor­ies A, B ou C selon le pro­gramme de form­a­tion post­graduée «Spé­cial­iste en psy­chi­atrie et psy­chothérapie d’en­fants et d’ad­oles­cents» du 1^er juil­let 2006¹⁹⁷, dans la ver­sion du 20 décembre 2018;

c.

ex­er­cer à titre in­dépend­ant et à leur compte;

d.

prouver qu’ils re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

Les pod­o­logues sont ad­mis s’ils re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

être autor­isés con­formé­ment au droit can­ton­al à ex­er­cer la pro­fes­sion de pod­o­logue;

b.

dis­poser d’un diplôme d’une école supérieure selon le plan d’études cadre Pod­o­lo­gie du 12 novembre 2010¹⁹⁹, dans la ver­sion du 12 décembre 2014, ou d’une form­a­tion re­con­nue équi­val­ente selon le ch. 7.1 du plan d’études cadre;

c.

avoir ex­er­cé pendant deux ans une activ­ité pratique après avoir ob­tenu leur diplôme:

1.

auprès d’un pod­o­logue ad­mis en vertu de la présente or­don­nance,

2.

auprès d’une or­gan­isa­tion de pod­o­lo­gie ad­mise en vertu de la présente or­don­nance, ou

3.

dans un hôpit­al, dans une or­gan­isa­tion de soins et d’aide à dom­i­cile ou dans un ét­ab­lisse­ment médico-so­cial, sous la dir­ec­tion d’un pod­o­logue qui re­m­plit les con­di­tions d’ad­mis­sion de la présente or­don­nance.

d.

ex­er­cer à titre in­dépend­ant et à leur compte;

e.

prouver qu’ils re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

¹ Les or­gan­isa­tions de soins et d’aide à dom­i­cile sont ad­mises si elles re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

être ad­mises en vertu de la lé­gis­la­tion du can­ton dans le­quel elles ex­er­cent leur activ­ité;

a^bis.²⁰¹

dis­poser d’un man­dat de presta­tions can­ton­al au sens de l’art. 36a, al. 3, LAMal;

b.

avoir délim­ité leur champ d’activ­ité quant au lieu et à l’ho­raire de leurs in­ter­ven­tions, quant aux presta­tions qu’elles fourn­is­sent et quant aux pa­tients auxquels elles fourn­is­sent leurs presta­tions;

c.

dis­poser du per­son­nel spé­cial­isé né­ces­saire ay­ant une form­a­tion qui cor­res­pond à leur champ d’activ­ité;

d.

dis­poser des équipe­ments né­ces­saires aux presta­tions qu’elles fourn­is­sent;

e.

prouver qu’elles re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

² Les lim­it­a­tions can­tonales du nombre d’or­gan­isa­tions de soins et d’aide à dom­i­cile ad­mises (art. 55b LAMal) sont réser­vées.²⁰²

Les or­gan­isa­tions de physio­thérapie sont ad­mises si elles re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

être ad­mises en vertu de la lé­gis­la­tion du can­ton dans le­quel elles ex­er­cent leur activ­ité;

b.

avoir délim­ité leur champ d’activ­ité quant au lieu et à l’ho­raire de leurs in­ter­ven­tions, quant aux presta­tions qu’elles fourn­is­sent et quant aux pa­tients auxquels elles fourn­is­sent leurs presta­tions;

c.

fournir leurs presta­tions en ay­ant re­cours à des per­sonnes qui re­m­p­lis­sent les con­di­tions de l’art. 47, let. a et b;

d.

dis­poser des équipe­ments né­ces­saires aux presta­tions qu’elles fourn­is­sent;

e.

prouver qu’elles re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

Les or­gan­isa­tions d’er­gothérapie sont ad­mises si elles re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

être ad­mises en vertu de la lé­gis­la­tion du can­ton dans le­quel elles ex­er­cent leur activ­ité;

b.

avoir délim­ité leur champ d’activ­ité quant au lieu et à l’ho­raire de leurs in­ter­ven­tions, quant aux presta­tions qu’elles fourn­is­sent et quant aux pa­tients auxquels elles fourn­is­sent leurs presta­tions;

c.

fournir leurs presta­tions en ay­ant re­cours à des per­sonnes qui re­m­p­lis­sent les con­di­tions de l’art. 48, let. a et b;

d.

dis­poser des équipe­ments né­ces­saires aux presta­tions qu’elles fourn­is­sent;

e.

prouver qu’elles re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

Les or­gan­isa­tions de lo­gopédistes-or­tho­phon­istes sont ad­mises si elles re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

être ad­mises en vertu de la lé­gis­la­tion du can­ton dans le­quel elles ex­er­cent leur activ­ité;

b.

avoir délim­ité leur champ d’activ­ité quant au lieu et à l’ho­raire de leurs in­ter­ven­tions, quant aux presta­tions qu’elles fourn­is­sent et quant aux pa­tients auxquels elles fourn­is­sent leurs presta­tions;

c.

fournir leurs presta­tions en ay­ant re­cours à des per­sonnes qui re­m­p­lis­sent les con­di­tions de l’art. 50, let. a à c;

d.

dis­poser des équipe­ments né­ces­saires aux presta­tions qu’elles fourn­is­sent;

e.

prouver qu’elles re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g

Les or­gan­isa­tions de diététique sont ad­mises si elles re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

être ad­mises en vertu de la lé­gis­la­tion du can­ton dans le­quel elles ex­er­cent leur activ­ité;

b.

avoir délim­ité leur champ d’activ­ité quant au lieu et à l’ho­raire de leurs in­ter­ven­tions, quant aux presta­tions qu’elles fourn­is­sent et quant aux pa­tients auxquels elles fourn­is­sent leurs presta­tions;

c.

fournir leurs presta­tions en ay­ant re­cours à des per­sonnes qui re­m­p­lis­sent les con­di­tions de l’art. 50a, let. a et b;

d.

dis­poser des équipe­ments né­ces­saires aux presta­tions qu’elles fourn­is­sent;

e.

prouver qu’elles re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

Les or­gan­isa­tions de neuro­psy­cho­logues sont ad­mises si elles re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

être ad­mises en vertu de la lé­gis­la­tion du can­ton dans le­quel elles ex­er­cent leur activ­ité;

b.

avoir délim­ité leur champ d’activ­ité quant au lieu et à l’ho­raire de leurs in­ter­ven­tions, quant aux presta­tions qu’elles fourn­is­sent et quant aux pa­tients auxquels elles fourn­is­sent leurs presta­tions;

c.

fournir leurs presta­tions en ay­ant re­cours à des per­sonnes qui re­m­p­lis­sent les con­di­tions de l’art. 50b, let. a et b;

d.

dis­poser des équipe­ments né­ces­saires aux presta­tions qu’elles fourn­is­sent;

e.

prouver qu’elles re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

Les or­gan­isa­tions de psy­cho­logues-psy­chothéra­peutes sont ad­mises si elles re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

être ad­mises en vertu de la lé­gis­la­tion du can­ton dans le­quel elles ex­er­cent leur activ­ité;

b.

avoir délim­ité leur champ d’activ­ité quant au lieu et à l’ho­raire de leurs in­ter­ven­tions, quant aux presta­tions qu’elles fourn­is­sent et quant aux pa­tients auxquels elles fourn­is­sent leurs presta­tions;

c.

fournir leurs presta­tions en ay­ant re­cours à des per­sonnes qui re­m­p­lis­sent les con­di­tions de l’art. 50c, let. a et b;

d.

dis­poser des équipe­ments né­ces­saires aux presta­tions qu’elles fourn­is­sent;

e.

prouver qu’elles re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

Les or­gan­isa­tions de pod­o­lo­gie sont ad­mises si elles re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

être ad­mises en vertu de la lé­gis­la­tion du can­ton dans le­quel elles ex­er­cent leur activ­ité;

b.

avoir délim­ité leur champ d’activ­ité quant au lieu et à l’ho­raire de leurs in­ter­ven­tions, quant aux presta­tions qu’elles fourn­is­sent et quant aux pa­tients auxquels elles fourn­is­sent leurs presta­tions;

c.

fournir leurs presta­tions en ay­ant re­cours à des per­sonnes qui re­m­p­lis­sent les con­di­tions de l’art. 50d, let. a à c;

d.

dis­poser des équipe­ments né­ces­saires aux presta­tions qu’elles fourn­is­sent;

e.

prouver qu’elles re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

Sont ad­mis comme labor­atoires les ét­ab­lisse­ments qui:

a.

ef­fec­tu­ent des ana­lyses médicales;

b.

sont ad­mis en vertu du droit can­ton­al;

c.²¹⁰

…

d.

ré­pond­ent aux autres ex­i­gences posées aux labor­atoires par la lé­gis­la­tion fédérale ou can­tonale;

e.²¹¹

sont autor­isés par Swiss­med­ic, lor­squ’ils ef­fec­tu­ent des ana­lyses vis­ant à dépister les mal­ad­ies trans­miss­ibles;

e^bis.²¹²

sont autor­isés par l’OF­SP, lor­squ’ils ef­fec­tu­ent des ana­lyses cyto­génétiques ou molécu­laires hu­maines;

f.

dis­posent d’in­stall­a­tions adéquates et du per­son­nel spé­cial­isé né­ces­saire;

g.

re­m­p­lis­sent les con­di­tions d’ad­mis­sion fixées à l’art. 54.

¹ Sont ad­mis comme labor­atoires médi­caux:²¹⁴

a.

les labor­atoires de cab­in­ets médi­caux:

1.

si les ana­lyses sont ef­fec­tuées dans le cadre des soins de base d’après l’art. 62, al. 1, let. a, pour les be­soins du mé­de­cin,

2.

si le ré­sultat des ana­lyses est en prin­cipe dispon­ible au cours de la con­sulta­tion (dia­gnost­ic en présence du pa­tient),

3.

si le labor­atoire de cab­in­et médic­al fait partie in­té­grante du cab­in­et du mé­de­cin trait­ant, au plan jur­idique et au plan des lo­c­aux,

4.²¹⁵

si les ana­lyses sont ef­fec­tuées dans le labor­atoire de cab­in­et médic­al ou, pour les ana­lyses visées au ch. 1 qui sont désignées sé­paré­ment, à l’oc­ca­sion d’une con­sulta­tion à dom­i­cile;

b.

les labor­atoires d’hôpitaux pour les ana­lyses qui sont ef­fec­tuées dans le cadre des soins de base (art. 62, al. 1, let. a) pour les be­soins de l’hôpit­al;

c.

les of­fi­cines de phar­ma­ciens et les labor­atoires d’hôpitaux pour les ana­lyses qui sont ef­fec­tuées dans le cadre des soins de base (art. 62, al. 1, let. a) sur pre­scrip­tion d’un autre fourn­is­seur de presta­tions.²¹⁶

² Les labor­atoires d’hôpitaux qui ef­fec­tu­ent des ana­lyses unique­ment pour les be­soins de l’hôpit­al sont ad­mis s’ils sont placés sous la dir­ec­tion d’un mé­de­cin, d’un phar­ma­cien ou d’un re­spons­able ay­ant une form­a­tion uni­versitaire en sci­ences naturelles re­con­nue par le DFI ou une form­a­tion supérieure con­ven­ant à la pratique des ana­lyses re­con­nue par le DFI.

³ Les labor­atoires man­datés par un autre fourn­is­seur de presta­tions ad­mis et qui font d’autres ana­lyses que celles qui sont ef­fec­tuées dans le cadre des soins de base sont ad­mis lor­sque:

a.

ils sont placés sous la dir­ec­tion d’un mé­de­cin, d’un phar­ma­cien ou d’un re­spons­able ay­ant une form­a­tion uni­versitaire en sci­ences naturelles re­con­nue par le DFI;

b.²¹⁷

la per­sonne qui les di­rige en vertu de la let. a est tit­u­laire d’un titre post­grade en mé­de­cine de labor­atoire délivré par l’as­so­ci­ation Les labor­atoires médi­caux de Suisse (FAMH) ou d’un titre re­con­nu équi­val­ent.

⁴ Le DFI peut pré­voir pour l’ex­écu­tion de cer­taines ana­lyses des ex­i­gences sup­plé­mentaires quant aux in­stall­a­tions, à la qual­i­fic­a­tion et à la form­a­tion post­grade de la dir­ec­tion et du per­son­nel de labor­atoire. Il peut en outre désign­er cer­tains ét­ab­lisse­ments pour ef­fec­tuer des ana­lyses déter­minées et les char­ger de tenir des re­gis­tres d’évalu­ation.²¹⁸

^4bis Pour être ad­mis con­formé­ment aux al. 1 à 3, les labor­atoires doivent prouver qu’ils re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.²¹⁹

⁵ Le DFI peut édicter des dis­pos­i­tions d’ex­écu­tion pour l’al. 1, let. a.²²⁰

¹ L’OF­SP statue sur les de­mandes de re­con­nais­sance de l’équi­val­ence des titres post­grades en mé­de­cine de labor­atoire au sens de l’art. 54, al. 3, let. b.

² Les dé­cisions visées à l’al. 1 sont sou­mises à émolu­ment. L’émolu­ment est cal­culé en fonc­tion du temps qui a été con­sac­ré au traite­ment de la de­mande; il ne peut toute­fois ex­céder 3000 francs.

³ Si des dépenses ex­traordin­aires sont né­ces­saires, not­am­ment lor­sque la de­mande est jugée in­suf­f­is­ante ou in­com­plète et qu’elle est ren­voyée au re­quérant pour améli­or­a­tion, l’émolu­ment peut dé­pass­er le mont­ant max­im­al fixé à l’al. 2; il ne peut toute­fois ex­céder 5000 francs.

⁴ Le tarif ho­raire est com­pris entre 90 à 200 francs, en fonc­tion des con­nais­sances re­quises et de la fonc­tion oc­cupée par le per­son­nel ex­écutant.

⁵ Une avance de frais ap­pro­priée peut être fac­turée.

⁶ Au sur­plus, l’or­don­nance générale du 8 septembre 2004 sur les émolu­ments²²² est ap­plic­able.

Les centres de re­mise de moy­ens et d’ap­par­eils dia­gnostiques ou théra­peut­iques sont ad­mis s’ils re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

être ad­mis en vertu de la lé­gis­la­tion du can­ton dans le­quel ils ex­er­cent leur activ­ité;

b.

avoir con­clu un con­trat sur la re­mise de moy­ens et d’ap­par­eils dia­gnostiques et théra­peut­iques avec les as­sureurs à la charge de­squels ils en­tend­ent ex­er­cer;

c.

prouver qu’ils re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

Les mais­ons de nais­sances sont ad­mises si elles re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

re­m­p­lir les con­di­tions de l’art. 39, al. 1, let. b à f, LAMal;

b.

avoir défini leur champ d’activ­ité con­formé­ment à l’art. 29 LAMal;

c.

garantir une as­sist­ance médicale suf­f­is­ante par une sage-femme;

d.

avoir pris des mesur­es pour faire face aux situ­ations d’ur­gence médicale.

Les en­tre­prises de trans­ports et de sauvetage sont ad­mises si elles re­m­p­lis­sent les con­di­tions suivantes:

a.

être ad­mises en vertu de la lé­gis­la­tion du can­ton dans le­quel elles ex­er­cent leur activ­ité;

b.

avoir con­clu un con­trat sur les trans­ports et le sauvetage avec les as­sureurs à la charge de­squels elles en­tend­ent ex­er­cer;

c.

prouver qu’elles re­m­p­lis­sent les ex­i­gences de qual­ité définies à l’art. 58g.

¹ Les ét­ab­lisse­ments de cure bal­néaire sont ad­mis lor­squ’ils sont placés sous sur­veil­lance médicale, utilis­ent les sources ther­males du lieu dans un but théra­peut­ique, sont dotés du per­son­nel spé­cial­isé né­ces­saire ain­si que d’in­stall­a­tions dia­gnostiques et théra­peut­iques adéquates et qu’ils sont ad­mis en vertu du droit can­ton­al.

² Le DFI peut autor­iser des ex­cep­tions à l’ex­i­gence de l’util­isa­tion des sources ther­males du lieu. Ce fais­ant, il tient compte de la pratique an­térieure des as­sureurs.

¹ Sont réputées sources ther­males celles dont l’eau, en rais­on d’une pro­priété chimique ou physique par­ticulière et sans avoir subi de modi­fic­a­tion dans sa com­pos­i­tion naturelle, ex­erce ou per­met d’at­tendre un ef­fet cur­at­if sci­en­ti­fique­ment re­con­nu.

² Les pro­priétés chimiques ou physiques des eaux ther­males doivent être dé­mon­trées au moy­en d’une ex­pert­ise et réex­am­inées tous les trois ans au moy­en d’ana­lyses de con­trôle ef­fec­tuées par l’autor­ité can­tonale com­pétente.

¹ La plani­fic­a­tion en vue de couv­rir les be­soins en soins (art. 39, al. 1, let. d, LAMal) garantit aux hab­it­ants des can­tons qui l’ét­ab­lis­sent le traite­ment hos­pit­al­i­er à l’hôpit­al ou dans une mais­on de nais­sance ain­si que le traite­ment dans un ét­ab­lisse­ment médico-so­cial.

² Elle est réex­am­inée péri­od­ique­ment.²²⁸

¹ Les can­tons déter­minent les be­soins en soins selon une dé­marche véri­fi­able. Ils se fond­ent not­am­ment sur des don­nées stat­istique­ment jus­ti­fiées et sur des com­parais­ons et prennent en compte not­am­ment les fac­teurs d’in­flu­ence per­tin­ents pour la pré­vi­sion des be­soins.

² Ils déter­minent l’of­fre util­isée dans les ét­ab­lisse­ments qui ne fig­urent pas sur la liste visée à l’art. 39, al. 1, let. e, LAMal qu’ils ont ar­rêtée.

³ Ils déter­minent l’of­fre qui doit être garantie par l’in­scrip­tion sur la liste d’ét­ab­lisse­ments situés dans le can­ton et d’ét­ab­lisse­ments situés hors du can­ton afin d’as­surer la couver­ture des be­soins. Ils dé­duis­ent à cet ef­fet l’of­fre déter­minée con­formé­ment à l’al. 2 des be­soins déter­minés con­formé­ment à l’al. 1.

⁴ Afin de déter­miner l’of­fre qui doit être garantie par la liste, les can­tons prennent not­am­ment en compte:

a.

le ca­ra­ctère économique et la qual­ité de la fourniture des presta­tions;

b.

l’ac­cès des pa­tients au traite­ment dans un délai utile;

c.

la dispon­ib­il­ité et la ca­pa­cité de l’ét­ab­lisse­ment à re­m­p­lir le man­dat de presta­tions.

La plani­fic­a­tion s’ef­fec­tue de la man­ière suivante:

a.

pour la couver­ture des be­soins en soins des as­surés dans les hôpitaux pour le traite­ment des mal­ad­ies so­matiques ai­gues, ain­si que dans les mais­ons de nais­sance, la plani­fic­a­tion est liée aux presta­tions;

b.

pour la couver­ture des be­soins en soins des as­surés pour la réad­apt­a­tion ou le traite­ment psy­chi­at­rique à l’hôpit­al, la plani­fic­a­tion est liée aux presta­tions ou aux ca­pa­cités;

c.

pour la couver­ture des be­soins en soins des as­surés dans les ét­ab­lisse­ments médico-so­ci­aux, la plani­fic­a­tion est liée aux ca­pa­cités.

¹ L’évalu­ation du ca­ra­ctère économique des hôpitaux et des mais­ons de nais­sance s’ef­fec­tue not­am­ment grâce à des com­parais­ons des coûts ajustés selon le de­gré de grav­ité des cas traités. Pour les ét­ab­lisse­ments médico-so­ci­aux, le ca­ra­ctère économique des presta­tions fournies doit être pris en con­sidéra­tion de man­ière ap­pro­priée.

² L’évalu­ation de la qual­ité des ét­ab­lisse­ments con­siste not­am­ment à ex­am­iner si l’en­semble de l’ét­ab­lisse­ment re­m­plit les ex­i­gences suivantes:

a.

dis­poser du per­son­nel né­ces­saire qual­i­fié;

b.

dis­poser d’un sys­tème de ges­tion de la qual­ité ap­pro­prié;

c.

dis­poser d’un sys­tème in­terne de rap­ports et d’ap­pren­tis­sage ap­pro­prié et avoir ad­héré à un réseau de déclar­a­tion des événe­ments in­désir­ables uni­forme à l’en­semble de la Suisse, pour autant qu’un tel réseau ex­iste;

d.

dis­poser des équipe­ments per­met­tant de par­ti­ciper aux mesur­es na­tionales de la qual­ité;

e.

dis­poser de l’équipe­ment garan­tis­sant la sé­cur­ité de la médic­a­tion, not­am­ment grâce à l’en­re­gis­trement élec­tro­nique des médic­a­ments pre­scrits et délivrés.

³ Les ré­sultats des mesur­es de la qual­ité réal­isées à l’échelle na­tionale peuvent être util­isés comme critères de sélec­tion des ét­ab­lisse­ments.

⁴ L’évalu­ation des hôpitaux doit port­er en par­ticuli­er sur la mise à profit des syn­er­gies, sur les nombres min­im­ums de cas et sur le po­ten­tiel de con­cen­tra­tion des presta­tions pour le ren­force­ment du ca­ra­ctère économique et de la qual­ité des soins.

⁵ L’évalu­ation du ca­ra­ctère économique et de la qual­ité peut se fonder sur des évalu­ations réal­isées par d’autres can­tons, pour autant qu’elles ne soi­ent pas dé­passées.

¹ Pour co­or­don­ner leurs plani­fic­a­tions con­formé­ment à l’art. 39, al. 2, LAMal, les can­tons doivent not­am­ment:

a.

ex­ploiter les in­form­a­tions né­ces­saires con­cernant les flux de pa­tients et échanger ces in­form­a­tions avec les can­tons con­cernés;

b.

pren­dre en compte le po­ten­tiel de co­ordin­a­tion avec d’autres can­tons pour le ren­force­ment du ca­ra­ctère économique et de la qual­ité des presta­tions fournies à l’hôpit­al;

² Chaque can­ton se co­or­donne not­am­ment:

1.

avec les can­tons dans lesquels sont situés un ou plusieurs ét­ab­lisse­ments qui fig­urent sur sa liste ou qu’il pré­voit d’y faire fig­urer,

2.

avec les can­tons qui ont in­scrit sur leur liste ou qui pré­voi­ent d’in­scri­re sur leur liste un ou plusieurs ét­ab­lisse­ments situés sur son ter­ritoire,

3.

avec les can­tons où sont situés des ét­ab­lisse­ments dans lesquels un nombre im­port­ant d’as­surés proven­ant de son ter­ritoire se font traiter ou se feront vraisemblable­ment traiter,

4.

avec les can­tons dont un nombre im­port­ant d’as­surés se font traiter ou se feront vraisemblable­ment traiter dans des ét­ab­lisse­ments situés sur son ter­ritoire,

5.

avec d’autres can­tons, si cette co­ordin­a­tion per­met de ren­for­cer le ca­ra­ctère économique et la qual­ité des presta­tions fournies à l’hôpit­al.

¹ La liste visée à l’art. 39, al. 1, let. e, LAMal réper­tor­ie les ét­ab­lisse­ments situés dans le can­ton et les ét­ab­lisse­ments situés hors du can­ton qui sont né­ces­saires pour garantir l’of­fre de soins déter­minée con­formé­ment à l’art. 58b, al. 3.

² Un man­dat de presta­tions au sens de l’art. 39, al. 1, let. e, LAMal est at­tribué à chaque ét­ab­lisse­ment fig­ur­ant sur la liste. Si l’ét­ab­lisse­ment a plusieurs sites, le man­dat de presta­tions pré­cise le site.

³ Les listes spé­ci­fient pour chaque hôpit­al les groupes de presta­tions cor­res­pond­ant au man­dat de presta­tions.

⁴ Les can­tons déter­minent les charges que les man­dats de presta­tions at­tribués aux hôpitaux et aux mais­ons de nais­sance doivent con­tenir. Pour les hôpitaux de soins so­matiques ai­gus, ils peuvent not­am­ment pré­voir les charges suivantes:

a.

la dispon­ib­il­ité d’une of­fre de base en mé­de­cine in­terne et en chirur­gie;

b.

la dispon­ib­il­ité et la qual­i­fic­a­tion des mé­de­cins spé­cial­istes;

c.

la dispon­ib­il­ité du ser­vice des ur­gences et le niveau d’ex­i­gences auquel il doit sat­is­faire;

d.

la dispon­ib­il­ité de l’unité de soins in­tensifs ou du ser­vice de sur­veil­lance et le niveau d’ex­i­gences auquel il doit sat­is­faire;

e.

les groupes de presta­tions liés en in­terne ou en coopéra­tion avec d’autres hôpitaux;

f.

les nombres min­im­ums de cas.

⁵ Ils peuvent pré­voir que les man­dats de presta­tions des ét­ab­lisse­ments médico-so­ci­aux con­tiennent des charges à re­m­p­lir.

⁶ Ils peuvent pré­voir que les man­dats de presta­tions con­tiennent not­am­ment les charges suivantes, pour autant qu’elles ne fi­gent pas les struc­tures et qu’elles n’em­pêchent pas toute con­cur­rence:

a.

pour les hôpitaux de soins so­matiques ai­gus, un budget glob­al au sens de l’art. 51 LAMal ou les volumes de presta­tions max­im­aux;

b.

pour les hôpitaux psy­chi­at­riques et les hôpitaux de réad­apt­a­tion, un budget glob­al au sens de l’art. 51 LAMal, les volumes de presta­tions max­im­aux ou les ca­pa­cités max­i­m­ales;

c.

pour les ét­ab­lisse­ments médico-so­ci­aux, un budget glob­al au sens de l’art. 51 LAMal ou les ca­pa­cités max­i­m­ales.

⁷ Ils pré­voi­ent que les man­dats de presta­tions des hôpitaux con­tiennent à titre de charge l’in­ter­dic­tion des sys­tèmes d’in­cit­a­tions économiques en­traîn­ant une aug­ment­a­tion du volume des presta­tions médicale­ment in­jus­ti­fiées à la charge de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins ou per­met­tant le con­tourne­ment de l’ob­lig­a­tion d’ad­mis­sion au sens de l’art. 41a LAMal.

Les fourn­is­seurs de presta­tions doivent re­m­p­lir les ex­i­gences de qual­ité suivantes:

a.

dis­poser du per­son­nel né­ces­saire qual­i­fié;

b.

dis­poser d’un sys­tème de ges­tion de la qual­ité ap­pro­prié;

c.

dis­poser d’un sys­tème in­terne de rap­ports et d’ap­pren­tis­sage ap­pro­prié et avoir ad­héré à un réseau de déclar­a­tion des événe­ments in­désir­ables uni­forme à l’en­semble de la Suisse, pour autant qu’un tel réseau ex­iste

d.

dis­poser des équipe­ments per­met­tant de par­ti­ciper aux mesur­es na­tionales de la qual­ité.

¹ Les fourn­is­seurs de presta­tions doivent in­scri­re sur leurs fac­tures toutes les in­dic­a­tions ad­min­is­trat­ives et médicales né­ces­saires à la véri­fic­a­tion du cal­cul de la rémun­éra­tion et du ca­ra­ctère économique des presta­tions con­formé­ment à l’art. 42, al. 3 et 3^bis, de la loi. Ils doivent fournir en par­ticuli­er les in­dic­a­tions suivantes:

a.

les dates de traite­ment;

b.

les presta­tions fournies, dé­taillées comme le pré­voit le tarif qui leur est ap­plic­able;

c.

les dia­gnostics et les procé­dures qui sont né­ces­saires au cal­cul du tarif ap­plic­able;

d.

le numéro d’iden­ti­fic­a­tion de la carte d’as­suré visé à l’art. 3, al. 1, let. f, de l’or­don­nance du 14 fév­ri­er 2007 sur la carte d’as­suré pour l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins²³⁵;

e.

le numéro AVS²³⁶.

² Le fourn­is­seur de presta­tions doit ét­ab­lir deux fac­tures sé­parées, l’une pour les presta­tions prises en charge par l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins et l’autre pour les autres presta­tions.

³ Pour les ana­lyses, la fac­ture re­mise au débiteur de la rémun­éra­tion est ét­ablie ex­clus­ive­ment par le labor­atoire qui a ef­fec­tué les ana­lyses. Les tarifs for­faitaires d’après l’art. 49 de la loi sont réser­vés.

^3bis Pour les presta­tions de soins au sens de l’art. 25a LAMal, la fac­ture re­mise au débiteur de la rémun­éra­tion pré­cise si les presta­tions sont fournies avec ou sans pre­scrip­tion ou man­dat médic­al.²³⁷

⁴ Les fourn­is­seurs de presta­tions veil­lent à ce que la fac­ture soit com­préhens­ible pour l’as­suré et veil­lent en par­ticuli­er à ce que le genre, la durée et le con­tenu du traite­ment soi­ent ex­posés de man­ière claire.²³⁸

¹ Dans le cas d’un mod­èle de rémun­éra­tion de type DRG (Dia­gnos­is Re­lated Groups), le fourn­is­seur de presta­tions doit mu­nir d’un numéro d’iden­ti­fic­a­tion unique les en­sembles de don­nées avec les in­dic­a­tions ad­min­is­trat­ives et médicales visées à l’art 59, al. 1. Le DFI fixe la struc­ture uni­forme au niveau suisse des en­sembles de don­nées.²⁴⁰

² Les dia­gnostics et les procé­dures visés à l’art 59, al. 1, let. c, doivent être codés con­formé­ment aux clas­si­fic­a­tions men­tion­nées pour la stat­istique médicale des hôpitaux au ch. 62 de l’an­nexe à l’or­don­nance du 30 juin 1993 sur les relevés stat­istiques²⁴¹.

³ Le fourn­is­seur de presta­tions trans­met sim­ul­tané­ment avec la fac­ture les en­sembles de don­nées avec les in­dic­a­tions ad­min­is­trat­ives et médicales visées à l’art 59, al. 1, au ser­vice de ré­cep­tion des don­nées de l’as­sureur.²⁴² Il doit être garanti que seul ce ser­vice de ré­cep­tion des don­nées ob­tienne l’ac­cès aux in­dic­a­tions médicales.

⁴ Le ser­vice de ré­cep­tion des don­nées déter­mine pour quelles fac­tures un ex­a­men plus ap­pro­fondi est né­ces­saire et trans­met à l’as­sureur les in­dic­a­tions né­ces­saires à cet ef­fet. L’as­sureur ne peut pas don­ner au ser­vice de ré­cep­tion des don­nées, pour des fac­tures in­di­vidu­elles, d’in­struc­tions con­cernant la trans­mis­sion des don­nées.

⁵ Si des ren­sei­gne­ments sup­plé­mentaires d’or­dre médic­al au sens de l’art. 42, al. 4, de la loi sont exigés du fourn­is­seur de presta­tions par l’as­sureur au cours de l’ex­a­men, l’as­sureur doit in­form­er la per­sonne as­surée sur les pos­sib­il­ités dont elle dis­pose selon l’art. 42, al. 5, de la loi.

⁶ Chaque as­sureur doit dis­poser d’un ser­vice de ré­cep­tion des don­nées. Ce­lui-ci doit être cer­ti­fié au sens de l’art. 13 de la loi fédérale du 25 septembre 2020 sur la pro­tec­tion des don­nées (LPD)²⁴³.²⁴⁴

⁷ L’as­sureur in­forme spon­tané­ment le Pré­posé fédéral à la pro­tec­tion des don­nées et à la trans­par­ence (PFP­DT) visé à l’art. 43 LPD de la cer­ti­fic­a­tion de son ser­vice de ré­cep­tion des don­nées ou du ren­ou­velle­ment de la cer­ti­fic­a­tion. Le PFP­DT peut ex­i­ger à tout mo­ment du ser­vice de ré­cep­tion des don­nées ou de l’or­gan­isme de cer­ti­fic­a­tion les doc­u­ments déter­min­ants pour la cer­ti­fic­a­tion ou le ren­ou­velle­ment de la cer­ti­fic­a­tion. Il pub­lie une liste des ser­vices de ré­cep­tion des don­nées cer­ti­fiés.²⁴⁵

Pour le do­maine am­bu­latoire le DFI édicte des dis­pos­i­tions dé­taillées sur la col­lecte, le traite­ment et la trans­mis­sion des dia­gnostics et des procé­dures, dans le re­spect du prin­cipe de la pro­por­tion­nal­ité. Il y fixe les clas­si­fic­a­tions pour le cod­age ap­plic­ables dans toute la Suisse.

¹ Pour le traite­ment des in­dic­a­tions médicales visées à l’art. 59, al. 1, les as­sureurs prennent les mesur­es tech­niques et or­gan­isa­tion­nelles pro­pres à as­surer la sé­cur­ité des don­nées, en par­ticuli­er celles visées aux art. 1 à 4 et 6 OP­Do²⁴⁸.²⁴⁹

² Lor­sque les in­dic­a­tions médicales visées à l’art. 59, al. 1, ne sont pas con­ser­vées sous forme chif­frée, l’iden­tité des as­surés doit être protégée au moy­en d’un pseud­onyme pour la con­ser­va­tion de ces in­dic­a­tions. L’util­isa­tion du pseud­onyme ou le chif­fre­ment peuvent être levés unique­ment par le mé­de­cin-con­seil.²⁵⁰

¹ L’autor­ité d’ap­prob­a­tion au sens de l’art. 46, al. 4, de la loi véri­fie que la con­ven­tion tari­faire re­specte not­am­ment les prin­cipes suivants:

a.

le tarif couvre au plus les coûts de la presta­tion jus­ti­fiés de man­ière trans­par­ente;

b.

le tarif couvre au plus les coûts né­ces­saires à la fourniture ef­fi­ciente des presta­tions;

c.

un change­ment de mod­èle tari­faire ne doit pas en­traîn­er de coûts sup­plé­mentaires.

² Les parties à une con­ven­tion doivent régulière­ment véri­fi­er les tarifs et les ad­apter si le re­spect des prin­cipes énon­cés à l’al. 1, let. a et b, n’est plus garanti. Les autor­ités com­pétentes doivent être in­formées des ré­sultats de ces véri­fic­a­tions.

³ L’autor­ité com­pétente ap­plique par ana­lo­gie les al. 1 et 2 lors de la fix­a­tion des tarifs prévus aux art. 43, al. 5, 47, ou 48 de la loi.

¹ Les partenaires tari­faires doivent sou­mettre la con­ven­tion tari­faire au Con­seil fédéral pour ap­prob­a­tion con­formé­ment aux art. 46, al. 4, et 49, al. 2, de la loi. La con­ven­tion tari­faire doit con­tenir la struc­ture tari­faire uni­forme et les mod­al­ités d’ap­plic­a­tion du tarif. La de­mande d’ap­prob­a­tion doit être ac­com­pag­née not­am­ment des doc­u­ments suivants:

a.

les bases et la méthode de cal­cul;

b.

les in­stru­ments et les mécan­ismes des­tinés à garantir la qual­ité des presta­tions dans le cadre de l’ap­plic­a­tion du tarif;

c.

les es­tim­a­tions sur les ef­fets de l’ap­plic­a­tion du tarif sur le volume des presta­tions, ain­si que sur les coûts pour l’en­semble des do­maines visés par l’art. 49, al. 1, de la loi, y com­pris les do­maines con­cernés av­ant et après l’hos­pit­al­isa­tion.

² Dans le cas d’un mod­èle de rémun­éra­tion lié aux presta­tions basé sur un sys­tème de clas­si­fic­a­tion des pa­tients de type DRG (Dia­gnos­is Re­lated Groups), la con­ven­tion tari­faire com­prend en outre le manuel de cod­age, ain­si qu’un concept pour la ré­vi­sion du cod­age. La de­mande d’ap­prob­a­tion doit être ac­com­pag­née de doc­u­ments sup­plé­mentaires sur les ex­i­gences à re­m­p­lir par les hôpitaux pour pouvoir être re­tenus dans le cadre de l’élab­or­a­tion de la struc­ture tari­faire.

³ Les partenaires tari­faires sou­mettent pour ap­prob­a­tion au Con­seil fédéral les ad­apt­a­tions ap­portées à la con­ven­tion tari­faire, not­am­ment à la struc­ture tari­faire ou aux mod­al­ités d’ap­plic­a­tion du tarif.

⁴ Le li­en à ét­ab­lir avec la presta­tion au sens de l’art. 49, al. 1, de la loi, doit per­mettre une différen­ci­ation du tarif selon la nature et l’in­tens­ité de la presta­tion.

¹ En cas de prélève­ment d’une con­tri­bu­tion par cas con­formé­ment à l’art. 49, al. 2, de la loi, les partenaires tari­faires doivent en sou­mettre le mont­ant au Con­seil fédéral pour ap­prob­a­tion. La de­mande doit être ac­com­pag­née d’un rap­port d’activ­ité de l’or­gan­isa­tion et d’un budget qui en jus­ti­fi­ent le mont­ant.

² En cas d’aug­ment­a­tion de la con­tri­bu­tion, les partenaires tari­faires la sou­mettent à nou­veau au Con­seil fédéral pour ap­prob­a­tion.

³ L’art. 49a, al. 1 et 2, de la loi s’ap­plique par ana­lo­gie à la ré­par­ti­tion du fin­ance­ment de la con­tri­bu­tion par cas.

¹ L’ob­lig­a­tion de com­mu­nic­a­tion visée à l’art. 47b, al. 1, LAMal porte sur les don­nées suivantes:

a.

les don­nées sur l’activ­ité, not­am­ment:

1.

le genre d’activ­ité, y com­pris la forme jur­idique,

2.

les sites,

3.

l’in­fra­struc­ture tech­nico-médicale,

4.

la durée d’activ­ité an­nuelle;

b.

les don­nées sur l’ef­fec­tif du per­son­nel, not­am­ment:

1.

le nombre de fourn­is­seurs de presta­tions, vent­ilé dans les catégor­ies définies à l’art. 35, al. 2, LAMal et par spé­cial­isa­tion, ain­si que l’ef­fec­tif du reste du per­son­nel,

2.

l’in­dic­a­tion du volume d’oc­cu­pa­tion des fourn­is­seurs de presta­tions, vent­ilée dans les catégor­ies définies à l’art. 35, al. 2, LAMal et par spé­cial­isa­tion, ain­si que du reste de l’ef­fec­tif du per­son­nel;

c.

les don­nées re­l­at­ives au genre de presta­tions, aux ex­a­mens et aux traite­ments;

d.

les don­nées re­l­at­ives au coût de re­vi­ent des presta­tions, not­am­ment:

1.

les charges de per­son­nel par catégor­ie de per­son­nel, y com­pris les charges de pré­voy­ance pro­fes­sion­nelle compt­ab­il­isées sé­paré­ment,

2.

les charges de matéri­el et la quant­ité de matéri­el,

3.

les charges de lo­c­aux et la sur­face des lo­c­aux,

4.

les dépenses en cap­it­al, ain­si que les fonds pro­pres et les fonds étrangers,

5.

les amor­t­isse­ments et les ac­tifs im­mob­il­isés,

6.

les dépenses d’in­ves­t­isse­ment;

e.

les in­form­a­tions re­l­at­ives à la vent­il­a­tion des coûts de re­vi­ent entre les différentes presta­tions, en fonc­tion du mod­èle de coûts, en par­ticuli­er la durée de la presta­tion et le nombre de pa­tients;

f.

les don­nées re­l­at­ives à l’évolu­tion des coûts à la charge de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins, not­am­ment:

1.

les po­s­i­tions tari­faires, le volume et les coûts des presta­tions fac­turées,

2.

le nombre de pa­tients traités en am­bu­latoire,

3.

le nombre de con­sulta­tions par pa­tient.

² Les don­nées re­cueil­lies par l’OFS sur la base de l’art. 30 ne peuvent être exigées en vertu de l’al. 1.

¹ Les don­nées visées à l’art. 59f doivent être trans­mises au DFI ou au gouverne­ment can­ton­al com­pétent gra­tu­ite­ment, de man­ière ex­acte et com­plète, dans les délais im­partis, en garan­tis­sant l’an­onymat des pa­tients et par voie élec­tro­nique sous forme chif­frée.

² Si le DFI ou le gouverne­ment can­ton­al com­pétent con­stat­ent des car­ences dans les don­nées com­mu­niquées, un délai sup­plé­mentaire est oc­troyé pour la trans­mis­sion de don­nées cor­rect­es et com­plètes av­ant que les sanc­tions prévues à l’art. 47b, al. 2, LAMal puis­sent être pro­non­cées.

Le gouverne­ment can­ton­al com­pétent ét­ablit, pour la col­lecte et le traite­ment des don­nées visées à l’art. 47b LAMal, un règle­ment de traite­ment qui fixe l’or­gan­isa­tion in­terne, décrit not­am­ment la procé­dure de traite­ment et de con­trôle des don­nées et con­tient tous les doc­u­ments re­latifs à la plani­fic­a­tion, à la réal­isa­tion et à l’ex­ploit­a­tion du sys­tème de traite­ment des don­nées et des moy­ens in­form­atiques Il le met régulière­ment à jour.

Si la con­ser­va­tion, l’ef­face­ment et la de­struc­tion des don­nées ne sont pas réglés dans d’autres dis­pos­i­tions, les autor­ités dont des don­nées visées à l’art. 47b LAMal sont com­mu­niquées doivent re­specter les prin­cipes suivants:

a.

protéger les don­nées contre tout traite­ment non autor­isé en pren­ant les mesur­es or­gan­isa­tion­nelles et tech­niques né­ces­saires;

b.

ef­facer les don­nées dès que celles-ci ne sont plus né­ces­saires pour réal­iser l’ob­jec­tif pour le­quel elles ont été trans­mises;

c.

détru­ire les don­nées au plus tard cinq ans après leur ré­cep­tion, à moins qu’elles doivent être archivées.

La liste des ana­lyses (art. 52, al. 1, let. a, ch. 1, LAMal) paraît en prin­cipe chaque an­née. Le titre et la référence en sont pub­liés dans le Re­cueil of­fi­ciel du droit fédéral.

¹ Les pro­pos­i­tions vis­ant à faire ad­mettre une ana­lyse dans la liste peuvent être sou­mises à l’OF­SP.

² L’OF­SP ex­am­ine la pro­pos­i­tion et la sou­met à la com­mis­sion com­pétente. Lors de l’ex­a­men des pro­pos­i­tions, il peut faire ap­pel à des ex­perts ex­ternes. Il peut, de son propre chef ou sur pro­pos­i­tion de la com­mis­sion com­pétente, sub­or­don­ner l’ad­mis­sion d’une ana­lyse à des ex­a­mens com­plé­mentaires.

³ Les ana­lyses qui ne re­m­p­lis­sent plus les con­di­tions d’ad­mis­sion sont radiées de la liste.

¹ Le DFI désigne les ana­lyses qui:

a.

peuvent être ef­fec­tuées par les labor­atoires visés à l’art. 54, al. 1, dans le cadre des soins de base;

b.

peuvent être pre­scrites par des chiro­praticiens con­formé­ment à l’art. 25, al. 2, let. b, de la loi;

c.

peuvent être pre­scrites par des sages-femmes con­formé­ment à l’art. 29, al. 2, let. a, de la loi.

² …²⁶⁴